{"id":15224,"date":"2011-04-01T00:00:00","date_gmt":"2011-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/droits-du-patient-une-question-de-gestion-hospitaliere\/"},"modified":"2018-03-13T15:52:23","modified_gmt":"2018-03-13T14:52:23","slug":"droits-du-patient-une-question-de-gestion-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/droits-du-patient-une-question-de-gestion-hospitaliere\/","title":{"rendered":"Droits du patient : une question de gestion hospitali\u00e8re ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

\u00ab Le savant n\u2019est pas l\u2019homme qui fournit les vraies r\u00e9ponses, c\u2019est celui qui pose les vraies questions. \u00bb<\/em>
\nClaude L\u00e9vi-Strauss<\/p>\n

Le 24 f\u00e9vrier dernier a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 l\u2019Ann\u00e9e des patients et de leurs droits. Dix ans bient\u00f4t que la loi Kouchner, relative aux droits des malades et \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9(1)<\/sup>, est entr\u00e9e dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Presque dix ans aussi pour mesurer le chemin qui reste \u00e0 parcourir avant que le monde de la sant\u00e9 ne s\u2019approprie enfin effectivement le dispositif de la personne de confiance, les r\u00e8gles relatives au consentement aux soins, ou les dispositions s\u2019appliquant aux patients en fin de vie\u2026<\/p>\n

Les progr\u00e8s sont r\u00e9els, bien s\u00fbr, la proc\u00e9dure d\u2019accr\u00e9ditation \u2013 aujourd\u2019hui d\u00e9nomm\u00e9 certification \u2013 y a beaucoup contribu\u00e9, en int\u00e9grant cette question dans une v\u00e9ritable d\u00e9marche qualit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Mais que de progr\u00e8s sont encore \u00e0 faire, pour que les droits des patients constituent, enfin une v\u00e9ritable orientation strat\u00e9gique des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9.\u00a0C\u2019est pourtant bien la volont\u00e9 du l\u00e9gislateur autant que du juge que de tendre vers cette finalit\u00e9 ! Du l\u00e9gislateur tout d\u2019abord, qui, \u00e0 travers la loi HPST, r\u00e9investit fortement les instances, dans le cadre de la nouvelle gouvernance, des probl\u00e9matiques relatives \u00e0 la politique d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins ainsi que des conditions d\u2019accueil et de prise en charge des usagers(2)<\/sup>. Du juge ensuite, qui d\u00e9veloppe depuis quelques ann\u00e9es une jurisprudence protectrice du patient en mati\u00e8re de droit au respect de la dignit\u00e9, de droit \u00e0 la prise en charge de la douleur, de droit \u00e0 l\u2019information m\u00e9dicale et d\u2019acc\u00e8s au dossier\u2026 Comme en t\u00e9moigne par exemple cette condamnation \u00e0 2 000 \u20ac de dommages-int\u00e9r\u00eats d\u2019un centre hospitalier pour la perte d\u2019un dossier m\u00e9dical(3)<\/sup>, et \u00e0 3 000 \u20ac pour non-communication d\u2019un dossier m\u00e9dical entra\u00eenant un pr\u00e9judice moral au demandeur(4)<\/sup>.<\/p>\n

Certification, gouvernance, condamnations contentieuses\u2026 De plus en plus de signes illustrent la place croissante occup\u00e9e par ce corpus juridique dans la gestion hospitali\u00e8re. Ces \u00ab fameux \u00bb droits des patients ne rel\u00e8vent alors plus de l\u2019intimit\u00e9 de la relation soignant\/soign\u00e9 et de la seule conscience de chaque professionnel de sant\u00e9. Ils investissent la sph\u00e8re de l\u2019organisation hospitali\u00e8re et y acqui\u00e8rent leur l\u00e9gitimit\u00e9.\u00a0Pour s\u2019en convaincre d\u00e9finitivement, quelques exemples choisis illustrent, dans des domaines vari\u00e9s (et \u00e0 titre non exhaustif !), le lien \u00e0 faire entre dimensions juridique, \u00e9thique et organisationnelle des droits des patients \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Illustration 1 :\u00a0o\u00f9 les soins aux mineurs d\u00e9rangent la T2A<\/h1>\n

Depuis 2002, le code de la sant\u00e9 publique (CSP) offre un cadre l\u00e9gal aux soins dispens\u00e9s \u00e0 des mineurs dans le secret, et en d\u00e9rogation aux r\u00e8gles de l\u2019autorit\u00e9 parentale. L\u2019article L.1111-5 CSP dispose en effet que \u00ab par d\u00e9rogation \u00e0 l\u2019article 371-2 du code civil, le m\u00e9decin peut se dispenser d\u2019obtenir le consentement du ou des titulaires de l\u2019autorit\u00e9 parentale sur les d\u00e9cisions m\u00e9dicales \u00e0 prendre lorsque le traitement ou l\u2019intervention s\u2019impose pour sauvegarder la sant\u00e9 d\u2019une personne mineure, dans le cas o\u00f9 cette derni\u00e8re s\u2019oppose express\u00e9ment \u00e0 la consultation du ou des titulaires de l\u2019autorit\u00e9 parentale afin de garder le secret sur son \u00e9tat de sant\u00e9. Toutefois, le m\u00e9decin doit dans un premier temps s\u2019efforcer d\u2019obtenir le consentement du mineur \u00e0 cette consultation. Dans le cas o\u00f9 le mineur maintient son opposition, le m\u00e9decin peut mettre en \u0153uvre le traitement ou l\u2019intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d\u2019une personne majeure de son choix<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Si ce dispositif est d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9 dans le domaine des consultations hospitali\u00e8res, notamment en psychiatrie, addictologie ou gyn\u00e9cologie, il peut \u00e9galement trouver \u00e0 s\u2019appliquer lors d\u2019une prise en charge aux urgences, voire de soins en hospitalisation. Le secret sur les soins d\u00e9livr\u00e9s \u00e0 un mineur rel\u00e8ve alors de la seule d\u00e9cision du m\u00e9decin, dont l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 devra tirer toutes les cons\u00e9quences juridiques. Le secret devient donc opposable aux titulaires de l\u2019autorit\u00e9 parentale, et l\u2019h\u00f4pital en est le garant.\u00a0Or, si la loi a bel et bien pr\u00e9vu l\u2019hypoth\u00e8se des mineurs en rupture de liens familiaux(5)<\/sup>, il en est tout autrement des autres patients mineurs, pour lesquels une administration hospitali\u00e8re peu vigilante tendrait \u00e0 appliquer les r\u00e8gles de facturation classiques \u00e0 l\u2019Assurance Maladie. La situation aboutirait alors pour les titulaires de l\u2019autorit\u00e9 parentale \u00e0 recevoir en fin de compte un r\u00e9capitulatif de l\u2019Assurance Maladie, pour des soins sur leur enfant auxquels ils n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s et qu\u2019ils auraient d\u00fb ignorer car ces soins ont \u00e9t\u00e9 dispens\u00e9s dans le secret(6)<\/sup> !<\/p>\n

Par cons\u00e9quent, il est indispensable pour tout \u00e9tablissement de sant\u00e9 accueillant des mineurs d\u2019organiser leur prise en charge afin que le secret accord\u00e9 \u00e0 une prise en charge en application de l\u2019article L.1111-5 CSP ne soit pas remis en cause par le jeu des r\u00e8gles de facturation. Quitte \u00e0 pr\u00e9voir la gratuit\u00e9 des soins(7)<\/sup>, l\u00e0 o\u00f9 le l\u00e9gislateur a oubli\u00e9 de l\u2019imposer\u2026<\/p>\n

Illustration 2 : quand le non-respect du droit au respect de la dignit\u00e9 devient juridiquement sanctionnable<\/h1>\n

Devrait-on consid\u00e9rer que la r\u00e8gle selon laquelle \u00ab la personne malade a droit au respect de sa dignit\u00e9<\/em> \u00bb (art. L.1110-2 CSP) est une r\u00e9alit\u00e9 insaisissable et par voie de cons\u00e9quence juridiquement inapplicable\u00a0?<\/p>\n

La loi HPST a pourtant r\u00e9affirm\u00e9 l\u2019obligation pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 de \u00ab mener en leur sein, une r\u00e9flexion sur l\u2019\u00e9thique li\u00e9e \u00e0 l\u2019accueil et la prise en charge m\u00e9dicale<\/em> \u00bb (art. L.6111-1 CSP). Mais il convient de souligner la place croissante que le respect de la dignit\u00e9 est appel\u00e9 \u00e0 occuper dans les organisations hospitali\u00e8res. S\u2019il est envisageable de r\u00e9fl\u00e9chir au respect de la dignit\u00e9 lors d\u2019une restructuration architecturale, ou quand l\u2019activit\u00e9 de soins sous-tend tout enti\u00e8re la notion, comme dans le domaine des soins palliatifs, par exemple, l\u2019approche quotidienne de ce droit par les professionnels de sant\u00e9 reste malais\u00e9e et bien souvent subjective car trop individuelle.\u00a0Or, le juge, aussi bien administratif que judiciaire, recourt de plus en plus fr\u00e9quemment \u00e0 la notion de non-respect de la dignit\u00e9 pour caract\u00e9riser des dysfonctionnements dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re, aboutissant \u00e0 un d\u00e9faut de prise en charge du patient. Les exemples se font \u00e0 ce titre de plus en plus nombreux\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • absence de prise en charge de la douleur et de la souffrance psychologique d\u2019une parturiente compte tenu du contexte de panique et de douleur qui a accompagn\u00e9 une menace de fausse couche qui s\u2019est effectivement r\u00e9alis\u00e9e (TA Cergy-Pontoise 3 avril 2008, n\u00b00506992) ;<\/li>\n
  • non-respect de la dignit\u00e9 d\u2019un patient en fin de vie, du fait des conditions mat\u00e9rielles d\u2019accueil et du comportement de certains personnels hospitaliers \u00e0 l\u2019occasion de sa prise en charge (TA Orl\u00e9ans, 28 septembre 2006).<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c0 l\u2019inverse, le juge peut reconna\u00eetre le bien-fond\u00e9 de toute organisation soignante et de toute d\u00e9marche de prise en charge th\u00e9rapeutique, notamment dans le cadre d\u2019une contention, dans la mesure o\u00f9 celle-ci int\u00e8gre \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale la dimension du respect de la dignit\u00e9 (CAA Marseille, 25 janvier 2007, n\u00b005MA01245).<\/p>\n

    Tout projet de coop\u00e9ration ayant un objet direct ou indirect en lien avec la prise en charge des patients ne devrait pas faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019une r\u00e9flexion pr\u00e9alable relative \u00e0 la coh\u00e9rence entre ce projet et les textes applicables aux droits des usagers.<\/p><\/blockquote>\n

    On ne peut qu\u2019inviter les hospitaliers \u00e0 initier selon des modalit\u00e9s propres \u00e0 chaque \u00e9tablissement, une r\u00e9flexion relative \u00e0 l\u2019\u00e9thique de la prise en charge et au respect de la dignit\u00e9 du patient. Les impacts organisationnels d\u2019une telle d\u00e9marche peuvent s\u2019av\u00e9rer importants\u00a0: temps d\u2019\u00e9change avec le patient et son entourage, groupes d\u2019analyse des pratiques entre professionnels, tra\u00e7abilit\u00e9 au dossier m\u00e9dical, modification des pratiques de soins…\u00a0Une telle d\u00e9marche effectivement mise en \u0153uvre, peut peser fortement dans la balance en cas de contentieux. On peut tout \u00e0 fait imaginer que le juge appr\u00e9ciera tous les indices lui permettant de d\u00e9terminer que les conditions organisationnelles\u00a0 de la prise en charge ont respect\u00e9 la dignit\u00e9 du patient. Que dire alors de la certification, qui en fait l\u2019un de ses th\u00e8mes r\u00e9currents, et y consacre tout un crit\u00e8re dans la V2010(8)<\/sup> ? De quoi dire qu\u2019organisation hospitali\u00e8re et respect de la dignit\u00e9 du patient sont a minima<\/em> conciliables, voire tout \u00e0 fait indissociables\u00a0!<\/p>\n

    Illustration 3 : des hautes sph\u00e8res\u00a0de la CHT \u00e0 la protection des donn\u00e9es de sant\u00e9 personnelles<\/h1>\n

    Dernier exemple pour illustrer la conciliation parfois d\u00e9licate entre droits des patients et \u00e9volution des modes de gestion des activit\u00e9s hospitali\u00e8res. Quoi qu\u2019on en dise, la r\u00e9forme HPST est davantage une r\u00e9forme de l\u2019organisation sanitaire qu\u2019un texte de promotion des droits des patients. D\u2019o\u00f9 l\u2019exercice d\u00e9licat de la conciliation entre une volont\u00e9 d\u2019ancrer les droits des patients dans la culture hospitali\u00e8re, et le souhait de rationalisation de la gestion des \u00e9tablissements de sant\u00e9, conduisant au d\u00e9veloppement des coop\u00e9rations tous azimuts.<\/p>\n

    La loi HPST, en cr\u00e9ant les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire, exige que la convention qui les institue int\u00e8gre \u00ab\u00a0les modalit\u00e9s de coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements en mati\u00e8re de gestion et les modalit\u00e9s de mise en commun des ressources humaines et des syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers<\/em> \u00bb (art. L.6132-2 CSP). La r\u00e9forme HPST pose ainsi la mutualisation des activit\u00e9s de syst\u00e8mes d\u2019information comme l\u2019un des axes majeurs et incontournables de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT).\u00a0Or, de nombreux \u00e9tablissements hospitaliers coop\u00e8rent d\u00e9j\u00e0, par voie de convention, pour mutualiser entre eux des prestations informatiques. Le partenariat peut aller jusqu\u2019\u00e0 confier, en pratique, l\u2019h\u00e9bergement par l\u2019un des \u00e9tablissements, des donn\u00e9es nominatives de sant\u00e9 produites par l\u2019autre. De telles coop\u00e9rations vont, du point de vue des acteurs hospitaliers, dans le sens de la rationalisation \u00e9conomique et d\u2019une gestion plus efficiente de ces activit\u00e9s support. Pour autant, elles se trouvent en totale contradiction avec l\u2019article L.1111-8 CSP qui exige que l\u2019h\u00e9bergement de \u00ab donn\u00e9es de sant\u00e9 \u00e0 caract\u00e8re personnel, recueillies ou produites \u00e0 l\u2019occasion des activit\u00e9s de pr\u00e9vention, de diagnostic ou de soins\u00a0<\/em>\u00bb, ne puisse s\u2019effectuer qu\u2019aupr\u00e8s de structures agr\u00e9\u00e9es \u00e0 cet effet.<\/p>\n

    D\u2019un c\u00f4t\u00e9, donc, la promotion d\u2019une coop\u00e9ration pouss\u00e9e entre \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, via les CHT, et portant notamment sur les syst\u00e8mes d\u2019information ; de l\u2019autre, les contraintes du secret professionnel et de la protection des donn\u00e9es personnelles de sant\u00e9, qui emp\u00eachent la mutualisation des prestations d\u2019h\u00e9bergement. \u00c0 moins que l\u2019un des partenaires de la CHT s\u2019engage sur le p\u00e9rilleux chemin de la proc\u00e9dure d\u2019agr\u00e9ment en qualit\u00e9 d\u2019h\u00e9bergeur aupr\u00e8s de l\u2019Asip\u2026 La coop\u00e9ration devient alors un sacerdoce\u00a0!\u00a0N\u00e9anmoins, tout projet de coop\u00e9ration ayant un objet direct ou indirect en lien avec la prise en charge des patients ne devrait pas faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019une r\u00e9flexion pr\u00e9alable relative \u00e0 la coh\u00e9rence entre ce projet et les textes applicables aux droits des usagers. Faute de quoi, la gestion hospitali\u00e8re risquerait de devenir aveugle et d\u2019oublier que le patient a lui aussi des droits.<\/p>\n