{"id":15276,"date":"2011-09-01T00:00:00","date_gmt":"2011-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-circuit-du-medicament-en-hopital-de-proximite\/"},"modified":"2018-03-09T10:40:59","modified_gmt":"2018-03-09T09:40:59","slug":"le-circuit-du-medicament-en-hopital-de-proximite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-circuit-du-medicament-en-hopital-de-proximite\/","title":{"rendered":"Le circuit du m\u00e9dicament en h\u00f4pital de proximit\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

L’h\u00f4pital de Penne-d\u2019Agenais, implant\u00e9 dans une commune de 2 800 habitants en Lot-et-Garonne, a une capacit\u00e9 de 222 lits et places autoris\u00e9s et install\u00e9s, parmi lesquels 144 lits\u00a0(soins de suite et r\u00e9adaptation et Ehpad) rel\u00e8vent de l\u2019usage de la pharmacie interne. L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale compte sept m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et un pharmacien \u00e0 temps partiel. L\u2019\u00e9tablissement travaille aussi avec deux \u00e9quipes mobiles interhospitali\u00e8res, celle des soins palliatifs et celle \u00e0 orientation g\u00e9riatrique, toutes deux rattach\u00e9es au centre hospitalier de r\u00e9f\u00e9rence situ\u00e9 \u00e0 huit kilom\u00e8tres.\u00a0Jusqu\u2019en 1997, le processus clinique de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse (prescription\/dispensation\/administration) n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini. Une succession de non-conformit\u00e9s et de dysfonctionnements a conduit \u00e0 une r\u00e9serve majeure sur le circuit du m\u00e9dicament lors de la visite de certification de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), premi\u00e8re version (2006). Cette remise en question a permis de constituer un groupe de travail pluridisciplinaire men\u00e9 par le pharmacien et la directrice, le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9, lui-m\u00eame \u00e9paul\u00e9 par les cadres des services. Les services \u00e9conomiques ont soutenu le projet en travaillant sur le plan de financement des \u00e9quipements et le service des ressources humaines sur le recrutement des moyens humains rendu n\u00e9cessaires. L\u2019objectif poursuivi par le groupe de professionnels de sant\u00e9 \u00e9tait d\u2019engager une s\u00e9curisation des pratiques afin d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins, en remettant le patient au c\u0153ur du dispositif.<\/p>\n

\u00c9tat des lieux\u00a0avant certification<\/h1>\n

La prescription<\/h2>\n

L\u2019intervention des diff\u00e9rents m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes engendrait des pratiques h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes ne r\u00e9pondant pas toutes \u00e0 des crit\u00e8res de qualit\u00e9. Le refus du principe du livret th\u00e9rapeutique \u00e9tait massif, car les m\u00e9decins n\u2019en avaient pas saisi l\u2019int\u00e9r\u00eat et redoutaient des limites de prescription. La pr\u00e9vention de la iatrog\u00e9nie m\u00e9dicamenteuse chez la personne \u00e2g\u00e9e n\u2019\u00e9tait pas encore un sujet d\u2019actualit\u00e9.<\/p>\n

La dispensation<\/h2>\n

L\u2019analyse pharmaceutique, d\u00e9finie comme la validation th\u00e9rapeutique de l\u2019ordonnance par le pharmacien, \u00e9tait difficilement r\u00e9alisable. Les traitements personnels non connus \u00e0 l\u2019admission ne pouvaient pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9s et il n\u2019\u00e9tait pas rare que ce m\u00eame traitement reste dans la chambre du patient, au risque d\u2019interagir avec les prescriptions hospitali\u00e8res. Quant \u00e0 la d\u00e9livrance, elle r\u00e9pondait \u00e0 un mode global et la pharmacie approvisionnait chaque service pour une semaine. La commande \u00e9manait d\u2019un recopiage des prescriptions par les infirmi\u00e8res dans un logiciel exp\u00e9rimental. Lors de la pr\u00e9paration des doses \u00e0 administrer, elles \u00e9taient souvent d\u00e9rang\u00e9es et interrompues dans leur t\u00e2che. Pour \u00e9viter un manque de produit, elles avaient pour habitude de \u00ab surstocker \u00bb dans les services. Si le manque \u00e9tait av\u00e9r\u00e9, elles n\u2019h\u00e9sitaient pas \u00e0 \u00ab descendre en pharmacie \u00bb, dont l\u2019entr\u00e9e n\u2019\u00e9tait pas r\u00e9glement\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019administration<\/h2>\n

Tout dysfonctionnement pr\u00e9alable devait \u00eatre g\u00e9r\u00e9 par le personnel soignant, infirmier ou aide-soignant en Ehpad, qui n\u2019avait pas forc\u00e9ment les m\u00e9thodes et les outils capables de les aider. De plus, occup\u00e9 \u00e0 trouver des solutions ne relevant pas de leurs comp\u00e9tences, ce personnel \u00e9tait contraint de n\u00e9gliger son attention sur les points les plus cruciaux de la prise en charge du patient.<\/p>\n

La mise en \u0153uvre du changement<\/h1>\n

Devant cet \u00e9tat de fait, le groupe pharmacie se devait de s\u00e9curiser le dispositif, en am\u00e9liorant la communication avec les m\u00e9decins et leur participation, en choisissant des outils et des pratiques qui facilitent le process et en obtenant les moyens suffisants.\u00a0La collaboration avec les m\u00e9decins a \u00e9t\u00e9 favoris\u00e9e par diff\u00e9rents facteurs. L\u2019arriv\u00e9e d\u2019un jeune m\u00e9decin poss\u00e9dant un dipl\u00f4me de g\u00e9riatrie a permis une vision plus sp\u00e9cialis\u00e9e des prescriptions. La moyenne d\u2019\u00e2ge de 48 ans a aid\u00e9 leur investissement dans l\u2019outil informatique, tant dans leur cabinet de ville qu\u2019\u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Leur habitude de travailler ensemble dans le partage des gardes sur le canton et leur volont\u00e9 de conserver une activit\u00e9 hospitali\u00e8re, source d\u2019\u00e9change entre praticiens, ont donn\u00e9 un objectif commun \u00e0 la r\u00e9ussite du projet. C\u2019est pourquoi, lors de la formation au logiciel de prescription, les m\u00e9decins ont r\u00e9pondu pr\u00e9sents, soutenus par les cadres de service \u00e9galement tr\u00e8s investis. La dynamique m\u00e9dicale, cr\u00e9\u00e9e \u00e0 cette occasion, a, dans sa lanc\u00e9e, motiv\u00e9 plusieurs autres m\u00e9decins \u00e0 entreprendre des formations validantes dans diff\u00e9rentes disciplines.<\/p>\n

Apr\u00e8s de nombreuses discussions en commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et lors de rencontres fr\u00e9quentes dans les services, ils ont contribu\u00e9 avec le pharmacien \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du livret th\u00e9rapeutique. Ce recueil de sp\u00e9cialit\u00e9s limite le nombre de m\u00e9dicaments par classe th\u00e9rapeutique tout en essayant de respecter les habitudes de prescription. Ils se sont familiaris\u00e9s avec le principe de \u00ab substitution m\u00e9dicamenteuse \u00bb et la protocolisation des prescriptions \u00e9quivalentes. Tous conviennent aujourd\u2019hui que ce livret simplifie le circuit du m\u00e9dicament par une gestion des stocks facilit\u00e9e, une meilleure disponibilit\u00e9 \u00e0 la pharmacie et une meilleure connaissance des sp\u00e9cialit\u00e9s par le personnel soignant. La sensibilisation \u00e0 l\u2019aspect \u00e9conomique de leurs choix a \u00e9t\u00e9 un travail de longue haleine permettant, \u00e0 terme, de r\u00e9aliser 20 % d\u2019\u00e9conomie sur le budget pharmacie.\u00a0Le r\u00f4le du pharmacien a \u00e9t\u00e9 de promouvoir l\u2019informatisation du livret th\u00e9rapeutique. Les m\u00e9decins avaient ainsi \u00e0 disposition chaque m\u00e9dicament dans la banque de donn\u00e9es du logiciel de prescription choisi avec le groupe. La prescription en nominatif est alors devenue possible.\u00a0Les cadres des services ont \u0153uvr\u00e9 efficacement, en protocolisant les demandes d\u2019admissions pour que le pharmacien re\u00e7oive la prescription m\u00e9dicale du patient avant l\u2019admission de celui-ci. Cela permet au pharmacien d\u2019en faire l\u2019analyse et d\u2019anticiper la dispensation. Ayant acc\u00e8s en temps r\u00e9el \u00e0 la prescription et r\u00e9pondant pr\u00e9sent \u00e0 chaque sollicitation du corps m\u00e9dical, le pharmacien pouvait \u00e9changer avec eux et compl\u00e9ter si n\u00e9cessaire les informations sur le patient et ses traitements pharmaceutiques.\u00a0L\u2019investissement du personnel soignant a \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9 lors de nombreuses r\u00e9unions de communication sur le nouveau fonctionnement permettant de lutter contre les m\u00e9canismes de r\u00e9sistance au changement. Le pharmacien, accompagn\u00e9 de la cellule formation et gestion de risques, s\u2019est investi avec le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 dans ces s\u00e9ances de formation.\u00a0Ce fort investissement de tous les professionnels concern\u00e9s a permis la mise en place progressive d\u2019un fonctionnement nouveau, davantage s\u00e9curis\u00e9.<\/p>\n

Chaque acteur a un r\u00f4le dans la pratique quotidienne de sa profession pour \u00e9voluer favorablement vers une prise en charge m\u00e9dicamenteuse de qualit\u00e9 pour le patient qui doit demeurer au c\u0153ur de leur pr\u00e9occupation.<\/p><\/blockquote>\n

La dispensation globale par service s\u2019est transform\u00e9e en dispensation individuelle nominative hebdomadaire gr\u00e2ce au recrutement d\u2019une pr\u00e9paratrice \u00e0 plein temps qui r\u00e9alise les piluliers apr\u00e8s la cueillette globale propos\u00e9e par le logiciel, suivant une m\u00e9thode de double contr\u00f4le : tout m\u00e9dicament restant dans les bacs apr\u00e8s la mise en pilulier fait l\u2019objet d\u2019une analyse quantitative.\u00a0La pharmacie a d\u00fb organiser le reconditionnement des m\u00e9dicaments afin que le personnel qui le d\u00e9livre puisse l\u2019identifier clairement avec sa date de p\u00e9remption et son num\u00e9ro de lot.\u00a0Ce surcro\u00eet de travail et la mise en pilulier progressive des 144 lits de l\u2019h\u00f4pital ont demand\u00e9 le recrutement d\u2019une deuxi\u00e8me pr\u00e9paratrice \u00e0 mi-temps. Le groupe pharmacie a ainsi pu organiser des r\u00e9unions d\u2019information sur les produits du livret th\u00e9rapeutique, l\u2019\u00e9crasement des m\u00e9dicaments, l\u2019utilisation des dispositifs m\u00e9dicaux. Il a \u00e9galement travaill\u00e9 sur la diminution du stockage des m\u00e9dicaments dans les services permettant une baisse des p\u00e9rim\u00e9s et une r\u00e9int\u00e9gration des m\u00e9dicaments non utilis\u00e9s, facteurs offrant un meilleur retour sur investissement. On constate que la formation des soignants, dans ce domaine, a \u00e9t\u00e9 p\u00e9rennis\u00e9e.<\/p>\n

Ce nouveau syst\u00e8me de fonctionnement ainsi que la sectorisation des m\u00e9decins et des infirmi\u00e8res au sein de l\u2019h\u00f4pital ont permis une meilleure gestion de leur temps. L\u2019infirmier constitue le dernier verrou de s\u00e9curit\u00e9 de la cha\u00eene du m\u00e9dicament, car l\u2019acte d\u2019administration recouvre une s\u00e9rie d\u2019actions\u00a0: v\u00e9rification de la conformit\u00e9 de la prescription, contr\u00f4le et pr\u00e9paration du m\u00e9dicament, contr\u00f4le de l\u2019identit\u00e9 du patient au moment de l\u2019administration, administration en tant que telle, tra\u00e7abilit\u00e9 de l\u2019acte (rapporter ce qui a \u00e9t\u00e9 fait et \u00e0 qui, les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es et les effets secondaires \u00e9ventuels).\u00a0Aujourd\u2019hui, les infirmiers, ne pr\u00e9parant plus les piluliers dans les services, consacrent davantage de temps \u00e0 la s\u00e9curisation de l\u2019administration du traitement. Ce travail sur l\u2019observance est en cours d\u2019\u00e9valuation.\u00a0Un temps d\u2019adaptation a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire pour r\u00e9glementer l\u2019entr\u00e9e en pharmacie en dehors des heures d\u2019ouverture. Il fallait \u00e9valuer au plus juste la liste des m\u00e9dicaments qui constitueraient la dotation de petite urgence et sensibiliser m\u00e9decins et soignants sur le caract\u00e8re urgent d\u2019une prescription. Le r\u00e8glement int\u00e9rieur de la pharmacie d\u00e9finit donc les jours de rotation des armoires, les stocks disponibles de m\u00e9dicaments urgents dans les services (dotations et chariots) et la marche \u00e0 suivre en dehors des heures de pr\u00e9sence du pharmacien et des heures d\u2019ouverture de la pharmacie. Le but \u00e9tant de r\u00e9duire la d\u00e9livrance de m\u00e9dicaments en dehors du cycle de la d\u00e9livrance \u00e0 dispensation nominative.<\/p>\n

Un processus d\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats et du traitement des dysfonctionnements a vu le jour. Le travail en commun du pharmacien et du cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9, responsable de la gestion des risques, a tout d\u2019abord port\u00e9 sur le choix des \u00e9quipements n\u00e9cessaires \u00e0 la nouvelle organisation\u00a0: armoires de stockage des piluliers, chariots de distribution, caisses pour la dispensation des dispositifs m\u00e9dicaux. L\u2019organisation du transport dans les unit\u00e9s de soins ainsi que la mise en conformit\u00e9 des pharmacies de service ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9glement\u00e9es. Des feuilles de d\u00e9claration d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, des responsables vigilants et un comit\u00e9 de retour d\u2019exp\u00e9rience ont ensuite \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s.\u00a0Apr\u00e8s une formation aupr\u00e8s du Comit\u00e9 de coordination de la qualit\u00e9 en Aquitaine (Cceqa), le groupe pharmacie a men\u00e9 une visite d\u2019\u00e9valuation crois\u00e9e type S\u00e9curimed en collaboration avec un h\u00f4pital voisin\u00a0; ce travail a abouti \u00e0 une \u00e9valuation des pratiques professionnelles pr\u00e9sent\u00e9e lors de la deuxi\u00e8me visite de la HAS, laquelle a valid\u00e9 le nouveau circuit dans sa totalit\u00e9.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La s\u00e9curisation du m\u00e9dicament \u00e0 l\u2019h\u00f4pital demande une perp\u00e9tuelle \u00e9volution. D\u2019autant que le sujet reste sous le contr\u00f4le de multiples institutions : l\u2019Inspection de la pharmacie, la HAS, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9, l\u2019Institut de veille sanitaire, l\u2019Agence fran\u00e7aise de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire des produits de sant\u00e9\u2026 Il n\u2019est pas toujours ais\u00e9 de composer avec les pr\u00e9rogatives et contraintes de chacun. De plus, l\u2019exp\u00e9rience aujourd\u2019hui plus concr\u00e8te des utilisateurs de l\u2019informatisation, d\u00e9montre que les logiciels cens\u00e9s am\u00e9liorer la prise en charge m\u00e9dicamenteuse peuvent parfois g\u00e9n\u00e9rer de nouvelles erreurs.\u00a0Dans ce contexte, chaque acteur a un r\u00f4le dans la pratique quotidienne de sa profession pour \u00e9voluer favorablement vers une prise en charge m\u00e9dicamenteuse de qualit\u00e9 pour le patient qui doit demeurer au c\u0153ur de leur pr\u00e9occupation. La communication entre chaque maillon de la cha\u00eene est une garantie incontournable dans la r\u00e9ussite de cet ambitieux projet.<\/p>\n