{"id":15263,"date":"2011-07-01T00:00:00","date_gmt":"2011-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-inegalites-de-sante-dans-les-territoires-francais\/"},"modified":"2018-04-05T11:19:47","modified_gmt":"2018-04-05T09:19:47","slug":"les-inegalites-de-sante-dans-les-territoires-francais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-inegalites-de-sante-dans-les-territoires-francais\/","title":{"rendered":"Les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 dans les territoires fran\u00e7ais"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p><img decoding=\"async\" class=\"alignright wp-image-32722 size-medium\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2011\/07\/vigneron-223x300.jpg\" alt=\"vigneron\" width=\"223\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2011\/07\/vigneron-223x300.jpg 223w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2011\/07\/vigneron.jpg 335w\" sizes=\"(max-width: 223px) 100vw, 223px\" \/>L&#8217;ouvrage d\u2019Emmanuel Vigneron, sous-titr\u00e9 \u00ab \u00c9tat des lieux et voies de progr\u00e8s\u00a0 \u00bb, se distingue nettement de la litt\u00e9rature existante sur ce th\u00e8me par des partis pris originaux :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019histoire : avec une mise en perspective historique des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, qui permet non seulement d\u2019en mesurer l\u2019anciennet\u00e9 et la persistance, mais aussi d\u2019expliquer ce qui en a limit\u00e9 la prise en compte aussi bien par les scientifiques que par les politiques. Cette lecture historique \u00e9rudite et alerte fournit en quelque sorte un expos\u00e9 des motifs aux propositions d\u2019actions, en d\u00e9montrant que si les contextes institutionnel et politique ont longtemps fait obstacle \u00e0 la lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, les conditions sont aujourd\u2019hui r\u00e9unies pour que ce sujet prenne toute sa place dans les priorit\u00e9s des politiques publiques ;<\/li>\n<li>l\u2019observation : avec un chapitre entier consacr\u00e9 \u00e0 dresser un portrait actualis\u00e9 des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 en France. Cet \u00e9tat des lieux n\u2019est pas exhaustif, et l\u2019ouvrage ne cherche pas \u00e0 reproduire les atlas qui existent sur ces questions. Il ne s\u2019agit donc pas d\u2019un recensement par pathologies ou indicateurs de sant\u00e9, aux diff\u00e9rentes \u00e9chelles possibles, des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. Le choix a plut\u00f4t consist\u00e9 \u00e0 illustrer, dans un souci de p\u00e9dagogie et d\u2019alerte, les grands \u00ab faits stylis\u00e9s \u00bb des transformations actuelles des paysages sociosanitaires de la France par le choix cibl\u00e9 de cartes th\u00e9matiques, repr\u00e9sentatives des travaux les plus avanc\u00e9s r\u00e9cemment publi\u00e9s sur le sujet ou encore in\u00e9dits ;<\/li>\n<li>l\u2019action : pour agir, il faut comprendre. Et de ce point de vue, l\u2019auteur s\u2019engage puisqu\u2019il propose, au-del\u00e0 des constats, un cadre d\u2019interpr\u00e9tation des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, en retenant trois grands facteurs explicatifs que sont les d\u00e9terminants sociaux, prophylactiques et g\u00e9ographiques. Par ailleurs, pour agir il faut aussi trouver les leviers d\u2019action, les bons points d\u2019ancrage, les bonnes pratiques de gestion. \u00c0 cet \u00e9gard, l\u2019ouvrage s\u2019est nourri d\u2019une r\u00e9flexion collective, men\u00e9e par un groupe de pilotage et lors d\u2019une journ\u00e9e de travail rassemblant de nombreux acteurs dans le champ de la sant\u00e9, qui ont accept\u00e9 de partager leurs exp\u00e9riences en mati\u00e8re de politique de lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9. Mais plus qu\u2019un p\u00eale-m\u00eale, l\u2019auteur propose de discerner, sans les exclure, les actions selon les niveaux d\u00e9cisionnels \u2013 local, r\u00e9gional ou national \u2013 les plus appropri\u00e9s aux diff\u00e9rents probl\u00e8mes \u00e0 traiter. Enfin, et c\u2019est l\u00e0 le credo de l\u2019approche territoriale des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, pour agir il faut cibler les territoires d\u2019intervention. En effet, les d\u00e9terminants de sant\u00e9 agissent diff\u00e9remment sur les territoires : selon leurs caract\u00e9ristiques d\u00e9mographiques, sociales, selon l\u2019offre de soins qui s\u2019y organise ou selon la g\u00e9ographie d\u2019acc\u00e8s \u00e0 cette offre, certains territoires sont plus affect\u00e9s que les autres, ils ne sont pas tous touch\u00e9s par les m\u00eames probl\u00e8mes et les solutions ne sont pas partout identiques. Pour lutter contre les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, il faut donc identifier o\u00f9 agir et ajuster les actions susceptibles de ramener tous les territoires aux m\u00eames niveaux de bonne sant\u00e9 que l\u2019ensemble de la r\u00e9gion et du pays.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Le bon moment\u00a0pour agir sur un probl\u00e8me ancien<\/h1>\n<p>Le premier chapitre montre la port\u00e9e aussi bien th\u00e9orique que pratique et l\u2019opportunit\u00e9 politique de proposer et de diffuser aujourd\u2019hui une approche territoriale des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9.\u00a0L\u2019analyse historique de la litt\u00e9rature sur les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 montre de quelle mani\u00e8re la R\u00e9publique, et le d\u00e9passement de l\u2019ordre ancien qu\u2019elle a incarn\u00e9, a favoris\u00e9 en France le d\u00e9veloppement des travaux sur les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 : d\u00e8s le d\u00e9but du xixe s\u2019est affirm\u00e9e l\u2019id\u00e9e selon laquelle la mortalit\u00e9 n\u2019\u00e9tait pas le fait de Dieu mais bien celui des conditions de vie. L\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des populations admet donc bel et bien des d\u00e9terminants sociaux, qui, avec les progr\u00e8s d\u2019enregistrement de l\u2019\u00e9tat civil et des donn\u00e9es de population, feront l\u2019objet d\u2019analyses de plus en plus syst\u00e9matiques au cours du xxe si\u00e8cle.<\/p>\n<p>L\u2019auteur avance aussi qu\u2019en m\u00eame temps qu\u2019elle a permis de lutter contre la conception de l\u2019ordre ancien de la mortalit\u00e9 et de la sant\u00e9, et ainsi reconnu les d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9, l\u2019approche r\u00e9publicaine des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 en a estomp\u00e9 les dimensions g\u00e9ographiques. La conception jacobine de la r\u00e9publique, qui consid\u00e8re la nation comme une et indivisible, nie, voire lutte contre l\u2019existence de ces asp\u00e9rit\u00e9s territoriales, qui repr\u00e9sentent autant d\u2019obstacles \u00e0 sa coh\u00e9sion. Elle s\u2019est dot\u00e9e d\u2019une organisation centralis\u00e9e de l\u2019administration, qui marquera durablement la gestion des politiques publiques en France. Dans ce contexte, les travaux sur l\u2019approche territoriale des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 ont connu un d\u00e9veloppement plus discontinu et moins affirm\u00e9 que ceux consacr\u00e9s aux in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Mais l\u2019ouvrage refuse le d\u00e9bat jug\u00e9 st\u00e9rile et acad\u00e9mique qui, trop souvent, oppose les in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales de sant\u00e9. De la m\u00eame mani\u00e8re que les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 politiquement occult\u00e9es par la volont\u00e9 unificatrice de la R\u00e9publique, les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9, quoique mieux d\u00e9crites, sont loin d\u2019avoir eu l\u2019attention qu\u2019elles m\u00e9ritent, car leur reconnaissance est politiquement d\u00e9rangeante : elles mettent en cause le mythe de l\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances qui fonde le mod\u00e8le capitaliste lib\u00e9ral, et les politiques de r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s sociales appellent \u00e0 refonder les rapports sociaux de production.\u00a0L\u2019auteur plaide au contraire pour que les solides connaissances acquises sur les d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9 soient abond\u00e9es par une approche plus territoriale de la question. Le mouvement engag\u00e9 de d\u00e9centralisation des politiques publiques et, en mati\u00e8re de sant\u00e9, la place accord\u00e9e aujourd\u2019hui aux territoires et aux besoins de sant\u00e9, le d\u00e9veloppement d\u2019outils de gestion de ces politiques d\u00e9centralis\u00e9es, les pr\u00e9occupations grandissantes des \u00e9lus sur ce th\u00e8me sont autant de tendances qui rendent opportun et n\u00e9cessaire le d\u00e9veloppement des travaux sur l\u2019approche territoriale des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9.<\/p>\n<p>La port\u00e9e essentielle d\u2019une approche territorialis\u00e9e des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 est qu\u2019elle permet de poser les bons diagnostics et, partant, les bonnes priorit\u00e9s \u00e0 la bonne \u00e9chelle.<\/p>\n<h1>Des signaux d\u2019alerte clairs<\/h1>\n<p>Le deuxi\u00e8me chapitre met en avant diff\u00e9rentes \u00e9tudes montrant la persistance des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 et l\u2019\u00e9volution de leur g\u00e9ographie.\u00a0Bien entendu, l\u2019auteur rappelle que la France n\u2019est pas le Niger, ni m\u00eame l\u2019Alg\u00e9rie ou la Russie, et les in\u00e9galit\u00e9s de deux ans d\u2019esp\u00e9rance de vie entre les d\u00e9partements du Nord et le reste du pays ne doivent pas masquer les diff\u00e9rences de plus de dix ans avec ces nations presque voisines. De m\u00eame, les quatre ann\u00e9es qui, en 1990, s\u00e9parent les d\u00e9partements o\u00f9 les femmes vivent le plus longtemps de ceux o\u00f9 elles vivent le moins vieux n\u2019ont rien de comparable aux quinze ann\u00e9es d\u2019\u00e9cart d\u2019esp\u00e9rance de vie entre ces m\u00eames extr\u00eames au d\u00e9but du xxe si\u00e8cle.<\/p>\n<p>Et pourtant, les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 ont cess\u00e9 de reculer en France depuis la fin des ann\u00e9es 1990. C\u2019est sur ce point que l\u2019auteur souhaite nous alerter. Derri\u00e8re l\u2019am\u00e9lioration du taux de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e en France, les \u00e9carts se creusent \u00e0 l\u2019\u00e9chelle cantonale. La grande majorit\u00e9 (85 %) des cantons en surmortalit\u00e9 au d\u00e9but des ann\u00e9es 90 le reste dix ans plus tard, et pr\u00e8s de 60 % voient les \u00e9carts se creuser : les progr\u00e8s enregistr\u00e9s en mati\u00e8re de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e ne touchent donc pas tous les cantons.\u00a0On constate \u00e9galement une d\u00e9gradation de la situation d\u2019un grand nombre de cantons qui b\u00e9n\u00e9ficiaient dix ans plus t\u00f4t d\u2019un taux de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e inf\u00e9rieur \u00e0 la moyenne, soit parce que leur situation est moins favorable qu\u2019elle l\u2019\u00e9tait (36 %), soit parce qu\u2019elle devient d\u00e9favorable, offrant en fin de p\u00e9riode des taux de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e sup\u00e9rieurs \u00e0 la moyenne (23 %). C\u2019est l\u2019\u00e9volution de la mortalit\u00e9 dans la r\u00e9gion PACA qui illustre le mieux cette sourde d\u00e9t\u00e9rioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 qui frappe de nombreux cantons.<\/p>\n<p>La g\u00e9ographie des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 pourrait \u00eatre d\u00e9crite \u00e0 l\u2019infini puisqu\u2019elle change selon les pathologies observ\u00e9es. Mais l\u2019ouvrage a choisi de pr\u00e9senter diff\u00e9rentes \u00e9tudes parmi les plus r\u00e9centes men\u00e9es sur le sujet et qui, ensemble, mettent en \u00e9vidence trois faits stylis\u00e9s, caract\u00e9risant la g\u00e9ographie des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 en France :<\/p>\n<ul>\n<li>le poids persistant du fait r\u00e9gional, traduisant l\u2019influence des modes de vie et de consommation, comme on peut le supposer dans le cas du cancer de l\u2019\u0153sophage, ou celle du climat, tr\u00e8s probablement en premi\u00e8re ligne explicative des diff\u00e9rences g\u00e9ographiques de la pr\u00e9valence de l\u2019asthme ;<\/li>\n<li>la convergence des situations des grandes villes, certainement li\u00e9e \u00e0 leur dynamisme d\u00e9mographique et \u00e9conomique et \u00e0 l\u2019homog\u00e9n\u00e9isation relative des modes vies qu\u2019elles abritent ;<\/li>\n<li>corr\u00e9lativement, la situation fragile des p\u00e9riph\u00e9ries et marges d\u00e9partementales, clairement illustr\u00e9e en \u00cele-de-France, et plus g\u00e9n\u00e9ralement dans l\u2019observation de diff\u00e9rences significatives de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e entre les cantons proches et \u00e9loign\u00e9s des villes pr\u00e9fectures de leur d\u00e9partement.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette g\u00e9ographie des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 doit \u00eatre mise en relation avec diff\u00e9rents facteurs tels que le dynamisme d\u00e9mographique, la desserte m\u00e9dicale ou le niveau de vie. Pour conclure ce chapitre d\u2019exposition et de mesure des faits, l\u2019auteur nous invite \u00e0 prendre la route, ou plut\u00f4t l\u2019autoroute de Lille jusqu\u2019\u00e0 B\u00e9ziers, et \u00e0 ouvrir les yeux pour voir que la France n\u2019est d\u00e9cid\u00e9ment pas la m\u00eame ici et l\u00e0 : les probl\u00e8mes de sant\u00e9 n\u2019ont pas partout la m\u00eame ampleur, ne sont pas de m\u00eame nature et n\u2019admettent pas les m\u00eames d\u00e9terminants sur tous les territoires. La port\u00e9e de l\u2019approche territoriale est bien de discerner ces territoires et de cibler l\u2019action des politiques publiques sur les leviers les plus pertinents.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_370_01\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2011_370_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1 <\/span><\/p>\n<h2>Ville, vie et mort dans Paris et ses banlieues au long du RER\u2008B<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32679\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.32.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 11.58.32\" width=\"600\" height=\"523\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.32.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.32-300x262.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Des actions locales cibl\u00e9es<\/h1>\n<p>Refusant d\u2019opposer in\u00e9galit\u00e9s sociales et in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, l\u2019auteur pr\u00e9f\u00e8re analyser les relations \u00e9troites de l\u2019une \u00e0 l\u2019autre. Une revue de la litt\u00e9rature montre que m\u00eame si le sens de la causalit\u00e9 est encore d\u00e9battu, m\u00eame si les m\u00e9canismes \u00e0 l\u2019\u0153uvre ne sont toujours pas d\u00e9crypt\u00e9s, l\u2019existence de liens entre l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 et la position sociale des individus est aujourd\u2019hui bien \u00e9tablie. Mais l\u2019auteur insiste sur les cons\u00e9quences g\u00e9ographiques de ce constat :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u2019une part, les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 laissent leur empreinte territoriale par un simple effet dit \u00ab de composition \u00bb de la population r\u00e9sidant sur les territoires. En effet, si tous les territoires accueillaient dans les m\u00eames proportions les diff\u00e9rentes cat\u00e9gories socio-\u00e9conomiques d\u2019habitants, les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 resteraient invisibles sur le territoire. Mais ce n\u2019est pas le cas. L\u2019auteur illustre par diff\u00e9rentes \u00e9tudes du paysage socio-\u00e9conomique de la France les ph\u00e9nom\u00e8nes de diff\u00e9renciation spatiale ou, disons-le, de s\u00e9gr\u00e9gation spatiale, th\u00e9oriquement analys\u00e9e autour de trois mouvements : la \u00ab gentrification \u00bb des centres-villes, la \u00ab p\u00e9riurbanisation \u00bb et la \u00ab rel\u00e9gation \u00bb des proches banlieues. Dans ce contexte, gradient social de sant\u00e9 et gradient territorial s\u2019\u00e9pousent : sur les territoires o\u00f9 se concentrent les difficult\u00e9s sociales se concentrent aussi les besoins de sant\u00e9 ;<\/li>\n<li>d\u2019autre part, reprenant diff\u00e9rentes \u00e9tudes et monographies, l\u2019auteur souligne la nature potentiellement cumulative des difficult\u00e9s sociales et de sant\u00e9 : lorsqu\u2019il y a une forte concentration de populations vuln\u00e9rables sur des territoires peu ouverts, o\u00f9 les populations sont peu mobiles et install\u00e9es depuis longtemps, il peut y avoir une amplification des relations n\u00e9gatives entre situation sociale et \u00e9tat de sant\u00e9. Ainsi, pour une m\u00eame cat\u00e9gorie sociale et \u00e9conomique, l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 diff\u00e8re selon qu\u2019elle vit dans un territoire ou dans un autre. C\u2019est ce que l\u2019on nomme l\u2019effet de contexte.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ainsi, aux yeux de l\u2019auteur, les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 sont en partie d\u00e9termin\u00e9es par les in\u00e9galit\u00e9s sociales, mais ne se r\u00e9sument pas \u00e0 elles. Il nous rappelle que le territoire importe et qu\u2019en termes d\u2019action publique, on peut agir sur les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 sans attendre l\u2019av\u00e8nement improbable d\u2019un nouvel ordre \u00e9conomique des rapports sociaux de production. Les politiques de croissance, d\u2019emploi, de r\u00e9partition et de salaires sont \u00e9videmment des instruments essentiels de lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, mais ce ne sont pas les seuls, et d\u2019autres leviers doivent aujourd\u2019hui \u00eatre mobilis\u00e9s, localement, sur les territoires les plus vuln\u00e9rables.<\/p>\n<p>Les recommandations ont retenu trois axes qui visent ensemble \u00e0 outiller l\u2019action locale par le d\u00e9veloppement d\u2019instances de gouvernance d\u00e9cloisonn\u00e9es, l\u2019\u00e9laboration d\u2019outils d\u2019observation et la diffusion de pratiques d\u2019\u00e9valuation, l\u2019incitation et la mobilisation des acteurs et de la population locale dans des actions bien cibl\u00e9es et durables.<\/p>\n<h1>De nouvelles in\u00e9galit\u00e9s accrues pour des mesures l\u00e9gislatives volontaires<\/h1>\n<p>Si l\u2019auteur n\u2019h\u00e9site pas \u00e0 souligner l\u2019importance des d\u00e9terminants sociaux de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, il critique vivement les approches du tout social qui, \u00e0 la mani\u00e8re d\u2019enfants g\u00e2t\u00e9s, tendraient \u00e0 n\u00e9gliger les acquis m\u00e9dicaux de la sant\u00e9, et notamment ceux de l\u2019acc\u00e8s aux soins primaires. Or, l\u2019acc\u00e8s aux soins primaires demande aujourd\u2019hui toute l\u2019attention des politiques publiques, car il pr\u00e9sente de s\u00e9rieuses failles, dont il est imp\u00e9ratif de pr\u00e9venir l\u2019extension, qui laisserait d\u00e9crocher la sant\u00e9 d\u2019une grande partie de la population. L\u2019auteur retient trois principales difficult\u00e9s.<\/p>\n<ul>\n<li>La premi\u00e8re est relative \u00e0 la r\u00e9partition des professionnels de sant\u00e9. L\u2019auteur montre que si les m\u00e9decins n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 aussi nombreux qu\u2019actuellement, leur r\u00e9partition ne cesse d\u2019approfondir les d\u00e9s\u00e9quilibres anciens entre le nord et le sud de la France, et plus r\u00e9cemment entre les littoraux et l\u2019int\u00e9rieur des terres, entre villes et campagnes, entre centres des agglom\u00e9rations et p\u00e9riph\u00e9ries, entre territoires peupl\u00e9s et ais\u00e9s et territoires ralentis et\/ou d\u00e9favoris\u00e9s. Plus inqui\u00e9tant encore, l\u2019auteur montre la forte similitude des comportements d\u2019installation de l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9, m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. Au terme d\u2019une analyse d\u00e9taill\u00e9e de la r\u00e9partition des professionnels de sant\u00e9, l\u2019auteur rappelle la forte inertie de ces mouvements, notamment par le r\u00f4le que jouent la r\u00e9partition et la taille relative des facult\u00e9s de m\u00e9decine, tr\u00e8s d\u00e9velopp\u00e9es, pour des raisons historiques dans le sud de la France.<br \/>\nLes recommandations en mati\u00e8re de d\u00e9mographie m\u00e9dicale cherchent une ligne d\u2019\u00e9quilibre entre incitation et coercition. Faisant siennes les perspectives adopt\u00e9es par le rapport d\u2019Elisabeth Hubert, l\u2019ouvrage en renforce la port\u00e9e territoriale. Ainsi, il souligne, \u00e0 l\u2019occasion des premi\u00e8res nominations dans la sp\u00e9cialit\u00e9 de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019importance qu\u2019il y aurait \u00e0 d\u00e9velopper les postes dans les r\u00e9gions les plus affect\u00e9es par le manque de professionnels de sant\u00e9. Il rappelle \u00e9galement les conditions dans lesquelles le financement de maisons pluridisciplinaires de sant\u00e9 reste territorialement discriminant. Enfin, il est propos\u00e9 d\u2019engager le conseil de l\u2019ordre dans l\u2019organisation de la mission temporaire de service public de continuit\u00e9 territoriale de l\u2019offre de m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00e9galement propos\u00e9e par le rapport Hubert.<\/li>\n<li>La deuxi\u00e8me difficult\u00e9 de l\u2019acc\u00e8s aux soins a trait \u00e0 l\u2019accessibilit\u00e9 \u00e9conomique qui s\u2019est d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es avec un renoncement aux soins accru, et le d\u00e9veloppement du secteur 2 : marginal en 1987 (moins de la moiti\u00e9 des d\u00e9partements comptait une part du secteur 2 sup\u00e9rieur \u00e0 25 % de l\u2019offre des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes), il est devenu dominant (cette part est de 60 % des d\u00e9partements en 2007). Ces conditions d\u00e9t\u00e9rior\u00e9es d\u2019acc\u00e8s aux soins de ville ont conduit, dans toutes les r\u00e9gions, \u00e0 une explosion du recours aux urgences hospitali\u00e8res. Elles expliquent aussi les diff\u00e9rences locales des taux d\u2019hospitalisations potentiellement \u00e9vitables, celles dont on consid\u00e8re qu\u2019elles auraient pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9es par une prise en charge pr\u00e9coce par la m\u00e9decine de ville et dont la fr\u00e9quence sur un territoire, en \u00cele-de-France au moins, est largement associ\u00e9e \u00e0 la situation socio-\u00e9conomique et au niveau de formation des populations r\u00e9sidentes. L\u2019ouvrage pr\u00e9conise le d\u00e9veloppement de centres de sant\u00e9 et de soins pour limiter ces difficult\u00e9s d\u2019accessibilit\u00e9 \u00e9conomiques aux soins primaires, dont on per\u00e7oit le co\u00fbt social \u00e9lev\u00e9.<\/li>\n<li>La troisi\u00e8me difficult\u00e9 est celle de la faiblesse de la pr\u00e9vention en France. L\u2019auteur rappelle en introduction la place marginale et constante, comme une sorte de minimum syndical index\u00e9, de la pr\u00e9vention dans les d\u00e9penses de sant\u00e9. Mais il insiste surtout sur la difficult\u00e9 des politiques pr\u00e9ventives \u00e0 toucher l\u2019ensemble des territoires. L\u2019observation de la couverture vaccinale \u00e0 deux ans par le ROR montre \u00e0 la fois le retard de la France au regard de ses partenaires europ\u00e9ens et les \u00e9carts interd\u00e9partementaux marqu\u00e9s, atteignant pr\u00e8s de 10 points entre les d\u00e9partements les mieux et ceux moins bien couverts. De la m\u00eame fa\u00e7on, la comparaison des taux de participation au d\u00e9pistage des cancers du sein et colorectal en 2010 dans la Dr\u00f4me et l\u2019Ard\u00e8che montre les forts contrastes entre la plaine et les zones montagneuses pour le premier, tandis que s\u2019agissant du cancer colorectal les \u00e9carts suivent moins les lignes de partage g\u00e9ographiques que les fronti\u00e8res administratives avec le d\u00e9partement de la Dr\u00f4me nettement mieux couvert que son voisin ard\u00e9chois. Ces g\u00e9ographies tr\u00e8s contrast\u00e9es de la pr\u00e9vention m\u00e9dicale r\u00e9v\u00e8lent autant des diff\u00e9rences d\u2019organisation des politiques \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des d\u00e9partements que des contraintes proprement g\u00e9ographiques et d\u2019\u00e9loignement des populations aux dispositifs en place.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019ouvrage pr\u00f4ne une sant\u00e9 publique r\u00e9investie, qui mettrait notamment l\u2019accent sur la m\u00e9decine scolaire et un red\u00e9ploiement des contours de la sant\u00e9 publique, \u00e0 travers une plus grande diffusion des m\u00e9tiers qu\u2019elle couvre, un plus grand rayonnement des aires d\u2019intervention des m\u00e9decins au-del\u00e0 de leurs \u00e9tablissements, et enfin des moyens suppl\u00e9mentaires, notamment sur la recherche-action et la pr\u00e9vention m\u00e9dicalis\u00e9e.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_370_02\">CARTE 1<\/button><div id=\"enc_2011_370_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">carte 1 <\/span><\/p>\n<h2>Le retard fran\u00e7ais<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32680\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.49.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 11.58.49\" width=\"600\" height=\"742\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.49.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.58.49-243x300.png 243w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>L\u2019accessibilit\u00e9 g\u00e9ographique des soins\u00a0\u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale<\/h1>\n<p>L\u2019auteur aborde dans ce dernier chapitre la question proprement g\u00e9ographique des liens entre distance et sant\u00e9. Loin des d\u00e9bats outranciers que l\u2019on entend sur le th\u00e8me, il d\u00e9fend une position articul\u00e9e autour de trois points, trois points d\u00e9montr\u00e9s du reste. Le premier est que la concentration g\u00e9ographique de l\u2019offre de soins, notamment de soins hospitaliers, est le prix \u00e0 payer d\u2019une plus grande qualit\u00e9 des soins : elle est \u00e0 ce titre aussi in\u00e9vitable qu\u2019opportune.\u00a0Pourtant, de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, l\u2019\u00e9loignement des structures de soins en d\u00e9courage ou en retarde l\u2019acc\u00e8s. La concentration est donc un frein \u00e0 l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins.<\/p>\n<p>Mais l\u2019auteur d\u00e9peint une situation somme toute positive, et des perspectives optimistes pour lever ce dilemme. Sur l\u2019ensemble des restructurations de ces quinze derni\u00e8res ann\u00e9es et les 121 op\u00e9rations pr\u00e9conis\u00e9es par le Conseil national de chirurgie, une trentaine seulement appellent \u00e0 une r\u00e9elle vigilance pour la population. C\u2019est finalement peu, et l\u2019auteur consid\u00e8re que ces cas doivent \u00eatre trait\u00e9s avec la plus grande attention, dans un d\u00e9bat ouvert entre les m\u00e9decins, l\u2019administration et les \u00e9lus locaux, qui permettrait l\u2019\u00e9mergence de solutions appropri\u00e9es, alternatives ou pas \u00e0 la fermeture des services de chirurgie. L\u2019auteur illustre \u00e9galement diverses \u00e9volutions favorables, pr\u00e9sent\u00e9es autour d\u2019un mod\u00e8le de diffusion d\u2019innovations, susceptibles de limiter les probl\u00e8mes qu\u2019impose l\u2019\u00e9loignement sur le recours aux soins hospitaliers. Ainsi en est-il de la diffusion des \u00e9quipements d\u2019IRM sur lesquels reposent aujourd\u2019hui tant de diagnostics. De m\u00eame en sera-t-il probablement de l\u2019organisation des unit\u00e9s neuro-vasculaires telle qu\u2019elle est envisag\u00e9e dans le cadre du plan AVC et qui ne laisserait dans l\u2019ombre qu\u2019une dizaine de zones \u00e0 risque pour lesquelles des solutions doivent \u00eatre propos\u00e9es. Enfin, l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, aujourd\u2019hui encore tr\u00e8s in\u00e9galement r\u00e9partie sur le territoire, constitue une opportunit\u00e9 que l\u2019auteur consid\u00e8re tr\u00e8s insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9e.<\/p>\n<p>Finalement, s\u2019il y a bien un dilemme entre qualit\u00e9 et concentration des soins d\u2019un c\u00f4t\u00e9 et accessibilit\u00e9 de l\u2019autre, les solutions existent, qui m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre d\u00e9velopp\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale autour de trois axes :<\/p>\n<ul>\n<li>la graduation des soins et des fili\u00e8res ;<\/li>\n<li>la consolidation des cl\u00e9s d\u2019acc\u00e8s que sont les transports, l\u2019h\u00e9bergement et la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine ;<\/li>\n<li>le resserrement du maillage territorial, avec notamment l\u2019incitation \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de projets territoriaux de sant\u00e9, impliquant, au-del\u00e0 des m\u00e9decins, les professionnels, les \u00e9lus et les habitants.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_370_03\">CARTE 2<\/button><div id=\"enc_2011_370_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">carte 2 <\/span><\/p>\n<h2>L\u2019accessibilit\u00e9 aux unit\u00e9s neuro-vasculaires<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32681\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.59.03.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 11.59.03\" width=\"600\" height=\"636\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.59.03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-11.59.03-283x300.png 283w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019ouvrage d\u2019Emmanuel Vigneron ne comporte pas de conclusion g\u00e9n\u00e9rale, et pour cause : il ne se ferme pas sur lui-m\u00eame mais au contraire s\u2019ouvre aux lecteurs et en particulier aux acteurs du champ de la sant\u00e9. Cette ouverture se lit dans le processus m\u00eame d\u2019\u00e9laboration de l\u2019ouvrage, r\u00e9unissant un groupe de travail m\u00ealant des experts, des administrateurs et des \u00e9lus qui ont particip\u00e9 et guid\u00e9 l\u2019\u00e9tablissement des grands constats qui cimentent l\u2019approche. Cette ouverture se lit aussi dans les recommandations, dont on peut dire qu\u2019elles sont globalement mesur\u00e9es, r\u00e9alistes et engag\u00e9es. Elles sont le fruit d\u2019\u00e9changes d\u2019exp\u00e9rience \u00e9manant d\u2019un grand nombre de personnes de toutes les r\u00e9gions, ayant diverses responsabilit\u00e9s dans le champ de la sant\u00e9, mais toutes mobilis\u00e9es autour de la question des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9. Cette ouverture se lit enfin dans le style d\u2019\u00e9criture de l\u2019auteur et la construction de l\u2019ouvrage, qui se joue, sans pour autant les bafouer, des standards de l\u2019acad\u00e9misme, refuse la position de juge ou d\u2019arbitre et pr\u00e9f\u00e8re s\u2019engager librement pour appeler \u00e0 l\u2019engagement du plus grand nombre.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L&#8217;ouvrage d\u2019Emmanuel Vigneron, sous-titr\u00e9 \u00ab \u00c9tat des lieux et voies de progr\u00e8s\u00a0 \u00bb, se distingue nettement de la litt\u00e9rature existante sur ce th\u00e8me par des partis pris originaux : l\u2019histoire : avec une mise en perspective historique des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, qui permet non seulement d\u2019en mesurer l\u2019anciennet\u00e9 et la persistance, mais aussi d\u2019expliquer ce qui en a limit\u00e9 la prise en compte aussi bien par les scientifiques que&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,2307],"tags":[186,181,182,184,185,1812],"class_list":["post-15263","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-note-de-lecture","tag-emmanuel-vigneron","tag-france","tag-geographie-de-la-sante","tag-inegalite-de-sante","tag-inegalite-regionale","tag-territoire"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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