{"id":15268,"date":"2011-07-01T00:00:00","date_gmt":"2011-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/vers-un-nouveau-modele-du-soin\/"},"modified":"2018-03-09T10:49:54","modified_gmt":"2018-03-09T09:49:54","slug":"vers-un-nouveau-modele-du-soin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-un-nouveau-modele-du-soin\/","title":{"rendered":"Vers un nouveau mod\u00e8le du soin ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le mod\u00e8le de la clinique<\/h1>\n

Le mod\u00e8le classique du soin est celui de la clinique. Le concept de clinique a pour origine grecque klin\u00ea<\/em>, \u00ab lit \u00bb, klinikos<\/em> venant de klinein<\/em>, \u00ab \u00eatre couch\u00e9 \u00bb. Une pratique de soin rel\u00e8ve de la \u00ab clinique \u00bb lorsqu\u2019elle a lieu aupr\u00e8s du lit des malades, sans recourir \u00e0 des instruments de laboratoire, simplement par le regard, l\u2019\u00e9coute, l\u2019observation. On parle parfois du \u00ab bon sens clinique \u00bb.\u00a0Cette activit\u00e9, dans la pens\u00e9e m\u00e9dicale occidentale, est rythm\u00e9e selon trois temps : diagnostic, pronostic, th\u00e9rapeutique. Le diagnostic est consid\u00e9r\u00e9 comme le temps fort de la clinique puisque le pronostic et le traitement en d\u00e9coulent. Hippocrate a fond\u00e9 la m\u00e9decine rationnelle, en la d\u00e9barrassant des explications par le surnaturel. Il a fait reposer l\u2019art m\u00e9dical sur une description minutieuse des sympt\u00f4mes. Si ces derniers ne prouvent rien, ils apportent des indications, des indices de troubles, lesquels peuvent \u00eatre subjectifs (docteur, j\u2019ai mal \u00e0 tel endroit<\/em>) ou objectifs, que le m\u00e9decin d\u00e9couvre lors de l\u2019auscultation.\u00a0Pour Galien, lointain et \u00e9minent disciple d\u2019Hippocrate, la clinique consiste \u00e0 s\u2019int\u00e9resser au pouls, \u00e0 sa force, \u00e0 sa fr\u00e9quence.<\/p>\n

La clinique n\u2019est pas soluble dans le savoir th\u00e9orique, elle rel\u00e8ve de l\u2019art. Mais, pr\u00e9cis\u00e9ment, l\u2019art ob\u00e9it \u00e0 des r\u00e8gles ; l\u2019art n\u2019est pas de l\u2019ordre de l\u2019improvisation ; il r\u00e9pond \u00e0 une m\u00e9thodologie strictement codifi\u00e9e qui permet de d\u00e9gager le maximum de connaissances au chevet du malade. La clinique peut \u00eatre d\u00e9finie comme l\u2019ensemble des connaissances que le m\u00e9decin recueille aupr\u00e8s du lit du malade. Cette connaissance est dite \u00ab empirique \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019elle s\u2019acquiert avec l\u2019exp\u00e9rience. Cette exp\u00e9rience est organis\u00e9e en trois \u00e9tapes qui sont l\u2019interrogatoire, l\u2019observation et l\u2019examen physique. L\u2019examen physique lui-m\u00eame se d\u00e9compose en trois temps : la palpation,\u00a0 la percussion, l\u2019auscultation.\u00a0Telle personne a appel\u00e9 le m\u00e9decin, qui doit lui r\u00e9pondre : \u00ab Me voici, je suis l\u00e0.<\/em> \u00bb Il doit faire acte de pr\u00e9sence. Il lui incombe la t\u00e2che d\u2019\u00e9clairer le motif de cet appel du malade, par un jeu d\u2019interrogations orient\u00e9. Le m\u00e9decin demande au malade de retracer l\u2019histoire des troubles pour lesquels il est venu le consulter : sensations g\u00eanantes, exp\u00e9riences d\u00e9plaisantes, \u00e9prouvantes, douloureuses ?\u00a0 Souvent le malade a du mal \u00e0 d\u00e9crire ce qu\u2019il ressent au juste. Au m\u00e9decin de deviner d\u2019apr\u00e8s ces mots parfois maladroits et impr\u00e9cis\u2026<\/p>\n

L\u2019interrogatoire est aussi un art subtil, tout en finesse, car il comporte une incursion dans l\u2019\u00e9l\u00e9ment familial ; il revient sur des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux qui peuvent comporter une dimension plus ou moins traumatisante, avoir trait \u00e0 la pudeur, \u00e0 l\u2019intimit\u00e9, ou qui rappellent de mauvais souvenirs \u00e0 un patient, tel un \u00e9pisode d\u2019alcoolo-d\u00e9pendance, un cancer quelques ann\u00e9es auparavant, etc. Cet interrogatoire r\u00e9clame de la psychologie et de l\u2019intuition, car il ne faudrait pas que les r\u00e9ponses orientent trop rapidement les questions du m\u00e9decin dans une direction convenue. Le pi\u00e8ge est celui des patients qui croient savoir ce qu\u2019ils ont et \u00e9voquent leurs troubles subjectifs \u00e0 travers le filtre de leur propre pressentiment du diagnostic. Un autre biais consiste \u00e0 valoriser certaines plaintes et \u00e0 en minimiser d\u2019autres. C\u2019est dire qu\u2019un bon interrogatoire clinique prend du temps.\u00a0On notera au passage que le terme \u00ab interrogatoire \u00bb a des connotations polici\u00e8res : est-ce que vous fumez, buvez, faites-vous du sport ? Si l\u2019interrogatoire n\u2019est pas effectu\u00e9 avec sensibilit\u00e9 et empathie, il risque de pousser le malade au mensonge. L\u2019interrogatoire clinique effectu\u00e9 avec un art de la parole qui est port\u00e9 par un esprit d\u2019humanit\u00e9 ; il \u00e9vite au malade de se trouver dans le registre de la honte et de l\u2019aveu.<\/p>\n

Par extension, on a appel\u00e9 \u00ab clinique \u00bb l\u2019\u00e9tablissement de soin o\u00f9 l\u2019on proc\u00e8de \u00e0 des examens. On dit qu\u2019on a \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9 dans telle ou telle \u00ab clinique \u00bb. Mais le terme \u00ab clinique \u00bb a \u00e9t\u00e9 beaucoup employ\u00e9 ces derniers temps \u00e0 titre d\u2019instrument critique pour d\u00e9noncer la technicisation de m\u00e9decine contemporaine. On sent que le mod\u00e8le de soin pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crit, c\u2019est-\u00e0-dire le mod\u00e8le clinique, est menac\u00e9.\u00a0Le mot d\u2019ordre a \u00e9t\u00e9 le suivant : un peu moins de technique, un peu plus de clinique. Allons-nous vers un mod\u00e8le nouveau, technicis\u00e9 qui se substituerait \u00e0 l\u2019antique et traditionnel mod\u00e8le de la clinique ?<\/p>\n

Le mod\u00e8le clinique remis en cause\u00a0au profit d\u2019un mod\u00e8le technique ?<\/h1>\n

Le fait est qu\u2019au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, la pratique de la m\u00e9decine a beaucoup \u00e9volu\u00e9, notamment sous l\u2019effet du d\u00e9veloppement des appareils de visualisation de l\u2019intimit\u00e9 organique des malades.\u2008\u00a0Cet outillage de pointe a conduit \u00e0 v\u00e9hiculer l\u2019image d\u2019une m\u00e9decine plus d\u00e9sincarn\u00e9e que par les temps pass\u00e9s, une m\u00e9decine de pointe, high-tech<\/em>, qui, de l\u2019aveu m\u00eame de m\u00e9decins parmi les plus exp\u00e9riment\u00e9s, ne cesse de rendre toujours plus caduc le mod\u00e8le clinique. \u00c0 l\u2019\u00e2ge de la performance technique, le mod\u00e8le clinique du soin re\u00e7oit une connotation plus artisanale, traditionnelle, pass\u00e9iste. Le mod\u00e8le clinique du soin, c\u2019est \u00ab la m\u00e9decine \u00e0 papa \u00bb.<\/p>\n

Il est vrai que nous sommes les contemporains d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne de technologisation de la m\u00e9decine dont les avantages sont si \u00e9vidents qu\u2019on en viendrait presque \u00e0 oublier ses effets insidieux, notamment la perte de la dimension humaine du colloque singulier. Tant que le progr\u00e8s de l\u2019imagerie m\u00e9dicale ne fait pas que compl\u00e9ter la clinique, il n\u2019y a pas lieu de s\u2019inqui\u00e9ter ; il y a m\u00eame tout au contraire tout lieu de se f\u00e9liciter de cette compl\u00e9mentarit\u00e9 entre clinique et technologie. Le probl\u00e8me vient de ce que les images de la radiographie, de l\u2019\u00e9chographie, de l\u2019IRM ou du scanner ont un pouvoir d\u2019\u00e9blouissement, de captation ; la technique intercale un \u00e9cran entre le patient et le soignant, la relation de soin devient triangulaire. Nous sortons insidieusement du mod\u00e8le clinique\/classique m\u00e9decin\/malade et nous entrons dans le mod\u00e8le m\u00e9decine\/machine\/malade. La technique a tendance \u00e0 remplacer l\u2019observation, la palpation et l\u2019auscultation. En principe, la clinique et la technique peuvent se compl\u00e9ter. Mais dans les faits, il y a une concurrence sourde entre technique et clinique, un effacement de la clinique.\u00a0\u00c0 cet \u00e9gard, on peut citer quelques lignes extraites de l\u2019avis 84 du Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique (CCNE) rendu \u00e0 la demande du ministre de la Sant\u00e9 en 2004 : \u00ab \u00c0 l\u2019\u00e8re de la m\u00e9decine technoscientifique, ausculter, palper, toucher et caresser la peau d\u2019un corps meurtri sont des gestes qui se marginalisent au profit d\u2019un rapport aux personnes m\u00e9diatis\u00e9 par des appareils toujours plus sophistiqu\u00e9s.<\/em> \u00bb<\/p>\n

Parce qu\u2019elle inclut la relation intersubjective et le colloque singulier, la clinique doit rester l\u2019\u00e2me et le c\u0153ur de la pratique m\u00e9dicale.<\/p><\/blockquote>\n

Faut-il dire adieu \u00e0 la clinique ? C\u2019est ici le lieu de parler de la symbolique de la clinique. Ce qui est en jeu, sur un plan symbolique, c\u2019est l\u2019id\u00e9e que nous nous faisons de la m\u00e9decine. Le fait de consid\u00e9rer que la palpation, par exemple, est un geste trop archa\u00efque ne risque-t-il pas de nous faire perdre de vue la symbolique de l\u2019acte de toucher le corps ?\u00a0Toucher, ce n\u2019est pas seulement d\u00e9poser les doigts sur une surface \u00e9pidermique. La peau n\u2019est pas qu\u2019une enveloppe qui recouvre les organes : elle s\u2019\u00e9meut, elle r\u00e9agit, m\u00eame quand on ne la touche pas avec ses doigts. On peut toucher avec les mots. Parfois, au moment de la palpation, un m\u00e9decin va poser sa main sur une personne dont le corps n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 regard\u00e9 ni touch\u00e9 depuis des ann\u00e9es, du fait de la vieillesse, de la d\u00e9formation du corps sous le poids des ann\u00e9es, du fait aussi de la solitude g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par nos m\u0153urs individualistes et les grands centre urbains, anonymes et d\u00e9personnalis\u00e9s. Le geste, en apparence banal, de toucher le corps du malade n\u2019est pas anodin : nous n\u2019avons pas le droit de toucher le corps d\u2019une autre personne. Aussi le m\u00e9decin est-il appel\u00e9 par son m\u00e9tier \u00e0 un acte symboliquement charg\u00e9 qu\u2019il est seul \u00e0 pouvoir effectuer. Perdre cette dimension constituerait un \u00e9v\u00e9nement consid\u00e9rable, car ce serait la premi\u00e8re fois qu\u2019il surviendrait dans l\u2019histoire de la m\u00e9decine depuis Hippocrate.<\/p>\n

Pour beaucoup de m\u00e9decins, la clinique doit demeurer la pierre angulaire de la m\u00e9decine. Parce qu\u2019elle inclut la relation intersubjective et le colloque singulier, la clinique doit rester l\u2019\u00e2me et le c\u0153ur de la pratique m\u00e9dicale. Grav\u00e9e dans la m\u00e9moire collective, la clinique est port\u00e9e par l\u2019histoire de l\u2019h\u00f4pital, elle a quelque chose \u00e0 voir avec le rituel. Tant et si bien que m\u00eame si la clinique \u00e9tait source d\u2019un savoir empirique et artisanal, un savoir de premi\u00e8re approximation \u00ab d\u00e9pass\u00e9 \u00bb par l\u2019evidence based medicine<\/em>, n\u2019en demeurerait pas moins un rituel dont nous ne pouvons pas faire l\u2019\u00e9conomie. Le praticien est un clinicien quand il garde en lui quelque chose du \u00ab manuel \u00bb par lequel il se distingue du scientifique stricto sensu<\/em>. Le CCNE avait \u00e9t\u00e9 saisi un peu avant la greffe du visage partielle en 2005 pour une allotransplantation de tissus composites sur la surface \u00ab bouche, nez, menton \u00bb. Pour une greffe partielle, \u00e0 cette \u00e9poque, le CCNE avait donn\u00e9 son accord (dans le cadre d\u2019une \u00ab exp\u00e9rimentation \u00e0 haut risque \u00bb). Mais \u00e0 l\u2019occasion de cet avis, le comit\u00e9 avait engag\u00e9 une r\u00e9flexion plus g\u00e9n\u00e9rale sur le c\u00f4t\u00e9 spectaculaire de la m\u00e9decine de haut niveau de performance qui pourrait cr\u00e9er une sorte de discrimination entre d\u2019un c\u00f4t\u00e9 les grands professeurs universitaires (dont la r\u00e9putation ne serait plus li\u00e9e \u00e0 leur comp\u00e9tence clinique mais \u00e0 leurs comp\u00e9tences technologiques), de l\u2019autre le m\u00e9decin \u00ab traditionnel \u00bb, m\u00e9decin de campagne, qui incarnerait une forme un peu prosa\u00efque de m\u00e9decine, avec son st\u00e9thoscope et ses ordonnances gribouill\u00e9es.<\/p>\n

La clinique\u00a0compl\u00e9t\u00e9e par la technique<\/h1>\n

Le probl\u00e8me du mod\u00e8le clinique, c\u2019est qu\u2019il se heurte \u00e0 un ph\u00e9nom\u00e8ne embarrassant : il exclut les tiers au profit du colloque singulier, \u00e9ventuellement les d\u00e9cideurs, les gestionnaires, les managers qui voudraient faire entrer dans le processus de la d\u00e9cision, la question de la dette publique. Dans le mod\u00e8le clinique, ce qui pr\u00e9vaut c\u2019est une philosophie d\u00e9ontologiste, c\u2019est-\u00e0-dire une pens\u00e9e m\u00e9dicale qui fait du patient une personne investie d\u2019une valeur absolue. Or, il y a des tiers, et de plus en plus : l\u2019Assurance Maladie, les associations, les r\u00e9seaux de sant\u00e9\u2026 Le colloque singulier est assailli de tous les c\u00f4t\u00e9s parce que la technique qui a investi l\u2019espace de la clinique a un co\u00fbt.<\/p>\n

Le patient lui aussi change. Bien s\u00fbr, il demeure attach\u00e9 au rituel de la clinique, \u00e0 la symbolique de la palpation, \u00e0 l\u2019\u00e9coute de ses sympt\u00f4mes au moment de l\u2019interrogatoire, \u00e0 l\u2019observation ; mais il devient de plus en plus demandeur de technique. IRM, scanners, \u00e9chographies\u2026, on ne les lui impose pas : il les revendique.\u00a0Un exemple illustratif de changement de profil du patient est celui des urgences. De nos jours, on compte annuellement 10 millions d\u2019admis (estimation certes approximative vu la disparit\u00e9 des sources d\u2019enregistrement : urgences polyvalentes ou sp\u00e9cialis\u00e9es, p\u00e9diatriques, psychiatriques, g\u00e9riatriques, odontologiques, chirurgicales ou m\u00e9dicales). M\u00eame si le chiffre des enregistrements ne correspond pas au nombre de personnes admises, il est symptomatique d\u2019une extension de la demande dont on peut interroger les raisons.<\/p>\n

Le seul rempart contre le risque de d\u00e9shumanisation de la pratique m\u00e9dicale est que la clinique puisse demeurer le centre de gravit\u00e9 de la m\u00e9decine.<\/p><\/blockquote>\n

Chacun, de nos jours, en France comme dans tous les pays qui investissent dans le champ de la sant\u00e9, a tendance \u00e0 se penser comme investi d\u2019un droit de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une prise en charge maximale de sa sant\u00e9 (clinique et technique). Parce qu\u2019elle est per\u00e7ue sociologiquement comme une m\u00e9decine de pointe, la m\u00e9decine d\u2019urgence est privil\u00e9gi\u00e9e d\u00e8s qu\u2019une incertitude p\u00e8se sur la gravit\u00e9 d\u2019un sympt\u00f4me (trouble subjectif ou dysfonctionnement organique objectif). Aux urgences, \u00ab on saura mieux et tout de suite \u00bb. L\u2019id\u00e9e sous-jacente qui pr\u00e9side \u00e0 ces nouvelles conduites collectives est qu\u2019il vaut mieux aller aux urgences \u00ab pour le cas o\u00f9 ce serait grave \u00bb. Cette tendance consum\u00e9riste \u2013 renforc\u00e9e par le r\u00e9flexe \u00ab principe de pr\u00e9caution \u00bb \u2013 s\u2019inscrit dans un mouvement g\u00e9n\u00e9ral de soci\u00e9t\u00e9, celui de la mont\u00e9e en puissance de la croyance\u00a0 tr\u00e8s contemporaine du \u00ab droit \u00e0 la sant\u00e9 \u00bb. \u00c0 tort ou \u00e0 raison, nos concitoyens estiment aujourd\u2019hui avoir le droit de disposer du corps m\u00e9dical. Un\u00a0 \u00ab service \u00bb, c\u2019est \u00ab ce qui est \u00e0 mon service \u00bb. Si le mod\u00e8le clinique est en voie d\u2019effacement, c\u2019est aussi parce que les patients veulent autre chose que de la clinique.<\/p>\n

Les h\u00f4pitaux, a fortiori<\/em> les CHU, sont per\u00e7us par la population comme p\u00f4les de comp\u00e9tences sup\u00e9rieures \u00e0 la m\u00e9decine de ville. Les nouvelles g\u00e9n\u00e9rations n\u2019ont pas le m\u00eame rapport avec l\u2019institution m\u00e9dicale que leurs a\u00efeux. Elles\u00a0 vivent dans une soci\u00e9t\u00e9 o\u00f9 le temps est une denr\u00e9e rare et calculent d\u2019abord ce qui va simplifier leur agenda. Plus press\u00e9es et d\u00e9sireuses de court-circuiter la lourdeur du dispositif classique (rendez-vous, visite, suivi, consultations aupr\u00e8s de laboratoires ou de sp\u00e9cialistes), les nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de patients ne ressentent plus \u00e0 l\u2019\u00e9gard du m\u00e9decin de famille le sentiment de d\u00e9f\u00e9rence de leurs parents. Les urgences n\u2019ont plus \u00e0 leurs yeux le caract\u00e8re exceptionnel de jadis ; ils ont pu d\u00e9j\u00e0 les fr\u00e9quenter. D\u2019autant que m\u00eame lorsqu\u2019il s\u2019agit de l\u00e9gers traumatismes domestiques, les enfants sont all\u00e9s au moins une fois dans leur vie \u00ab aux urgences \u00bb. Ils per\u00e7oivent mal pourquoi ils n\u2019auraient pas le droit de s\u2019y rendre. Les contreparties de la consultation hospitali\u00e8re (relation plus anonyme et technicienne, avec des experts en m\u00e9dicaments) ne sont pas forc\u00e9ment mal v\u00e9cues, car ces nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de patients souhaitent souvent une m\u00e9decine pratique, sans enqu\u00eate et sans d\u00e9tour. On le voit d\u2019ailleurs \u00e0 travers le d\u00e9clin de la psychoth\u00e9rapie. Le fait est que nos contemporains pr\u00e9f\u00e8rent les psychotropes aux psychoth\u00e9rapies. Nombre d\u2019entre eux, en tout cas, ne veulent plus parler de leur intimit\u00e9, \u00ab se livrer \u00bb. Ils pr\u00e9f\u00e8rent \u00eatre trait\u00e9s comme des \u00eatres impersonnels avec des m\u00e9dicaments. Ils vont chercher des produits sur Internet, ont recours \u00e0 l\u2019autom\u00e9dication, un ph\u00e9nom\u00e8ne r\u00e9volutionnaire appel\u00e9 \u00e0 prendre toujours plus d\u2019ampleur.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Conscients du renouvellement permanent des connaissances m\u00e9dicales, les patients sont plus enclins que jadis \u00e0 se demander si leur m\u00e9decin de proximit\u00e9 n\u2019a pas une connaissance inappropri\u00e9e de leur maladie. Son diagnostic n\u2019est-il pas lacunaire au regard des derni\u00e8res informations m\u00e9dicales qui sont en ligne sur des sites \u00e9lectroniques ? On voit poindre cette perspective encore impensable il y a vingt ans : chacun porte la responsabilit\u00e9 d\u2019aller chercher lui-m\u00eame d\u2019autres sources d\u2019informations que son m\u00e9decin de proximit\u00e9. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information par Internet marginalise le patient qui s\u2019en tient \u00e0 la seule information communiqu\u00e9e par son m\u00e9decin traitant. Des m\u00e9decins acceptent de communiquer avec des patients par Internet, de r\u00e9pondre \u00e0 leurs questions via des forums.<\/p>\n

D\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, force est de reconna\u00eetre que s\u2019il y a des recompositions du mod\u00e8le de soin, ce n\u2019est pas uniquement parce que les m\u00e9decins agissent diff\u00e9remment et que les technologies envahissent les lieux de soin. C\u2019est aussi parce que les patients changent. Le choix du m\u00e9decin est moins essentiel \u00e0 leurs yeux que les offres du syst\u00e8me de soin m\u00e9dical. La clinique, c\u2019est la m\u00e9decine de ville, et la m\u00e9decine de ville leur para\u00eet de plus en plus rigide avec ses conditions de paiement, ses horaires fixes et ses rendez-vous pr\u00e9alables. Elle para\u00eet plus ajust\u00e9e aux personnes \u00e2g\u00e9es, socialement per\u00e7ues comme ayant plus de temps libre et de moyens pour suivre un parcours sanitaire patient et classique.\u00a0Cependant, le mod\u00e8le clinique de la m\u00e9decine demeure le paradigme pr\u00e9dominant du soin. Le seul rempart contre le risque de d\u00e9shumanisation de la pratique m\u00e9dicale est que la clinique puisse demeurer le centre de gravit\u00e9 de la m\u00e9decine.<\/p>\n