{"id":15262,"date":"2011-07-01T00:00:00","date_gmt":"2011-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/quelles-capacites-dinvestissement-demain-pour-les-etablissements-publics-de-sante\/"},"modified":"2018-04-05T11:19:30","modified_gmt":"2018-04-05T09:19:30","slug":"quelles-capacites-dinvestissement-demain-pour-les-etablissements-publics-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/quelles-capacites-dinvestissement-demain-pour-les-etablissements-publics-de-sante\/","title":{"rendered":"Quelles capacit\u00e9s d’investissement demain pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 3<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019analyse r\u00e9alis\u00e9e par Dexia lors des rencontres financi\u00e8res d\u2019avril 2011 et pr\u00e9sent\u00e9e dans ce num\u00e9ro dresse un bilan plut\u00f4t positif qui conclut que les h\u00f4pitaux publics ont redress\u00e9 leur situation financi\u00e8re en 2009, tout en maintenant un niveau d\u2019investissement \u00e9lev\u00e9. Cette \u00e9volution est confirm\u00e9e en 2010.<\/span><\/p>\n

En 2009, les h\u00f4pitaux ont \u00e9galement continu\u00e9 \u00e0 investir massivement pour un montant de 6,8 milliards d\u2019euros en hausse de 12 % depuis 2002. Ce montant est le r\u00e9sultat de la mise en \u0153uvre des diff\u00e9rents plans d\u2019investissement, dont le plan H\u00f4pital 2007 qui aurait g\u00e9n\u00e9r\u00e9 de 16 milliards \u00e0 18 milliards d\u2019euros et dont 5 milliards resteraient \u00e0 mandater.\u00a0Si la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF) reste la source de financement majoritaire, l\u2019endettement, faible en 2002, a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par dix entre 2002 et 2009, passant de 350 millions d\u2019euros \u00e0 plus de 3 milliards, soit 46 % des investissements.\u00a0Fin 2009, l\u2019encours de dette a approch\u00e9 22 milliards d\u2019euros et repr\u00e9sent\u00e9 l\u2019\u00e9quivalent de 33 % des produits r\u00e9els d\u2019exploitation. Cette progression n\u2019est pas surprenante mais pose la question du remboursement des \u00e9ch\u00e9ances dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, dans un contexte de ressources financi\u00e8res resserr\u00e9es et d\u2019\u00e9volution des taux. Le ratio de couverture (CAF\/remboursements d\u2019emprunts) s\u2019est d\u00e9grad\u00e9 depuis quelques ann\u00e9es, passant de 2,4 en 2002 \u00e0 1,9 en 2009. Mais cette moyenne ne rend pas compte des situations individuelles tendues pour environ 150 \u00e9tablissements, qui sont qualifi\u00e9es par un ratio inf\u00e9rieur \u00e0 1.\u00a0Il convient en outre de garder en m\u00e9moire que la situation globale des \u00e9tablissements \u00e9tait d\u00e9ficitaire en 2009 \u00e0 hauteur de 500 millions. M\u00eame si l\u2019objectif d\u2019un retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre \u00e9tait atteint en 2012, il faudrait s\u2019inqui\u00e9ter de la question de la r\u00e9sorption des d\u00e9ficits accumul\u00e9s, ce report s\u2019\u00e9levant \u00e0 2,3 milliards d\u2019euros fin 2009.<\/span><\/p>\n

De nombreux nuages sombres apparaissent \u00e0 l\u2019horizon de l\u2019investissement hospitalier :<\/span><\/p>\n

    \n
  • la d\u00e9gradation des CAF en raison de la forte pression budg\u00e9taire 2011 ;<\/span><\/li>\n
  • \u00ab l\u2019\u00e9vaporation \u00bb de la marge consacr\u00e9e \u00e0 l\u2019investissement initialement inscrite dans les tarifs T2A ;<\/span><\/li>\n
  • l\u2019\u00e9puisement des valorisations (cessions) patrimoniales ;<\/span><\/li>\n
  • les risques li\u00e9s \u00e0 la mont\u00e9e des taux et \u00e0 certains emprunts toxiques contract\u00e9s ;<\/span><\/li>\n
  • le relatif \u00e9chec des modes alternatifs de financement comme les contrats de partenariat (PPP) qui seront en outre r\u00e9introduits dans la dette ;<\/span><\/li>\n
  • la progression de l\u2019encours de la dette pour de nombreux \u00e9tablissements, les plans 2007 et 2012 se traduisant par des transferts de dette aux lieu et place de subvention.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c0 cet \u00e9gard, les \u00e9tablissements auront pu noter que la loi\u00a0 n\u00b02010-1645 du 28 d\u00e9cembre 2010 relative \u00e0 la programmation des finances publiques pour les ann\u00e9es 2011 \u00e0 2014 introduit au chapitre IV un article 12 fixant la limitation du recours \u00e0 l\u2019endettement de certains organismes publics.\u00a0Contrairement \u00e0 la r\u00e8gle pos\u00e9e pour les organismes divers d\u2019administration centrale (Odac), il n\u2019est pas fait interdiction d\u2019emprunter aux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Cette option n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 retenue dans la mesure o\u00f9 ces \u00e9tablissements sont dot\u00e9s d\u2019une autonomie de gestion et qu\u2019ils ont besoin de recourir \u00e0 l\u2019emprunt pour financer leurs investissements, les ressources procur\u00e9es par la tarification des soins ne permettant pas \u00e0 elles seules de couvrir les charges d\u2019exploitation courante et le financement des immobilisations.\u00a0Enfin, et toujours contrairement \u00e0 la r\u00e8gle d\u2019interdiction pr\u00e9valant pour les Odac, la r\u00e8gle d\u2019encadrement de l\u2019endettement des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 est d\u2019application permanente. L\u2019article L. 6141-2-1 du code de la sant\u00e9 publique, relatif aux modalit\u00e9s de financement des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 pr\u00e9voit d\u00e9sormais que ces ressources pourront comprendre des emprunts et des avances \u00ab dans les limites et sous les r\u00e9serves fix\u00e9es par d\u00e9cret \u00bb.<\/span><\/p>\n

    L\u2019article ne pr\u00e9cise donc \u00a0pas la nature exacte des limites et r\u00e9serves sous lesquelles les \u00e9tablissements de sant\u00e9 pourraient s\u2019endetter, dont la d\u00e9finition est renvoy\u00e9e au d\u00e9cret. L\u2019\u00e9valuation pr\u00e9alable de l\u2019article (rapport s\u00e9natorial) indique n\u00e9anmoins que ce principe d\u2019encadrement consisterait \u00e0 \u00ab r\u00e9duire les motifs de recours \u00e0 l\u2019emprunt au financement de la politique d\u2019investissement [\u2026] et permettrait aux directeurs g\u00e9n\u00e9raux des ARS de s\u2019appuyer sur une base juridique pour s\u2019opposer au recours \u00e0 l\u2019emprunt r\u00e9alis\u00e9 par les \u00e9tablissements en vue de financer leur cycle d\u2019exploitation courant \u00bb. Des \u00ab valeurs seuils compl\u00e9teraient utilement le dispositif en constituant une r\u00e9f\u00e9rence mobilisable par les directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS lors de l\u2019analyse de l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel de ressources et de d\u00e9penses et de l\u2019\u00e9valuation de la soutenabilit\u00e9 du recours \u00e0 l\u2019emprunt \u00bb.\u00a0Au total, dans un contexte de respect des engagements europ\u00e9ens, la capacit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 maintenir l\u2019effort d\u2019investissement n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de leurs performances devient r\u00e9ellement probl\u00e9matique et n\u00e9cessitera des propositions nouvelles. La question de la s\u00e9paration de l\u2019outil de travail de son exploitation devra \u00eatre explor\u00e9e m\u00eame si des critiques s\u00e9rieuses sont \u00e9mises par la SNCF sur la constitution de RFF et si les r\u00e9centes difficult\u00e9s de maisons de retraite priv\u00e9es en Grande-Bretagne incitent \u00e0 la prudence.<\/span><\/p>\n