{"id":15250,"date":"2011-05-01T00:00:00","date_gmt":"2011-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/luhsa-un-symbole-et-une-avancee-majeure\/"},"modified":"2018-03-09T11:00:30","modified_gmt":"2018-03-09T10:00:30","slug":"luhsa-un-symbole-et-une-avancee-majeure","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/luhsa-un-symbole-et-une-avancee-majeure\/","title":{"rendered":"L\u2019UHSA : un symbole et une avanc\u00e9e majeure"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

La solution institutionnelle retenue de l\u2019unit\u00e9 hospitali\u00e8re sp\u00e9cialement am\u00e9nag\u00e9e (UHSA), \u00e0 la diff\u00e9rence des UHSI o\u00f9 l\u2019administration p\u00e9nitentiaire est impliqu\u00e9e directement dans la gestion de la s\u00e9curit\u00e9 des patients et des personnels jusque dans les chambres et l\u2019exercice du soin, est celle d\u2019un h\u00f4pital dont seulement les entr\u00e9es et la p\u00e9riph\u00e9rie sont surveill\u00e9es et g\u00e9r\u00e9es par l\u2019administration p\u00e9nitentiaire, qui assure par ailleurs les escortes des transferts. Le patient sous \u00e9crou, une fois les formalit\u00e9s d\u2019entr\u00e9e effectu\u00e9es, est pris en charge pour l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de sa vie et de ses mouvements par les personnels hospitaliers. Persiste toutefois la possibilit\u00e9 de \u00ab pr\u00eat de main-forte \u00bb sur appel en cas de n\u00e9cessit\u00e9 command\u00e9e par la s\u00e9curit\u00e9, mais l\u2019exp\u00e9rience a prouv\u00e9 que ces appels sont tr\u00e8s rares, m\u00eame dans le cas d\u2019un\u00a0 patient agit\u00e9 ou mena\u00e7ant qui peut \u00eatre plac\u00e9 en chambre d\u2019isolement et contenu par les personnels hospitaliers, ce qui reste une action de soin. Des \u00e9changes quotidiens ont lieu entre cadres de l\u2019administration p\u00e9nitentiaire, cadres hospitaliers et m\u00e9decins pour pr\u00e9ciser et maintenir les territoires de chacun dans la n\u00e9cessit\u00e9 du partage d\u2019informations et du respect du secret et des positions \u00e9thiques professionnelles.<\/p>\n

Le contexte historique est connu, avec les constats it\u00e9ratifs et ambivalents de la pr\u00e9sence de malades psychotiques en d\u00e9tention, responsabilis\u00e9s par les experts et arriv\u00e9s avec leur pathologie en prison ou ayant d\u00e9compens\u00e9 celle-ci qui \u00e9tait latente \u00e0 la faveur de l\u2019emprisonnement, avec une indignation parfois mi\u00e8vre de ce que ces patients n\u2019\u00e9taient pas \u00e0 leur place ou ne pouvaient recevoir les soins n\u00e9cessit\u00e9s par leur \u00e9tat, mais aussi avec la demande sociale de plus en plus exigeante d\u2019une r\u00e9ponse aux fantasmes de dangerosit\u00e9 des malades mentaux et de traitement des fous et d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9s criminels. La r\u00e9ponse par l\u2019hospitalisation en milieu psychiatrique \u00e9tait d\u2019autant plus insatisfaisante que les d\u00e9tenus accueillis \u00ab en \u00e9tat d\u2019ali\u00e9nation mentale \u00bb, selon les termes de l\u2019article D. 398 du code de proc\u00e9dure p\u00e9nale, qui leur faisait quitter la prison devaient relever cliniquement des n\u00e9cessit\u00e9s de l\u2019hospitalisation d\u2019office civile et donc pr\u00e9senter un caract\u00e8re de dangerosit\u00e9, accueillis alors la plupart du temps dans des structures inadapt\u00e9es dans des \u00e9tablissements ouverts et sans personnel suffisant, avec un confinement en chambre d\u2019isolement et, de surcro\u00eet, souvent des contentions.\u00a0Les unit\u00e9s pour malades difficiles (UMD) pouvaient certes offrir la qualit\u00e9 h\u00f4teli\u00e8re de l\u2019h\u00e9bergement mais toujours dans le cadre de d\u00e9tenus relevant de l\u2019hospitalisation d\u2019office et \u00e9tiquet\u00e9s dangereux.<\/p>\n

La cr\u00e9ation des UHSA sur la base d\u2019enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques va permettre d\u2019offrir 700 places en fin de programme en 17 \u00e9tablissements avec, \u00e0 court terme, l\u2019ouverture des neuf \u00e9tablissements de la premi\u00e8re tranche.\u00a0L\u2019UHSA de Lyon a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re \u00e0 ouvrir du fait de la conjonction favorable de la tradition de l\u2019innovation au centre hospitalier Le Vinatier, un \u00e9tablissement psychiatrique de grande taille disposant de la r\u00e9serve fonci\u00e8re et de la politique de d\u00e9veloppement n\u00e9cessaire et d\u2019un des quatre SMPR les plus anciens, fonctionnant d\u00e9j\u00e0 avec une palette de plateaux techniques d\u2019un v\u00e9ritable secteur de psychiatrie en milieu p\u00e9nitentiaire intervenant sur plusieurs \u00e9tablissements et pr\u00eat tout naturellement \u00e0 inscrire la nouvelle pi\u00e8ce du dispositif dans son organisation institutionnelle et sa r\u00e9ponse aux demandes des \u00e9tablissements plac\u00e9s dans sa carte sanitaire par le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation des soins (Sros).\u00a0L\u2019UHSA a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e sous le mod\u00e8le d\u2019un march\u00e9 de conception r\u00e9alisation, rapide et efficace mais pouvant aboutir au constat a posteriori de n\u00e9cessit\u00e9s de modifications parfois mineures et peu co\u00fbteuses, cependant difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre. \u00c0 l\u2019usage de ce type de livraison des \u00e9tablissements publics, il appara\u00eet tr\u00e8s important de pr\u00e9voir un pourcentage r\u00e9servataire sur l\u2019enveloppe financi\u00e8re destin\u00e9e \u00e0 permettre apr\u00e8s l\u2019ouverture ces adaptations ou compl\u00e9ments d\u2019\u00e9quipements fonctionnels.<\/p>\n

L\u2019UHSA de Lyon<\/h1>\n

L\u2019UHSA de Lyon a \u00e9t\u00e9 inaugur\u00e9e en pr\u00e9sence de Simone Veil qui a accept\u00e9 d\u2019en \u00eatre la marraine en hommage \u00e0 sa personne et aux avanc\u00e9es de la m\u00e9decine en milieu p\u00e9nitentiaire pendant ses passages successifs aux minist\u00e8res en charge de la Sant\u00e9.\u00a0Le module choisi est de 60 places (il existe des UHSA de 40 lits) r\u00e9parti en trois unit\u00e9s de 20 chambres individuelles avec des fonctions sp\u00e9cifiques :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019unit\u00e9 Solange-Troisier pour l\u2019accueil et l\u2019observation des patients arrivants, notamment dangereux ;<\/li>\n
  • l\u2019unit\u00e9 Marcel-Colin, pour l\u2019accueil et la prise en charge individualis\u00e9e de patients difficiles \u00e0 g\u00e9rer avec l\u2019espace de vie collective et la politique d\u2019ouverture des portes de la derni\u00e8re unit\u00e9, par exemple mineurs, femmes ou personnalit\u00e9s \u00e0 isoler pour des raisons judiciaires ;<\/li>\n
  • unit\u00e9 Louis-Waldmann, orient\u00e9e vers le retour \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine ou \u00e0 la vie civile avec des espaces et des temps de vie collective plus importants.<\/li>\n<\/ul>\n

    Il n\u2019y a pas d\u2019exclusivit\u00e9 de principe et un patient peut faire le parcours d\u2019une unit\u00e9 \u00e0 l\u2019autre en fonction de la modification de l\u2019indication th\u00e9rapeutique et de l\u2019\u00e9volution clinique.<\/p>\n

    L\u2019ouverture a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d\u2019une campagne d\u2019\u00e9changes avec les unit\u00e9s de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa) des \u00e9tablissements clients convi\u00e9s \u00e0 plusieurs r\u00e9unions d\u2019information et d\u2019expression des besoins repr\u00e9sentant une population p\u00e9nale de 7 500 d\u00e9tenus sur pr\u00e8s de 30 \u00e9tablissements r\u00e9partis sur trois r\u00e9gions p\u00e9nitentiaires : Rh\u00f4ne-Alpes\/Auvergne (r\u00e9gion du service m\u00e9dico-psychologique r\u00e9gional [SMPR] d\u2019origine) et le sud des r\u00e9gions p\u00e9nitentiaires de Dijon et de Strasbourg.\u00a0Si l\u2019UHSA a, pendant les trois ans de son \u00e9tude pr\u00e9liminaire et de son d\u00e9veloppement, b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un partenariat souple et constructif avec l\u2019administration p\u00e9nitentiaire, elle a \u00e9t\u00e9 handicap\u00e9e par un retard \u00e0 l\u2019ouverture alors que tout \u00e9tait pr\u00eat et les personnels recrut\u00e9s pour cause de d\u00e9calage entre la signature des d\u00e9crets et la mise en place fonctionnelle de l\u2019unit\u00e9.\u00a0Ce retard a amen\u00e9, faute d\u2019\u00eatre emport\u00e9 dans les probl\u00e8mes concrets du quotidien, une succession d\u2019amendements au protocole de soins, tr\u00e8s technique et th\u00e9orique, parfois anecdotique mais aussi \u00e0 la marge du projet initial avec des r\u00e9gressions sur le plan symbolique (d\u00e9cision par exemple de ne pas accepter le fonctionnement d\u2019une unit\u00e9 de vie familiale [UVF], pourtant pr\u00e9vue au cahier des charges et connue des patients venant des \u00e9tablissements pour peine).\u00a0L\u2019UHSA a par ailleurs ressenti nettement la pression d\u2019observation de la t\u00eate de programme qui devait l\u2019amener par exemple \u00e0 \u00eatre aussi la premi\u00e8re \u00e0 d\u00e9plorer des suicides qui ne remettent pas en cause le projet principal mais ne facilitent pas non plus le maximum de souplesse souhait\u00e9e.<\/p>\n

    L\u2019avanc\u00e9e essentielle repr\u00e9sent\u00e9e par l\u2019UHSA est la possibilit\u00e9 de prendre en charge les patients d\u00e9tenus sur la base non plus des conditions de l\u2019article D. 398 mais de l\u2019article L. 32-14 cr\u00e9\u00e9 pour la circonstance dans le code de la sant\u00e9 publique, qui pr\u00e9voit la possibilit\u00e9 de soins avec ou sans consentement, soit sous la forme d\u2019un placement d\u2019office cosign\u00e9 par les pr\u00e9fets de d\u00e9part et d\u2019arriv\u00e9e, soit sous la forme d\u2019un \u00ab placement libre \u00bb, n\u00e9goci\u00e9 entre les m\u00e9decins de l\u2019h\u00f4pital \u00e9metteur et les praticiens de l\u2019UHSA d\u2019accueil.\u00a0C\u2019est l\u00e0 que se trouve le progr\u00e8s qui non seulement inscrit la psychiatrie en milieu p\u00e9nitentiaire dans le m\u00eame mod\u00e8le standard que pour le milieu civil, avec une prise en charge ambulatoire, une prise en charge en h\u00f4pital de jour ou centre d\u2019accueil th\u00e9rapeutique \u00e0 temps partiel (CATTP) en SMPR et une hospitalisation temps plein en UHSA, selon les trois niveaux pr\u00e9vus par la loi HPST. La possibilit\u00e9 du soin avec consentement en milieu hospitalier repr\u00e9sente la grande nouveaut\u00e9 et l\u2019espoir d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge dans les \u00e9tablissements p\u00e9riph\u00e9riques difficiles \u00e0 \u00e9quiper, aussi bien du point de vue des co\u00fbts et de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale que du nombre de patients en souffrance.\u00a0C\u2019est la raison pour laquelle un indicateur d\u2019\u00e9valuation de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019UHSA a \u00e9t\u00e9 d\u2019embl\u00e9e le pourcentage de d\u00e9tenus consentant aux soins n\u00e9cessaires par rapport au nombre de d\u00e9tenus admis sous le r\u00e9gime du placement d\u2019office sans consentement.<\/p>\n

    La possibilit\u00e9 du soin avec consentement en milieu hospitalier repr\u00e9sente la grande nouveaut\u00e9 et l\u2019espoir d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge dans les \u00e9tablissements p\u00e9riph\u00e9riques difficiles \u00e0 \u00e9quiper\u2026<\/p><\/blockquote>\n

    \u00c0 l\u2019usage, alors que l\u2019UHSA Simone-Veil aura apr\u00e8s un an de fonctionnement accueilli 180 d\u00e9tenus, cette orientation n\u2019est pas encore compl\u00e8tement comprise des partenaires qui ont un peu tendance \u00e0 consid\u00e9rer l\u2019UHSA comme un centre de crise, interlocuteur hospitalier unique pour la prise en charge de tous les probl\u00e8mes psychiatriques ne pouvant \u00eatre trait\u00e9s dans la prison. Cette d\u00e9rive se complique de la volont\u00e9 de l\u2019administration p\u00e9nitentiaire de consacrer la suppression de l\u2019article D. 398 en corollaire de l\u2019ouverture des UHSA alors que le maintien d\u2019une possibilit\u00e9 d\u2019hospitalisation de proximit\u00e9 pr\u00e9sente un grand nombre d\u2019int\u00e9r\u00eats et de justifications aussi bien sur le plan clinique qu\u2019administratif.\u00a0Sur le plan clinique, il n\u2019est pas toujours indiqu\u00e9 de rompre la continuit\u00e9 relationnelle avec l\u2019\u00e9quipe de l\u2019\u00e9tablissement local et une tentative de suicide ou un trouble du comportement susceptible d\u2019\u00eatre r\u00e9duit par un traitement d\u2019urgence peut tr\u00e8s bien recevoir une sanction th\u00e9rapeutique sur place avec une r\u00e9int\u00e9gration rapide dans l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Certes, l\u2019UHSA a vocation et accepte sans r\u00e9serve de r\u00e9pondre \u00e0 une demande de placement urgent, mais l\u2019urgence elle-m\u00eame devrait s\u2019inscrire dans un projet de soins plus continu et il y a tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 ce que l\u2019on maintienne le principe, comme en UMD, d\u2019une hospitalisation programm\u00e9e dans le dialogue entre m\u00e9decins qui aboutit d\u2019ailleurs dans le protocole actuel \u00e0 la r\u00e9daction d\u2019un avis m\u00e9dico-administratif qui accompagne la demande de placement d\u2019office ou de transfert consenti.\u00a0Dans la premi\u00e8re ann\u00e9e de fonctionnement, les hospitalisations non programm\u00e9es ou en hospitalisations d\u2019office correspondant \u00e0 des situations cliniques r\u00e9solutives qui souvent disparaissent pratiquement avec le transfert ont fini par repr\u00e9senter une difficult\u00e9 de fonctionnement pour l\u2019UHSA.<\/p>\n

    Compte tenu des distances g\u00e9ographiques avec certains \u00e9tablissements \u00e0 plusieurs centaines de kilom\u00e8tres de Lyon, les transferts, qui sont r\u00e9glementairement assum\u00e9s par nos \u00e9quipes sanitaires et p\u00e9nitentiaires, sont d\u2019autant plus co\u00fbteux en personnel avec tous les probl\u00e8mes li\u00e9s aux r\u00e9cup\u00e9rations lorsque les temps de mobilisation s\u2019\u00e9talent sur plusieurs services, aboutissant par un m\u00e9canisme critiquable \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e intempestive d\u2019un patient \u00e0 3 h 00 du matin alors qu\u2019il aurait pu \u00eatre admis le lendemain, en d\u00e9garnissant d\u2019autant le service de nuit et de jour d\u2019infirmiers pr\u00e9cieux pour le projet th\u00e9rapeutique lui-m\u00eame et de personnels p\u00e9nitentiaires pr\u00e9cieux pour la s\u00e9curit\u00e9.\u00a0Un simple calcul montre que ces mouvements permanents aboutissent \u00e0 une r\u00e9duction de fait des normes d\u2019\u00e9quipement de l\u2019unit\u00e9, aussi bien sur le plan des personnels infirmiers que sur le plan des astreintes de continuit\u00e9 de soin m\u00e9dical avec un nombre d\u2019entr\u00e9es nocturnes d\u00e9raisonnable par rapport aux n\u00e9cessit\u00e9s cliniques.
    \nCe fonctionnement anormal, li\u00e9 \u00e0 une erreur d\u2019appr\u00e9ciation administrative essentiellement (tout d\u00e9cret d\u2019hospitalisation d\u2019office est jug\u00e9 devant \u00eatre imm\u00e9diatement ex\u00e9cut\u00e9 \u00e0 la diff\u00e9rence de ce qui se passe pour les UMD o\u00f9 on peut programmer l\u2019ex\u00e9cution du d\u00e9cret) et il sera n\u00e9cessaire de pr\u00e9voir une modification de la circulaire d\u2019application de la loi de 2002 sous peine de conduire le fonctionnement des UHSA dans une impasse l\u2019emp\u00eachant de r\u00e9pondre \u00e0 sa mission principale : la mise \u00e0 niveau de l\u2019offre de soin psychiatrique en milieu p\u00e9nitentiaire avec celle du milieu civil, ce qui est l\u2019esprit de la loi de 1994 et l\u2019honneur de nos institutions.<\/p>\n

    Dans cette voie, l\u2019UHSA para\u00eet bien engag\u00e9e et d\u00e9veloppe progressivement les outils de son plateau technique malgr\u00e9 l\u2019extr\u00eame jeunesse d\u2019un personnel infirmier tr\u00e8s motiv\u00e9 mais souvent \u00e0 son premier emploi du fait de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un recrutement de masse (53 infirmiers et infirmi\u00e8res, recrutement de surcro\u00eet handicap\u00e9 par le versement d\u2019une prime de service inf\u00e9rieure \u00e0 celle des UMD malgr\u00e9 une pression quotidienne bien sup\u00e9rieure du fait des contraintes de l\u2019\u00e9crou et de la surveillance p\u00e9nitentiaire).\u00a0Si nous avons accueilli au d\u00e9part essentiellement des malades psychotiques avec un taux impressionnant (90\u00a0% les premiers mois) de proc\u00e9dure criminelle, la population semble actuellement se diversifier et commencer \u00e0 s\u2019orienter vers ce qui doit rester le but \u00e0 atteindre pour que l\u2019UHSA r\u00e9ponde \u00e0 son concept et \u00e0 sa mission : une offre de soins susceptible de r\u00e9pondre \u00e0 la prise en charge de malades dangereux mais centr\u00e9e avant tout sur les crit\u00e8res de souffrance ou de n\u00e9cessit\u00e9 de soins ne pouvant \u00eatre administr\u00e9s en prison avec ou sans consentement.\u00a0Le retour d\u2019exp\u00e9rience de l\u2019UHSA Simone-Veil va \u00eatre mis \u00e0 profit autant pour l\u2019\u00e9volution du projet de soins des \u00e9tablissements de la premi\u00e8re tranche que pour l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des \u00e9tablissements clients et du dialogue avec les m\u00e9decins prescripteurs de p\u00e9riph\u00e9rie mais, d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, elle para\u00eet avoir r\u00e9pondu harmonieusement aux attentes qu\u2019on avait plac\u00e9es en elle.<\/p>\n