{"id":15215,"date":"2011-03-01T00:00:00","date_gmt":"2011-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/loi-hpst-la-mutualisation-des-plateaux-techniques\/"},"modified":"2018-04-05T11:30:25","modified_gmt":"2018-04-05T09:30:25","slug":"loi-hpst-la-mutualisation-des-plateaux-techniques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/loi-hpst-la-mutualisation-des-plateaux-techniques\/","title":{"rendered":"La mutualisation des plateaux techniques"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 17<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le contexte g\u00e9n\u00e9ral<\/h1>\n

La loi portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009 intervient dans un contexte l\u00e9gislatif \u00ab mille-feuille \u00bb peu digeste, face \u00e0 une adversit\u00e9 certaine(1)<\/sup>, un environnement \u00e9conomique mondial en r\u00e9cession apr\u00e8s l\u2019\u00e9clatement de la bulle financi\u00e8re, mais \u00e9galement avec une volont\u00e9 de politique de sant\u00e9 ambitieuse (plans Cancer 1 et 2, Alzheimer, don d\u2019organe crois\u00e9(2)<\/sup>).\u00a0Pourquoi faire passer la loi HPST(3)<\/sup> dans le cadre de la proc\u00e9dure d\u2019urgence \u2013 une seule lecture \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale et au S\u00e9nat \u2013, alors que la mise en place des p\u00f4les inachev\u00e9e est \u00e0 l\u2019heure du bilan(4)<\/sup> ? \u00ab Pour un meilleur maillage territorial.<\/em>(5)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

La loi HPST s\u2019inspire des d\u00e9bats de la commission Larcher, des \u00e9changes avec les \u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux de l\u2019organisation des soins et des conclusions des rapports Ritter et Flajolet.\u00a0C\u2019est un projet d\u2019organisation, non de financement, qui s\u2019inscrit dans la continuit\u00e9 des r\u00e9formes en cours ou r\u00e9alis\u00e9es (nouvelle gouvernance, T2A, territoires de sant\u00e9\u2026).\u00a0L\u2019objectif est de moderniser globalement le syst\u00e8me de sant\u00e9(6)<\/sup>, en offrant un acc\u00e8s \u00e0 tous aux soins tout en d\u00e9cloisonnant l\u2019ambulatoire, l\u2019h\u00f4pital et le m\u00e9dico-social, et en am\u00e9liorant la prise en charge des maladies chroniques ainsi que la coordination du syst\u00e8me.<\/p>\n

La loi comporte quatre titres\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • I : moderniser l\u2019h\u00f4pital, \u00ab un seul patron \u00bb(7)<\/sup>, coop\u00e9ration m\u00e9decine de ville\/h\u00f4pital, cr\u00e9ation des CHT ;<\/li>\n
  • II : am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins, pilot\u00e9 par la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) et la Direction de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (DSS), coop\u00e9ration professionnels de sant\u00e9 que sont les m\u00e9decins et les personnels non m\u00e9dicaux (PNM) ;<\/li>\n
  • III : pr\u00e9vention, sant\u00e9 publique (\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient) ;<\/li>\n
  • IV : organisation territoriale, fer de lance de la r\u00e9forme.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le contexte l\u00e9gislatif<\/h1>\n

    Si le contexte est d\u2019\u00e9volution rapide mais r\u00e9cente, l\u2019h\u00f4pital est en \u00ab chantier \u00bb depuis quarante ans :<\/p>\n

      \n
    • 1945, naissance de la protection sociale (Bismarck, Beveridge) ; on reconstruit la France (h\u00f4pitaux \u00ab Fontenoy \u00bb \u2013 mod\u00e9lisation de la structure hospitali\u00e8re sur l\u2019ensemble du territoire, \u00e0 l\u2019instar des lyc\u00e9es Pailleron), les Trente Glorieuses (l\u2019\u00c9tat providence) ;<\/li>\n
    • avant 1970, l\u2019\u00c9tat s\u2019arroge le droit divin de d\u00e9terminer un optimum collectif au regard de la sant\u00e9 ;<\/li>\n
    • 31 d\u00e9cembre 1970 : premi\u00e8re r\u00e9forme hospitali\u00e8re (Robert Boulin), dite du \u00ab prix de journ\u00e9e \u00bb ;<\/li>\n
    • 1984 : application du programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information (PMSI) inspir\u00e9 des diagnosis related groups<\/em> (DRG) avec le budget global (dotation globale de financement) ;<\/li>\n
    • 31 juillet 1991 : r\u00e9forme de Bruno Durieux (n\u00b0 91-748) ;<\/li>\n
    • avril 1996 : les trois ordonnances Jupp\u00e9, qui fournissent la \u00ab bo\u00eete \u00e0 outils \u00bb d\u2019application de la pr\u00e9c\u00e9dente r\u00e9forme, et l\u2019accr\u00e9ditation de l\u2019Agence nationale de l\u2019accr\u00e9ditation et de l\u2019\u00e9valuation en sant\u00e9 (Anaes) ;<\/li>\n
    • 4 mars 2002 : loi Kouchner pour la reconnaissance des droits des malades ;<\/li>\n
    • 13 ao\u00fbt 2004 : les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) et autres \u00e9coles pour personnel non m\u00e9dical (PNM) rel\u00e8vent dor\u00e9navant de la r\u00e9gion pour les structures et le personnel technique (loi n\u00b0 2004-809) ;<\/li>\n
    • 2005 : nouvelle gouvernance de Jean-Fran\u00e7ois Mattei (gestion par p\u00f4les, T2A) ;<\/li>\n
    • H\u00f4pital 2007 : aider les \u00e9tablissements \u00e0 int\u00e9grer le progr\u00e8s technique co\u00fbteux et \u00e0 maintenir leur patrimoine (\u00ab\u00a0humanisation\u00a0\u00bb) ;<\/li>\n
    • 3 juillet 2007 : certification de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) ;<\/li>\n
    • 21 juillet 2009 : loi HPST et annonce d\u2019H\u00f4pital 2012.<\/li>\n<\/ul>\n

      Par ailleurs, le lobbying des associations influence naturellement le l\u00e9gislateur. Citons 1984 avec la cr\u00e9ation d\u2019Aides pour la lutte contre le sida ; 1987 et le T\u00e9l\u00e9thon, premi\u00e8re mobilisation contre les maladies rares ; 1988 et la loi Huriet-S\u00e9rusclat au regard de la recherche biom\u00e9dicale et son encadrement : 1998 et le premier plan de lutte contre la douleur ; 1999 et le rapport Bernard-Catinat \u00ab\u00a0Information et formation du patient \u00bb ; 2000 et les \u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux de la Ligue contre le cancer ; 2003 et le plan de lutte contre le cancer ; 2004 et les comit\u00e9s de protection des personnes (CPP) dans le cadre de la recherche clinique ; 2007 et le droit d\u2019emprunt des malades (convention Areas) \u2013 m\u00eame si cela reste difficile, notamment pour l\u2019accession \u00e0 la propri\u00e9t\u00e9 \u2013 et enfin 2008 avec la cons\u00e9cration du plan Alzheimer pour 1,6 milliard d\u2019euros.\u00a0Aujourd\u2019hui, la nouvelle gouvernance a institu\u00e9 la gestion par p\u00f4les avec ses clients \u2013 bien que captifs, car pas de choix possible du prestataire de services, d\u2019o\u00f9 le caract\u00e8re abusif du terme au regard du march\u00e9 libre et concurrentiel \u2013 et ses prestataires de services. Il y a int\u00e9ressement\/sanction sur les objectifs assign\u00e9s pr\u00e9alablement au p\u00f4le par contrat interne d\u2019objectifs et de moyens, lui-m\u00eame d\u00e9clinant le contrat externe sign\u00e9 entre le chef d\u2019\u00e9tablissement et l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). La volont\u00e9 est de d\u00e9centraliser la d\u00e9cision en donnant la responsabilit\u00e9 aux acteurs de terrain, au plus pr\u00e8s de la personne soign\u00e9e, en l\u2019occurrence le m\u00e9decin chef de p\u00f4le.<\/p>\n

      La loi HPST n\u2019appr\u00e9hende pas le rapport Marescaux remis le 11\u00a0 mai 2009 qui impacte le centre hospitalier universitaire (CHU) avec la cr\u00e9ation\u00a0 des instituts hospitalo-universitaires (IHU)(8)<\/sup>. Par ailleurs, elle ouvre des postes de chef d\u2019\u00e9tablissement \u00e0 d\u2019autres personnes que les directeurs \u00ab classiques \u00bb ayant suivi le cursus de l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP, ex-\u00c9cole nationale de la sant\u00e9 publique [ENSP]), c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 des non-fonctionnaires (m\u00e9decins, acteurs issus du priv\u00e9\u2026). Le directoire a supplant\u00e9 le conseil ex\u00e9cutif, de m\u00eame le conseil de surveillance pour le conseil d\u2019administration. Le statut de l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 (EPS), cr\u00e9\u00e9 uniquement depuis 1991 pour le titre IV de la fonction publique hospitali\u00e8re, est revu, puisqu\u2019en 1970, c\u2019\u00e9tait un \u00e9tablissement public administratif (EPA), aujourd\u2019hui centre hospitalier (CH) pour toutes les structures, y compris les CHU. Les h\u00f4pitaux locaux disparaissent. Par ailleurs, les anciens \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) deviennent des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) ; plus g\u00e9n\u00e9ralement, on peut s\u2019interroger sur les statuts \u00e0 venir des personnels. Quid<\/em> des statuts particuliers Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris, Assistance publique-H\u00f4pitaux de Marseille et Hospices civils de Lyon ? du centre d\u2019accueil et de soins hospitaliers (CCAS) de Nanterre et des centres de lutte contre le cancer (CLCC) ?<\/p>\n

      Le lien avec la recherche priv\u00e9e<\/h2>\n

      Les entreprises du m\u00e9dicament, en 2007(9)<\/sup>, ce sont pr\u00e8s de 300 000 emplois directs et indirects, repr\u00e9sentant le premier investisseur de la recherche priv\u00e9e en France, avec plus de 22 000 chercheurs ; 339 entreprises sont implant\u00e9es sur le sol fran\u00e7ais et la part de la France dans le march\u00e9 mondial du m\u00e9dicament est de 5,6 %. Enfin, si 2 milliards d\u2019euros de \u00ab cr\u00e9dit imp\u00f4t recherche \u00bb ont \u00e9t\u00e9 accord\u00e9s, tous domaines confondus, il appara\u00eet qu\u2019un tiers des b\u00e9n\u00e9ficiaires sont inconnus(10)<\/sup>.<\/p>\n

      Le lien avec la recherche publique<\/h2>\n

      A contrario<\/em> du discours ambiant, le Centre national de la recherche scientifique (CNRS) est class\u00e9 premier sur 2 000 instituts ou organismes de recherche publics ou priv\u00e9s dans le monde(11)<\/sup> et la France, par exemple, est class\u00e9e troisi\u00e8me pour les publications scientifiques en infectiologie.\u00a0Pour les autres obligations, on ne peut omettre la repr\u00e9sentation des usagers aux conseils de surveillance de l\u2019h\u00f4pital et de l\u2019ARS, la place des associations et la construction durable(12)<\/sup> (Haute Qualit\u00e9 environnementale, Comit\u00e9 pour le d\u00e9veloppement durable en sant\u00e9\u2026).<\/p>\n

      Le contexte \u00e9conomique<\/h1>\n

      Depuis le premier choc p\u00e9trolier, on sait que \u00ab la sant\u00e9 n\u2019a pas de prix, mais un co\u00fbt<\/em> \u00bb(13)<\/sup>. On s\u2019interroge encore : la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9 est-elle in\u00e9luctable ?<\/p>\n

      R\u00e9cemment, Nicolas Sarkozy pr\u00e9conisait \u00ab z\u00e9ro d\u00e9ficit en 2012 pour les h\u00f4pitaux(14)<\/sup> \u00bb. D\u2019o\u00f9 la naissance initiale des \u00e9conomistes de la sant\u00e9, car il s\u2019agit d\u2019un segment strat\u00e9gique atypique \u2013 inad\u00e9quation offre\/demande dans une culture occidentale, non-sati\u00e9t\u00e9 du consommateur, quelle que soit la qualit\u00e9 de l\u2019offre de soins \u2013 au regard des r\u00e8gles classiques du march\u00e9 libre et concurrentiel. On recherche l\u2019efficience \u00e9conomique et on tente jusqu\u2019alors une ma\u00eetrise \u00ab comptable \u00bb des d\u00e9penses de sant\u00e9 (11 % du PIB)(15)<\/sup>. Par d\u00e9finition \u00e9conomique, les ressources sont rares, aussi faut-il les allouer de fa\u00e7on optimale, l\u2019utilit\u00e9 \u00e9conomique est recherch\u00e9e (U), la recherche et d\u00e9veloppement (R&D) co\u00fbte, imposant des probl\u00e8mes de choix, de priorit\u00e9s, sur le principe de loterie. Enfin, l\u2019une des questions est de savoir si on privil\u00e9gie l\u2019\u00e9pargne d\u2019ann\u00e9es de vie sauv\u00e9es \u00e0 leur qualit\u00e9 (quality adjust life years<\/em>) ?<\/p>\n

      Depuis le 1er janvier 2008, nous sommes dans une application tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) \u00e0 100 % m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO)(16)<\/sup>, l\u2019exp\u00e9rimentation est en cours pour les soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) et la psychiatrie, la convergence des tarifs secteur public\/secteur priv\u00e9 \u00e9tant pr\u00e9vue en 2008, puis 2012, 2014(17)<\/sup>, \u00e0 ce jour en 2018(18)<\/sup>. Les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac) et les missions d\u2019enseignement, de recherche, de r\u00e9f\u00e9rence et d\u2019innovation (Merri) sont gel\u00e9es pour partie en 2010, malgr\u00e9 un \u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses (EPRD) plus ou moins difficile \u00e0 atteindre pour beaucoup d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9. L\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) est supplant\u00e9e par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). Exit les directions r\u00e9gionales des affaires sanitaires et sociales (Drass) et les directions d\u00e9partementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass)(19)<\/sup>.<\/p>\n

      Mais la T2A est un syst\u00e8me d\u2019allocation de ressources dont le m\u00e9canisme est bas\u00e9 sur l\u2019effet prix\/volume. Aussi, contrairement au discours classique, il faut produire mieux et non plus, puisque l\u2019enveloppe initiale est ferm\u00e9e (vote du projet de loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale [PLFSS] au Parlement). Par ailleurs, cette approche ne prend pas en compte la qualit\u00e9 des soins(20)<\/sup>, elle g\u00e9n\u00e8re certaines pratiques d\u00e9viantes de \u00ab DRG creep<\/em> \u00bb(21)<\/sup>, segmentation des s\u00e9jours, r\u00e9duction de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS), sortie pr\u00e9coce vers le domicile ou transfert rapide vers l\u2019aval (SSR, r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle, hospitalisation \u00e0 domicile, soins de longue dur\u00e9e\u2026). On observe aussi un skimpin<\/em>g \u2013 s\u00e9lection des \u00ab bons patients \u00bb, avec \u00e9viction des plus lourds en termes de co\u00fbts, strat\u00e9gie d\u2019\u00e9cr\u00e9mage \u2013 ou encore des sur ou sous-fournitures de soins.\u00a0Aussi la question \u00e9thique se pose-t-elle avec la T2A, car on voit que, dans l\u2019imm\u00e9diat, les tarifs engendrent des effets pervers(22)<\/sup> et d\u2019autres d\u2019aubaine (p\u00e9diatrie, obst\u00e9trique). D\u2019autant que ces tarifs peuvent \u00eatre modifi\u00e9s en cours d\u2019exercice par le minist\u00e8re, que certaines activit\u00e9s sont sous-cot\u00e9es (bilans, pathologies chroniques) et d\u2019autres non reconnues (prise en charge m\u00e9dico-sociale, sociale, consultation IDE, \u00e9ducation th\u00e9rapeutique\u2026).<\/p>\n

      \u00c0 moyen terme, le tarif \u00ab prix co\u00fbtant \u00bb encadr\u00e9 (Ondam) est d\u00e9gressif ; il \u00e9touffe l\u2019investissement hospitalier. Aussi, la viabilit\u00e9 du m\u00e9canisme T2A, apr\u00e8s les restructurations profondes, appara\u00eet peu cr\u00e9dible, en tout cas pas en moteur principal de financement, mais comme un des outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision du manager. L\u2019\u00e9volution pr\u00e9visible est du type risk-sharing<\/em>, c\u2019est-\u00e0-dire un risque partag\u00e9, la combinaison dans une proportion variable d\u2019un forfait et d\u2019un remboursement du co\u00fbt, plus opportun\u00e9ment.\u00a0En parall\u00e8le, la part laiss\u00e9e \u00e0 la charge de l\u2019acteur essentiel du syst\u00e8me de sant\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire le patient, est de plus en plus lourde(23)<\/sup> : CSG, RDS, cotisations sociales obligatoires, mutuelle, ticket mod\u00e9rateur, forfait hospitalier, m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, 18 \u20ac par acte lourd (\u00e9gal ou sup\u00e9rieur \u00e0 81 \u20ac)(24)<\/sup>, 1 \u20ac par consultation, 0,50 \u20ac par bo\u00eete de m\u00e9dicament, d\u00e9remboursement partiel des m\u00e9dicaments, 2 \u20ac par transport VSL\u2026<\/p>\n

      D\u2019autres mesures vont suivre. Les affections de longue dur\u00e9e (ALD) sont en examen, car le poids financier est majeur sur l\u2019Assurance Maladie ; en 2008, la Caisse nationale d\u2019assurance maladie estimait que \u00ab\u00a010 millions de Fran\u00e7ais auront une affection de longue dur\u00e9e (ALD) en 2010, contre 8 millions aujourd\u2019hui<\/em>\u00a0\u00bb ; l\u2019hypertension art\u00e9rielle est d\u00e9j\u00e0 affect\u00e9e(25)<\/sup>, entre autres. On poursuit le d\u00e9remboursement total des m\u00e9dicaments non jug\u00e9s efficients dits \u00e0 \u00ab prescription m\u00e9dicale facultative \u00bb ; l\u2019accent est port\u00e9 sur les g\u00e9n\u00e9riques, avec diminution du tarif accord\u00e9 aux industriels, les tarifs de la biologie et de l\u2019imagerie sont abaiss\u00e9s, les indemnit\u00e9s journali\u00e8res pour accident de travail sont fiscalis\u00e9es \u00e0 50 %, ainsi que celles des maladies professionnelles, le tabac est tax\u00e9 plus lourdement, et on \u00e9voque \u00e0 nouveau la taxe carbone en regardant du c\u00f4t\u00e9 de Bruxelles\u2026\u00a0Mais le pouvoir d\u2019achat des Fran\u00e7ais est leur premi\u00e8re pr\u00e9occupation, et on observe une paup\u00e9risation grandissante d\u2019une partie de la population (CMU, AME(26)<\/sup>) qui renonce aux soins (ONG, permanence d\u2019acc\u00e8s aux soins), et la pression augmente sur la middle class<\/em>, la plus contributive \u00e0 l\u2019effort de la nation.<\/p>\n

      Le contexte soci\u00e9tal<\/h1>\n

      Nous sommes dans une culture postmoderne occidentale singularis\u00e9e par le refus de la maladie, de la souffrance, a fortiori<\/em> de la mort, avec une pr\u00e9gnance am\u00e9ricaine faisant \u00e9merger le \u00ab jeunisme \u00bb. Aussi le paradoxe est-il total de vouloir vivre en bonne sant\u00e9, de refuser de vieillir, tout en r\u00eavant d\u2019immortalit\u00e9. On explique ainsi l\u2019inad\u00e9quation offre\/demande, quelle que soit la qualit\u00e9 de l\u2019offre de soins dispens\u00e9e, en d\u2019autres termes la non-sati\u00e9t\u00e9 du consommateur en sant\u00e9. Enfin, on enregistre r\u00e9guli\u00e8rement une \u00e9l\u00e9vation de l\u2019esp\u00e9rance de vie, mais certains indicateurs changent actuellement(27)<\/sup>.
      \nPar ailleurs, on observe depuis un certain temps la mutation comportementale de la famille vis-\u00e0-vis de ses a\u00een\u00e9s ou du handicap, op\u00e9rant ainsi des transferts de charges du domicile vers le sanitaire et le m\u00e9dico-social.
      \nEnfin, la judiciarisation de la sant\u00e9, avec ses obligations de moyens, puis de r\u00e9sultats, maintenant le principe de pr\u00e9caution, finit de complexifier le paysage de ce segment strat\u00e9gique particulier. Ainsi sont n\u00e9s la commission des relations avec les usagers et de la qualit\u00e9 de la prise en charge (CruqPC), la commission r\u00e9gionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) et l\u2019Office national d\u2019indemnisation des accidents m\u00e9dicaux (Oniam) (d\u00e9cret 2005-513, 2 mars 2005). L\u2019acc\u00e8s facilit\u00e9 \u00e0 l\u2019information du patient par la r\u00e9volution Internet parach\u00e8ve le contexte original et mouvant.<\/p>\n

      La loi HPST\u00a0et la mutualisation\u00a0des plateaux techniques<\/h1>\n

      Pour en revenir \u00e0 la loi HPST et \u00e0 la mutualisation des plateaux techniques, il existait d\u00e9j\u00e0 les f\u00e9d\u00e9rations, les conventions de mise \u00e0 disposition (public\/priv\u00e9), les groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) de moyens (public\/priv\u00e9), les groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE) \u2013 100 % financ\u00e9s par apports de capitaux \u2013, les fusions (public\/public), les groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP) et les syndicats interhospitaliers.\u00a0En mati\u00e8re de nouveaut\u00e9, on d\u00e9couvre les GCS d\u2019activit\u00e9s \u00ab \u00e9tablissement de sant\u00e9 \u00bb (public\/public, public\/priv\u00e9, priv\u00e9\/priv\u00e9). Il faut aussi tenir compte des \u00e9quipements d\u2019excellence (Equipex)(28)<\/sup>, de la cr\u00e9ation des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) et du contrat de clinicien hospitalier(29)<\/sup>.\u00a0Enfin, l\u2019article 8 de la loi HPST pr\u00e9voit les \u00ab cliniques ouvertes \u00bb possibles au CHU pour les m\u00e9decins lib\u00e9raux r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s sous forme d\u2019honoraires, \u00e0 l\u2019acte ou au forfait.<\/p>\n

      Pour ce qui se profile, notons l\u2019action \u00ab sant\u00e9 et biotechnologies \u00bb, une des composantes du Grand Emprunt(30)<\/sup>, l\u2019indice sant\u00e9 hospitalier (ISH) car l\u2019Ondam est fix\u00e9 \u00e0 + 3 %, alors que les charges des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e9voluent \u00e0 + 4,5 %, l\u2019exp\u00e9rimentation de convergence public\/priv\u00e9 pour trente-cinq groupes homog\u00e8nes de malades (GHM), la venue d\u2019Hospi Diag, outil de mesure de la performance des \u00e9tablissements MCO avec ses 67 indicateurs, et les attendus de la commission Attali(31)<\/sup>. Cinq nouveaux indicateurs de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins\u00a0 sont ajout\u00e9s, un nouveau projet de d\u00e9cret est pr\u00e9vu pour la chirurgie et l\u2019accent est port\u00e9 encore plus fortement sur le virage ambulatoire (anesth\u00e9sie et chirurgie ambulatoire – ACA).\u00a0Un an apr\u00e8s la loi, la moiti\u00e9 des d\u00e9crets ne sont pas publi\u00e9s, dont 40 en attente pour le titre I.<\/p>\n

      Il n\u2019y a rien dans la loi HPST sur la sant\u00e9 au travail, la sant\u00e9 scolaire et les cons\u00e9quences des pollutions environnementales.<\/p><\/blockquote>\n

      Les GCS de moyens sont reconduits \u00e0 l\u2019identique, avec la repr\u00e9sentation des membres constitutifs sur la part de capital engag\u00e9 la plus \u00e9lev\u00e9e \u2013 \u00e0 l\u2019instar d\u2019un actionnaire majoritaire dans une soci\u00e9t\u00e9 de droit priv\u00e9 \u2013 des biens mobiliers, immobiliers, la participation aux charges (financi\u00e8res, mise \u00e0 disposition de locaux, de mat\u00e9riels et\/ou de personnels), une convention constitutive est valid\u00e9e par l\u2019ARS.\u00a0Les GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 (d\u2019activit\u00e9s) observent les m\u00eames r\u00e8gles de droit que ceux de moyens, mais la nouveaut\u00e9 est de produire en commun certaines activit\u00e9s de soins bien d\u00e9finies au pr\u00e9alable dans la convention constitutive ARS. Par ailleurs, ils sont autoris\u00e9s \u00e0 participer \u00e0 l\u2019enseignement et \u00e0 la recherche.\u00a0Les CHT n\u2019ont qu\u2019un seul directeur \u00e0 leur t\u00eate, mais on ajoute les repr\u00e9sentants des instances (conseil de surveillance, directoire, CME) de chaque \u00e9tablissement membre aux instances de la CHT. Elles sont bas\u00e9es sur le volontariat, l\u2019esprit de coop\u00e9ration, avec un accompagnement possible par l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) \u2013 qui remplace le Groupement sur la modernisation des syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers (GMSIH), la Mission nationale d\u2019appui \u00e0 l\u2019investissement hospitalier (Mainh) et la Mission nationale d\u2019expertise et d\u2019audit hospitaliers (Meah) \u2013 et des dispositions d\u2019incitations financi\u00e8res sont pr\u00e9vues(32)<\/sup>, afin d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer les restructurations. Si le CHU est impliqu\u00e9, il est \u00ab t\u00eate de pont \u00bb de la CHT. Quid<\/em> des PNM concern\u00e9s en termes de mobilit\u00e9, flexibilit\u00e9 et employabilit\u00e9\u00a0?<\/p>\n

      Analyse<\/h1>\n

      Quand on tente l\u2019analyse de ces dispositions nouvelles, on peut avancer que la CHT s\u2019apparente, dans le titre III de la fonction publique \u2013 \u00ab Collectivit\u00e9s territoriales \u00bb \u2013, \u00e0 une communaut\u00e9 de communes en termes de montage juridique. On a vu que la pr\u00e9c\u00e9dente r\u00e9forme est non aboutie (nouvelle gouvernance, gestion par p\u00f4les), idem<\/em> pour la T2A (convergence\u00a0?). \u00c0 ce sujet, l\u2019opposition du public au priv\u00e9 appara\u00eet st\u00e9rile, puisque les syst\u00e8mes sont compl\u00e9mentaires, en occupant des niches strat\u00e9giques diff\u00e9rentes. Auparavant, on reprochait \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public d\u2019\u00eatre hospitalo-centr\u00e9, et son organisation en services \u00e9voquait une \u00ab balkanisation \u00bb ; maintenant, certains auteurs parlent de \u00ab bunkerisation \u00bb(33)<\/sup> des p\u00f4les. La CHT est ax\u00e9e sur le volontariat, sinon c\u2019est une contrainte de l\u2019ARS (art. L. 6131-3). Avec la mise en place de la T2A, il y a une forte pr\u00e9gnance de \u00ab privatisation de l\u2019h\u00f4pital \u00bb dans les esprits, une id\u00e9e renforc\u00e9e par la loi HPST. Comment vont \u00e9voluer les statuts du CHU avec les d\u00e9cisions cons\u00e9cutives de la commission Marescaux ? Le vote de la loi s\u2019est r\u00e9alis\u00e9 dans la proc\u00e9dure d\u2019urgence, sous une pluie d\u2019amendements ; on a parl\u00e9 \u00ab d\u2019accouchement dystocique, dans la douleur \u00bb. Quelle place pour la d\u00e9mocratie sanitaire ?\u00a0Par ailleurs, le patient est-il r\u00e9ellement au c\u0153ur du dispositif\u00a0?(34)\u00a0<\/sup>Enfin, il n\u2019y a rien dans la loi HPST sur la sant\u00e9 au travail, la sant\u00e9 scolaire et les cons\u00e9quences des pollutions environnementales.\u00a0Gageons que les restructurations voulues vont ainsi s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer, mais quid<\/em> de la m\u00e9decine de proximit\u00e9(35)<\/sup> ? Les m\u00e9decins sont m\u00e9contents(36)<\/sup>, idem<\/em> pour les directeurs d\u2019h\u00f4pital(37)<\/sup> ; qu\u2019en est-il des PNM et autres ? On a assist\u00e9 \u00e0 un d\u00e9bat centr\u00e9 sur le seul pouvoir, \u00e0 l\u2019instar du mod\u00e8le bureaucratique.\u00a0Enfin, o\u00f9 est la lutte contre l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, qui \u00e9tait une priorit\u00e9 pour la ministre ?\u00a0Sur ces interrogations pr\u00e9cises, on peut \u00e9voquer les regards contrast\u00e9s de certains t\u00e9nors, comme Jean de Kervasdou\u00e9 (professeur au Cnam), Alain Coulomb (consultant, ancien directeur de la HAS), \u00c9douard Couty (conseiller ma\u00eetre \u00e0 la Cour des comptes, ancien directeur de la Dhos) et Didier Tabuteau (directeur de la chaire sant\u00e9, Sciences-Po, Paris) lors des Rencontres de la sant\u00e9, \u00e0 Paris, le 11 juin 2010(38)<\/sup>.\u00a0Revenons, sur le plan pratique, aux modes de mutualisation des plateaux techniques.<\/p>\n

      En ce qui concerne les groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) de moyens(39)<\/sup>, rien de nouveau dans la loi HPST. Pour les GCS \u00e9tablissements de sant\u00e9, leur statut peut \u00eatre \u00e9tablissement de sant\u00e9 public ou priv\u00e9. Il doit comporter un projet m\u00e9dical unique sur des activit\u00e9s communes. Quant aux CHT, le projet m\u00e9dical commun est global \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019entit\u00e9 regroup\u00e9e, idem<\/em> pour le projet de gestion\/management. Ces regroupements incit\u00e9s proc\u00e8dent de trois approches\u00a0:<\/p>\n

        \n
      • territoriale, car l\u2019ARS g\u00e8re un panier de biens et de services au regard des besoins du bassin de population consid\u00e9r\u00e9 ;<\/li>\n
      • les soins de proximit\u00e9 \u00ab simples \u00bb sont assur\u00e9s par le centre hospitalier le plus proche du domicile du patient ou par la maison de sant\u00e9 pluridisciplinaire(40)<\/sup>, dans une logique \u00ab\u00a0gagnant\/gagnant\u00a0\u00bb pour le public concern\u00e9, si l\u2019accent est port\u00e9 fortement sur le transport m\u00e9dicalis\u00e9 s\u00e9curis\u00e9 ; encore peut-on s\u2019interroger sur le co\u00fbt de ce dernier dans sa mont\u00e9e en charge induite de fait ;<\/li>\n
      • l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la gestion et du management, pour plus de transparence locale.<\/li>\n<\/ul>\n

        La constitution d\u2019une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoires<\/h1>\n

        Le premier temps consiste \u00e0 \u00e9laborer le projet m\u00e9dical commun \u00e0 l\u2019ensemble des membres avec l\u2019aide d\u2019un consultant externe, en l\u2019occurrence l\u2019Anap, le deuxi\u00e8me temps \u00e9tant consacr\u00e9 \u00e0 une \u00e9tude exhaustive des co\u00fbts d\u2019exploitation du ou des candidats \u00e0 la CHT, puis on proc\u00e8de \u00e0 une pr\u00e9sentation crois\u00e9e avec le membre \u00ab t\u00eate de pont \u00bb. Pour le troisi\u00e8me temps, on \u00e9labore un projet manag\u00e9rial sur le pilotage d\u2019un projet commun avec des cultures d\u2019entreprise diff\u00e9rentes. Enfin, le quatri\u00e8me temps voit commencer les premi\u00e8res coop\u00e9rations par les plus simples, type logistique, services, puis avanc\u00e9e du projet step by step<\/em>.<\/p>\n

        Il est capital de calibrer l\u2019offre de soins \u00e0 la demande du bassin de population consid\u00e9r\u00e9(41)<\/sup> en amont du projet, aussi faut-il conna\u00eetre pr\u00e9cis\u00e9ment sa d\u00e9mographie, avec ses indicateurs de r\u00e9f\u00e9rence (facteurs de risques, tissu industriel, environnement, \u00e2ge m\u00e9dian de la population\u2026), les files actives des sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales, l\u2019instantan\u00e9 photographique environnement\/menaces\/opportunit\u00e9s\/forces et faiblesses (Emoff) de l\u2019entreprise consid\u00e9r\u00e9e, le taux de fuite, proc\u00e9der \u00e0 une d\u00e9marche de benchmarking<\/em> \u2013 aller voir comment la concurrence produit la m\u00eame prestation de soins et \u00e0 quel co\u00fbt \u2013 et pr\u00e9voir des activit\u00e9s de substitution (chirurgie vs<\/em> SSR par exemple).<\/p>\n

        La facturation : l\u2019exemple du bloc op\u00e9ratoire<\/h2>\n

        Il faut disposer d\u2019un logiciel d\u00e9di\u00e9 pour une gestion optimis\u00e9e des vacations offertes par le prestataire de services \u00e0 ses clients. Avec l\u2019appui de l\u2019Anap ou d\u2019un autre consultant, on d\u00e9signe un chef de chantier local, on \u00e9labore la construction d\u2019indicateurs pertinents et on adopte le principe d\u2019une facturation du prestataire de services au p\u00f4le client. On valorise les prestations offertes par le montage d\u2019une unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre qui s\u2019appuie sur les co\u00fbts du PNM, des dispositifs m\u00e9dicaux (DM) sp\u00e9cifiques (sutures, champs\u2026) et de maintenance particuli\u00e8re (scialytique, table d\u2019op\u00e9ration\u2026).<\/p>\n

        Avant de pouvoir facturer la prestation de bloc op\u00e9ratoire au client, il faut s\u2019entendre sur ce qu\u2019on attend du prestataire. Pour cela, on calcule un taux de performance assign\u00e9 au bloc op\u00e9ratoire pour amortir l\u2019investissement lourd initial dans le plateau technique. Il est obtenu en divisant le temps r\u00e9el d\u2019occupation par vacation op\u00e9ratoire (Trov) \u2013 encha\u00eenement entre deux interventions chirurgicales inclus \u2013 par le temps de vacation offert (TVO). On \u00e9tablit ainsi un premier tarif qui est pour l\u2019activit\u00e9 programm\u00e9e d\u2019une heure de TVO factur\u00e9e 233 \u20ac ; reste alors \u00e0 conna\u00eetre la latitude de temps de bloc op\u00e9ratoire souhait\u00e9e par le client. L\u2019objectif \u00e0 atteindre est de 85 % du TVO, sous peine de p\u00e9nalit\u00e9s au client, voire une suspension ou suppression du contrat au profit d\u2019un autre client potentiel.
        \nUn deuxi\u00e8me tarif est appliqu\u00e9 pour une intervention non programm\u00e9e (urgence), plus \u00e9lev\u00e9 de fait ; on parle alors d\u2019\u00ab heures consomm\u00e9es \u00bb, \u00e0 raison de 583 \u20ac\/heure.
        \nEnfin un troisi\u00e8me tarif compl\u00e8te le tableau financier, lorsque la technique chirurgicale fait appel \u00e0 l\u2019assistance d\u2019un robot, on amortit l\u2019\u00e9quipement lourd \u00e0 l\u2019heure utilis\u00e9e, soit 422 \u20ac, en sus des heures TVO programm\u00e9es.
        \nOn peut raisonnablement s\u2019appuyer sur l\u2019ISH \u00e0 venir, s\u2019il se concr\u00e9tise ensuite pour les acteurs int\u00e9grant l\u2019\u00e9tablissement \u00ab\u00a0t\u00eate de pont\u00a0\u00bb de la CHT.<\/p>\n

        Le cas particulier de la biologie<\/h2>\n

        On fait face \u00e0 une r\u00e9forme (art. 69, loi HPST), car il existe une sp\u00e9cificit\u00e9 fran\u00e7aise au regard de l\u2019Europe, o\u00f9 il n\u2019est pas n\u00e9cessaire d\u2019\u00eatre m\u00e9decin biologiste pour g\u00e9rer cette activit\u00e9, le capital des laboratoires \u00e9tant ouvert aux investisseurs. \u00c0 la suite de la proclamation de la loi, l\u2019ordonnance n\u00b0 2010-49 du 1er janvier 2010 \u00e9tablit que la biologie est un plateau technique et qu\u2019il doit n\u2019y en avoir qu\u2019un par \u00e9tablissement. La notion de service est abolie au profit de la discipline(42)<\/sup>. L\u2019accr\u00e9ditation Cofrac NF EN ISO 15189 est d\u00e9sormais requise \u2013 accr\u00e9ditation des laboratoires de biologie m\u00e9dicale, c\u2019est le cas de la virologie au CHU de Toulouse \u2013, pour l\u2019\u00e9tablissement tant public que priv\u00e9, dans une notion de territoire, au plus tard pour novembre 2016, sous peine d\u2019interdiction. Par ailleurs, cette d\u00e9marche doit \u00eatre entreprise avant novembre 2013, sinon la certification de la HAS est impossible.<\/p>\n

        Il y a par ce dispositif nouveau une autre contrainte de limiter \u00e0 un maximum de 30 % l\u2019externalisation des examens produits ; si cela doit \u00eatre le cas, la recherche d\u2019associations est indiqu\u00e9e (GCS, GIE, etc.) ; sinon la m\u00eame interdiction est prononc\u00e9e. Du fait du nouveau positionnement du m\u00e9decin biologiste sur la clinique, le technicien de laboratoire upgrade<\/em> son savoir (cursus licence\/master\/doctorat, transfert de certaines comp\u00e9tences m\u00e9dicales aux PNM). Enfin, c\u2019est un secteur qui va poursuivre une mutation forte, l\u2019avenir de la biologie \u00e9tant au lab on ship<\/em>(43)<\/sup>.<\/p>\n

        L\u2019imagerie<\/h2>\n

        Malgr\u00e9 le plan Cancer 2(44)<\/sup>, il existe un sous-\u00e9quipement notoire du parc IRM en France \u2013 class\u00e9e \u00e0 l\u2019avant-derni\u00e8re place europ\u00e9enne devant la Turquie \u2013 puisqu\u2019on ne dispose que de 8,7 appareils par million d\u2019habitants, que le d\u00e9lai d\u2019attente moyen pour obtenir un rendez-vous est de 34,5 jours, avec de fortes in\u00e9galit\u00e9s r\u00e9gionales constat\u00e9es \u2013 58,2 jours d\u2019attente en Pays de la Loire vs<\/em> 22,3 en Picardie \u2013, et ce alors que les indications m\u00e9dicales pour ce type d\u2019examen croissent de 14 % par an.\u00a0Parall\u00e8lement, le projet de p\u00f4les sectoriels d\u2019imagerie m\u00e9dicale (Posim) est en gestation, afin de d\u00e9passer le clivage observ\u00e9 \u00e0 l\u2019heure actuelle entre le public et le priv\u00e9 ; il a une vis\u00e9e g\u00e9ographique donn\u00e9e qui peut \u00eatre locale, sectorielle ou territoriale, et la publication d\u2019une exp\u00e9rience r\u00e9cente d\u2019un appareil IRM implant\u00e9 aux urgences d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 d\u00e9montre sa pertinence m\u00e9dico \u00e9conomique, notamment en termes de r\u00e9duction de la DMS des patients investigu\u00e9s pr\u00e9cocement(45)<\/sup>.<\/p>\n

        Le contexte soignant<\/h1>\n

        L\u2019actualit\u00e9 est tr\u00e8s riche en ce domaine, avec le cursus LMD, l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles (EPP), la validation des acquis de l\u2019exp\u00e9rience (VAE), les deux rapports du Pr Berland, le droit individuel \u00e0 la formation (DIF) issu du priv\u00e9, un glissement vieillesse technicit\u00e9 (GVT) souvent d\u00e9favorable dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, le droit d\u2019option des IDE, la gestion de la RTT plus ou moins ais\u00e9e, la cartographie des m\u00e9tiers, la naissance de l\u2019Ordre infirmier et la mission Cadres de Chantal de Singly, sans pr\u00e9tention d\u2019exhaustivit\u00e9.\u00a0Par ailleurs, on observe un changement de paradigme soignant, et \u00ab\u00a0dor\u00e9navant l\u2019IDE peut s\u2019offrir le luxe de travailler o\u00f9 elle veut [\u2026]<\/em>(46)<\/sup>\u00bb.\u00a0D\u2019o\u00f9 l\u2019importance de la qualit\u00e9 du PPS, avec l\u2019accent port\u00e9 certes sur la qualit\u00e9 de la d\u00e9marche de recrutement, mais surtout sur le processus de fid\u00e9lisation des PNM, dans le sens de la recherche de propositions d\u2019\u00e9quilibre de la vie professionnelle et de la sph\u00e8re priv\u00e9e(47)<\/sup>, de trouver des solutions attractives pour orienter les choix des IDE vers la g\u00e9riatrie et la psychiatrie, en mal de captiver les ressources humaines qualifi\u00e9es et rares, tout en tenant compte de la diminution des m\u00e9decins en activit\u00e9(48)<\/sup> et de sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales sinistr\u00e9es (anesth\u00e9sie, obst\u00e9trique, p\u00e9diatrie, psychiatrie)(49)<\/sup>.\u00a0\u00c0 ce contexte en fortes turbulences, il faut ajouter la p\u00e9nibilit\u00e9 de l\u2019exercice des soignants m\u00e9dicaux ou non(50)<\/sup>, la p\u00e9nurie de PNM(51)<\/sup>, les nouvelles concurrences exacerb\u00e9es de fait en terme de recrutement entre le public et le priv\u00e9, mais maintenant aussi public\/public, l\u2019inad\u00e9quation de l\u2019offre \u00e0 la demande sur ce march\u00e9 strat\u00e9gique \u2013 plus de 172 places demand\u00e9es et obtenues dans les Ifsi de Midi-Pyr\u00e9n\u00e9es en 2010 \u2013 et certaines d\u00e9sertifications m\u00e9dicales et soignantes(52)<\/sup>.<\/p>\n

        La seule approche comptable de la T2A, qui utilise comme variable d\u2019ajustement le PNM pour \u00e9quilibrer l\u2019EPRD, constitue un v\u00e9ritable danger au regard de la qualit\u00e9 des soins\u2026<\/p><\/blockquote>\n

        Face \u00e0 ce tableau quelque peu sensible, la seule approche comptable de la T2A, qui utilise comme variable d\u2019ajustement le PNM pour \u00e9quilibrer l\u2019EPRD, constitue un v\u00e9ritable danger au regard de la qualit\u00e9 des soins(53)<\/sup>, en premi\u00e8re intention. Les PNM et autres personnels de la FPH doivent \u00eatre acteurs du syst\u00e8me \u00e0 part enti\u00e8re, comme le font les m\u00e9decins, les directeurs d\u2019h\u00f4pital et les associations d\u2019usagers, sinon il est peu signifiant de contester une r\u00e9forme a posteriori<\/em>. Pour le moment, la loi HPST donne le sentiment que \u00ab la montagne a accouch\u00e9 d\u2019une souris \u00bb ; n\u00e9anmoins, attention au suivi des d\u00e9crets d\u2019application, l\u00e0 est l\u2019enjeu ; quel est le positionnement des PNM et autres personnels \u00e0 cet \u00e9gard\u00a0?<\/p>\n

        Le probl\u00e8me le plus saillant est que la production des PNM est illisible dans le cadre de la T2A, puisqu\u2019on a vu auparavant que c\u2019est une approche prix\/volume uniquement. Aussi est-il difficile de se faire entendre dans ce seul cadre contraint. La seule fa\u00e7on est de soutenir la recherche en soins m\u00e9dico-\u00e9conomique, afin d\u2019en d\u00e9montrer la plus-value(54)<\/sup>. En effet, le grand danger de la diminution du nombre des PNM est le retour vers les \u00ab\u00a0soins en s\u00e9rie\u00a0\u00bb, qui est une totale r\u00e9gression lorsque les soignants d\u00e9fendent la philosophie de prise en charge globale de la personne soign\u00e9e(55)<\/sup>. Ainsi, on peut faire appara\u00eetre le travail sur l\u2019invisible qui nous semble inestimable, en rappelant le distinguo entre le care<\/em> et le cure<\/em>(56)<\/sup>.<\/p>\n

        La sant\u00e9 a un co\u00fbt, mais\u2026<\/h1>\n

        Contrairement au discours ambiant et culpabilisant pour les diff\u00e9rents acteurs du syst\u00e8me dans sa globalit\u00e9, la sant\u00e9 est une valeur ajout\u00e9e (VA) de 12,5 % pour l\u2019\u00e9conomie du pays, donc une richesse(57)<\/sup>, aspect peu \u00e9voqu\u00e9 encore \u00e0 ce jour.\u00a0La valeur ajout\u00e9e de la sant\u00e9 regroupe le secteur marchand et non marchand, l\u2019industrie pharmaceutique, etc., soit 2,5 millions d\u2019emplois directs, correspondant \u00e0 9,9 % de l\u2019emploi en France, 143 milliards d\u2019euros de valeur ajout\u00e9e, soit 9,3 % de la valeur ajout\u00e9e nationale en 2005(58)<\/sup>.<\/p>\n

        Le poids du secteur sant\u00e9 repr\u00e9sente 235 milliards d\u2019euros, soit 7,6 % de la production nationale, ce qui totalise, avec les productions indirectes (+ 3 %), 115,9 milliards d\u2019euros. La consommation finale en produits de sant\u00e9 p\u00e8se 193,3 milliards d\u2019euros, dont 125,9 milliards compris dans l\u2019Ondam, soit 65,1 %.\u00a0Si on ajoute aux emplois directs les emplois indirects, on obtient 3,2 millions de salari\u00e9s, soit 12,7 % de l\u2019emploi total. De m\u00eame, en cumulant la production directe et indirecte, on objective 329 milliards d\u2019euros, soit 10,6 % de la production totale du pays. On g\u00e9n\u00e8re ainsi 192 milliards d\u2019euros de valeur ajout\u00e9e, soit 12,5 % des valeurs totales, pour un co\u00fbt compar\u00e9 de 11 % du PIB.<\/p>\n

        Rappelons-nous que dans un contexte \u00e9conomique actuel de plus en plus tendu pour l\u2019h\u00f4pital public, au vu de ce qu\u2019on a tent\u00e9 d\u2019exposer, l\u2019essentiel est de prendre soin des patients qui nous sont confi\u00e9s et d\u2019accompagner les \u00e9quipes de soins au mieux de nos capacit\u00e9s \u00e0 manager, dans une dimension sociale digne de ce nom, afin de tout mettre en \u0153uvre pour garantir une qualit\u00e9 des soins efficiente, c\u2019est-\u00e0-dire la meilleure prestation de soins possible \u00e0 un co\u00fbt acceptable par la communaut\u00e9.<\/p>\n

        Remerciements\u00a0\u00e0 S. Darres, F. Estrier, F. Ferreira, D. Michez, S. Massip, P. Fernandez, R. Pizzuto, J.-L. Petit et D. Souli\u00e9<\/em><\/p>\n