{"id":15214,"date":"2011-03-01T00:00:00","date_gmt":"2011-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/loi-hpst-quelles-pratiques-pour-la-cooperation\/"},"modified":"2018-03-09T11:39:37","modified_gmt":"2018-03-09T10:39:37","slug":"loi-hpst-quelles-pratiques-pour-la-cooperation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/loi-hpst-quelles-pratiques-pour-la-cooperation\/","title":{"rendered":"Quelles pratiques pour la coop\u00e9ration ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

La communaut\u00e9 hospitali\u00e8re dispose maintenant d\u2019un \u00e9ventail juridique particuli\u00e8rement fourni : la loi HPST a incontestablement renforc\u00e9 les dispositions l\u00e9gales et r\u00e9glementaires permettant le rapprochement de tous les acteurs de sant\u00e9, institutionnels et lib\u00e9raux, sanitaires et m\u00e9dico-sociaux. L\u2019objectif a \u00e9t\u00e9 double :<\/p>\n

    \n
  • permettre un meilleur maillage du pays en offre de soins. Le titre II de la loi, portant sur l\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9, comprend plusieurs dispositions qui accentuent la coop\u00e9ration ;<\/li>\n
  • lutter contre les probl\u00e8mes que pose la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Le texte est \u00e9maill\u00e9 d\u2019efforts devant notamment faciliter le recrutement de personnels m\u00e9dicaux par les institutions hospitali\u00e8res publiques.<\/li>\n<\/ul>\n

    Aussi le premier int\u00e9r\u00eat de traiter la coop\u00e9ration au regard de la loi HPST est-il de rappeler ce dont disposent maintenant les acteurs du terrain pour r\u00e9aliser leurs projets coop\u00e9ratifs.\u00a0L\u2019accent doit ensuite \u00eatre mis sur le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) qui reste le moyen juridique majeur et qui a fait l\u2019objet de plusieurs \u00e9volutions en 2009.<\/p>\n

    Un \u00e9ventail \u00e9largi<\/h1>\n

    Une distinction demeure : les moyens juridiques de coop\u00e9rer se classent comme pr\u00e9c\u00e9demment selon qu\u2019ils sont conventionnels ou organiques(1)<\/sup>.<\/p>\n

    Le domaine conventionnel<\/h2>\n
      \n
    • La convention classique, dont on rappellera qu\u2019elle ne doit jamais se substituer \u00e0 un march\u00e9 public. Des applications nouvelles, li\u00e9es \u00e0 la loi HPST, peuvent se pr\u00e9senter, tels les protocoles de coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 permettant les transferts d\u2019activit\u00e9s ou de comp\u00e9tences (art. L. 4011-1 \u00e0 L. 4011-3 CSP).<\/li>\n
    • La f\u00e9d\u00e9ration m\u00e9dicale interhospitali\u00e8re, adapt\u00e9e par la loi HPST \u00e0 la nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re publique. Si elle demeure r\u00e9serv\u00e9e aux seuls centres hospitaliers, les chefs d\u2019\u00e9tablissements (avant la loi, les conseils d\u2019administration) sont d\u00e9sormais comp\u00e9tents pour en d\u00e9cider conjointement. Comme pr\u00e9c\u00e9demment, les avis des commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement (CME) et des comit\u00e9s techniques d\u2019\u00e9tablissement (CTE) sont recueillis. La d\u00e9marche permet le rapprochement de p\u00f4les ou de structures internes (la suppression de la citation des services avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019ordonnance du 1er septembre 2005 et n\u2019existait donc plus avant la loi HPST).<\/li>\n
    • Le r\u00e9seau de sant\u00e9, dont on constate que s\u2019il a, \u00e0 une certaine \u00e9poque, fait l\u2019objet de bien des commentaires, il n\u2019en est plus rien aujourd\u2019hui : la loi HPST ne contient aucune nouveaut\u00e9 sur ce plan et n\u2019en tient aucun compte.<\/li>\n
    • Le contrat d\u2019association au service public, dont il faut noter le maintien dans le dispositif l\u00e9gislatif (art. L. 6112-4 CSP), permet aux m\u00e9decins et autres professionnels de sant\u00e9 non hospitaliers de faire usage, pour leurs propres patients, du plateau technique de l\u2019h\u00f4pital. Cette d\u00e9marche est distincte du nouveau contrat trait\u00e9 ci-apr\u00e8s (art. L. 6146-2 CSP), permettant \u00e0 un directeur d\u2019admettre des professionnels exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral pour participer aux missions de service public ou aux activit\u00e9s de soins d\u00e9livr\u00e9s par l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n<\/ul>\n

      Des formes nouvelles sont par ailleurs int\u00e9gr\u00e9es :<\/p>\n

        \n
      • la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT), issue en ligne directe du rapport Larcher(2)<\/sup>, a connu au cours des d\u00e9bats parlementaires des \u00e9volutions majeures. Les dispositions d\u00e9finitives sont sans rapport avec les propositions initiales. La convention de communaut\u00e9 est en d\u00e9finitive souple, portant avant tout sur l\u2019\u00e9laboration d\u2019une strat\u00e9gie entre h\u00f4pitaux publics. Il n\u2019existe aucune v\u00e9ritable instance de gestion commune ni aucun transfert obligatoire de comp\u00e9tences ou d\u2019activit\u00e9s. Certes, les communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements mises en place en 1996 par l\u2019ordonnance hospitali\u00e8re du 24 avril ont express\u00e9ment \u00e9t\u00e9 abrog\u00e9es par la loi HPST, mais les CHT n\u2019en sont\u00a0 pas loin ;<\/li>\n
      • les contrats dits de \u00ab clinicien hospitalier \u00bb sont destin\u00e9s \u00e0 faciliter les recrutements sur des emplois pr\u00e9sentant une difficult\u00e9 particuli\u00e8re \u00e0 \u00eatre pourvus(3)<\/sup>. Ces contrats (art. L. 6152-1-3\u00b0, L. 6152-3, R. 6152-701 \u00e0 R. 6152-718 CSP) peuvent b\u00e9n\u00e9ficier soit \u00e0 des m\u00e9decins, odontologistes et pharmaciens qui n\u2019exercent pas \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, soit \u00e0 des praticiens disposant d\u00e9j\u00e0 d\u2019un statut \u00e9tabli par voie r\u00e9glementaire. Il est alors fait usage de la voie du d\u00e9tachement. Cette d\u00e9marche permet une r\u00e9mun\u00e9ration particuli\u00e8re, comprenant une part fixe et une part variable. Ces contrats, d\u2019une dur\u00e9e d\u00e9termin\u00e9e, ne peuvent exc\u00e9der six ans(4)<\/sup>. Le contrat d\u2019objectifs et de moyens de l\u2019\u00e9tablissement doit pr\u00e9voir ce type de recrutements, ce qui entra\u00eene un exercice de pr\u00e9vision pour les ann\u00e9es \u00e0 venir. La mesure est ainsi strictement encadr\u00e9e ;<\/li>\n
      • le m\u00eame encadrement vaut pour la nouvelle cat\u00e9gorie de contrats dont les chefs d\u2019\u00e9tablissement peuvent faire usage \u00e0 l\u2019\u00e9gard de m\u00e9decins, sages-femmes et odontologistes exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral. Le chef d\u2019\u00e9tablissement peut, sur proposition du chef de p\u00f4le et apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de la CME, admettre de tels professionnels \u00e0 participer aux missions de service public de l\u2019h\u00f4pital ainsi qu\u2019aux activit\u00e9s de soins. L\u2019hypoth\u00e8se est diff\u00e9rente de celle du contrat d\u2019association au service public. Ce sont ici les malades de l\u2019h\u00f4pital public qui b\u00e9n\u00e9ficient de l\u2019activit\u00e9 : l\u2019\u00e9tablissement paie des honoraires fix\u00e9s au tarif du secteur 1. Pour les auxiliaires m\u00e9dicaux participant \u00e0 l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re et d\u00e9livrant les soins \u00e0 domicile, des conditions particuli\u00e8res de r\u00e9mun\u00e9ration peuvent \u00eatre pratiqu\u00e9es. L\u2019ensemble de ce m\u00e9canisme est \u00e0 ce jour en attente des textes d\u2019application, non encore publi\u00e9s \u00e0 la date de r\u00e9daction de la pr\u00e9sente chronique.<\/li>\n<\/ul>\n

        La coop\u00e9ration organique<\/h2>\n

        Certaines formes classiques sont adapt\u00e9es aux dispositions l\u00e9gislatives du 21 juillet 2009.\u00a0Si le GCS de moyens voit ainsi son r\u00e9gime juridique modernis\u00e9 (voir plus loin), la loi HPST ne porte en rien sur les trois formes organiques que constituent le groupement de coop\u00e9ration sociale et m\u00e9dico-sociale, le groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP) et le groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique.\u2008Fond\u00e9s sur des textes distincts du code de la sant\u00e9 publique, ces modes de coop\u00e9ration retenus dans quelques projets coop\u00e9ratifs ont leur r\u00e9gime juridique inchang\u00e9.<\/p>\n

        La loi HPST fait toutefois r\u00e9f\u00e9rence au GIP lorsqu\u2019elle aborde les syndicats interhospitaliers (art. 23-III) qui, dans un d\u00e9lai de trois ans \u00e0 compter de l\u2019entr\u00e9e en vigueur du texte l\u00e9gislatif (22 juillet 2012) doivent \u00eatre transform\u00e9s soit en CHT, soit en GCS, soit en groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP). La transformation en CHT n\u2019a gu\u00e8re de sens, cette derni\u00e8re ne disposant d\u2019aucune personnalit\u00e9 juridique. Le choix entre les deux types de groupement devra \u00eatre fait par les SIH actuels en fonction d\u2019un certain nombre de crit\u00e8res, dont la qualit\u00e9 juridique des membres. Certains SIH comprennent actuellement des partenaires situ\u00e9s hors de toute sph\u00e8re sant\u00e9. Une analyse pr\u00e9cise devra \u00eatre faite, permettant d\u2019estimer la transformation opportune. Un d\u00e9cret, non encore publi\u00e9 \u00e0 ce jour, pr\u00e9cisera les conditions de la transformation, qui se r\u00e9alisera sans dissolution ni cr\u00e9ation d\u2019une personne morale nouvelle.\u00a0La forme nouvelle est le groupement de coop\u00e9ration sanitaire d\u00e9sormais qualifi\u00e9 d\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9. Il est \u00e9vident que cette forme \u00ab extr\u00eame \u00bb de coop\u00e9ration ne sera r\u00e9serv\u00e9e qu\u2019\u00e0 quelques projets particuli\u00e8rement aboutis dans la volont\u00e9 de mutualisation. Chacun des partenaires s\u2019engage tr\u00e8s profond\u00e9ment, pla\u00e7ant en commun tous les \u00e9l\u00e9ments d\u2019une ou de plusieurs activit\u00e9s. Les principaux \u00e9l\u00e9ments de ce mode de coop\u00e9ration sont cit\u00e9s ci-apr\u00e8s.<\/p>\n

        La communaut\u00e9 hospitali\u00e8re dispose donc d\u2019un \u00e9ventail plus que fourni de moyens juridiques de rapprochement. Le choix est une question de strat\u00e9gie, qui se fait en fonction d\u2019une s\u00e9rie de crit\u00e8res, notamment la qualit\u00e9 des partenaires, l\u2019objet de la coop\u00e9ration, la volont\u00e9 plus ou moins forte de p\u00e9rennisation du rapprochement, la volont\u00e9 de mutualiser ou non des autorisations, le mode de fonctionnement financier. La loi HPST ayant \u00e9largi le choix, la n\u00e9cessit\u00e9 de travaux pr\u00e9alables, qui s\u2019imposent avant toute coop\u00e9ration, est renforc\u00e9e. L\u2019accord pr\u00e9alable sur un projet m\u00e9dical de coop\u00e9ration est indispensable lorsque la mutualisation porte sur les activit\u00e9s de soins. Il en est de m\u00eame pour tout autre rapprochement, que ce soit dans les domaines m\u00e9dico-technique, de pharmacie, de laboratoire de biologie ou encore de logistique.<\/p>\n

        Le GCS,\u00a0objet des principales \u00e9volutions<\/h1>\n

        Dans l\u2019expos\u00e9 des motifs de la loi HPST, il \u00e9tait \u00e9crit que \u00ab le groupement de coop\u00e9ration sanitaire constitue le mode de coop\u00e9ration privil\u00e9gi\u00e9 entre \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s et permet \u00e9galement les coop\u00e9rations avec les professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux, les centres de sant\u00e9, d\u2019autre organismes ou le secteur m\u00e9dico-social [\u2026]<\/em> \u00bb.\u00a0Il est d\u2019\u00e9vidence \u00e0 ce jour que le GCS \u00e9merge largement au sein des modes de coop\u00e9ration. Selon un bilan arr\u00eat\u00e9 au 30 juin 2010(5)<\/sup>, 347 GCS seraient identifi\u00e9s, ce qui est consid\u00e9rable au regard du chiffre cit\u00e9 pour 2006 (69 GCS). Le l\u00e9gislateur de 2009 a d\u2019ailleurs consacr\u00e9 cette \u00e9mergence en accordant la possibilit\u00e9 au GCS d\u2019\u00eatre attributaire d\u2019une mission de service public (art. L. 6112-2 CSP).<\/p>\n

        Il est d\u00e8s lors essentiel de conna\u00eetre les \u00e9volutions contenues par la loi HPST dont a fait l\u2019objet la structure (art. L. 6133-1 \u00e0 L. 6133-9, R. 6133-1 \u00e0 R. 6133-25 CSP, arr\u00eat\u00e9 du 10 juillet 2010 relatif aux GCS) (6). Celles-ci peuvent \u00eatre class\u00e9es en sept rubriques, n\u2019\u00e9tant cit\u00e9 ici que l\u2019essentiel des modifications.<\/p>\n

        L\u2019objet du GCS de moyens<\/h2>\n

        L\u2019article L. 6133-1 \u00e9nonce de mani\u00e8re plus claire les trois possibles objets du GCS de moyens :<\/p>\n

          \n
        • organiser ou g\u00e9rer une ou plusieurs activit\u00e9s au premier rang desquelles l\u2019administration, la logistique, la technique et le m\u00e9dico-technique ;<\/li>\n
        • r\u00e9aliser ou g\u00e9rer des \u00e9quipements d\u2019int\u00e9r\u00eat commun ;<\/li>\n
        • permettre les interventions communes de professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux (art. L. 6133-1-1\u00b0).<\/li>\n<\/ul>\n

          Le GCS peut avoir pour objet l\u2019enseignement et la recherche (art. L. 6133-1-1\u00b0). Notamment, il peut participer aux enseignements publics m\u00e9dical, pharmaceutique et post-universitaire dans le cadre des conventions universitaires (art. R. 6133-17), ce qui, pour les CHU, pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat. Il peut aussi d\u00e9velopper une activit\u00e9 de recherche biom\u00e9dicale dans les conditions pr\u00e9cis\u00e9es par l\u2019article R. 6133-18. L\u2019ensemble de ces activit\u00e9s permet au groupement de b\u00e9n\u00e9ficier de brevets (art. R. 6133-9).\u00a0L\u2019ordonnance du 13 janvier 2010 relative \u00e0 la biologie autorise le GCS en tant que support juridique de cette activit\u00e9, sur la base de l\u2019article 67 de la loi HPST. Une telle innovation doit \u00eatre not\u00e9e. Les laboratoires d\u2019analyse disposent de formes juridiques pr\u00e9cises. La nouvelle l\u00e9gislation imposant les regroupements, l\u2019int\u00e9gration du GCS est une avanc\u00e9e susceptible de b\u00e9n\u00e9ficier notamment aux h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n

          La composition du GCS<\/h2>\n

          La qualit\u00e9 des membres susceptibles d\u2019int\u00e9grer un GCS a \u00e9volu\u00e9 (art. L. 6133-2). La liste des institutions pouvant en faire partie a \u00e9t\u00e9 \u00e9largie, la pr\u00e9sence obligatoire d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 \u00e9tant maintenue.\u00a0D\u00e9sormais, les centres de sant\u00e9 et les p\u00f4les de sant\u00e9 peuvent \u00eatre les composantes d\u2019un GCS. Ces structures sont d\u00e9finies par les articles L. 6323-1 pour les premiers et L. 6323-4 pour les seconds. Elles correspondent \u00e0 la volont\u00e9 du l\u00e9gislateur d\u2019offrir un meilleur maillage du territoire en termes d\u2019offre de soins.\u00a0La qualit\u00e9 des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux membres du groupement a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9cis\u00e9e ; ils peuvent exercer \u00e0 titre individuel ou en soci\u00e9t\u00e9.\u00a0La formulation concernant d\u2019autres professionnels ou organismes susceptibles d\u2019int\u00e9grer le groupement sur autorisation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e. Il \u00e9tait sp\u00e9cifi\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment qu\u2019ils devaient \u00ab concourir aux soins \u00bb ; cette mention n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 reprise. L\u2019ouverture est ainsi plus large et laisse une libert\u00e9 de proposition aux fondateurs du groupement et de d\u00e9cision \u00e0 la tutelle.<\/p>\n

          La disposition pr\u00e9voyant des accords conclus par des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux en vue de leur association aux activit\u00e9s du groupement n\u2019a par contre pas \u00e9t\u00e9 reprise, ce qui est regrettable. Dans la pratique, elle s\u2019\u00e9tait r\u00e9v\u00e9l\u00e9e utile : elle compl\u00e9tait l\u2019ouverture sur le monde lib\u00e9ral, permettant l\u2019accueil de professionnels lib\u00e9raux qui ne souhaitaient pas int\u00e9grer le groupement en tant que membres. Pour pallier cette disparition, un autre fondement pourrait \u00eatre invoqu\u00e9. L\u2019article L. 6112-4, dans son alin\u00e9a 2, pr\u00e9voit la coop\u00e9ration des GCS avec les m\u00e9decins et les autres professionnels de sant\u00e9 non hospitaliers. Le mode conventionnel serait alors repris.<\/p>\n

          La qualit\u00e9 juridique du GCS<\/h2>\n

          La qualit\u00e9 juridique du GCS a fait l\u2019objet d\u2019une \u00e9volution importante. La loi HPST reprend diff\u00e9remment les conditions d\u2019attribution de la qualit\u00e9 publique ou priv\u00e9e du groupement (art. L. 6133-3 CSP). Deux hypoth\u00e8ses :<\/p>\n

            \n
          • le GCS est de droit public :
            \n– lorsqu\u2019il est constitu\u00e9 exclusivement de personnes de droit public ou lorsqu\u2019il comprend des personnes de droit public et des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux,
            \n– si la majorit\u00e9 des apports en capital du groupement provient de personnes de droit public ou si le GCS est constitu\u00e9 sans capital, la majorit\u00e9 des participations aux charges de fonctionnement est assur\u00e9e par des personnes de droit public ;<\/li>\n
          • le GCS est de droit priv\u00e9 :
            \n– lorsqu\u2019il est constitu\u00e9 exclusivement de personnes de droit priv\u00e9,
            \n– si la majorit\u00e9 des apports au capital du groupement provient de personnes de droit priv\u00e9 ou si le GCS est constitu\u00e9 sans capital, la majorit\u00e9 des participations aux charges de fonctionnement est assur\u00e9e par des personnes priv\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

            Sept situations sont ainsi vis\u00e9es. La marge de libert\u00e9 des futurs membres est r\u00e9duite. Il reste certes une possibilit\u00e9 de choix sur la nature publique ou priv\u00e9e du GCS qui peut \u00eatre utilis\u00e9e lorsque le GCS comporte tout \u00e0 la fois des structures publique et priv\u00e9es, dont les apports en capital ou la participation aux charges de fonctionnement ne d\u00e9gagent pas une majorit\u00e9 publique ou priv\u00e9e. S\u2019il n\u2019en est pas ainsi, le nouveau texte impose une qualit\u00e9 juridique pr\u00e9cise. L\u2019avenir dira si cette restriction \u00e9tait opportune, la n\u00e9gociation sur ce plan \u00e9tant un \u00e9l\u00e9ment important. Elle n\u2019existera plus dans bien des hypoth\u00e8ses. N\u2019est-ce pas un tort ?<\/p>\n

            L\u2019\u00e9volution des instances de gestion<\/h2>\n

            Aux instances classiques existant pr\u00e9c\u00e9demment, c\u2019est-\u00e0-dire une assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale et un administrateur, peut s\u2019ajouter un comit\u00e9 restreint (art. R. 6133-22), facultatif. L\u2018assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale peut lui d\u00e9l\u00e9guer certaines de ses comp\u00e9tences, express\u00e9ment list\u00e9es par le texte. Les r\u00e8gles sur les d\u00e9lib\u00e9rations de ce comit\u00e9 sont pr\u00e9cises.<\/p>\n

            La transformation du GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 public en h\u00f4pital public est une disposition qui am\u00e8ne une r\u00e9elle r\u00e9flexion.<\/p><\/blockquote>\n

            Une modification concerne les mati\u00e8res soumises \u00e0 d\u00e9lib\u00e9ration \u00e0 l\u2019unanimit\u00e9 de l\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale. Cette unanimit\u00e9 concerne maintenant la modification de la convention constitutive, l\u2019admission d\u2019un nouveau membre, la demande d\u2019autorisation d\u2019une mission de service public et la mission de soins. Pr\u00e9c\u00e9demment, les deux derniers points n\u2019existaient pas et s\u2019ajoutait le retrait d\u2019un membre. La dur\u00e9e de mandat de l\u2019administrateur, fix\u00e9 au d\u00e9part \u00e0 trois ans, a disparu.\u00a0La principale modification concerne les droits des membres. Ceux-ci sont toujours d\u00e9finis \u00e0 proportion de leurs apports au capital ou, \u00e0 d\u00e9faut de capital, de leurs participations aux charges de fonctionnement. Une nouveaut\u00e9 \u00e0 noter : lorsque les droits des membres sont d\u00e9termin\u00e9s en fonction de cette participation aux charges (absence de capital), la convention constitutive pr\u00e9cise le pourcentage de la participation de chaque membre (R. 6133-3 CSP). Ce pourcentage est d\u00e8s lors fix\u00e9 pour toute la dur\u00e9e du groupement sauf s\u2019il y a modification de la composition du groupement (par exemple entr\u00e9e de nouveaux membres) ou s\u2019il y a une \u00e9volution substantielle de la part d\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019un des membres dans le groupement. Il est certain qu\u2019eu \u00e9gard \u00e0 cette disposition, les membres ont int\u00e9r\u00eat \u00e0 \u00e9carter le plus possible ce crit\u00e8re li\u00e9 \u00e0 la participation aux charges. La constitution d\u2019un capital, m\u00eame symbolique, est opportune.<\/p>\n

            Une innovation majeure :\u00a0le GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9<\/h2>\n

            Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une innovation majeure de la loi, si ce n\u2019est la plus importante. Pr\u00e9c\u00e9demment, quelques GCS \u00e0 missions de soins avaient vu le jour, \u00e0 titre exp\u00e9rimental, sur la base de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 17 avril 2007, dans un cadre strict. Deux hypoth\u00e8ses sont organis\u00e9es par le texte (art. L. 6133-7 et L. 6133-8, art. R. 6133-12 \u00e0 R. 6133-16 CSP), qui d\u00e9veloppe quelques r\u00e8gles :<\/p>\n

              \n
            • un GCS de moyens est d\u00e9j\u00e0 constitu\u00e9. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019Ars peut lui accorder une autorisation d\u2019activit\u00e9s de soins et l\u2019\u00e9riger en \u00e9tablissement de sant\u00e9 avec l\u2019inscription \u00e0 une \u00e9chelle tarifaire ;<\/li>\n
            • un GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 est cr\u00e9\u00e9 ex nihilo<\/em>. Un m\u00eame acte approuve sa convention constitutive, d\u00e9livre l\u2019autorisation de soins, \u00e9rige le groupement en \u00e9tablissement de sant\u00e9, l\u2019inscrit \u00e0 une \u00e9chelle tarifaire ;<\/li>\n
            • le statut juridique de ce GCS, public ou priv\u00e9, est d\u00e9termin\u00e9 par la nature juridique du GCS ant\u00e9rieurement ou concomitamment constitu\u00e9 ;<\/li>\n
            • les autorisations d\u2019activit\u00e9s de soins, les conditions d\u2019implantation et les conditions techniques de fonctionnement s\u2019appr\u00e9cient par site d\u2019exploitation (art. R. L. 6133-14) ;<\/li>\n
            • si le GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 est compos\u00e9 d\u2019un h\u00f4pital public ou d\u2019une institution \u00e0 but non lucratif et d\u2019un\u00a0\u00e9tablissement \u00e0 but lucratif, il peut proposer une option pour l\u2019\u00e9chelle tarifaire applicable. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019Ars d\u00e9cide en se fondant sur certains crit\u00e8res \u00e9nonc\u00e9s par le texte r\u00e9glementaire (art. R. 6133-16) ;<\/li>\n
            • si un \u00e9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9 est cr\u00e9\u00e9, ce sont les r\u00e8gles du GCS priv\u00e9 qui s\u2019appliquent ainsi que les r\u00e8gles des \u00e9tablissements priv\u00e9s ;<\/li>\n
            • si un \u00e9tablissement public est cr\u00e9\u00e9, l\u2019h\u00f4pital public se substitue au GCS (au 1er janvier de l\u2019ann\u00e9e suivant la d\u00e9cision de la cr\u00e9ation). Les instances hospitali\u00e8res publiques sont mises en place, dont la nomination d\u2019un directeur. Quelques particularit\u00e9s s\u2019appliquent dans la composition du conseil de surveillance et de la CME.<\/li>\n<\/ul>\n

              La transformation du GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 public en h\u00f4pital public est une disposition qui am\u00e8ne une r\u00e9elle r\u00e9flexion. En pratique, elle sera probablement limit\u00e9e \u00e0 une d\u00e9marche de coop\u00e9ration entre h\u00f4pitaux publics. Elle aboutit \u00e0 une fusion entre \u00e9tablissements. Il est difficilement envisageable qu\u2019elle s\u2019applique \u00e0 des \u00e9tablissements priv\u00e9s lucratifs ou d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif.<\/p>\n

              Les directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS<\/h2>\n

              Les pouvoirs des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS ont \u00e9t\u00e9 accentu\u00e9s en mati\u00e8re de coop\u00e9ration.<\/p>\n

              Les incitations financi\u00e8res \u00e0 coop\u00e9rer sont fortes. D\u00e8s la publication de la loi, un appel \u00e0 projets a \u00e9t\u00e9 conduit dans le cadre de la circulaire du 21 septembre 2009(7)<\/sup>, financ\u00e9 par le Fonds pour la modernisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s (FMESPP). Quarante-deux op\u00e9rations ont \u00e9t\u00e9 retenues \u00e0 titre de pr\u00e9figuration. De nouvelles op\u00e9rations sont \u00e0 ce jour instruites.\u00a0Hormis ce soutien, un chapitre sp\u00e9cifique du code de la sant\u00e9 publique est consacr\u00e9 au r\u00f4le des ARS dans la coordination du syst\u00e8me de sant\u00e9. Les op\u00e9rations de coop\u00e9ration y font l\u2019objet de plusieurs dispositions (art. L. 6131-2 \u00e0 L. 6131-6). Notamment, concernant pr\u00e9cis\u00e9ment les GCS, les directeurs d\u2019ARS peuvent demander aux h\u00f4pitaux publics de cr\u00e9er un tel groupement (il en est de m\u00eame pour la convention de coop\u00e9ration, la CHT, le groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public, la fusion). Si la demande n\u2019est pas suivie d\u2019effets, il peut prendre les mesures n\u00e9cessaires dont une diminution des dotations de financement. Il doit \u00eatre not\u00e9 que cette diminution est la nouveaut\u00e9 du texte. Dans cette hypoth\u00e8se, il fixe les comp\u00e9tences obligatoirement transf\u00e9r\u00e9es au GCS dont il demande la cr\u00e9ation.<\/p>\n

              Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019Ars peut demander \u00e0 un \u00e9tablissement concern\u00e9 par une op\u00e9ration de restructuration la suppression d\u2019emplois, la r\u00e9vision du contrat d\u2019objectifs et de moyens avec r\u00e9duction de la dotation, le placement en position de recherche d\u2019affectation des praticiens hospitaliers concern\u00e9s, la r\u00e9vision correspondante de l\u2019EPRD.<\/p>\n

              Les r\u00e8gles transitoires<\/h2>\n

              Les r\u00e8gles transitoires font l\u2019objet de dispositions pr\u00e9cises (art. 2 du d\u00e9cret n\u00b02010-862 du 23 juillet 2010) et int\u00e9ressent \u00e9minemment les \u00e9tablissements qui ont mis en place de tels groupements avant la loi de 2009.
              \nLes GCS de moyens, r\u00e9guli\u00e8rement constitu\u00e9s avant la date de publication de ce d\u00e9cret du 23 juillet 2010, soit le 25 juillet 2010, restent r\u00e9gis par les dispositions l\u00e9gislatives et r\u00e8glementaires ant\u00e9rieures \u00e0 la loi. La r\u00e9daction du texte laisse penser que si la convention constitutive vient \u00e0 \u00eatre modifi\u00e9e, les dispositions nouvelles s\u2019appliquent.
              \nLes GCS exp\u00e9rimentaux, disposant d\u2019une autorisation d\u2019activit\u00e9s de soins r\u00e9guli\u00e8rement autoris\u00e9s sur la base de l\u2019ancien article L. 6133-1 et de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 17 avril 2007, restent r\u00e9gis par les dispositions ant\u00e9rieures \u00e0 la loi HPST jusqu\u2019au terme pr\u00e9vu par leur convention constitutive. Cette disposition signifie qu\u2019au-del\u00e0 de cette date, ces GCS devront \u00eatre transform\u00e9s en GCS de moyens, soit correspondre aux dispositions sur les nouveaux GCS \u00e9tablissements de sant\u00e9, telles qu\u2019expos\u00e9es ici.<\/p>\n

              Conclusion<\/h1>\n

              Le GCS est valoris\u00e9 au sein du dispositif portant sur la coop\u00e9ration : son objet est \u00e9largi ; il peut disposer de missions de service public, participer aux activit\u00e9s de recherche et d\u2019enseignement, \u00eatre \u00e9tablissement de sant\u00e9. Mais des \u00e9cueils demeurent, quelques souplesses ant\u00e9rieures ont disparu et certaines dispositions nouvelles sont complexes, notamment pour les groupements qui deviennent des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et la cohabitation entre GCS et CHT.\u00a0Malgr\u00e9 cela, le rapprochement entre tous les acteurs de sant\u00e9 demeure, et demeurera sans aucun doute pendant de nombreuses ann\u00e9es, l\u2019actualit\u00e9 premi\u00e8re de la politique sanitaire du pays.\u00a0L\u2019\u00e9largissement de l\u2019\u00e9ventail des moyens juridiques d\u2019agir en t\u00e9moigne. De m\u00eame que le renforcement des comp\u00e9tences des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS en la mati\u00e8re : leurs pouvoirs sont plus forts pour imposer. Il revient d\u00e8s lors aux \u00e9tablissements, tant publics que priv\u00e9s, de saisir toutes les opportunit\u00e9s pour mettre d\u2019eux-m\u00eames en place les coop\u00e9rations qui leur paraissent utiles. Prendre les devants en ce domaine est une strat\u00e9gie qui est l\u2019un des gages de la r\u00e9ussite des projets.<\/p>\n