{"id":15213,"date":"2011-03-01T00:00:00","date_gmt":"2011-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/lhopital-au-secours-des-soins-de-premier-recours\/"},"modified":"2018-04-05T11:30:33","modified_gmt":"2018-04-05T09:30:33","slug":"lhopital-au-secours-des-soins-de-premier-recours","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-au-secours-des-soins-de-premier-recours\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital au secours des soins de premier recours"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L&#8217;\u00eele d\u2019Yeu est la deuxi\u00e8me \u00eele la plus vaste non reli\u00e9e au continent apr\u00e8s Belle-\u00cele-en-Mer. \u00c0 17 km au large de la c\u00f4te vend\u00e9enne, elle s\u2019\u00e9tend sur dix kilom\u00e8tres de long et quatre de large. L\u2019\u00eele offre une belle diversit\u00e9 de paysages qui attire beaucoup de touristes en p\u00e9riode estivale.\u00a0Le cyclotouriste qui loue l\u2019un des 8 000 v\u00e9los disponibles sur l\u2019\u00eele d\u00e9couvre au d\u00e9tour des chemins c\u00f4tiers des plages de sable fin, des hameaux fleuris aux maisons basses, des landes parsem\u00e9es de dolmens et une superbe c\u00f4te sauvage\u2026 Et s\u2019il chute de v\u00e9lo, il sera pris en charge par les pompiers, transport\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 (ex-h\u00f4pital local), examin\u00e9 par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste aid\u00e9 d\u2019une infirmi\u00e8re, soign\u00e9 sur place ou transf\u00e9r\u00e9, si cela est plus grave, sur le continent par h\u00e9licopt\u00e8re apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 mis en condition. Malgr\u00e9 les difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019insularit\u00e9, l\u2019organisation m\u00e9dicale des urgences est bien r\u00f4d\u00e9e. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes r\u00e9pondent aux besoins des Islais en assurant les soins courants, les urgences, les transferts (en \u00e9tant correspondant Samu de La Roche-sur-Yon) et bien d\u2019autres r\u00e9ponses sp\u00e9cifiques de l\u2019accueil des enfants en cr\u00e8che \u00e0 la prise en charge des \u00e2g\u00e9s accueillis en maison de retraite. La permanence des soins sur l\u2019\u00eele, adoss\u00e9e aux h\u00f4pitaux de Challans et de La Roche-sur-Yon, est assur\u00e9e 24 h\/24. Cela signifie une disponibilit\u00e9 organis\u00e9e. Organis\u00e9e et viable \u00e0 six ou sept m\u00e9decins, impossible \u00e0 pratiquer \u00e0 trois ou quatre.<\/p>\n<h1>Peut-on vieillir sur l\u2019\u00eele ?<\/h1>\n<p>C\u2019est la question que se posent les Islais de plus de 55 ans. Sans m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, c\u2019est toute l\u2019organisation des soins de premier recours qui serait touch\u00e9e : d\u00e9pistage, diagnostic, traitement et suivi des maladies, orientation des patients, participation \u00e0 la permanence des soins, accompagnement de fin de vie\u2026 Les journ\u00e9es de travail des g\u00e9n\u00e9ralistes islais s\u2019organisent autour de consultations au cabinet, visites \u00e0 domicile et en maison de retraite, gestion des urgences et suivi des patients hospitalis\u00e9s, une m\u00e9decine multit\u00e2che qui r\u00e9pond mal \u00e0 l\u2019organisation individuelle et au seul paiement \u00e0 l\u2019acte plus adapt\u00e9 aux soins curatifs de courte dur\u00e9e en dehors des urgences<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.\u00a0Les praticiens de l\u2019\u00eele d\u2019Yeu veulent pouvoir s\u2019adresser ensemble \u00e0 toute la population du territoire, population qu\u2019il faut pouvoir prendre en charge de la pr\u00e9vention aux soins en coordination avec tous les professionnels de l\u2019\u00eele sans craindre une baisse d\u2019honoraires.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_139_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2011_139_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1 <\/span><\/p>\n<h2>Pour continuer \u00e0 vivre sur l\u2019\u00eele\u2026<\/h2>\n<p>La population a besoin de garder confiance dans les infrastructures de soins mises \u00e0 sa disposition. Disposer d\u2019un acc\u00e8s aux soins de proximit\u00e9, d\u2019une prise en charge globale et le cas \u00e9ch\u00e9ant d\u2019une bonne orientation vers les soins sp\u00e9cialis\u00e9s est primordial. Cela passe par la pr\u00e9sence de professionnels de plusieurs disciplines, la dispensation de soins curatifs de qualit\u00e9, un accompagnement en termes de pr\u00e9vention et d\u2019un suivi m\u00e9dico-social. Le recours aux soins est \u00e9galement intimement li\u00e9 \u00e0 la question des transports, \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de la soci\u00e9t\u00e9 islaise. Le transport est un probl\u00e8me de temps et d\u2019argent. De temps car \u00e0 la dur\u00e9e d\u2019un transfert sur le continent, il faut ajouter des temps d\u2019attente et les temps de transport vers les structures de soins. D\u2019argent parce que le prix intervient vite lorsqu\u2019il y a une n\u00e9cessit\u00e9 de soins r\u00e9guliers sur le continent. Les pathologies chroniques (diab\u00e8te et maladies cardio-vasculaires), les tumeurs et les conduites addictives sont les priorit\u00e9s de sant\u00e9. La mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e touche surtout les hommes. La prise en charge des patients \u00e2g\u00e9s cumulant les probl\u00e8mes de sant\u00e9 va \u00eatre d\u00e9terminante dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. En mati\u00e8re de handicap, la situation insulaire complique la prise en charge et les parents d\u2019enfants handicap\u00e9s vivent tr\u00e8s souvent de grandes difficult\u00e9s de suivi. Les contraintes de transport am\u00e8nent m\u00eame certains parents \u00e0 stopper les prises en charge, du fait de la lourdeur des contraintes.<\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019\u00e9quilibre a \u00e9t\u00e9 maintenu jusqu\u2019en 2007 avec sept m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux install\u00e9s \u00e0 l\u2019ann\u00e9e. Mais le d\u00e9part de deux couples de m\u00e9decins \u2013 en 2007 et 2008 \u2013 a entra\u00een\u00e9 une situation de crise majeure : un m\u00e9decin pour 1 700 habitants et, surtout, une garde tous les trois jours. Un SOS fut lanc\u00e9 aux tutelles, les m\u00e9decins ne trouvant pas de solutions \u00ab lib\u00e9rales \u00bb : \u00ab <em>Aidez-nous \u00e0 changer de mod\u00e8le pour avoir une chance de recruter des \u2013 jeunes \u2013 praticiens<\/em> \u00bb, car les nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de praticiens ne veulent pas venir s\u2019installer sur l\u2019\u00eele par peur de la surcharge de travail. Une situation bien connue ailleurs sur le continent mais avec, sur Yeu, l\u2019imp\u00e9rieuse n\u00e9cessit\u00e9 de maintenir la permanence des soins et la continuit\u00e9 territoriale avec les ressources islaises. Ce SOS adress\u00e9 aux tutelles par des lib\u00e9raux n\u2019a pas manqu\u00e9 d\u2019\u00e9tonner de nombreux partenaires institutionnels et \u00e9lus, mais la particularit\u00e9 de l\u2019\u00eele a permis de surmonter l\u2019apparent paradoxe et d\u2019agir vite pour \u00e9viter la d\u00e9fection des g\u00e9n\u00e9ralistes install\u00e9s.<\/p>\n<p>Car l\u2019enjeu et l\u2019urgence \u00e9taient la continuit\u00e9 des soins sur l\u2019\u00eele pour la population r\u00e9sidente, stable depuis les ann\u00e9es 1960 autour de 5 000 habitants<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, et celle de l\u2019\u00e9t\u00e9, multipli\u00e9e par cinq. Pour assurer la permanence et la continuit\u00e9 des soins, il est n\u00e9cessaire d\u2019avoir six ou sept \u00e9quivalents temps plein de m\u00e9decins et de renforcer tous les maillons de la cha\u00eene de professionnels de premier recours (infirmi\u00e8res, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, dentistes, podologue, etc.) , les g\u00e9n\u00e9ralistes n\u2019\u00e9tant pas les seuls \u00e0 souffrir de la charge de travail et de la pression d\u00e9mographique professionnelle.\u00a0Les m\u00e9decins, les services de l\u2019\u00c9tat et la mission r\u00e9gionale de sant\u00e9 des Pays de la Loire \u2013 avant l\u2019av\u00e8nement de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 \u2013 en articulation avec les collectivit\u00e9s territoriales ont mis en \u0153uvre, fin 2008, un soutien sp\u00e9cifique aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Un r\u00e9am\u00e9nagement de la salle d\u2019urgence a \u00e9t\u00e9 octroy\u00e9 et l\u2019\u00e9quipe de g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9e par l\u2019arriv\u00e9e d\u2019une g\u00e9n\u00e9raliste volontaire \u00e0 condition d\u2019\u00eatre salari\u00e9e. Une aspiration qui trouve \u00e9cho aupr\u00e8s des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de m\u00e9decins qui ne veulent pas multiplier les actes pour assurer leur revenu et pr\u00e9f\u00e8rent travailler en groupe. Les tutelles<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> ont permis \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de porter temporairement son contrat de travail en attendant une r\u00e9organisation plus profonde.<\/p>\n<h1>Le premier centre de sant\u00e9\u00a0g\u00e9r\u00e9 par un h\u00f4pital de proximit\u00e9<\/h1>\n<p>Ce recrutement a renforc\u00e9 les convictions des g\u00e9n\u00e9ralistes restant sur l\u2019\u00eele : proposer un autre mode d\u2019installation et de r\u00e9mun\u00e9ration doit faciliter l\u2019arriv\u00e9e de nouveaux professionnels. Et au-del\u00e0 du mode de r\u00e9mun\u00e9ration salari\u00e9, l\u2019organisation de travail qui attirera sera celle qui permettra de d\u00e9l\u00e9guer les t\u00e2ches administratives, la gestion du syst\u00e8me d\u2019information et le suivi du personnel. Une organisation susceptible d\u2019offrir plus de temps pour se consacrer pleinement aux soins, \u00e0 la pr\u00e9vention et aux d\u00e9marches effectu\u00e9es en dehors du temps de consultation pour la coordination autour des patients. Les objectifs vis\u00e9s sont, pour les m\u00e9decins, le maintien de revenus et de bonnes conditions de travail permettant de recruter plus facilement d\u2019autres professionnels, pour les usagers, la qualit\u00e9 des soins et une facilit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s garantie.<\/p>\n<p>Pour atteindre ces objectifs, les m\u00e9decins de l\u2019\u00eele ont choisi de transformer leur cabinet en centre de sant\u00e9, un type d\u2019organisation qui leur a sembl\u00e9 plus adapt\u00e9 aux contraintes de la dispensation des soins sur l\u2019\u00eele et facilitateur de qualit\u00e9 et d\u2019efficience pour les soins de premier recours. Au 1er janvier 2010, tous sont ainsi devenus salari\u00e9s.\u00a0Les impacts ne sont pas encore \u00e9vidents car les m\u00e9decins travaillent dans leurs anciens locaux mais une dynamique de changement est \u00e0 l\u2019\u0153uvre : les m\u00e9decins ont choisi un dossier patient commun informatique destin\u00e9 au partage y compris \u00e0 terme avec les autres professionnels travaillant sur l\u2019\u00eele. La population a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e des changements d\u2019organisation et soutient le passage en centre de sant\u00e9 en signant l\u2019option conventionnelle propre au centre de sant\u00e9. Premier r\u00e9sultat du pari sur l\u2019attrait du salariat : un m\u00e9decin retrait\u00e9 a sign\u00e9 un contrat pour travailler \u00e0 temps partiel sur l\u2019\u00eele et d\u2019autres m\u00e9decins se sont d\u00e9clar\u00e9s int\u00e9ress\u00e9s.\u00a0Les services de l\u2019\u00c9tat et ceux de l\u2019Assurance Maladie ont aid\u00e9 \u00e0 mettre en place le centre de sant\u00e9. Comme l\u2019autorise depuis peu la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST), c\u2019est l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 qui porte le centre de sant\u00e9. Gr\u00e2ce \u00e0 une mobilisation rapide de tous les acteurs, l\u2019h\u00f4pital de l\u2019\u00eele d\u2019Yeu a ainsi \u00e9t\u00e9, avec le soutien actif du centre hospitalier Loire-Vend\u00e9e-Oc\u00e9an, \u00e0 Challans (<em>encadr\u00e9\u00a02<\/em>), dans les tout premiers \u00e0 g\u00e9rer un centre de sant\u00e9. Les m\u00e9decins continuent \u00e0 travailler dans leurs locaux, leur r\u00e9mun\u00e9ration salari\u00e9e comprend une part variable \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_139_02\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2011_139_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2 <\/span><\/p>\n<h2>L\u2019h\u00f4pital de l\u2019\u00eele d\u2019Yeu<\/h2>\n<p>h\u00f4pital de proximit\u00e9 repr\u00e9sente un pilier de l\u2019organisation des soins sur l\u2019\u00eele. Il propose une fili\u00e8re g\u00e9riatrique compl\u00e8te et la participation des m\u00e9decins lib\u00e9raux devenus salari\u00e9s, est indispensable \u00e0 son activit\u00e9. Ces derniers sont aid\u00e9s par une \u00e9quipe soignante pluridisciplinaire. L\u2019h\u00f4pital compl\u00e8te l\u2019offre de premier recours en permettant \u00e0 la population des soins de courte dur\u00e9e en m\u00e9decine, des soins de suite ou de r\u00e9adaptation, des soins palliatifs, des soins de longue dur\u00e9e, comportant de l\u2019h\u00e9bergement, des consultations avanc\u00e9es de sp\u00e9cialit\u00e9s gr\u00e2ce aux professionnels du centre hospitalier Loire-Vend\u00e9e-Oc\u00e9an de Challans. \u00c0 partir de 2010, par convention avec l\u2019association Expansion des centres d\u2019h\u00e9modialyse de l\u2019Ouest (Echo), l\u2019unit\u00e9 de dialyse qui existait sur l\u2019\u00eele sera maintenue dans les locaux de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019h\u00f4pital h\u00e9berge une salle d\u2019urgence avec appareil de radiologie et les infirmi\u00e8res secondent les m\u00e9decins. La pr\u00e9sence des infirmi\u00e8res pour le traitement des urgences est n\u00e9cessaire et assum\u00e9e malgr\u00e9 une surcharge de travail compte tenu de l\u2019activit\u00e9 des services. Si l\u2019h\u00f4pital est garant d\u2019une offre ambulatoire compl\u00e8te sur l\u2019\u00eele, c\u2019est gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019implication de ses m\u00e9decins et \u00e0 la mutualisation avec :<\/p>\n<ul>\n<li>le centre hospitalier Loire-Vend\u00e9e-Oc\u00e9an : la direction \u00ab commune \u00bb, les m\u00e9tiers (cardiologie, g\u00e9riatrie, psychiatrie, gyn\u00e9cologie\u2026), les fonctions supports (qualit\u00e9, informatique, financi\u00e8re) ;<\/li>\n<li>le groupement de coop\u00e9ration sanitaire, avec des services communs : hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, service social, m\u00e9decine du travail, pharmacie, dossiers patients et de soins informatis\u00e9s, projet g\u00e9rontologique, r\u00e9organisation de l\u2019offre SSR sur le territoire de sant\u00e9 de proximit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour autant il ne faut pas sous-estimer la fragilit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital en raison :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u2019activit\u00e9s dont le financement pourrait \u00eatre fragilis\u00e9 par la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) ;<\/li>\n<li>des surco\u00fbts structurels dus \u00e0 l\u2019insularit\u00e9 (30 % de la construction, petite taille de l\u2019\u00e9tablissement, transports\u2026) ;<\/li>\n<li>des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral non financ\u00e9es (p\u00e9rinatalit\u00e9, urgences\u2026) ; Il est important de noter que le temps de transport des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes sur l\u2019\u00eele (trois\/quatre heures par d\u00e9placement) n\u2019est pas indemnis\u00e9 alors que ce temps est autant d\u2019activit\u00e9s non r\u00e9alis\u00e9es par les praticiens du CH Loire-Vend\u00e9e-Oc\u00e9an.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>La dynamique islaise ne s\u2019arr\u00eate pas l\u00e0 : ce centre de sant\u00e9 est la premi\u00e8re \u00ab brique \u00bb d\u2019une construction plus ambitieuse. Un projet plus large qui vise un regroupement de tous les professionnels de sant\u00e9 avec cr\u00e9ation d\u2019un p\u00f4le de sant\u00e9 regroupant dans un m\u00eame lieu les salari\u00e9s du centre de sant\u00e9 et les param\u00e9dicaux lib\u00e9raux. L\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 est int\u00e9gr\u00e9 au projet. Acteur majeur dans l\u2019organisation des soins de premier recours, il renforce l\u2019offre de proximit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des lits de m\u00e9decine, de soins de suite et de soins de longue dur\u00e9e. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes y assurent les soins, ce lien fort avec l\u2019h\u00f4pital leur permet de disposer d\u2019une fili\u00e8re de soins compl\u00e8te, tr\u00e8s utile notamment pour la prise en charge des patients \u00e2g\u00e9s.\u00a0Et pour aller encore plus loin et appr\u00e9hender la sant\u00e9 dans son sens le plus large, l\u2019Association pour la promotion de la sant\u00e9 (APS-Yeu)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> sur l\u2019\u00eele a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e afin de promouvoir un projet plus global. Un projet allant de la pr\u00e9vention aux soins sur tout le territoire islais et impliquant les habitants et les \u00e9lus au m\u00eame titre que les professionnels. Par la constitution de cette association, les Islais ont d\u00e9cid\u00e9 de se mettre en posture constructive et d\u2019utiliser le levier de l\u2019identit\u00e9 islaise pour faire de la sant\u00e9 un moteur de la vie sur l\u2019\u00eele.<\/p>\n<p>Le projet de l\u2019association s\u2019inscrit dans un objectif de promotion de la sant\u00e9 pour toute la population, favorisant ainsi notamment l\u2019accessibilit\u00e9 et la continuit\u00e9 des soins tout en d\u00e9veloppant des actions de pr\u00e9vention, d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique et d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9, dans le cadre d\u2019une prise en charge globalis\u00e9e et coordonn\u00e9e. Ce projet n\u2019est pas un catalogue d\u2019actions d\u00e9finies d\u2019avance mais la mise en capacit\u00e9 collective de saisir les opportunit\u00e9s qui seront \u00e9ventuellement offertes par l\u2019ARS au travers de futurs appels \u00e0 projets pour des actions de sant\u00e9.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La sp\u00e9cificit\u00e9 islaise porteuse de nombreux handicaps se r\u00e9v\u00e8le pouvoir \u00eatre un moteur du changement. La sant\u00e9 est une question collective. Garantir \u00e0 la population vivant sur l\u2019\u00eele un \u00e9gal acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 est un enjeu de la r\u00e9organisation. L\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 est attendue pour aider les acteurs \u00e0 concr\u00e9tiser leur d\u00e9marche au sein d\u2019un contrat local de sant\u00e9. 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En effet, qui aurait dit il y a encore cinq ans que patients, praticiens, tutelles et autres acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 plaideraient un jour pour que les g\u00e9n\u00e9ralistes soient salari\u00e9s d\u2019un centre de sant\u00e9 port\u00e9 par l\u2019h\u00f4pital ?<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[3,2],"tags":[6,5,5208],"class_list":["post-15213","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-experience","category-gestions-hospitalieres","tag-organisation-medecine-liberale","tag-permanence-des-soins","tag-yeu-ile"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>L\u2019h\u00f4pital au secours des soins de premier recours - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-au-secours-des-soins-de-premier-recours\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"L\u2019h\u00f4pital au secours des soins de premier recours - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"\ufeffIl en est des organisations humaines comme des \u00eatres vivants : elles changent avec leur environnement. 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