{"id":15284,"date":"2011-10-01T00:00:00","date_gmt":"2011-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-travail-relationnel-du-cadre-un-impense\/"},"modified":"2018-03-09T10:35:12","modified_gmt":"2018-03-09T09:35:12","slug":"le-travail-relationnel-du-cadre-un-impense","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-travail-relationnel-du-cadre-un-impense\/","title":{"rendered":"Le travail relationnel du cadre : un impens\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si le cadre de sant\u00e9 re\u00e7oit d\u00e9sormais cette appellation anglicis\u00e9e \u2013 la fonction de chef d\u2019\u00e9quipe est devenue un management d\u2019\u00e9quipes et de biens \u2013, comment vit-il cette \u00e9volution ? De fait, le travail des cadres a fait l\u2019objet de r\u00e9flexions appuy\u00e9es depuis plusieurs ann\u00e9es. D\u00e8s 1982, Boltanski \u00e9tudie la situation inconfortable de cette cat\u00e9gorie professionnelle, dans un entre-deux peu enviable, o\u00f9 les compromis, voire compromissions, ne faisaient que rarement l\u2019objet de r\u00e9flexion \u00e9thique(2)<\/sup>. Plus proche de nous, le rapport de Singly, en 2009, a montr\u00e9, bien que de mani\u00e8re incompl\u00e8te, les frustrations de ce corps professionnel(3)<\/sup>. Quant au rapport de Yahel et Mounier(4)<\/sup>, en 2010, susceptible d\u2019apporter des r\u00e9ponses \u00e0 ces frustrations en termes de formation, il suscite l\u2019indignation(5<\/sup>) des cadres. L\u2019actualit\u00e9 hospitali\u00e8re nous montre d\u2019ailleurs que les cadres de sant\u00e9 accueillent de plus en plus difficilement les \u00e9volutions de l\u2019h\u00f4pital, faisant \u00e9merger des conflits avec leurs diff\u00e9rents partenaires(6)<\/sup>, traduisant de fortes incompr\u00e9hensions avec leurs directions fonctionnelle et hi\u00e9rarchique, notamment quand il s\u2019agit de r\u00e9ductions d\u2019effectifs soignants. Des mouvements de protestations s\u2019engagent d\u00e8s lors, plus ou moins relay\u00e9s par les m\u00e9dias locaux, comme c\u2019est le cas pour les cadres de Nantes, dont on remarque aujourd\u2019hui les signes de souffrance\u00a0au travail(7)<\/sup>, et plus r\u00e9cemment de Rennes(8)<\/sup>.<\/p>\n

Faut-il comprendre ce m\u00e9contentement g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 par l\u2019\u00e9cart entre le travail prescrit et r\u00e9alis\u00e9 ? Si tous semblent se saisir de la notion de travail invisible de Paule Bourret(9)<\/sup>, que signifient ces mouvements de protestation ? Nous savons d\u00e9j\u00e0 \u2013 via Gad\u00e9a et Divay(10)<\/sup> \u2013 que la contingence entre leurs \u00ab r\u00f4les \u00bb et les configurations locales, leur ouverture ou leur absence d\u2019ouverture aux nouveaux espaces d\u2019expression et d\u2019action li\u00e9s \u00e0 la nouvelle gouvernance et le manque d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des statuts sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments concourant \u00e0 la complexit\u00e9 de construction d\u2019une identit\u00e9 collective et, par cons\u00e9quent, \u00e0 la justification\/l\u00e9gitimation de leurs comp\u00e9tences relationnelles aux yeux de leurs \u00e9valuateurs. Pourtant, Mispelblum-Beyer(11)<\/sup> rappelle que ces \u00ab chevilles ouvri\u00e8res \u00bb, prises entre le \u00ab marteau \u00bb de la hi\u00e9rarchie et \u00ab l\u2019enclume \u00bb des collaborateurs, ont un r\u00f4le central dans la conduite du changement comme \u00ab entre-deux \u00bb(12)<\/sup>, \u00e0 l\u2019interface de logiques contradictoires. La complexification du r\u00e9f\u00e9rentiel des \u00ab savoirs \u00bb, \u00ab savoir-faire \u00bb, \u00ab\u00a0savoir-\u00eatre\u00a0\u00bb et \u00ab savoir faire faire \u00bb des cadres n\u2019est donc pas toujours clarifi\u00e9e ni prise en compte dans les mutations qui accompagnent les nouvelles organisations de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Nous pouvons ainsi comprendre les d\u00e9sillusions des cadres, leurs ambitions de d\u00e9part \u00e9tant compl\u00e8tement d\u00e9voy\u00e9es par la r\u00e9alit\u00e9, et l\u2019importance du soutien social(13)<\/sup> pour les aider \u00e0 comprendre pour les d\u00e9passer les paradoxes institutionnels(14)<\/sup>. Par ailleurs, ce qui appara\u00eet dans leur fiche de poste et qui fait l\u2019objet d\u2019une \u00e9valuation concerne la gestion des flux des biens mat\u00e9riels et immat\u00e9riels int\u00e9grant les soins, les hommes et leurs comp\u00e9tences, les entr\u00e9es\/sorties des patients. Si nous nous arr\u00eatons sur cet aspect du r\u00f4le d\u2019administrateur du service de soins, nous ne pouvons que souligner l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 dont il est porteur en ce qu\u2019il valorise la gestion, sans \u00e9voquer l\u2019importance de la communication dans sa mise en \u0153uvre et, d\u00e8s lors, son invisibilit\u00e9. Or, le cadre est aussi un r\u00e9gulateur des relations d\u2019\u00e9quipe et interprofessionnelles, notamment dans la r\u00e9solution des conflits \u00e0 l\u2019h\u00f4pital(15)<\/sup>. Son r\u00f4le d\u2019interface le met en effet en premi\u00e8re ligne entre les logiques administrative, m\u00e9dicale, soignante, mais aussi des patients et de leurs familles, dont il importe de faire parler les diff\u00e9rences de besoins, de valeurs, de r\u00f4les, d\u2019attentes. Aussi, sans qu\u2019elle soit formalis\u00e9e, la communication est le c\u0153ur du m\u00e9tier de cadre pour que la gestion soit op\u00e9rationnelle et prenne sens : c\u2019est elle qui va lui permettre de tisser deux visions du monde, m\u00e9caniciste et holistique, pour assurer son r\u00f4le d\u2019interface.<\/p>\n

De fait, la gestion des biens, des soins, des personnes, en visant celle des flux de malades, de soignants, de mat\u00e9riels, d\u2019actes \u00e0 standardiser, rel\u00e8ve d\u2019une vision du monde qui appartient au registre de la pens\u00e9e disjonctive. Elle rapproche les cadres de sant\u00e9 du corps des administratifs qui adh\u00e8rent \u00e0 une pens\u00e9e dite \u00ab rationnelle \u00bb, li\u00e9e aux pr\u00e9occupations financi\u00e8res exigeant des modifications structurelles susceptibles de servir les malades, les professionnels et les finances publiques. Le statut du discours tient du ratio dont l\u2019argumentation r\u00e9sulte d\u2019un rapport de force, au risque pour le cadre gestionnaire de ne pas mettre de pens\u00e9e sur la gestion ni\u00a0 sur ce qu\u2019il vit parce qu\u2019il peut cat\u00e9goriser pour classifier, organiser, s\u00e9parer tout et n\u2019importe quoi\u00a0: les chirurgiens et les anesth\u00e9sistes, les infirmiers anesth\u00e9sistes dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat (Iade) et les infirmiers de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat (Ibode), les infirmiers de soins psychiatriques et ceux de soins somatiques, les infirmiers et les aides-soignants, les administratifs et les soignants, les longs s\u00e9jours et les moyens s\u00e9jours. Ces classements par statuts, professions ou dur\u00e9es de s\u00e9jour clarifient les organisations et les missions et rel\u00e8vent des m\u00eames activit\u00e9s de classement que celui des bo\u00eetes vides et pleines, du propre et du sale et, pourquoi pas, des jeunes et des vieux, des pauvres et des riches,\u00a0 des blonds et des bruns, des noirs et des blancs, des juifs et des non juifs\u2026 Car apr\u00e8s tout, le monde est plus simple quand il se divise en bons et m\u00e9chants puisque, \u00e9videmment, je ne peux appartenir qu\u2019au clan des bons. Il s\u2019agit l\u00e0 du processus de cat\u00e9gorisation qui nous permet d\u2019\u00e9tiqueter le monde pour nous orienter dans une forme de pens\u00e9e simplificatoire, rassurante. Cette pens\u00e9e disjonctive pr\u00e9sente un avantage essentiel : elle permet la tra\u00e7abilit\u00e9 valoris\u00e9e par les nouvelles technologies. Tout devient en effet cristallin, limpide : l\u2019armoire est rang\u00e9e, les malades lav\u00e9s, op\u00e9r\u00e9s, les examens faits, c\u2019est propre, j\u2019ai fait mon travail. L\u2019autre, cet \u00e9tranger qui, \u00e0 tout moment, peut me d\u00e9ranger dans mes certitudes ne peut pas mettre en doute ce que j\u2019ai fait. L\u2019information est donn\u00e9e, le compte est bon. L\u2019ordre permet de ma\u00eetriser l\u2019angoisse que soul\u00e8ve le d\u00e9sordre(16)<\/sup>, comme le plein permet de ma\u00eetriser l\u2019angoisse du vide.<\/p>\n

Ce concept de cat\u00e9gorisation sociale, identifi\u00e9 par Tajfel(17)<\/sup> et repris par de nombreux auteurs, traduit un aspect du statut \u00e9pist\u00e9mologique des repr\u00e9sentations sociales(18)<\/sup> dont les effets de suppl\u00e9mentation, de distorsion et de d\u00e9falcation(19)<\/sup> permettent de traiter un objet pour en faire une repr\u00e9sentation dont la fonction est de mieux s\u2019orienter dans l\u2019environnement et de g\u00e9rer les relations aux autres. Ces repr\u00e9sentations orientent les comportements et les attitudes et produisent un syst\u00e8me d\u2019anticipation et d\u2019attente faisant n\u00f4tre cette phrase d\u2019Abric(20)<\/sup> : avant m\u00eame que l\u2019interaction commence, les jeux sont faits ! C\u2019est l\u00e0 l\u2019opposition fondamentale entre la th\u00e9orie des repr\u00e9sentations sociale et celle de Shannon et Weaver qui analysent la communication comme stimulus \u2014> r\u00e9ponse(21)<\/sup>. Il r\u00e9sulte de cette forme de pr\u00e9diction associ\u00e9e aux repr\u00e9sentations\u00a0le fait que je pense savoir sur l\u2019Autre qui peut, \u00e0 son tour, tr\u00e8s vite se conformer \u00e0 cette croyance, ce dont rend compte l\u2019effet Pygmalion(22)<\/sup>. Ainsi, l\u2019acte chirurgical, \u00e9minemment stressant, o\u00f9 il s\u2019agit de couper, trancher les chairs conduit parfois les chirurgiens \u00e0 imposer l\u2019Ibode de leur choix qui, en connaissant leur mode op\u00e9ratoire, les devance, les s\u00e9curise et est ainsi per\u00e7ue comme comp\u00e9tente. Il y a fort \u00e0 parier qu\u2019un nouvel Ibode sera vite gagn\u00e9 par le stress du chirurgien ins\u00e9curis\u00e9, risquant alors, \u00e0 l\u2019instar de ce que pense ce dernier, de se montrer incomp\u00e9tent ou de laisser penser qu\u2019il l\u2019est, quitte \u00e0 le devenir.<\/p>\n

Savoir \u00e9couter pour mieux se faire entendre\u2026<\/p><\/blockquote>\n

La communication devient de la sorte imp\u00e9rative pour accepter l\u2019incertitude et sortir de ce monde de croyance qui nous conduit \u00e0 imaginer que les \u00eatres et les choses tri\u00e9s, rang\u00e9s, vont tous pouvoir rentrer dans les classifications pr\u00e9\u00e9tablies. C\u2019est l\u00e0 le r\u00f4le principal du cadre de sant\u00e9 : articuler les logiques propres des partenaires qui gravitent au lit du malade de mani\u00e8re plus ou moins \u00e9loign\u00e9e selon leurs missions. Ainsi, ce n\u2019est pas parce que la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour pour tel type de pathologie est \u00e9tablie que tous les malades seront pr\u00eats \u00e0 sortir dans le temps imparti. La gestion des lits, mani\u00e8re d\u2019\u00e9viter de parler des malades, s\u2019op\u00e8re \u00e0 flux tendu et doit sans cesse \u00eatre n\u00e9goci\u00e9e, \u00e0 l\u2019instar de la gestion des personnels, qui rel\u00e8ve souvent d\u2019une gestion de la p\u00e9nurie. Les absences d\u2019un soignant sont ainsi \u00e0 compenser par le retour de cong\u00e9 d\u2019un coll\u00e8gue et ne peuvent que faire l\u2019objet d\u2019une n\u00e9gociation entre le cadre et le professionnel. L\u2019int\u00e9r\u00eat de communiquer, qui se rencontre pour le cadre en de multiples endroits, traduit un ensemble d\u2019aptitudes plus ou moins formalis\u00e9es. Ainsi, le \u00ab bonjour \u00bb est le premier signe de reconnaissance qui, s\u2019il est oubli\u00e9, sera toujours interpr\u00e9t\u00e9 comme un manque, une marque de d\u00e9sint\u00e9r\u00eat ou de d\u00e9saccord, rappelant que nous ne pouvons pas ne pas communiquer(23)<\/sup>. L\u2019aptitude \u00e0 communiquer du cadre de sant\u00e9 s\u2019exerce aussi dans l\u2019\u00e9coute des membres de son \u00e9quipe, des familles, des malades, mais aussi de son autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique et fonctionnelle. Or, l\u2019\u00e9coute active signifie que le cadre est capable de reformuler les propos de son interlocuteur, individu ou groupe, pour s\u2019assurer qu\u2019il a bien compris, exercice qui a indirectement pour fonction de valoriser, de rassurer que chacun est entendu, compris. Sa sensibilit\u00e9 au climat lui permet de d\u00e9cider des r\u00e9unions \u00e0 mettre en place pour resserrer les liens dans l\u2019\u00e9quipe qui doit parvenir \u00e0 s\u2019enrichir de ses diff\u00e9rences dans les pratiques. Elle lui permet \u00e9galement de provoquer la rencontre des \u00e9quipes et des m\u00e9decins comme moment d\u2019expression des diff\u00e9rences d\u2019interpr\u00e9tation de la r\u00e9alit\u00e9, productrices de multiples incoh\u00e9rences dans les organisations complexes(24)<\/sup>, afin que s\u2019engage une r\u00e9flexion \u00e9thique propre \u00e0 articuler la production de soins et le \u00ab prendre soin \u00bb(25)<\/sup>. C\u2019est une mani\u00e8re de faire \u00e9voluer les repr\u00e9sentations attach\u00e9es aux diff\u00e9rentes missions et r\u00f4les des acteurs hospitaliers et d\u2019interroger les diff\u00e9rents niveaux de responsabilit\u00e9 dans les prises en charge, au risque sinon de priver le patient de soins et de pr\u00e9vention adapt\u00e9s(26)<\/sup>.<\/p>\n

Savoir \u00e9couter permet aussi au cadre de mieux se faire entendre. Mais s\u2019il lui est possible de transmettre une information avec clart\u00e9, rien ne l\u2019assure qu\u2019il sera entendu, compris, parce que la communication n\u2019est jamais aussi claire pour l\u2019interlocuteur que pour soi-m\u00eame.\u00a0 En effet, la communication n\u2019entre pas dans le registre de la pens\u00e9e disjonctive dont rel\u00e8ve la gestion des biens, des personnes, voire de l\u2019information d\u2019un monde interpr\u00e9t\u00e9 comme un \u00ab moteur \u00bb que l\u2019homme pourrait d\u00e9monter et o\u00f9 la norme fait loi. L\u00e0, au contraire, la communication permet de ne pas se perdre dans les d\u00e9tails et les parties classifi\u00e9es. Mais alors, tout devient flou, fumeux, parce que la polys\u00e9mie est inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019homme. L\u2019important est alors l\u2019insaisissable et c\u2019est \u00e0 l\u2019impr\u00e9visible, voire \u00e0 l\u2019indicible, qu\u2019il faut r\u00e9pondre. Communiquer rel\u00e8ve dans ce cas du mod\u00e8le de la pens\u00e9e conjonctive dont la ph\u00e9nom\u00e9nologie et les valeurs humanistes constituent les ancrages, assurant ainsi qu\u2019il n\u2019y a pas de permanence, que tout est changement, que les fronti\u00e8res sont instables. Si l\u2019information rel\u00e8ve \u00e9galement de la pens\u00e9e disjonctive et est tra\u00e7able, la communication,elle, appartient au registre du sensible, le statut du discours relevant du pathos et du symbolique o\u00f9 chacun cherchera \u00e0 convaincre l\u2019autre pour le \u00ab bien \u00bb du malade, de l\u2019institution, des professionnels. La communication appara\u00eet d\u00e8s lors comme une aptitude naturelle, \u00e9vidente, voire qui traduit une forme d\u2019oisivet\u00e9 quand d\u2019autres, m\u00e9decins, soignants, directeurs travaillent. S\u2019agirait-il l\u00e0 d\u2019une repr\u00e9sentation o\u00f9 la communication entraverait l\u2019activit\u00e9 ? Voire une activit\u00e9, surtout f\u00e9minine, impossible \u00e0 tracer lui conf\u00e9rant un statut d\u2019invisibilit\u00e9 ? De l\u00e0 \u00e0 croire qu\u2019elle ne sert \u00e0 rien, il y a peu\u2026<\/p>\n

Et de fait, les r\u00e9unions seraient inutiles si elles n\u2019\u00e9taient qu\u2019un but en soi. Celles qui sont susceptibles de donner et\/ou de recevoir de l\u2019information, mais aussi d\u2019entendre, dire, sentir, ne servent d\u2019ailleurs \u00e0 rien pour bien des adeptes de la pens\u00e9e m\u00e9caniciste. Ces derniers peuvent m\u00eame croire inutile d\u2019instaurer des temps d\u2019\u00e9change apr\u00e8s les r\u00e9unions d\u2019information descendante, qu\u2019ils concluent par un lapidaire \u00ab Pas de question ?<\/em> \u00bb \u00c0 moins qu\u2019il s\u2019agisse l\u00e0 de la \u00ab\u00a0distorsion communicationnelle \u00bb(27)<\/sup> dont Dejours(28)<\/sup> r\u00e9v\u00e8le le caract\u00e8re strat\u00e9gique fond\u00e9 sur le d\u00e9ni du r\u00e9el du travail ? Mesure-t-on alors que les r\u00e9unions d\u2019information descendante sans d\u00e9briefing, dites aussi \u00ab grand-messes \u00bb, sont interpr\u00e9t\u00e9es comme une mani\u00e8re de rabaisser ceux qui \u00e9coutent, comme si, d\u2019eux, l\u2019on ne voudrait rien savoir ? \u00c9value-t-on l\u2019humiliation qui en r\u00e9sulte pour les cadres, tenus d\u2019y \u00eatre pr\u00e9sents, mais de se taire ? La communication concerne donc bien tous les partenaires hospitaliers, qu\u2019il s\u2019agisse des cadres de sant\u00e9 ou de leurs directions hi\u00e9rarchiques et fonctionnelles s\u2019ils veulent se d\u00e9finir comme des manageurs strat\u00e9giques. Quant aux manifestations d\u2019indignation et de r\u00e9sistance des cadres de sant\u00e9, elles constituent d\u00e8s lors un signe de bonne sant\u00e9 qui engage les partenaires \u00e0 s\u2019\u00e9couter et se parler.<\/p>\n

L\u2019on comprend avec la valorisation du visible sur l\u2019invisible aujourd\u2019hui que la communication soit un impens\u00e9 ! De fait, les r\u00e9unions, gr\u00e2ce \u00e0 la communication, ont cette fonction d\u2019articuler les logiques antinomiques, de les faire se parler, de cr\u00e9er de la pens\u00e9e et de rester humain. Arendt(29)<\/sup> ne s\u2019y trompait pas quand elle affirmait que la communication et l\u2019\u00e9change constituent le rem\u00e8de au totalitarisme. Aussi, en ces temps troubl\u00e9s par l\u2019\u00e9tat pr\u00e9occupant des finances publiques, il importe de rester attentif \u00e0 l\u2019humain, au risque sinon de laisser la gestion, la m\u00e9decine, les soins, l\u2019information se d\u00e9ployer au d\u00e9triment de l\u2019homme et, silencieusement, d\u2019adh\u00e9rer \u00e0 une id\u00e9ologie qui fait de lui un moyen et non un but. Le management des \u00e9quipes r\u00e9sulte ainsi d\u2019un travail permanent, non seulement de gestion des biens, des personnes et de l\u2019information, mais \u00e9galement de communication pour articuler les logiques de l\u2019individuel et du collectif, du qualitatif et du quantitatif, sans que l\u2019un pr\u00e9vale sur l\u2019autre mais permette \u00e0 la pens\u00e9e de se d\u00e9ployer et aux comp\u00e9tences collectives de se d\u00e9velopper.<\/p>\n