{"id":15257,"date":"2011-05-01T00:00:00","date_gmt":"2011-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/de-lentree-a-la-levee-decrou\/"},"modified":"2018-03-09T10:57:28","modified_gmt":"2018-03-09T09:57:28","slug":"de-lentree-a-la-levee-decrou","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/de-lentree-a-la-levee-decrou\/","title":{"rendered":"De l\u2019entr\u00e9e \u00e0 la lev\u00e9e d\u2019\u00e9crou"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les besoins de sant\u00e9 des personnes \u00e9crou\u00e9es sont importants ; certains existent avant l\u2019entr\u00e9e en d\u00e9tention, d\u2019autres sont d\u00e9pist\u00e9s \u00e0 l\u2019entr\u00e9e ou en cours de s\u00e9jour, et la p\u00e9riode d\u2019incarc\u00e9ration est alors propice \u00e0 initier une prise en charge. Diverses pathologies ou probl\u00e9matiques sont plus particuli\u00e8rement pr\u00e9valentes ou relev\u00e9es par les \u00e9quipes dans le domaine des maladies chroniques (VIH\/sida, h\u00e9patite, tuberculose, diab\u00e8te\u2026), d\u2019affections invalidantes, somatiques (cancer\u2026) ou psychiques (addictions, sant\u00e9 mentale\u2026). Dans ces situations, il convient de pr\u00e9venir toute rupture de prise en charge, tant lors de l\u2019incarc\u00e9ration qu\u2019\u00e0 la lev\u00e9e d\u2019\u00e9crou. De nombreuses dispositions ont \u00e9t\u00e9 prises pour \u00e9viter de telles ruptures pouvant g\u00e9n\u00e9rer des risques sur le plan individuel aussi bien que collectif.\u00a0En outre, \u00e0 la sortie, le maintien, voire la restauration d\u2019une bonne sant\u00e9, permet d\u2019envisager des conditions d\u2019insertion plus favorables et une plus grande autonomie. Cela suppose \u00e0 la fois une continuit\u00e9 des droits, une continuit\u00e9 du suivi m\u00e9dical (communication du dossier m\u00e9dical personnel en particulier), un accompagnement permettant une information adapt\u00e9e des personnes, pour qu\u2019elles en per\u00e7oivent l\u2019int\u00e9r\u00eat et soient responsabilis\u00e9es pour ce qui les concerne. L\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient, en particulier, doit b\u00e9n\u00e9ficier \u00e0 ces personnes autant qu\u2019en milieu libre. Sont \u00e9galement \u00e0 organiser des conditions de vie (h\u00e9bergement, ressources) permettant la poursuite de soins efficaces.<\/p>\n

Les pratiques et les offres n\u2019ont pas toujours pu s\u2019adapter \u00e0 ces nouvelles modalit\u00e9s. L\u2019\u00e9volution du r\u00e9gime p\u00e9nitentiaire, avec notamment la multiplication des am\u00e9nagements de peine, pose des probl\u00e8mes nouveaux. En outre, du fait du vieillissement de la population carc\u00e9rale, de nouveaux enjeux se font jour en mati\u00e8re de pathologies chroniques et de perte d\u2019autonomie qui doivent donc \u00eatre anticip\u00e9s.<\/p>\n

De l\u2019entr\u00e9e\u2026<\/h1>\n

Les d\u00e9tenus sont syst\u00e9matiquement affili\u00e9s au r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral d\u2019assurance maladie par la caisse \u00e0 laquelle ressortit l\u2019\u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire, qu\u2019ils aient relev\u00e9 auparavant de l\u2019aide m\u00e9dicale de l\u2019\u00c9tat (AME), de la couverture maladie universelle (CMU) de base, du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, notamment en tant que salari\u00e9s, ou d\u2019un autre r\u00e9gime obligatoire. Le ticket mod\u00e9rateur est couvert en totalit\u00e9 par l\u2019administration p\u00e9nitentiaire pendant toute la dur\u00e9e de la d\u00e9tention.<\/p>\n

\u2026 \u00e0 la lev\u00e9e d\u2019\u00e9crou<\/h1>\n

\u00c0 la lev\u00e9e d\u2019\u00e9crou, si la personne ne b\u00e9n\u00e9ficie pas d\u2019un droit \u00e0 l\u2019assurance maladie maternit\u00e9 \u00e0 un autre titre, elle b\u00e9n\u00e9ficie pendant un an des prestations en nature (c\u2019est-\u00e0-dire du remboursement des frais de sant\u00e9) de l\u2019assurance maladie maternit\u00e9 du r\u00e9gime obligatoire dont elle relevait avant sa d\u00e9tention ou, \u00e0 d\u00e9faut, du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral. En revanche, si la personne \u00e9tait en situation irr\u00e9guli\u00e8re au moment de son incarc\u00e9ration, ce maintien de droit d\u2019un an n\u2019est pas applicable et une demande d\u2019AME doit \u00eatre effectu\u00e9e.<\/p>\n

Cela suppose une anticipation de la sortie pour que les d\u00e9marches n\u00e9cessaires soient r\u00e9alis\u00e9es de sorte qu\u2019il n\u2019y ait pas de rupture de droit \u00e0 la sortie et pour qu\u2019aient pu \u00eatre pratiqu\u00e9es la visite m\u00e9dicale de sortie et la prescription des traitements pour une dur\u00e9e permettant d\u2019\u00e9viter la rupture des soins.\u00a0D\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une coordination \u00e9troite entre le service p\u00e9nitentiaire d\u2019insertion et de probation (Spip), le greffe de l\u2019\u00e9tablissement ou, pour les mineurs, les services \u00e9ducatifs de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) et les services de la caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) pour rassembler tous les documents administratifs n\u00e9cessaires \u00e0 la continuit\u00e9 des droits. Cette coordination s\u2019av\u00e8re difficile dans nombre d\u2019\u00e9tablissements(1)<\/sup>. Le chef de file est bien entendu le Spip pour les majeurs ou les services \u00e9ducatifs de la PJJ pour les mineurs.<\/p>\n

Si cette anticipation est r\u00e9alisable sans trop de difficult\u00e9 pour un condamn\u00e9 \u00e0 de longues peines \u2013 le Spip est inform\u00e9 suffisamment \u00e0 l\u2019avance \u2013, elle est beaucoup plus al\u00e9atoire pour un condamn\u00e9 \u00e0 une courte peine, encore plus pour un pr\u00e9venu lib\u00e9r\u00e9 (l\u2019information peut parvenir au Spip moins de 48 heures avant la sortie dans un \u00e9tablissement presque toujours surcharg\u00e9) surtout si, au fil de l\u2019incarc\u00e9ration, le d\u00e9tenu a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9 dans un \u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire d\u2019un autre d\u00e9partement. Or, 17 % des CPAM ne disposent pas de l\u2019adresse d\u2019\u00e9lection \u00e0 la sortie des d\u00e9tenus (notamment pour les d\u00e9tenus sans domicile fixe qui ne souhaitent pas se faire domicilier dans une association). C\u2019est pourquoi l\u2019action 14.2 du plan pr\u00e9voit de rendre possible le maintien d\u2019affiliation \u00e0 la caisse de rattachement de l\u2019\u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire pendant un an pour pr\u00e9venir le risque de rupture de droit \u00e0 la sortie de prison.<\/p>\n

Cette anticipation suppose la coordination de tous les partenaires \u00e9ventuellement impliqu\u00e9s (CPAM, caisse d\u2019allocations familiales, P\u00f4le Emploi, conseil g\u00e9n\u00e9ral, Spip, juge d\u2019application des peines, PJJ, centre de soins d\u2019accompagnement et de pr\u00e9vention en addictologie [Csapa], dispositif de soins somatiques et psychiatriques en milieu carc\u00e9ral, pr\u00e9fet). Bien \u00e9videmment, si la continuit\u00e9 de la couverture sociale est rompue, le risque d\u2019une rupture de la continuit\u00e9 des soins est fort.\u00a0Par ailleurs, les droits concern\u00e9s d\u00e9passent d\u2019assez loin la simple couverture sociale de base : minima sociaux, affections de longue dur\u00e9e [ALD], CMU de base [CMU b] et compl\u00e9mentaire [CMUc], allocation adulte handicap\u00e9 [AAH], AME pour les \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re, titre de s\u00e9jour dans le cadre de la proc\u00e9dure \u00ab \u00e9trangers malades \u00bb(2)<\/sup>, aide \u00e0 la compl\u00e9mentaire sant\u00e9 [ACS]\u2026 Ils concernent bien \u00e9videmment aussi les ayants droit du sortant de prison.<\/p>\n

Le cas difficile\u00a0des am\u00e9nagements de peine<\/h1>\n

S\u2019ajoute dor\u00e9navant \u00e0 ces difficult\u00e9s la complexit\u00e9 des situations r\u00e9sultant des am\u00e9nagements de peines : semi-libert\u00e9, placement \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur ou sous surveillance \u00e9lectronique \u2013 s\u2019il y a activit\u00e9 professionnelle exerc\u00e9e dans les m\u00eames conditions que les travailleurs libres \u2013 s\u2019accompagnent d\u2019une affiliation au r\u00e9gime d\u2019assurance maladie dont rel\u00e8ve l\u2019activit\u00e9 (ou, \u00e0 d\u00e9faut de remplir les conditions d\u2019ouverture de droit, au r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral).\u00a0Lorsque l\u2019am\u00e9nagement de peine se fait au profit d\u2019une formation ou que le d\u00e9tenu b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une permission de sortir, les pratiques des caisses comme des professionnels de sant\u00e9 varient selon les endroits en raison de l\u2019absence de texte visant express\u00e9ment ces situations. En outre, les \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires oublient fr\u00e9quemment de remettre leur carte Vitale ou son attestation \u00e0 ces d\u00e9tenus lors de ces sorties, ce qui complique encore la prise en charge de leurs soins et donc leur acc\u00e8s effectif aux soins \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur du milieu carc\u00e9ral.<\/p>\n

Est donc pr\u00e9vu par le plan que, dans ces cas, la caisse primaire assume, dans le cadre d\u2019une dispense d\u2019avance de frais g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e pour ces situations, tant la base que le ticket mod\u00e9rateur, \u00e0 charge pour elle de se faire rembourser ce dernier, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par l\u2019administration p\u00e9nitentiaire (action 14.1). Ces dispositions impliquent que les personnes concern\u00e9es sont d\u00e9tentrices de leur carte Vitale ou, \u00e0 d\u00e9faut, d\u2019une attestation papier.<\/p>\n

Pr\u00e9parer la sortie<\/h1>\n

Comme le rappelle le guide m\u00e9thodologique, \u00ab la prise en charge m\u00e9dicale des personnes d\u00e9tenues prend tout son sens si elle s\u2019inscrit dans la dur\u00e9e, c\u2019est-\u00e0-dire au-del\u00e0 du s\u00e9jour en prison<\/em> \u00bb. Outre les d\u00e9marches pour l\u2019acc\u00e8s aux droits et aux prestations expos\u00e9es ci-dessus, diverses mesures \u00e0 mettre en \u0153uvre par les \u00e9quipes de soins sont d\u00e9taill\u00e9es dans le plan (action 13.1).<\/p>\n

\u00c0 partir des pratiques et des proc\u00e9dures existantes, il est pr\u00e9vu de pr\u00e9ciser des proc\u00e9dures types, qui seront d\u00e9crites dans le guide m\u00e9thodologique en cours d\u2019actualisation, afin de les harmoniser dans les trois domaines majeurs : d\u00e9livrance des traitements en cas de sortie d\u00e9finitive ou permission de sortie ou transfert,\u00a0 transmission du dossier m\u00e9dical en cas de transfert et de r\u00e9sum\u00e9 m\u00e9dical en cas de sortie (y compris par remise d\u2019un document \u00e0 la personne elle-m\u00eame).\u00a0La constitution d\u2019un r\u00e9pertoire local et r\u00e9gional des structures et ressources est suscit\u00e9e pour r\u00e9pondre \u00e0 la diversit\u00e9 des situations et des besoins.\u00a0Enfin, la loi p\u00e9nitentiaire ayant pr\u00e9vu une visite m\u00e9dicale de sortie pour les personnes condamn\u00e9es(3)<\/sup>, un groupe de travail sera r\u00e9uni pour \u00e9laborer un cahier de charges sur les objectifs, le contenu de cette consultation et les modalit\u00e9s de suivi \u00e0 la sortie.<\/p>\n

Am\u00e9nager\u00a0le contexte \u00e0 la sortie<\/h1>\n

Des conditions de vie d\u00e9centes et stables sont indispensables pour contribuer \u00e0 la r\u00e9ussite des soins. \u00c0 d\u00e9faut d\u2019un logement autonome qui constitue un objectif d\u2019insertion, disposer d\u2019un h\u00e9bergement est un pr\u00e9alable pour assurer cette stabilit\u00e9.<\/p>\n

En fonction de sa situation et de ses besoins (en particulier patients porteurs de pathologies chroniques invalidantes, personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes ou personnes handicap\u00e9es), la personne qui sort de d\u00e9tention peut relever de divers dispositifs : appartements de coordination th\u00e9rapeutique (ACT), lits halte soins sant\u00e9 permettant des soins avec h\u00e9bergement sans n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019hospitalisation (LHSS), lits d\u2019accueil m\u00e9dicalis\u00e9 pour porteurs de maladies chroniques ne disposant pas d\u2019un logement stable et salubre (LAM), centres d\u2019h\u00e9bergement et de r\u00e9insertion sociale (CHRS), \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), centres th\u00e9rapeutiques r\u00e9sidentiels (CTR) pour sortants de prison ayant des probl\u00e8mes d\u2019addiction. L\u2019h\u00e9bergement dans les dispositifs de droit commun ou sp\u00e9cialis\u00e9s est probl\u00e9matique, soit par d\u00e9faut de place, soit par refus d\u2019accueil li\u00e9 au \u00ab statut \u00bb sortant de prison ou \u00e0 la pathologie. En effet, cancer, sida, addictions comme sortie de prison demandent une prise en charge sans d\u00e9lais par des personnels suffisamment inform\u00e9s de ces circonstances pour apporter un accompagnement adapt\u00e9, ce qui est tr\u00e8s loin d\u2019\u00eatre la r\u00e8gle actuellement.<\/p>\n

Le plan pr\u00e9voit donc la cr\u00e9ation de r\u00e9seaux d\u2019h\u00e9bergement, des proc\u00e9dures d\u2019examen du dossier d\u2019admission dans la structure d\u2019h\u00e9bergement d\u00e8s avant la sortie de d\u00e9tention, l\u2019\u00e9laboration de protocoles d\u2019accord pour l\u2019h\u00e9bergement des personnes sortant de prison, les modalit\u00e9s de prise en charge dans le cadre de suivis sp\u00e9cifiques (addictions ou pathologies infectieuses transmissibles) ou dans le cadre de la psychiatrie de liaison, de conduire une \u00e9valuation des besoins en h\u00e9bergement \u00e0 partir des donn\u00e9es de l\u2019administration p\u00e9nitentiaire, de cr\u00e9er des lits ou places suppl\u00e9mentaires dans les structures concern\u00e9es, de favoriser l\u2019accueil des personnes sortant de prison dans ces structures (CHRS, maisons relais, ACT, mais aussi maisons de retraite pour les sortants de prison \u00e2g\u00e9s), d\u2019adapter les r\u00e9ponses pour les personnes handicap\u00e9es en lien avec les maisons d\u00e9partementales des personnes handicap\u00e9es (MDPH) \u2013 action 13.2.\u00a0Un \u00e9tat des lieux des besoins pour \u00e9tablir la typologie des publics et des situations et des r\u00e9ponses actuelles mobilisables (sociales, m\u00e9dico-sociales et sanitaires) doit \u00eatre conduit en lien avec la mission interminist\u00e9rielle pilot\u00e9e par le pr\u00e9fet R\u00e9gnier.\u00a0D\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, des places suppl\u00e9mentaires d\u2019appartements de coordination th\u00e9rapeutique ont \u00e9t\u00e9 financ\u00e9es et cr\u00e9\u00e9es (20 en 2010 et 48 en 2011) afin d\u2019\u00e9quiper chaque r\u00e9gion p\u00e9nitentiaire, les orientations nationales pour pr\u00e9ciser le projet de ces unit\u00e9s se sont inspir\u00e9es de l\u2019exp\u00e9rience de l\u2019association Aurore \u00e0 Nantes (voir article Des appartements de coordination th\u00e9rapeutique<\/a>).<\/p>\n

La suspension de peine\u00a0pour raison m\u00e9dicale<\/h1>\n

Cette disposition, introduite par la loi dite \u00ab Kouchner \u00bb(4)<\/sup>, permet la sortie de personnes atteintes de lourdes pathologies ; elle s\u2019adresse aux seules personnes condamn\u00e9es (hors les cas d\u2019hospitalisation en \u00e9tablissement de sant\u00e9 pour troubles mentaux) et tient compte de la situation p\u00e9nale(5)<\/sup>.<\/p>\n

La suspension peut \u00eatre ordonn\u00e9e par le juge d\u2019application des peines (JAP), \u00e0 condition que deux expertises m\u00e9dicales distinctes \u00e9tablissent de mani\u00e8re concordante \u00ab que la personne est atteinte d\u2019une pathologie engageant le pronostic vital<\/em> \u00bb ou \u00ab que son \u00e9tat de sant\u00e9 est durablement incompatible avec le maintien en d\u00e9tention<\/em> \u00bb.\u00a0La nouvelle loi p\u00e9nitentiaire a m\u00eame pr\u00e9vu qu\u2019en cas d\u2019urgence, lorsque le pronostic vital est engag\u00e9, la suspension puisse \u00eatre ordonn\u00e9e au vu d\u2019un certificat m\u00e9dical \u00e9tabli par le m\u00e9decin responsable de l\u2019Ucsa (art. 79).\u00a0En pratique et malgr\u00e9 les recommandations nationales(6)<\/sup>, divers rapports d\u2019experts(7)<\/sup> et travaux associatifs(8)<\/sup> dressent un bilan mitig\u00e9 de ce dispositif. Il gagnerait \u00e0 \u00eatre mieux connu par les acteurs et les personnes pouvant en b\u00e9n\u00e9ficier. Surtout, des freins importants limitent l\u2019effectivit\u00e9 de sa mise en \u0153uvre, le manque de structures m\u00e9dico-sociales type ACT et de soins palliatifs susceptibles d\u2019accueillir les personnes d\u00e9tenues gravement malades ainsi que l\u2019appr\u00e9ciation de certains experts peu familiers du milieu carc\u00e9ral. Ainsi, des demandes ne sont d\u00e9pos\u00e9es par des professionnels qui \u00ab s\u2019autocensurent \u00bb ; seules 70 % des demandes d\u00e9pos\u00e9es font l\u2019objet d\u2019un accord favorable et certaines personnes restent incarc\u00e9r\u00e9es faute de r\u00e9ponses \u00e0 la sortie, malgr\u00e9 un accord du JAP. Une r\u00e9flexion nationale est attendue pour travailler sur ces freins et permettre une application plus efficace pour des personnes n\u2019ayant pas vocation \u00e0 rester incarc\u00e9r\u00e9es au regard d\u2019un \u00e9tat de sant\u00e9 parfois tr\u00e8s d\u00e9grad\u00e9, dont certaines malheureusement d\u00e9c\u00e8dent encore en milieu carc\u00e9ral dans des conditions jug\u00e9es l\u00e9gitimement indignes(9)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La complexit\u00e9 de l\u2019intrication des missions des trois administrations et des collectivit\u00e9s territoriales en cause, alors que les objectifs premiers et les logiques sont diff\u00e9rents, a conduit \u00e0 privil\u00e9gier toutes les modalit\u00e9s de protocolisation transversale susceptibles d\u2019amener, au niveau g\u00e9ographique le plus fin, des solutions aussi rapides que possible. Par ailleurs, la d\u00e9signation de r\u00e9f\u00e9rents au sein des diverses structures concern\u00e9es est n\u00e9cessaire. Seules en effet des solutions m\u00e9caniquement simples \u00e0 mettre en \u0153uvre pour se rapprocher au maximum du droit commun permettront d\u2019\u00e9viter des ruptures de droit et de soins aussi pr\u00e9judiciables aux individus qu\u2019\u00e0 la collectivit\u00e9. Il revient au niveau national d\u2019impulser et de donner des cadres pour la r\u00e9flexion, la mise en place d\u2019outils et la programmation de r\u00e9ponses adapt\u00e9es.<\/p>\n