{"id":15269,"date":"2011-07-01T00:00:00","date_gmt":"2011-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/a-la-recherche-du-temps-medical\/"},"modified":"2018-03-09T10:49:19","modified_gmt":"2018-03-09T09:49:19","slug":"a-la-recherche-du-temps-medical","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/a-la-recherche-du-temps-medical\/","title":{"rendered":"Attirer et conserver les m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public apr\u00e8s HPST"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Les difficult\u00e9s de recrutement\u00a0avec les statuts traditionnels<\/h1>\n<p>Selon l\u2019article L.6152-1 du code de la sant\u00e9 publique (CSP), outre les hospitalo-universitaires, le personnel m\u00e9dical des \u00e9tablissements de sant\u00e9 comprend les m\u00e9decins, odontologistes et pharmaciens :<\/p>\n<ul>\n<li>statutaires : les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel ;<\/li>\n<li>contractuels : les assistants des h\u00f4pitaux, les praticiens attach\u00e9s et les praticiens contractuels ;<\/li>\n<li>recrut\u00e9s par contrat sur des \u00ab emplois pr\u00e9sentant une difficult\u00e9 particuli\u00e8re \u00e0 \u00eatre pourvue \u00bb : les cliniciens hospitaliers.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce panel de statuts ne permet plus de faire face \u00e0 la p\u00e9nurie m\u00e9dicale. Ce qui peut \u00eatre expliqu\u00e9 par plusieurs ph\u00e9nom\u00e8nes.<\/p>\n<h2>Le montant des \u00e9moluments propos\u00e9s<\/h2>\n<p>Les statuts encadrent strictement la r\u00e9mun\u00e9ration du personnel m\u00e9dical. Ainsi, les \u00e9tablissements disposent d\u2019une marge de n\u00e9gociation soit limit\u00e9e, soit inexistante avec les m\u00e9decins.<\/p>\n<ul>\n<li>Pour les praticiens hospitaliers statutaires, la r\u00e9mun\u00e9ration correspond \u00e0 une grille \u00e0 laquelle il n\u2019est pas possible de d\u00e9roger. Seul le d\u00e9tachement sur un contrat de clinicien hospitalier, innovation de la loi HPST peut permettre une augmentation des \u00e9moluments. L\u2019inconv\u00e9nient, en l\u2019\u00e9tat actuel du droit, est la dur\u00e9e limit\u00e9e de ce contrat \u2013 six ans \u2013 et la diminution sensible de r\u00e9mun\u00e9ration lors de la r\u00e9int\u00e9gration dans un corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel. En outre, au sein d\u2019un p\u00f4le ou d\u2019une structure interne, la cohabitation de praticiens \u00ab statutaires \u00bb avec un clinicien peut \u00eatre source de conflit interne.<\/li>\n<li>La grille indiciaire des praticiens attach\u00e9s est peu attractive. Le nouveau contrat d\u2019intervention des m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public devrait combler cette lacune.<\/li>\n<li>Pour les praticiens contractuels, le plafond de r\u00e9mun\u00e9ration, correspondant au quatri\u00e8me \u00e9chelon de la grille des praticiens hospitaliers temps plein augment\u00e9 de 10 %, est aujourd\u2019hui un obstacle. Si, dans les faits, la r\u00e9mun\u00e9ration devrait \u00eatre n\u00e9goci\u00e9e dans la limite du \u00ab plafond \u00bb autoris\u00e9, elle constitue trop souvent la seule r\u00e9mun\u00e9ration proposable pour recruter un m\u00e9decin.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Des zones g\u00e9ographiques\u00a0peu attractives<\/h2>\n<p>Ce n\u2019est pas une nouveaut\u00e9, certaines zones g\u00e9ographiques ont plus de difficult\u00e9s de recrutement que d\u2019autres. La loi HPST ou les d\u00e9crets qui ont suivi ont pris en compte cette r\u00e9alit\u00e9, mais les effets des r\u00e9formes ne peuvent \u00eatre imm\u00e9diats. C\u2019est le cas notamment des contrats d\u2019engagement de service public et de la possibilit\u00e9 pour un praticien hospitalier d\u2019\u00eatre nomm\u00e9 (\u00e0 la condition que ce soit au sein d\u2019\u00e9tablissements diff\u00e9rents) \u00e0 plusieurs reprises sur des postes \u00e0 recrutement prioritaires.\u00a0Les \u00e9tablissements concern\u00e9s avaient souvent recours \u00e0 du personnel m\u00e9dical \u00e0 dipl\u00f4me hors Union europ\u00e9enne, recrut\u00e9s sous le statut de faisant fonction d\u2019interne et d\u2019attach\u00e9 ou d\u2019assistant associ\u00e9. L\u2019encadrement strict du recours \u00e0 ces m\u00e9decins cr\u00e9e une difficult\u00e9 suppl\u00e9mentaire dans la gestion quotidienne du personnel m\u00e9dical.\u00a0M\u00eame si l\u2019augmentation progressive du <em>numerus clausus<\/em> sera de nature \u00e0 att\u00e9nuer ces difficult\u00e9s, elles subsistent aujourd\u2019hui.\u00a0Les dur\u00e9es de recours \u00e0 des praticiens contractuels peuvent aussi \u00eatre un obstacle \u00e0 la fid\u00e9lisation du personnel m\u00e9dical. En effet, l\u2019article R. 6152-402 du CSP fixe les dur\u00e9es maximales et les cas de recours \u00e0 des praticiens contractuels. Ainsi, l\u2019\u00e9tablissement qui recrute un m\u00e9decin pour occuper un poste de praticien hospitalier vacant ne peut contractualiser avec celui-ci pour une dur\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 deux ans, quand bien m\u00eame le poste serait toujours vacant.<\/p>\n<p>Au total, quelles qu\u2019en soient les causes, de nombreux \u00e9tablissements doivent aujourd\u2019hui faire face \u00e0 une p\u00e9nurie de temps m\u00e9dical. Si les derni\u00e8res r\u00e9formes des statuts des personnels m\u00e9dicaux ne r\u00e8glent pas toutes les difficult\u00e9s du terrain, les mesures de la loi HPST concernant la contractualisation avec les lib\u00e9raux peuvent pr\u00e9senter des solutions \u00e0 court terme.<\/p>\n<h1>Contractualiser avec les lib\u00e9raux : tour d\u2019horizon des possibles<\/h1>\n<p>Pour permettre l\u2019augmentation du temps m\u00e9dical, l\u2019h\u00f4pital public peut faire appel \u00e0 l\u2019intervention de m\u00e9decins lib\u00e9raux par la signature d\u2019un contrat :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u2019association au service public (art. L. 6112-4 CSP) ;<\/li>\n<li>admettant la participation de m\u00e9decins lib\u00e9raux aux missions de service public (art. L. 6146-2 et R.6146-17 \u00e0 R. 61446-24 CSP) ;<\/li>\n<li>de clinicien hospitalier (art. L. 6152-1 et L. 6152-3,\u00a0art. R. 6152-701 \u00e0 R. 6152-718 CSP).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Le contrat d\u2019association au service public<\/h2>\n<p>Selon l\u2019article L. 6112-4 alin\u00e9a 1 du CSP, \u00ab <em>les m\u00e9decins et les autres professionnels de sant\u00e9 non hospitaliers peuvent \u00eatre associ\u00e9s au fonctionnement des \u00e9tablissements assurant une ou plusieurs des missions de service public d\u00e9finies \u00e0 l\u2019article L. 6112-1. Ils peuvent recourir \u00e0 leur aide technique. Ils peuvent, par contrat, recourir \u00e0 leur plateau technique afin d\u2019en optimiser l\u2019utilisation. Toutefois, lorsque ce plateau technique appartient \u00e0 un centre hospitalier et est destin\u00e9 \u00e0 l\u2019accomplissement d\u2019actes qui requi\u00e8rent l\u2019hospitalisation des patients, son acc\u00e8s aux m\u00e9decins et sages-femmes non hospitaliers s\u2019effectue dans les conditions d\u00e9finies \u00e0 l\u2019article L. 6146-2<\/em> \u00bb.<\/p>\n<p>Le recours \u00e0 ce mode de coop\u00e9ration avec les lib\u00e9raux permet donc une utilisation optimale d\u2019un bloc op\u00e9ratoire de l\u2019h\u00f4pital sous-utilis\u00e9. Le m\u00e9decin de ville, non hospitalier, intervient sur ses propres patients sans avoir la possibilit\u00e9 d\u2019intervenir sur ceux de l\u2019h\u00f4pital. Le patient rel\u00e8ve par cons\u00e9quent de la client\u00e8le personnelle du m\u00e9decin lib\u00e9ral et lui versera directement le montant des honoraires.\u00a0Ce contrat, pr\u00e9existant \u00e0 la loi HPST, pr\u00e9sente l\u2019avantage, pour le m\u00e9decin lib\u00e9ral, d\u2019intervenir sur sa propre client\u00e8le et selon des honoraires librement fix\u00e9s. Il peut pr\u00e9senter, pour l\u2019h\u00f4pital public, la possibilit\u00e9 d\u2019optimiser un plateau technique, tout en percevant des redevances.<\/p>\n<h2>Le contrat admettant la participation de m\u00e9decins lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public<\/h2>\n<p>La loi HPST a cr\u00e9\u00e9 un nouveau contrat permettant l\u2019intervention d\u2019un m\u00e9decin lib\u00e9ral \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public. Traditionnellement, le statut d\u2019attach\u00e9 \u00e9tait la porte d\u2019entr\u00e9e du m\u00e9decin de ville \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la demi-journ\u00e9e selon une grille indiciaire pouvait constituer un blocage au recrutement. Le nouveau contrat de l\u2019article L.6146-2 du CSP devrait \u00eatre plus attractif : \u00ab <em>Dans des conditions fix\u00e9es par voie r\u00e9glementaire, le directeur d\u2019un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 peut, sur proposition du chef de p\u00f4le, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, admettre des m\u00e9decins, sages-femmes et odontologistes exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral, autres que les praticiens statutaires exer\u00e7ant dans le cadre des dispositions de l\u2019article L. 6154-1, \u00e0 participer \u00e0 l\u2019exercice des missions de service public mentionn\u00e9es \u00e0 l\u2019article L. 6112-1 attribu\u00e9es \u00e0 cet \u00e9tablissement ainsi qu\u2019aux activit\u00e9s de soins de l\u2019\u00e9tablissement. [\u2026]\u00a0<\/em><em>Les professionnels de sant\u00e9 mentionn\u00e9s au premier alin\u00e9a participent aux missions de l\u2019\u00e9tablissement dans le cadre d\u2019un contrat conclu avec l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, qui fixe les conditions et modalit\u00e9s de leur participation et assure le respect des garanties mentionn\u00e9es \u00e0 l\u2019article L. 6112-3 du pr\u00e9sent code. Ce contrat est approuv\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>D\u00e9sormais, sur proposition du chef de p\u00f4le et apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, un chef d\u2019\u00e9tablissement peut admettre des m\u00e9decins, sages-femmes et odontologistes \u00e0 participer aux missions de service public. Contrairement au statut d\u2019attach\u00e9, les m\u00e9decins ainsi recrut\u00e9s ne seront plus r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00e0 la vacation, mais \u00e0 l\u2019acte. Et, contrairement au contrat d\u2019association, les actes ne seront plus r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s par le patient, mais par l\u2019h\u00f4pital.\u00a0Ce contrat pr\u00e9sente un double avantage imm\u00e9diat\u00a0pour l\u2019h\u00f4pital : le m\u00e9decin intervient sur les patients publics et les tarifs du m\u00e9decin sont limit\u00e9s au secteur I.<\/p>\n<p>Il en va de m\u00eame pour le m\u00e9decin : celui-ci a la garantie d\u2019une activit\u00e9 minimale, au titre des missions de service public, et sa r\u00e9mun\u00e9ration sera plus attractive que celle d\u2019attach\u00e9. \u00a0Cependant, sur la question des honoraires, l\u2019article L. 6146-2 du CSP pr\u00e9cise qu\u2019ils sont \u00ab le cas \u00e9ch\u00e9ant \u00bb minor\u00e9s d\u2019une redevance. Celle-ci repr\u00e9sente la part des frais professionnels de sant\u00e9 support\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement pour les moyens mat\u00e9riels et humains qu\u2019il met \u00e0 disposition. La question s\u2019est pos\u00e9e du caract\u00e8re obligatoire ou non de la redevance (dont les montants ont \u00e9t\u00e9 fix\u00e9s dans un arr\u00eat\u00e9 du 28 mars<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>) compte tenu de l\u2019utilisation de l\u2019expression \u00ab le cas \u00e9ch\u00e9ant \u00bb. Cette expression renvoie en r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 l\u2019intervention de professionnels lib\u00e9raux dans le cas d\u2019une structure d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. Ainsi, les redevances devront-elles \u00eatre obligatoirement vis\u00e9es dans les contrats admettant des professionnels lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n<h2>Le contrat de clinicien hospitalier<\/h2>\n<p>Le contrat de clinicien hospitalier, vis\u00e9 au 3\u00b0 de l\u2019article L. 6152-1 du CSP, qui\u00a0 a pour objectif le recrutement par contrat sur des emplois pr\u00e9sentant une difficult\u00e9 particuli\u00e8re \u00e0 \u00eatre pourvue, peut concerner les m\u00e9decins lib\u00e9raux.<\/p>\n<p>Il est ind\u00e9niablement attractif : si la r\u00e9mun\u00e9ration traditionnelle des praticiens contractuels statutaires est strictement encadr\u00e9e, l\u2019h\u00f4pital public peut utiliser ce contrat pour attirer \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public des m\u00e9decins du secteur priv\u00e9 en disposant d\u2019une marge de n\u00e9gociation. La r\u00e9mun\u00e9ration totale (part fixe et variable) \u00e9tant librement n\u00e9goci\u00e9e dans la limite que constitue le 13e \u00e9chelon du corps des praticiens hospitaliers temps plein augment\u00e9 de 65 %.\u00a0De plus, la d\u00e9termination de la part variable, en fonction de l\u2019atteinte ou non des objectifs contractuellement fix\u00e9s, est un outil manag\u00e9rial, tant pour le directeur qui en arr\u00eate le montant que pour le chef de p\u00f4le qui propose ce montant au directeur apr\u00e8s avoir men\u00e9 l\u2019entretien d\u2019\u00e9valuation.<\/p>\n<h1>Quel contrat choisir ?<\/h1>\n<p>Le choix du contrat \u00e0 utiliser est \u00e0 la fois strat\u00e9gique et cas d\u2019esp\u00e8ce. Le statut de clinicien peut permettre le recrutement d\u2019un chirurgien venu du secteur priv\u00e9 charg\u00e9 de faire revivre une discipline en d\u00e9clin (et le montant de sa part variable sera fonction de sa r\u00e9ussite). Mais cette situation pourrait \u00eatre mal per\u00e7ue au sein d\u2019une \u00e9quipe compte tenu des diff\u00e9rences en terme de r\u00e9mun\u00e9ration.<\/p>\n<p>Avoir recours au nouveau contrat d\u2019intervention des m\u00e9decins lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public sera, dans certains \u00e9tablissements, plus attractif que de proposer des vacations d\u2019attach\u00e9. Dans d\u2019autres \u00e9tablissements, seul le contrat d\u2019association permettra une utilisation optimale du plateau technique\u2026\u00a0En tout \u00e9tat de cause, les contrats pass\u00e9s par le chef d\u2019\u00e9tablissement avec un ou des m\u00e9decins sont des outils manag\u00e9riaux. Des outils qu\u2019il convient de parfaitement ma\u00eetriser pour r\u00e9ussir le management.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_421_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2011_421_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1 <\/span><\/p>\n<h2>Ce qu\u2019il faut retenir<\/h2>\n<p><strong>Le contrat de clinicien hospitalier <\/strong><\/p>\n<p>Il s\u2019agit d\u2019un contrat de droit public, conclu pour une dur\u00e9e maximale de trois ans, renouvelable une fois. Le recrutement de clinicien doit \u00eatre pr\u00e9vu au sch\u00e9ma pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens. Il peut concerner des m\u00e9decins, odontologistes et pharmaciens statutaires ou lib\u00e9raux recrut\u00e9s sur des emplois pr\u00e9sentant une difficult\u00e9 particuli\u00e8re \u00e0 \u00eatre pourvus. Le contrat doit contenir :<\/p>\n<ul>\n<li>les titres et qualifications du praticien concern\u00e9 ;<\/li>\n<li>la nature des fonctions occup\u00e9es ainsi que les obligations du clinicien ;<\/li>\n<li>les engagements particuliers souscrits par le clinicien, les objectifs qualitatifs et quantitatifs assign\u00e9s et dont la r\u00e9alisation d\u00e9termine les \u00e9l\u00e9ments variables de la r\u00e9mun\u00e9ration ;<\/li>\n<li>la p\u00e9riodicit\u00e9 et les modalit\u00e9s de r\u00e9alisation des engagements et objectifs ;<\/li>\n<li>la date de prise de fonction et la date de fin de contrat ainsi que, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la p\u00e9riode d\u2019essai ;<\/li>\n<li>la dur\u00e9e du pr\u00e9avis en cas de d\u00e9mission ;<\/li>\n<li>l\u2019indication du r\u00e9gime de protection sociale ;<\/li>\n<li>le montant de la part fixe de r\u00e9mun\u00e9ration et le montant de la part variable qui est fonction des engagements particuliers et de la r\u00e9alisation des objectifs retenus.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le contrat d\u2019un m\u00e9decin lib\u00e9ral participant aux missions de service public et aux activit\u00e9s de soins de l\u2019h\u00f4pital<\/p>\n<ul>\n<li>Il peut concerner des m\u00e9decins, sages-femmes, odontologistes \u00e0 l\u2019exception des praticiens hospitaliers temps plein.<\/li>\n<li>Il peut concerner, dans le cadre de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, des auxiliaires param\u00e9dicaux.<\/li>\n<li>Les professionnels de sant\u00e9 interviennent sur les patients de l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n<li>Le contrat est approuv\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9.<\/li>\n<li>Il est conclu pour une dur\u00e9e maximale de cinq ans, renouvelable par avenant.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffDe statutaire, la gestion du personnel m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital est devenue strat\u00e9gique. Rares sont aujourd\u2019hui les \u00e9tablissements hospitaliers qui ne sont pas confront\u00e9s \u00e0 une p\u00e9nurie de m\u00e9decins.Recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim et n\u00e9gociation salariale (limit\u00e9e compte tenu des contraintes r\u00e9glementaires) sont devenus le quotidien des directions des affaires m\u00e9dicales. La loi n\u00b02009-879 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, dite loi \u00ab HPST \u00bb, a cr\u00e9\u00e9 de nouveaux outils de gestion pour tenter de permettre le recrutement et la fid\u00e9lisation des m\u00e9decins. 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