{"id":15277,"date":"2011-09-01T00:00:00","date_gmt":"2011-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-couts-induits-par-un-evenement-iatrogene-medicamenteux\/"},"modified":"2018-03-09T10:40:31","modified_gmt":"2018-03-09T09:40:31","slug":"les-couts-induits-par-un-evenement-iatrogene-medicamenteux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-couts-induits-par-un-evenement-iatrogene-medicamenteux\/","title":{"rendered":"Les co\u00fbts induits par un \u00e9v\u00e9nement iatrog\u00e8ne m\u00e9dicamenteux"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) polyvalentes humaines constituent un apport pr\u00e9cieux dans l\u2019arsenal du clinicien et leurs indications sont constamment \u00e9largies(1)<\/sup>. N\u00e9anmoins, leur utilisation requiert des pr\u00e9cautions d\u2019emploi strictes, notamment chez les patients diab\u00e9tiques et insuffisants r\u00e9naux(2)<\/sup>\u2026 Dans notre \u00e9tablissement, le cas d\u2019une insuffisance r\u00e9nale chronique terminale induite par les Ig polyvalentes chez un patient trait\u00e9 pour une hypogammaglobulin\u00e9mie a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9flexion sur les co\u00fbts engendr\u00e9s par la prolongation de s\u00e9jour et sur la place de l\u2019activit\u00e9 de pharmacie clinique.<\/p>\n

Depuis septembre 2005, le service pharmaceutique de notre h\u00f4pital m\u00e8ne, en partenariat avec les \u00e9quipes de soins, le d\u00e9ploiement progressif de l\u2019informatisation du circuit du m\u00e9dicament. Celui-ci a contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019essor de l\u2019activit\u00e9 de pharmacie clinique qui consiste en une validation des prescriptions informatis\u00e9es, une participation hebdomadaire aux tours m\u00e9dicaux de certains services et un r\u00f4le d\u2019optimisation th\u00e9rapeutique aupr\u00e8s du prescripteur. Depuis la mise en place de cette activit\u00e9, le service pharmaceutique a r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9valu\u00e9 son impact, notamment en termes d\u2019acceptation de la d\u00e9marche par le corps m\u00e9dical, mais aussi en termes de pertinence des interventions et de gains financiers pour l\u2019h\u00f4pital (pr\u00e8s de 85 % des interventions pharmaceutiques \u00e9taient accept\u00e9es et suivies de modification(3)<\/sup>). Des donn\u00e9es recueillies sur sept mois avaient montr\u00e9 que l\u2019\u00e9conomie r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce aux interventions pharmaceutiques \u00e9tait proche de 27 000 \u20ac, gr\u00e2ce notamment aux switchs IV-per os et aux propositions d\u2019arr\u00eat de m\u00e9dicaments(4)<\/sup>.\u00a0Poursuivant la m\u00eame d\u00e9marche, et interpell\u00e9s par ce cas de iatrog\u00e9n\u00e8se m\u00e9dicamenteuse tr\u00e8s dommageable pour le patient, nous avons mis en place une \u00e9valuation \u00e9conomique et clinique.<\/p>\n

Notre objectif premier, par cette \u00e9tude sur un cas, a \u00e9t\u00e9 d\u2019\u00e9tudier, dans le cadre d\u2019un travail pluridisciplinaire (pharmacie, d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale et direction financi\u00e8re), les surco\u00fbts induits (et les pertes) dans un centre hospitalier fran\u00e7ais. L\u2019objectif \u00e0 terme est de permettre l\u2019essor de l\u2019activit\u00e9 de pharmacie clinique sur notre \u00e9tablissement par des arguments \u00e0 la fois financiers (co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s) et cliniques en comparaison des \u00e9tudes bibliographiques \u00e0 ce sujet.<\/p>\n

Observation<\/h1>\n

Un patient \u00e2g\u00e9 de 74 ans est hospitalis\u00e9 en service de m\u00e9decine pour une premi\u00e8re perfusion intraveineuse d\u2019Ig polyvalentes pour hypogammaglobulin\u00e9mie dans le cadre d\u2019un lymphome de la zone marginale. Initialement, ce patient est programm\u00e9 pour une journ\u00e9e d\u2019hospitalisation. Ses ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux sont une art\u00e9riopathie des membres inf\u00e9rieurs, un diab\u00e8te de type 2 non ob\u00e8se \u00e9quilibr\u00e9, une dyslipid\u00e9mie, de l\u2019hypertension art\u00e9rielle, une insuffisance r\u00e9nale chronique mod\u00e9r\u00e9e et un remplacement de valve mitrale. Comme contexte aggravant, il est \u00e0 noter une pneumopathie s\u00e9v\u00e8re r\u00e9cente. Le patient est trait\u00e9 par furos\u00e9mide, fluindione, perindopril et pravastatine \u00e0 doses usuelles efficaces pour ses ant\u00e9c\u00e9dents cardiovasculaires. Chronologiquement, le patient passe en anurie deux jours apr\u00e8s la perfusion d\u2019Ig IV polyvalentes. Au troisi\u00e8me jour, l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique ayant atteint le stade terminal, le patient subit sa premi\u00e8re s\u00e9ance d\u2019h\u00e9modialyse. Un mois apr\u00e8s la perfusion, le patient termine son hospitalisation. Il reviendra trois jours apr\u00e8s sa sortie devant la non-am\u00e9lioration de sa fonction r\u00e9nale pour une deuxi\u00e8me s\u00e9ance d\u2019h\u00e9modialyse. Nous ne traiterons ici que de son premier s\u00e9jour (34 jours).<\/p>\n

Ce cas a \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9 au centre r\u00e9gional de pharmacovigilance et l\u2019imputabilit\u00e9 intrins\u00e8que obtenue par combinaison des crit\u00e8res chronologiques et s\u00e9miologiques a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e \u00e9gale \u00e0 1, selon la m\u00e9thode d\u2019imputabilit\u00e9 \u00e9labor\u00e9e par Begaud et al.(5)<\/sup>. Ce score faible tient principalement au crit\u00e8re s\u00e9miologique (S=1) qui, pour \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9, aurait attendu une r\u00e9injection du produit au patient ou une biopsie r\u00e9nale. N\u00e9anmoins, la conclusion du centre de pharmacovigilance appuyait les arguments cliniques : \u00ab\u00a0Nous pouvons incriminer les Ig IV polyvalentes humaines dans l\u2019apparition de l\u2019insuffisance r\u00e9nale.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes<\/h1>\n

Notre \u00e9tude r\u00e9trospective, \u00e0 partir du cas observ\u00e9, s\u2019est inspir\u00e9e des m\u00e9thodologies relatives aux \u00e9tudes m\u00e9dico-\u00e9conomiques retrouv\u00e9es dans la litt\u00e9rature(6)<\/sup>.<\/p>\n

Dans un premier temps, en coop\u00e9ration avec le d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) de l\u2019\u00e9tablissement, nous avons \u00e9valu\u00e9 la recette T2A du s\u00e9jour du patient pour l\u2019\u00e9tablissement. Le groupe homog\u00e8ne de malades (GHM ou niveau de soins amenant recette) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 sur la base de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 19 f\u00e9vrier 2009 relatif \u00e0 la classification et \u00e0 la prise en charge des prestations d\u2019hospitalisation(7)<\/sup>. Nous l\u2019avons compar\u00e9 au co\u00fbt du s\u00e9jour initialement pr\u00e9vu (\u00ab journ\u00e9e en s\u00e9ance \u00bb) pour la seule perfusion d\u2019Ig IV polyvalentes. Nous avons aussi voulu estimer le \u00ab manque \u00e0 gagner \u00bb pour l\u2019h\u00f4pital, le patient occupant un lit de m\u00e9decine chirurgie obst\u00e9trique (MCO). En s\u2019appuyant sur les donn\u00e9es fournies par le programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information (PMSI via le serveur PMSI Pilot) pour le service concern\u00e9, nous tirons les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour ainsi que les chiffres d\u2019affaires (CA) du service (ou part de la recette T2A affect\u00e9e au service). Leur valeur journali\u00e8re nous sert de comparateur \u00e0 la valeur journali\u00e8re de la recette T2A du s\u00e9jour pour l\u2019\u00e9tablissement. Nous estimons ainsi un \u00ab manque \u00e0 gagner \u00bb par journ\u00e9e.
\nDans un second temps, cette recette T2A du s\u00e9jour du patient a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e au co\u00fbt analytique interne estim\u00e9 (addition des d\u00e9penses directes et induites, fournies par la direction financi\u00e8re) pour le s\u00e9jour de ce patient. Globalement, le co\u00fbt analytique de ce s\u00e9jour hospitalier, s\u2019appuyant sur les comptes de r\u00e9sultats analytiques par p\u00f4le (Crea), est estim\u00e9 en additionnant l\u2019ensemble des co\u00fbts imputables \u00e0 ce s\u00e9jour, divisibles en deux grandes cat\u00e9gories :<\/p>\n

    \n
  • les d\u00e9penses directes du service difficilement chiffrables puisque d\u00e9pendantes du type de s\u00e9jour, du service et des soins r\u00e9alis\u00e9s. Elles comprennent :
    \n– des d\u00e9penses de personnel,
    \n– des d\u00e9penses h\u00f4teli\u00e8res et g\u00e9n\u00e9rales pour les fournitures (papiers, bureau\u2026),
    \n– des d\u00e9penses d\u2019amortissement,
    \n– des d\u00e9penses directes affect\u00e9es au malade (centres de soins ext\u00e9rieurs \u00e0 la structure\u2026)\u00a0;<\/li>\n
  • \u00bb les d\u00e9penses induites repr\u00e9sentant les co\u00fbts de gestion g\u00e9n\u00e9rale et logistique d\u00e9pendant principalement du temps d\u2019h\u00e9bergement du patient. Elles comprennent :
    \n– la logistique m\u00e9dicale,
    \n– les d\u00e9penses h\u00f4teli\u00e8res et g\u00e9n\u00e9rales (restauration, blanchisserie, nettoyage, structure\u2026),
    \n– les d\u00e9penses des prestataires m\u00e9dico-techniques (analyses de biologie). Concernant ces d\u00e9penses d\u2019actes m\u00e9dico-techniques, le co\u00fbt est calcul\u00e9 en tenant compte de la valeur moyenne des actes de biologie m\u00e9dicale (cot\u00e9 en B) qui est de 0,16 pour les actes hospitaliers.<\/li>\n<\/ul>\n

    De par son activit\u00e9 clinique et son influence sur l\u2019iatrog\u00e9nie \u00e9vitable, le pharmacien peut permettre la diminution des d\u00e9penses m\u00e9dicamenteuses et, potentiellement, la diminution des co\u00fbts de s\u00e9jour.<\/p><\/blockquote>\n

    Les Crea ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es sur la base du guide m\u00e9thodologique de comptabilit\u00e9 analytique de la Mission nationale d\u2019expertise et d\u2019audit hospitaliers (Meah)(8)<\/sup> et suivent la publication des r\u00e9f\u00e9rentiels nationaux de co\u00fbts complets et d\u00e9compos\u00e9s de l\u2019\u00c9tude nationale des co\u00fbts \u00e0 m\u00e9thodologie commune (ENCC)(9)<\/sup>.\u00a0Afin de comparer de la fa\u00e7on la plus juste les charges inh\u00e9rentes au s\u00e9jour du patient (co\u00fbt analytique interne) \u00e0 la recette T2A du s\u00e9jour, nous avons d\u00e9duit du processus analytique tout autre type de recettes, qu\u2019elles soient ou non vers\u00e9es par l\u2019assurance maladie. Ainsi, les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et \u00e0 l\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac) ne repr\u00e9sentant actuellement que la permanence des soins ou encore les produits de l\u2019utilisation de mol\u00e9cules on\u00e9reuses (ou m\u00e9dicament en sus de la T2A comme les Ig IV humaines) n\u2019apparaissent pas dans le calcul des recettes.<\/p>\n

    R\u00e9sultats<\/h1>\n

    Valorisation du s\u00e9jour hospitalier<\/h2>\n

    Comparaison \u00e0 la journ\u00e9e en s\u00e9ance<\/h3>\n

    Le compte-rendu d\u2019hospitalisation faisait mention d\u2019une prise en charge avec un diagnostic principal qui \u00e9tait \u00ab une autre forme de chimioth\u00e9rapie<\/em> \u00bb, un diagnostic reli\u00e9 d\u2019\u00ab hypogammaglobulin\u00e9mie en rapport avec son lymphome<\/em> \u00bb et un diagnostic associ\u00e9 d\u2019\u00ab insuffisance r\u00e9nale chronique, diab\u00e8te non insulino-d\u00e9pendant, hypertension art\u00e9rielle, art\u00e9riopathie des membres inf\u00e9rieurs avec pontage et stents, dyslipid\u00e9mie, traitement par AVK dans le cadre d\u2019un remplacement valvulaire mitral<\/em>\u00a0\u00bb. Le s\u00e9jour r\u00e9el avec une prise en charge pour chimioth\u00e9rapie dans le cadre d\u2019une affection tumorale est factur\u00e9 7 810 \u20ac dans le GHM (recette T2A du s\u00e9jour). La facturation du GHS est \u00e9tablie pour un s\u00e9jour en milieu hospitalier avec une borne haute situ\u00e9e \u00e0 21 jours, les 21 premiers jours \u00e9tant valoris\u00e9s 4 514 \u20ac. Chaque jour suivant fait l\u2019objet d\u2019une facturation de 253,5 \u20ac (JO du 28 f\u00e9vrier 2009). Pour le s\u00e9jour th\u00e9orique, la prise en charge d\u2019une \u00ab journ\u00e9e en s\u00e9ance \u00bb est valoris\u00e9e 386 \u20ac(10)<\/sup>, d\u2019o\u00f9 une diff\u00e9rence de 156 \u20ac \u00e0 la journ\u00e9e.<\/p>\n

    Estimation du manque \u00e0 gagner<\/h3>\n

    Les chiffres du programme PMSI Pilot pour le service concern\u00e9 donnent une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour brute des r\u00e9sum\u00e9s d\u2019unit\u00e9 m\u00e9dicale (RUM) de 8,16 jours. Le chiffre d\u2019affaires (CA) moyen par RUM et par semaine pour ce service est de 3 394 \u20ac, ce qui fait un CA moyen par journ\u00e9e brute de 416 \u20ac. Le \u00ab manque \u00e0 gagner \u00bb journalier, sur ce patient ayant occup\u00e9 un lit pendant 33 jours de plus que la dur\u00e9e initialement programm\u00e9e (= 1 jour), est \u00e9quivalent \u00e0 :<\/p>\n

    [A – B] = [416 – (7810\/34)] = 186 \u20ac,<\/p>\n

    o\u00f9 A = 416 \u20ac repr\u00e9sente le CA moyen par journ\u00e9e brute pour le service consid\u00e9r\u00e9 et B = (7 810 \u20ac\/34), la recette T2A globale ramen\u00e9e \u00e0 1 journ\u00e9e<\/em>.<\/p>\n