{"id":15253,"date":"2011-05-01T00:00:00","date_gmt":"2011-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/soigner-a-la-maison-darret-des-hauts-de-seine\/"},"modified":"2018-03-09T10:58:50","modified_gmt":"2018-03-09T09:58:50","slug":"soigner-a-la-maison-darret-des-hauts-de-seine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/soigner-a-la-maison-darret-des-hauts-de-seine\/","title":{"rendered":"Soigner \u00e0 la maison d\u2019arr\u00eat des Hauts-de-Seine"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Novembre 2001 : depuis le mois d\u2019avril, le service m\u00e9dical des prisons \u00e0 gestion partag\u00e9e est plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9. Dans ce cadre, j\u2019ai accept\u00e9 d\u2019exercer comme assistant hospitalier, \u00e0 mi-temps \u2013 bient\u00f4t \u00e0 plein temps \u2013 \u00e0 la maison d\u2019arr\u00eat des Hauts-de-Seine. Trois jours apr\u00e8s mon arriv\u00e9e, une pr\u00e9paratrice en pharmacie me tend une liste\u00a0d\u2019une trentaine de noms : \u00ab <em>Nous sommes jeudi, pourriez-vous renouveler les prescriptions de bupr\u00e9norphine ?<\/em> \u00bb Ce premier contact avec la toxicomanie en prison me laisse perplexe : la prescription d\u2019un m\u00e9dicament ne s\u2019effectue-t-elle pas en consultation ? Une r\u00e9organisation le permettra bient\u00f4t.<\/p>\n<p>La prise en charge des toxicomanes illustre la complexit\u00e9 des soins en milieu carc\u00e9rale. Le non-choix r\u00e9ciproque du patient et du malade engendre une m\u00e9fiance r\u00e9ciproque<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. L\u2019existence de trafic \u00e9levant les comprim\u00e9s de bupr\u00e9morphine au rang d\u2019\u00e9talon mon\u00e9taire de r\u00e9f\u00e9rence implique un positionnement difficile du prescripteur : th\u00e9rapeute, g\u00e9n\u00e9reux donateur compassionnel, dealer\u2026 ?\u00a0L\u2019ann\u00e9e suivante, une modification de la l\u00e9gislation autorise les praticiens hospitaliers \u00e0 primo-prescrire de la m\u00e9thadone en solution buvable. Habitu\u00e9, en r\u00e9animation, \u00e0 la d\u00e9marche de m\u00e9decine factuelle, j\u2019entame une recherche bibliographique destin\u00e9e \u00e0 m\u2019orienter dans le choix pr\u00e9f\u00e9rentiel de l\u2019une ou l\u2019autre des mol\u00e9cules. Les arguments scientifiques sont faibles, les \u00e9l\u00e9ments d\u2019orientation publi\u00e9s dans le consensus publi\u00e9 en 2004<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> pr\u00e9voyant une indication pr\u00e9f\u00e9rentielle de la m\u00e9thadone chez les patients les plus vuln\u00e9rables pr\u00e9sentant une polyconsommation, une pathologie psychiatrique, une pratique d\u2019injection, m\u2019inciteront apr\u00e8s avoir discut\u00e9 lors de congr\u00e8s avec des coll\u00e8gues \u00e0 primo-prescrire pr\u00e9f\u00e9rentiellement de la m\u00e9thadone. La clart\u00e9 du cadre de dispensation, sans d\u00e9tournement possible, permet de couper court un discours utilitariste. Ce cadre place les patients devant des efforts concrets d\u2019ordre purement pratique (se lever tous les matins pour prendre son traitement, prescription tous les quatorze jours\u2026) et favorise la prise de conscience de la complexit\u00e9 de leur situation qui ne peut r\u00e9sumer \u00e0 la d\u00e9claration de bonnes intentions li\u00e9es \u00e0 l\u2019incarc\u00e9ration\u00a0ou \u00e0 l\u2019obtention de remises de peine. La v\u00e9rit\u00e9 judiciaire, fond\u00e9e sur des preuves externes, laisse peu \u00e0 peu place \u00e0 un discours plus sinc\u00e8re. La substance devient m\u00e9dicament, le praticien se substitue au fournisseur.<\/p>\n<p>Les coprescriptions de benzodiaz\u00e9pines ont constitu\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but un probl\u00e8me rest\u00e9 sans solution. L\u00e0 encore, la prison caricature la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise. Un rapport parlementaire r\u00e9cent<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> soulignait l\u2019utilisation excessive de cette classe de mol\u00e9cules en France. Le faible \u00e9cho des recommandations de l\u2019Anaes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> sur la prescription des benzodiaz\u00e9pines t\u00e9moigne de l\u2019ampleur du probl\u00e8me. La distinction, en milieu carc\u00e9ral, des contraintes psychologiques de la promiscuit\u00e9, d\u2019une anxi\u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e r\u00e9actionnelle \u00e0 l\u2019incarc\u00e9ration, d\u2019une angoisse pathologique est complexe et sujet de d\u00e9saccord entre les soignants. Par ailleurs le discours des patients varie souvent en fonction des intervenants. La banalisation de ces prescriptions \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur rend la position du m\u00e9decin complexe, tant\u00f4t accus\u00e9 d\u2019indiff\u00e9rence, tant\u00f4t stigmatis\u00e9 en tant que prescripteur de \u00ab camisole chimique \u00bb destin\u00e9e \u00e0 garantir l\u2019ordre social. Les benzodiaz\u00e9pines sont consid\u00e9r\u00e9es par certains patients \u00e0 l\u2019\u00e9gal des denr\u00e9es de base dont la fourniture ne saurait \u00eatre discut\u00e9e. \u00c0 l\u2019inverse, les recommandations d\u00e9conseillent l\u2019association benzodiaz\u00e9pine\/ substitution et il va de soi que des prescriptions destin\u00e9es \u00e0 assurer le bien-\u00eatre en d\u00e9tention g\u00e9n\u00e8rent ou entretiennent leurs lots de d\u00e9pendance. En prison, un m\u00e9decin, unique prescripteur possible, se doit-il de satisfaire une demande socialement acceptable, en outrepassant ses convictions et les recommandations professionnelles ? Doit-on maintenir ind\u00e9finiment \u00e0 un patient demandeur qui en b\u00e9n\u00e9ficie avant son incarc\u00e9ration, un traitement contraire aux pr\u00e9conisations professionnelles ?<\/p>\n<blockquote><p>La d\u00e9tention ne constitue qu\u2019une \u00e9tape dans un parcours de vie souvent chaotique. Le caract\u00e8re constructif de ce passage d\u00e9pend \u00e9troitement d\u2019une prise en charge m\u00e9dico-sociale et d\u2019un travail en r\u00e9seau.<\/p><\/blockquote>\n<p>La complexit\u00e9 de la relation m\u00e9decin\/ malade en milieu carc\u00e9ral n\u00e9cessite une particuli\u00e8re transparence dans les \u00e9changes d\u2019information avec la justice. M\u00eame si les patients sont demandeurs de documents leur permettant de valoriser leurs avanc\u00e9es th\u00e9rapeutiques vis-\u00e0-vis du juge d\u2019application des peines, il va de soi qu\u2019un dialogue ouvert sur les consommations illicites n\u2019est possible que si le secret est garanti aux patients. En ce sens, la r\u00e9cente loi p\u00e9nitentiaire pr\u00e9voyant une commission destin\u00e9e \u00e0 \u00e9laborer le parcours d\u2019ex\u00e9cution de peine des d\u00e9tenus, o\u00f9 les praticiens peuvent \u00ab <em>\u00eatre convoqu\u00e9s par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire<\/em> \u00bb, est susceptible de mettre \u00e0 mal une relation d\u00e9j\u00e0 fragile et pourtant indispensable aux soins des toxicomanes. Face \u00e0 un texte r\u00e9pondant \u00e0 une demande sociale destin\u00e9e \u00e0 limiter la r\u00e9cidive, le praticien exer\u00e7ant en milieu carc\u00e9ral ne peut que rappeler qu\u2019il ne peut \u00e0 la fois apporter la prise en charge d\u2019un m\u00e9decin traitant et \u00e9clairer la justice sur les risques de r\u00e9cidive ou de dangerosit\u00e9 potentielle. G\u00ean\u00e9 de se voir pr\u00eater une capacit\u00e9 de pr\u00e9diction dont les fondements scientifiques manquent, il aimerait pr\u00e9server son r\u00f4le de th\u00e9rapeute au sein du milieu p\u00e9nitentiaire.<\/p>\n<p>Inciter nos patients \u00e0 se projeter dans le futur concret de leur sortie constitue un objectif fondamental. Ressentant le \u00ab ras-le-bol \u00bb de la prison ou le d\u00e9sir de satisfaire les crit\u00e8res de d\u00e9cisions suppos\u00e9s du juge d\u2019application, les patients formulent les meilleures intentions. Cependant, leur r\u00e9flexion n\u2019est souvent orient\u00e9e ni vers les situations concr\u00e8tes de consommations, ni sur l\u2019\u00e9volution d\u2019une existence centr\u00e9e psychologiquement mat\u00e9riellement et \u00e9conomiquement vers la consommation de substances psycho-actives. La pr\u00e9sence d\u2019un \u00e9ducateur sp\u00e9cialis\u00e9 permet non seulement d\u2019entamer une discussion destin\u00e9e \u00e0 organiser mat\u00e9riellement la sortie (continuit\u00e9 des soins, droits sociaux, logement\u2026), mais aussi d\u2019aider les patients \u00e0 s\u2019impliquer concr\u00e8tement dans leur vie future, \u00e0 se pr\u00e9parer aux difficult\u00e9s et sollicitations qui les attendent \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur. La prison, g\u00e9n\u00e9ratrice de contraintes par la prise en charge collective qu\u2019elle implique, d\u00e9charge largement les patients des soucis li\u00e9s \u00e0 l\u2019organisation mat\u00e9rielle de leur vie. La s\u00e9paration avec l\u2019entourage, g\u00e9n\u00e9ratrice de d\u00e9sespoir, \u00e9pargne les conflits quotidiens. Dans ces conditions, la sortie, bien s\u00fbr lib\u00e9ratrice, constitue un moment d\u2019instabilit\u00e9 \u00e9videmment propice \u00e0 la reprise de la consommation et des prises de risques. Sa pr\u00e9paration exige un temps et des comp\u00e9tences que les conseillers d\u2019insertion et de probation, en sous-effectif, ne peuvent fournir. En 2001, un tel poste d\u2019\u00e9ducateur existait, il a suffi d\u2019en faire \u00e9voluer le contenu jusqu\u2019\u00e0 la p\u00e9riode actuelle.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_338_01\">T\u00c9MOIGNAGE<\/button><div id=\"enc_2011_338_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">t\u00e9moignage <\/span><\/p>\n<h2>\u00c9ducateur au centre de soins sp\u00e9cialis\u00e9s pour toxicomanes La Fratrie<\/h2>\n<p>Mon arriv\u00e9e au poste d\u2019\u00e9ducateur au sein du service m\u00e9dical de la maison d\u2019arr\u00eat des Hauts-de-Seine remonte \u00e0 avril 2008. \u00c0 peine sorti de l\u2019universit\u00e9, apr\u00e8s des stages en centres d\u2019accueil et d\u2019accompagnement \u00e0 la r\u00e9duction de risques pour usagers de drogues (Caarud), j\u2019arrive dans un milieu o\u00f9 j\u2019ai tout \u00e0 apprendre.<br \/>\nMon profil de poste est clair : salari\u00e9 du centre de soins de Nanterre La Fratrie, je vais travailler \u00e0 la maison d\u2019arr\u00eat pour pr\u00e9parer la sortie des usagers qui n\u00e9cessite une prise en charge, les informer sur les risques et les effets des drogues, mais \u00e9galement aborder leur usage sous l\u2019angle de la r\u00e9duction des risques. Mon travail est bas\u00e9 sur des entretiens individuels, dans les locaux du service m\u00e9dical o\u00f9, de la m\u00eame mani\u00e8re, interviennent les autres acteurs sanitaires.\u00a0\u00c0 Nanterre, les profils des patients rencontr\u00e9s en maison d\u2019arr\u00eat sont vari\u00e9s ; on peut toutefois d\u00e9gager plusieurs groupes d\u2019usagers distincts. La grande majorit\u00e9 est une population jeune (\u2013 de 25 ans) du 92, grands fumeurs de cannabis et consommateurs d\u2019alcool. Ensuite une population d\u2019usagers toxicomanes (h\u00e9ro\u00efnes, coca\u00efne\/crack), plus \u00e2g\u00e9s, souvent habitu\u00e9s des centres de soins sp\u00e9cialis\u00e9s dont la probl\u00e9matique est tout autant sociale que m\u00e9dicale. La prison constitue parfois le premier contact avec un traitement substitutif prescrit par un m\u00e9decin. Un dernier groupe de population est form\u00e9 d\u2019usagers plus occasionnels et festifs plut\u00f4t concern\u00e9s par le cannabis, l\u2019alcool et les psychostimulants. De mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, on rencontre tout type de consommation de produits licites ou illicites sous des formes plus ou moins s\u00e9v\u00e8res.\u00a0Sp\u00e9cificit\u00e9 ind\u00e9niable, le travail en prison permet un \u00e9change avec un public concern\u00e9 par les drogues (usagers et dealers), peu demandeur, que l\u2019on ne croise jamais dans les associations \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur, par exemple les populations issues des cit\u00e9s, impr\u00e9gn\u00e9es d\u2019id\u00e9es re\u00e7ues \u00e0 propos des drogues et dont la connaissance sur les produits,leur consommation et les risques induits,s\u2019arr\u00eate g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 celle acquise aupr\u00e8s des pairs.<\/p>\n<p><strong>Orienter, pr\u00e9parer, mettre en contact<\/strong><\/p>\n<p>Ce travail d\u2019interm\u00e9diaire constitue la part pr\u00e9dominante de mon activit\u00e9. Per\u00e7u du dehors, le milieu carc\u00e9ral para\u00eet opaque et g\u00e9n\u00e9rateur de peurs et de pr\u00e9jug\u00e9s ; \u00e0 l\u2018int\u00e9rieur, les d\u00e9tenus se sentent souvent isol\u00e9s du monde ext\u00e9rieur. J\u2019organise le lien int\u00e9rieur\/ext\u00e9rieur. La d\u00e9tention ne doit pas \u00eatre un \u00ab temps mort \u00bb qui ram\u00e8ne le patient d\u00e9tenu \u00e0 la case d\u00e9part au moment de sa sortie.<br \/>\nEn pratique, je re\u00e7ois tous les d\u00e9tenus qui m\u2019\u00e9crivent et souhaitent me rencontrer ainsi que ceux orient\u00e9s par les autres intervenants\u00a0 de l\u2019Ucsa. Pour certains patients, l\u2019organisation d\u2019une prise en charge s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire \u00e0 la sortie, tels les patients substitu\u00e9s qui ont besoin d\u2019un relais de prescription. Si le patient a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une prise en charge m\u00e9dicale, nous favorisons le maintien des liens et l\u2019orientation vers le centre de soins d\u2019origine. Pour les autres, nous organisons une prise en charge. La majorit\u00e9 des centres de soin du 92 ont la possibilit\u00e9 d\u2019envoyer sur demande un intervenant qui vient rencontrer les d\u00e9tenus au parloir. Ces entretiens permettent d\u2019initier la rencontre entre les murs afin de cr\u00e9er un lien avant la sortie. L\u2019exp\u00e9rience montre que ce type de d\u00e9marche am\u00e9liore grandement la prise en charge des d\u00e9tenus \u00e0 la fin de leur incarc\u00e9ration : 50\u00a0% des patients b\u00e9n\u00e9ficiant de l\u2019introduction en prison d\u2019une substitution \u00e0 la m\u00e9thadone se rendent toujours dans un centre de soins d\u2019accompagnement et de pr\u00e9vention en addictologie (Csapa) au bout de trois mois.<br \/>\nL\u2019acc\u00e8s aux droits sociaux (h\u00e9bergement, couverture sociale, revenus) constitue souvent un pr\u00e9alable n\u00e9cessaire \u00e0 la prise en charge m\u00e9dicale. Un suivi m\u00e9dical r\u00e9gulier est difficile pour un patient SDF et, au-del\u00e0 des textes r\u00e9glementaires, la remise d\u2019une attestation de CMU ne va malheureusement pas de soi en prison. L\u00e0 encore, le travail en r\u00e9seau avec diff\u00e9rents partenaires est indispensable. Leur accompagnement en milieu p\u00e9nitentiaire incite et favorise leur intervention et permet la mise en place d\u2019un r\u00e9seau solide de partenaires primordial.<\/p>\n<p><strong>Informer, r\u00e9duire les risques<br \/>\n<\/strong>Le temps de la d\u00e9tention constitue bien souvent une p\u00e9riode pendant laquelle les usagers se montrent plus disponibles qu\u2019\u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur pour aborder leurs probl\u00e8mes de consommations, beaucoup d\u2019intervenants s\u2019\u00e9tonnent de la facilit\u00e9 avec laquelle ils abordent ces probl\u00e9matiques. Des personnes qui ne fr\u00e9quentent jamais les lieux d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9vention prennent le temps de poser les questions qu\u2019ils ne soulevaient jamais dehors, montrant ainsi un int\u00e9r\u00eat certain pour les risques qu\u2019ils encourent en consommant ces produits. Pour beaucoup, l\u2019id\u00e9e d\u2019arr\u00eater leur consommation est encore difficile \u00e0 envisager. Par contre, une d\u00e9marche de r\u00e9duction des risques permet de diminuer les complications li\u00e9es aux consommations. Un premier pas vers le soin ? L\u2019\u00e9change de seringues en milieu\u00a0carc\u00e9ral est encore interdit et fait toujours l\u2019objet de pol\u00e9miques. Cependant, on peut promouvoir la r\u00e9duction des risques li\u00e9s aux injections \u00e0 travers des supports papier (flyers) et vid\u00e9os (le 17\u201910) et argumenter des modes de consommations alternatifs moins risqu\u00e9s. Un des points les plus abord\u00e9s concerne les pratiques de sniff tr\u00e8s courantes en d\u00e9tention. Je travaille beaucoup autour de probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques li\u00e9s aux associations de produits (benzodiaz\u00e9pines\/opiac\u00e9s, alcool\/benzodiaz\u00e9pines, stimulants\/opiac\u00e9s\u2026). Par ailleurs, un \u00e9ducateur du Caarud du 92 intervient plusieurs fois par mois \u00e0 l\u2019Ucsa dans le cadre d\u2019entretiens individuels destin\u00e9s aux patients plus sp\u00e9cifiquement identifi\u00e9s pour leurs\u00a0pratiques \u00e0 risque. Enfin, ces entretiens permettent l\u2019orientation des patients vers des s\u00e9ances collectives d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9.<\/p>\n<p><strong>Maxime Ruby<br \/>\n<\/strong>\u00c9ducateur d\u00e9tach\u00e9 par convention de moyen,\u00a0maison d\u2019arr\u00eat des Hauts-de-Seine<\/p>\n<\/div>\n<p>La prise en charge des patients toxicomanes en milieu carc\u00e9ral, particuli\u00e8rement difficile dans un milieu tr\u00e8s contraignant mais passionnant, est par nature orient\u00e9e vers la sortie. La d\u00e9tention ne constitue qu\u2019une \u00e9tape dans un parcours de vie souvent chaotique. Le caract\u00e8re constructif de ce passage d\u00e9pend \u00e9troitement d\u2019une prise en charge m\u00e9dico-sociale et d\u2019un travail en r\u00e9seau. La population cible, constitu\u00e9e de toxicomanes souvent d\u00e9socialis\u00e9s, rend indispensables la participation d\u2019un intervenant sp\u00e9cialis\u00e9 pour le suivi et la coordination d\u2019une prise en charge multidisciplinaire. Le choix d\u2019un \u00e9ducateur plut\u00f4t que d\u2019une assistante sociale est, \u00e0 Nanterre, le fruit d\u2019un hasard historique, mais la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un partenariat associatif et la prise en charge de patients <em>a priori<\/em> tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9s du soin rendent cette option pertinente.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffNovembre 2001 : depuis le mois d\u2019avril, le service m\u00e9dical des prisons \u00e0 gestion partag\u00e9e est plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9. Dans ce cadre, j\u2019ai accept\u00e9 d\u2019exercer comme assistant hospitalier, \u00e0 mi-temps \u2013 bient\u00f4t \u00e0 plein temps \u2013 \u00e0 la maison d\u2019arr\u00eat des Hauts-de-Seine. Trois jours apr\u00e8s mon arriv\u00e9e, une pr\u00e9paratrice en pharmacie me tend une liste\u00a0d\u2019une trentaine de noms : \u00ab Nous sommes jeudi, pourriez-vous renouveler les prescriptions de bupr\u00e9norphine ? \u00bb Ce premier contact avec la toxicomanie en prison me laisse perplexe : la prescription d\u2019un m\u00e9dicament ne s\u2019effectue-t-elle pas en consultation ? 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