L’analyse de la base de retour d’expérience du dispositif EIGS (et/ou d’accréditation des médecins) permet de tirer des enseignements, en promouvant une culture de la déclaration et de l’analyse des évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Ces analyses permettent de comprendre les causes profondes de ces évènements, de les partager et de proposer des solutions pour éviter leur survenue.
Les publications Flash Sécurité Patient rappellent, quand elles existent, les recommandations de bonnes pratiques à disposition des professionnels de santé sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.
Chaque Flash Sécurité Patient décrit plusieurs situations sélectionnées dans les bases Rex-EIGS ou Rex Accréditation selon leur intérêt pédagogique et leur qualité d’analyse.
Le thème de la dernière édition : « Sécurité au bloc opératoire. Un petit check vaut mieux qu’un grand choc ! », avec quatre événements analysés :Â
- une interruption de tâche au bloc, responsable d’une erreur de côté opératoire,
- l’absence de partage d’information, responsable d’une erreur de côté,
- un mauvais intitulé de l’intervention entraînant une erreur d’opération,
- l’absence de décompte du matériel, responsable de l’oubli d’un corps étranger lors d’une intervention.
Infos www.has-sante.fr
