{"id":15286,"date":"2011-10-01T00:00:00","date_gmt":"2011-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-dispositifs-de-controle-de-gestion-a-lhopital-public\/"},"modified":"2018-03-09T10:33:35","modified_gmt":"2018-03-09T09:33:35","slug":"les-dispositifs-de-controle-de-gestion-a-lhopital-public","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-dispositifs-de-controle-de-gestion-a-lhopital-public\/","title":{"rendered":"Les dispositifs de contr\u00f4le de gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 18<\/span> minutes<\/span><\/span>

Sous l\u2019effet du nouveau management public, les organisations publiques connaissent une \u00e9volution d\u2019un paradigme bureaucratique classique \u00e0 un paradigme postbureaucratique orient\u00e9 gestion plut\u00f4t qu\u2019administration. Associ\u00e9 \u00e0 ce mouvement, le manag\u00e9rialisme \u2013 le syst\u00e8me de description, d\u2019explication et d\u2019interpr\u00e9tation du monde \u00e0 partir des cat\u00e9gories de la gestion \u2013 envahit toutes les organisations et suscite des d\u00e9bats autour des notions comme le pilotage, la performance et la contractualisation.\u00a0Le contr\u00f4le de gestion vise \u00e0 influencer les acteurs pour qu\u2019ils agissent dans un sens qui conduira aux objectifs d\u00e9finis. Au-del\u00e0 de ses dimensions techniques, ce contr\u00f4le inclut des aspects humains puisqu\u2019il vise \u00e0 normaliser les comportements. De ce fait, il se situe \u00e0 l\u2019intersection des domaines comptable et organisationnel, ce qui le rend d\u2019autant plus difficile \u00e0 appr\u00e9hender.<\/p>\n

Nous avons situ\u00e9 notre travail dans le champ des bureaucraties au sein desquelles il nous semble que le conflit entre les rationalit\u00e9s ouvre des questions encore insuffisamment explor\u00e9es et voir en quoi ces particularismes produisent une n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019adapter les missions du contr\u00f4le de gestion pour y int\u00e9grer la tension entre rationalit\u00e9 \u00e9conomique et rationalit\u00e9 professionnelle.<\/p>\n

La bureaucratie professionnelle<\/h1>\n

Comme toute organisation, la bureaucratie professionnelle est le lieu de tensions entre ses composantes. La premi\u00e8re vient du positionnement particulier des professionnels en son sein : \u00ab Le professionnel tend \u00e0 s\u2019identifier plus avec sa profession qu\u2019avec l\u2019organisation o\u00f9 il la pratique.<\/em>(1)<\/sup> \u00bb Ce qui renvoie \u00e0 une opposition entre une identit\u00e9 professionnelle et une identit\u00e9 administrative, cette derni\u00e8re caract\u00e9risant les personnels qui se reconnaissent davantage dans l\u2019organisation o\u00f9 ils travaillent que dans leur m\u00e9tier ou leur profession. La partie cl\u00e9 de l\u2019organisation est le centre op\u00e9rationnel dont les op\u00e9rateurs disposent du pouvoir ; \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, il r\u00e9unit les agents charg\u00e9s de l\u2019activit\u00e9 principale de l\u2019organisation, \u00e0 savoir les m\u00e9decins. Ces op\u00e9rateurs poss\u00e8dent une large autonomie et d\u00e9tiennent un pouvoir substantiel sur la r\u00e9alisation de leur travail. Le sommet hi\u00e9rarchique \u2013 qui \u00e0 l\u2019h\u00f4pital rassemble managers, pr\u00e9sident du conseil d\u2019administration et direction \u2013 dispose g\u00e9n\u00e9ralement de peu de pouvoirs pour d\u00e9fendre ses options et la base op\u00e9rationnelle est dot\u00e9e d\u2019un haut niveau de comp\u00e9tence lui permettant d\u2019agir de mani\u00e8re autonome sans n\u00e9cessiter de contr\u00f4les administratifs.<\/p>\n

Dans ces conditions, les op\u00e9rationnels cherchent \u00e0 minimiser l\u2019influence de la technostructure(2)<\/sup> sur leur travail. La planification et le contr\u00f4le sont donc faibles et les seuls m\u00e9canismes de liaison observables dans l\u2019organisation se trouvent dans sa partie administrative. La ligne hi\u00e9rarchique est donc contr\u00f4l\u00e9e par les professionnels. La standardisation des qualifications et des comp\u00e9tences propres aux acteurs op\u00e9rationnels est au c\u0153ur du fonctionnement de l\u2019organisation : le centre op\u00e9rationnel se caract\u00e9rise par un travail qualifi\u00e9, standardis\u00e9, avec une grande autonomie individuelle.<\/p>\n

Exemples de bureaucraties professionnelles : les grands h\u00f4pitaux, les universit\u00e9s, les soci\u00e9t\u00e9s d\u2019experts comptables, les soci\u00e9t\u00e9s d\u2019engineering.<\/p>\n

Le cas de l\u2019h\u00f4pital public<\/h2>\n

L\u2019h\u00f4pital constitue l\u2019exemple type d\u2019une bureaucratie professionnelle et repr\u00e9sente une structure organisationnelle o\u00f9 s\u2019opposent trois logiques de m\u00e9tiers et cohabitent des \u00ab l\u00e9gitimit\u00e9s concurrentes \u00bb :<\/p>\n

    \n
  • logiques m\u00e9dicale et param\u00e9dicale\/ l\u00e9gitimit\u00e9 de la connaissance,<\/li>\n
  • logique administrative\/l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral.<\/li>\n<\/ul>\n

    La logique de m\u00e9tiers
    \n<\/strong>Non seulement l\u2019h\u00f4pital est d\u00e9crit comme une bureaucratie professionnelle, dont le personnel est scind\u00e9 entre professionnels et non professionnels, mais au sein m\u00eame de ces deux formes de regroupements existe une sous-division entre personnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux d\u2019une part, entre personnels administratifs et techniques d\u2019autre part. Toujours selon Mintzberg, l\u2019h\u00f4pital est divis\u00e9 entre personnels qui rel\u00e8vent d\u2019une profession et personnels non professionnels. Les professionnels ne sont pas recrut\u00e9s par le chef d\u2019\u00e9tablissement, ni affect\u00e9s ni \u00e9valu\u00e9s par lui, alors que les non-professionnels sont directement sous son autorit\u00e9. C\u2019est le cas en France et au Maroc.\u00a0Ces professionnels assurent l\u2019activit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital et participent \u00e0 la conduite de sa strat\u00e9gie. Les fonctions de support logistique sont tenues par la fili\u00e8re technique et la fili\u00e8re administrative, y compris donc l\u2019\u00e9quipe de direction. Le centre op\u00e9rationnel est constitu\u00e9 des m\u00e9decins, de la fili\u00e8re m\u00e9dico-technique et de la fili\u00e8re soins\/r\u00e9\u00e9ducation. Au sommet strat\u00e9gique se trouvent le conseil d\u2019administration et la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement. La technostructure rassemble le d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale, la cellule d\u2019audit et contr\u00f4le de gestion et certains membres de la direction des finances de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

    Cette organisation est caract\u00e9ris\u00e9e par une double dualit\u00e9 et par la c\u0153xistence de deux lignes hi\u00e9rarchiques : l\u2019une, administrative et non professionnelle, l\u2019autre, professionnelle et m\u00e9dicale. Cette double ligne hi\u00e9rarchique place les personnels param\u00e9dicaux dans l\u2019embarras, particuli\u00e8rement les cadres infirmiers qui assument plusieurs fonctions : ils repr\u00e9sentent les administrateurs non m\u00e9dicaux dans les services de soins ; ils sont responsables de l\u2019application des directives m\u00e9dicales ; ils sont charg\u00e9s de la mise en \u0153uvre des actes relevant du r\u00f4le propre des infirmi\u00e8res. De m\u00eame, Mintzberg constate que \u00ab dans la bureaucratie professionnelle, on a fr\u00e9quemment deux hi\u00e9rarchies parall\u00e8les, l\u2019une pour les professionnels, qui va du bas vers le haut et qui est d\u00e9mocratique, l\u2019autre pour les fonctions de support logistique, qui va du haut vers le bas et qui a la nature d\u2019une bureaucratie m\u00e9caniste(3)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

    Le groupe des professionnels se scinde en deux composantes\u00a0 : d\u2019une part les m\u00e9decins et le personnel param\u00e9dical, d\u2019autre part ce qui renvoie \u00e0 la distinction entre professionnels et semi-professionnels. De son c\u00f4t\u00e9, le groupe des non-professionnels se subdivise lui-m\u00eame entre personnel administratif et personnel technique. La conjugaison de cette \u00ab double dualit\u00e9 \u00bb et de la coexistence de deux lignes hi\u00e9rarchiques rend particuli\u00e8rement complexe l\u2019observation de l\u2019activit\u00e9 dans les h\u00f4pitaux et multiplie les sources d\u2019appartenance.\u00a0L\u2019h\u00f4pital incarne bien une appartenance professionnelle dans la mesure o\u00f9 deux l\u00e9gitimit\u00e9s sont \u00e0 l\u2019\u0153uvre : l\u00e9gitimit\u00e9 de la connaissance et l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral.
    \nLa l\u00e9gitimit\u00e9 bureaucratique est une l\u00e9gitimit\u00e9 publique, de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Quels que soient le pays et le mode de financement, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 contribuent \u00e0 la politique sanitaire et \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population. \u00c0 ce titre, le fonctionnement des h\u00f4pitaux publics rel\u00e8ve de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, d\u2019autant plus que le budget de nombreux h\u00f4pitaux se base sur le financement public.
    \nLa l\u00e9gitimit\u00e9 traditionnelle est une l\u00e9gitimit\u00e9 de la connaissance. La l\u00e9gitimit\u00e9 charismatique des m\u00e9decins se compose \u00e0 la fois du caract\u00e8re l\u00e9gitime de l\u2019acte de gu\u00e9rir et de la connaissance globale de la m\u00e9decine sur laquelle s\u2019appuie leur comp\u00e9tence.
    \nJean de Kervasdou\u00e9 rappelle que les m\u00e9decins disposent \u00e0 la fois d\u2019une autorit\u00e9 sociale et d\u2019une autorit\u00e9 culturelle, et que \u00ab l\u2019autorit\u00e9 sociale est tir\u00e9e de leur appartenance \u00e0 une profession d\u00e9tentrice d\u2019un savoir, r\u00e9sultat de recherches mondiales<\/em>(4)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

    Les difficult\u00e9s associ\u00e9es \u00e0 l\u2019organisation professionnelle
    \n<\/strong>Certes, l\u2019organisation professionnelle attribue directement le pouvoir aux op\u00e9rateurs et leur fournit une autonomie consid\u00e9rable. Le professionnel est attach\u00e9 \u00e0 une organisation mais il est libre de servir ses clients comme bon lui semble, soumis seulement aux standards de sa profession. La structure ne met pas ici, contrairement \u00e0 ce qui se passe dans l\u2019organisation m\u00e9caniste, de barri\u00e8res entre l\u2019op\u00e9rateur et le client : elle permet le d\u00e9veloppement d\u2019une relation personnelle.<\/p>\n

    Toutefois, dans ces m\u00eames caract\u00e9ristiques de d\u00e9mocratie et d\u2019autonomie r\u00e9sident les probl\u00e8mes majeurs de l\u2019organisation professionnelle. Car il n\u2019y a, en dehors de la profession, aucun contr\u00f4le sur le terrain \u2013 nous allons le voir plus loin \u2013, aucun moyen de corriger les d\u00e9ficiences \u00e0 propos desquelles les professionnels choisissent, eux-m\u00eames, de fermer les yeux. Et ils ont tendance \u00e0 n\u00e9gliger les probl\u00e8mes essentiels de coordination, de contr\u00f4le et d\u2019innovation qui surgissent dans ces configurations.\u00a0Ainsi, l\u2019organisation professionnelle conna\u00eet quelques probl\u00e8mes. Outre l\u2019\u00e9pineux probl\u00e8me du contr\u00f4le qui sera \u00e9lucid\u00e9 ult\u00e9rieurement, il s\u2019agit\u00a0notamment :<\/p>\n

      \n
    • des probl\u00e8mes de coordination entre professionnels et op\u00e9rationnels (qui se voient entre le pouvoir vertical hi\u00e9rarchique et le pouvoir horizontal de la comp\u00e9tence professionnelle), et entre les professionnels eux-m\u00eames. L\u2019appartenance \u00e0 une m\u00eame organisation est li\u00e9e au besoin de partage d\u2019\u00e9quipements et de services logistiques communs ;<\/li>\n
    • des probl\u00e8mes li\u00e9s au pouvoir discr\u00e9tionnaire(5)<\/sup> du professionnel et qui poussent certains \u00e0 ignorer les besoins de leurs clients et aussi les besoins de l\u2019organisation. \u00ab Bon nombre de professionnels concentrent leur loyaut\u00e9 sur leur profession et non sur l\u2019endroit ou il leur arrive de la pratiquer.<\/em>(6)<\/sup> \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

      Cette libert\u00e9 d\u2019action peut g\u00e9n\u00e9rer un probl\u00e8me de coh\u00e9rence entre l\u2019objectif de soins et les moyens utilis\u00e9s pour l\u2019atteindre.\u2008Toujours selon Mintzberg, \u00ab de nombreux facteurs concourent \u00e0 renforcer ce probl\u00e8me de l\u2019inversion des moyens et des fins. D\u2019abord les professionnels ont une aversion notoire \u00e0 agir contre l\u2019un des leurs [\u2026]. Un autre est la difficult\u00e9 intrins\u00e8que de mesurer les r\u00e9sultats du travail du professionnel<\/em> \u00bb.
      \nCes deux situations laissent pr\u00e9sager que l\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas g\u00e9r\u00e9 par le directeur mais plut\u00f4t par le personnel. Les organigrammes actuels des h\u00f4pitaux n\u2019offrent pas une d\u00e9finition claire des r\u00f4les. De plus, il faut tr\u00e8s souvent que le responsable ait une appartenance politique pour esp\u00e9rer se sentir libre dans ses prises de d\u00e9cisions ;<\/p>\n

        \n
      • des probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la complexit\u00e9 de prise en charge du patient(7)<\/sup>. Derri\u00e8re cette notion se cachent en fait deux aspects\u00a0: une forte incertitude dans son d\u00e9roulement et une diversit\u00e9 due aux caract\u00e9ristiques cliniques et sociales du patient.<\/li>\n<\/ul>\n

        Tout d\u2019abord, contrairement aux productions industrielles de masse, il n\u2019existe pas, dans le cas de la prise en charge des patients hospitalis\u00e9s, de convergence vers un seul type de processus\u00a0: les pathologies en cause, les caract\u00e9ristiques personnelles des patients et les diff\u00e9rentes phases d\u2019investigation diagnostique, de d\u00e9but de traitement, de surveillance ou de bilan d\u00e9finissent des modes de prise en charge tr\u00e8s diff\u00e9rents.\u00a0\u00c0 cette diversit\u00e9 s\u2019associe une variabilit\u00e9 du processus de prise en charge suite \u00e0 la variation notamment dans le temps de certains facteurs tels les caract\u00e9ristiques cliniques ou le comportement du malade, les conditions de l\u2019environnement et les modes d\u2019organisation du travail engag\u00e9s par l\u2019\u00e9quipe.\u00a0Ces deux caract\u00e9ristiques aident \u00e0 mieux caract\u00e9riser la complexit\u00e9 du processus de prise en charge ;<\/p>\n

          \n
        • des probl\u00e8mes d\u2019innovation en terme de cr\u00e9ation de nouveaux programmes anticipant les besoins futurs de la client\u00e8le. L\u2019innovation requiert un travail de coop\u00e9ration entre les professionnels parce qu\u2019elle concerne plusieurs sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 la fois. La difficult\u00e9 d\u2019amener les professionnels \u00e0 coop\u00e9rer, notamment les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes peut entraver ce processus d\u2019innovation et de proactivit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

          Dans ce contexte, comment le contr\u00f4le de gestion favorisera-t-il l\u2019appropriation du changement par les professionnels ?<\/p>\n

          Le contr\u00f4le de gestion\u00a0\u00e0 l\u2019h\u00f4pital public<\/h1>\n

          Les difficult\u00e9s d\u2019application<\/h2>\n

          Selon H. Bouquin, au niveau des bureaucraties professionnelles, le contr\u00f4le de gestion a peu de r\u00f4le dans l\u2019animation vu les probl\u00e8mes de l\u00e9gitimit\u00e9 et de compr\u00e9hension humaine mutuelle. Sa situation d\u00e9pend de la r\u00e9partition du pouvoir entre les professionnels et les administratifs, et du talent du contr\u00f4leur pour faire comprendre les processus transversaux(8)<\/sup>.<\/p>\n

          Les syst\u00e8mes de contr\u00f4le de gestion rel\u00e8vent de la technostructure ; ils rencontrent donc naturellement une r\u00e9sistance de la part des professionnels du centre op\u00e9rationnel, qui contr\u00f4lent leur propre travail mais cherchent \u00e9galement \u00e0 ma\u00eetriser les d\u00e9cisions administratives qui les affectent.\u00a0Vu leur poids pr\u00e9pond\u00e9rant, les acteurs op\u00e9rationnels ne reconnaissent pas la l\u00e9gitimit\u00e9 d\u2019un pilotage gestionnaire de leur activit\u00e9 et de leur organisation. Selon S. Ch\u00e2telain-Ponroy, la r\u00e9gulation professionnelle se singularise ainsi par un contr\u00f4le par le clan, c\u2019est-\u00e0-dire par des instances d\u2019autocontr\u00f4le mises en place par la profession(9)<\/sup>. Cette derni\u00e8re accepte en effet difficilement les modes de contr\u00f4le qui lui sont externes. Dans ce contexte, l\u2019introduction d\u2019une fonction contr\u00f4le de gestion porteuse d\u2019un nouveau mode de r\u00e9gulation et, de fait d\u2019une modification des \u00e9quilibres de pouvoir dans l\u2019organisation, n\u2019est pas forc\u00e9ment bien per\u00e7ue. Ainsi, les acteurs percevaient avant tout la dimension contraignante du contr\u00f4le de gestion et que le contr\u00f4leur devait composer avec cette image n\u00e9gative : le contr\u00f4le de gestion est souvent compris comme un simple contr\u00f4le et non per\u00e7u comme un outil indispensable \u00e0 la prise de d\u00e9cisions.\u00a0D\u2019autre part, la relation entre l\u2019activit\u00e9 et les ressources reste inconnue dans la mesure o\u00f9 les professionnels ne la sp\u00e9cifient pas eux-m\u00eames. Bien que l\u2019unit\u00e9 de soin repr\u00e9sente le lieu principal de l\u2019interface de l\u2019h\u00f4pital avec le patient, en termes de production de soins, d\u2019informations de co\u00fbt et de relations de prestations de service, le syst\u00e8me de contr\u00f4le n\u2019est pas construit autour du service hospitalier. Cette construction a pour objectif de g\u00e9rer les activit\u00e9s dans une perspective d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins et de ma\u00eetrise des co\u00fbts. Cet objectif constitue un changement majeur pour l\u2019h\u00f4pital, qui passe peu \u00e0 peu d\u2019un mod\u00e8le bureaucratique o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital est une institution \u00e0 un mod\u00e8le de l\u2019agence ou l\u2019h\u00f4pital devient un march\u00e9 interne(10)<\/sup>.<\/p>\n

          Le contr\u00f4le de gestion peut jouer le r\u00f4le indispensable d\u2019interm\u00e9diaire entre les logiques d\u2019actions diff\u00e9rentes, voires contradictoires.<\/p><\/blockquote>\n

          \u00c0 la lumi\u00e8re de ce qui est dit, maints auteurs \u00e9mettent de s\u00e9rieuses r\u00e9serves sur l\u2019efficacit\u00e9 du contr\u00f4le de gestion en milieu hospitalier en le qualifiant de \u00ab rituel \u00bb (Olson, 1971 ; Ouchi, 1977 ; Brunson et Johnson, 1979), \u00ab de mythe rationalis\u00e9 \u00bb (Scott, 1981), de \u00ab contr\u00f4le aveugle \u00bb (Olson, 1985), \u00ab d\u2019action hypocrite \u00bb (Brunson, 1988), \u00ab de rituel rh\u00e9torique \u00bb (Pettersen)(11)<\/sup>.<\/p>\n

          Le contr\u00f4le de gestion rencontre ainsi des difficult\u00e9s d\u2019application, notamment dans les bureaucraties professionnelles. La diversit\u00e9 des m\u00e9tiers, des logiques d\u2019acteurs et le cloisonnement entre ces logiques d\u2019acteurs et de m\u00e9tiers ne favorisent pas l\u2019\u00e9mergence de comportement gestionnaire et freinent l\u2019efficacit\u00e9 des d\u00e9marches tels le contr\u00f4le de gestion, la qualit\u00e9, le contr\u00f4le interne, le projet d\u2019\u00e9tablissement\u2026<\/p>\n

          Les solutions propos\u00e9es<\/h2>\n

          D\u00e9velopper la contractualisation interne
          \n<\/strong>La th\u00e9orie des choix publics postule que l\u2019individu, rationnel et \u00e9go\u00efste, cherche \u00e0 maximiser ses gains au d\u00e9triment du groupe auquel il appartient. Ce comportement opportuniste conduirait \u00e0 un gonflement r\u00e9gulier du secteur public ainsi qu\u2019\u00e0 des inefficiences dans la gestion des organisations publiques. Pour rem\u00e9dier \u00e0 cette situation, l\u2019une des solutions consisterait \u00e0 instaurer un contrat permettant d\u2019\u00e9tablir une nouvelle relation entre le politique, qui fixe les r\u00e9sultats \u00e0 atteindre, et l\u2019administratif, qui d\u00e9termine les moyens \u00e0 utiliser, et de passer d\u2019une structure bureaucratique gouvern\u00e9e par le respect des processus et des r\u00e8gles \u00e0 une structure gouvern\u00e9e par les r\u00e9sultats.\u00a0L\u2019ancrage th\u00e9orique est alors celui de la th\u00e9orie de l\u2019agence(12)<\/sup>\u00a0qui s\u2019applique \u00e0 la relation nou\u00e9e entre le principal et l\u2019agent. Dans ce cadre, le principal accorde un contrat \u00e0 l\u2019agent, avec des objectifs mesurables, ce qui en facilite l\u2019\u00e9valuation. Ce contrat permet de r\u00e9duire les divergences d\u2019int\u00e9r\u00eat entre les deux parties.<\/p>\n

          Dans les h\u00f4pitaux publics, pour \u00e9viter que les agents se cr\u00e9ent des espaces de libert\u00e9 excessifs, la contractualisation peut constituer une solution efficace. Subsidiarit\u00e9, fongibilit\u00e9 et organisation en sont les mots d\u2019ordre(13)<\/sup>.
          \nLa notion de subsidiarit\u00e9 renvoie \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019une organisation \u00e0 d\u00e9cider au plus pr\u00e8s des situations de gestion. En effet, elle consiste \u00e0 d\u00e9l\u00e9guer, \u00e0 chaque niveau de d\u00e9cision, les responsabilit\u00e9s qui en assurent la meilleure efficacit\u00e9. L\u2019objectif n\u2019est pas de prendre la d\u00e9cision \u00e0 la place des acteurs mais de fournir les \u00e9clairages et l\u2019information n\u00e9cessaires \u00e0 ces derniers pour que les d\u00e9cideurs puissent agir en toute connaissance.
          \nLa notion de fongibilit\u00e9 renvoie \u00e0 la possibilit\u00e9 pour un acteur donn\u00e9 d\u2019effectuer des arbitrages au niveau du budget hospitalier. Les projets de contractualisation ouvrent la possibilit\u00e9 \u00e0 un d\u00e9cideur d\u2019affecter les ressources financi\u00e8res en fonction des besoins, en proc\u00e9dant \u00e0 des transferts entre groupes de d\u00e9penses (m\u00e9dicales, h\u00f4teli\u00e8res\u2026).
          \nLa notion d\u2019organisation renvoie \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins accrus de coordination, \u00e0 la cr\u00e9ation des sous-ensembles pertinents pour la gestion des ressources permettant des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle. Les services traditionnels sont remplac\u00e9s par des p\u00f4les.
          \nLes travaux de sociologie et de gestion sur l\u2019h\u00f4pital ont montr\u00e9 que coexistent trois sph\u00e8res professionnelles, chacune avec un discours type structur\u00e9 autour de mots cl\u00e9s :<\/p>\n

            \n
          • conformit\u00e9 r\u00e9glementaire, ma\u00eetrise et optimisation des ressources pour la sph\u00e8re administrative ;<\/li>\n
          • qualit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9 et autonomie professionnelle pour la sph\u00e8re m\u00e9dicale ;<\/li>\n
          • prise en charge diff\u00e9renci\u00e9e des patients pour la sph\u00e8re param\u00e9dicale.<\/li>\n<\/ul>\n

            La mise en \u0153uvre d\u2019une nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re cherche \u00e0 d\u00e9passer le discours type de chaque cat\u00e9gorie. Ce d\u00e9passement doit se traduire, pour chaque cat\u00e9gorie d\u2019acteurs, par l\u2019appropriation du discours type de l\u2019autre, puis par la traduction en actes de gestion de ce discours type(14)<\/sup>.\u00a0Ainsi, de tels projets cherchent in fine<\/em> \u00e0 faire prendre aux m\u00e9decins des d\u00e9cisions de gestion, souvent difficiles, qui ne peuvent \u00eatre prises par les directeurs. Les professionnels sont pouss\u00e9s \u00e0 expliciter des engagements et le d\u00e9roulement attendu de leurs activit\u00e9s.\u00a0Ces contrats ont l\u2019avantage de r\u00e9duire les asym\u00e9tries d\u2019information et d\u2019offrir des assurances contre l\u2019incertitude(15)<\/sup>.\u00a0Selon Masse, le financement de projets d\u2019activit\u00e9s nouvelles peut constituer une r\u00e9compense dont le r\u00f4le incitatif remplacerait celui li\u00e9 \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration. La sanction peut \u00eatre envisag\u00e9e au travers d\u2019effets n\u00e9gatifs sur la r\u00e9putation(16)<\/sup>.<\/p>\n

            L\u2019\u00e9mergence des p\u00f4les vise \u00e0 cr\u00e9er des ensembles qui disposent d\u2019une taille critique suffisante pour que les notions d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle et de management trouvent un sens\u00a0(17)<\/sup>.
            \n\u00c0 signaler enfin que la contractualisation est l\u2019assise juridique du projet d\u2019\u00e9tablissement. L\u2019une des conditions essentielles de la r\u00e9ussite de ce projet passe par une \u00e9quipe de direction coh\u00e9rente et sachant int\u00e9grer la diversit\u00e9. Le d\u00e9fi qu\u2019il soul\u00e8ve est celui de la conciliation entre int\u00e9r\u00eat des professionnels et objectifs de l\u2019h\u00f4pital. Cette question devra faire l\u2019objet d\u2019un renforcement des comp\u00e9tences gestionnaires des professionnels eux-m\u00eames afin qu\u2019ils puissent int\u00e9grer dans leurs d\u00e9marches et leurs pratiques une culture de rationalisation et d\u2019efficience \u00e9conomique.<\/p>\n

            Une approche de contr\u00f4le de gestion\u00a0conforme \u00e0 la sociologie hospitali\u00e8re
            \n<\/strong>L\u2019enseignement principal des apports de la notion de bureaucratie professionnelle, pour les chercheurs en contr\u00f4le de gestion, est que, dans ce type d\u2019organisations, le changement ne peut venir des \u00ab administratifs \u00bb mais d\u2019un processus d\u2019\u00e9volution des professionnels qui ont la facult\u00e9, en adh\u00e9rant ou non aux nouvelles r\u00e8gles de fonctionnement, de contribuer au succ\u00e8s ou \u00e0 l\u2019\u00e9chec des r\u00e9formes. Dans ces organisations, le mod\u00e8le du contr\u00f4le de gestion traditionnel devrait cohabiter avec celui du pilotage\u00a0(18)<\/sup> o\u00f9 chaque acteur d\u00e9tient en propre sa part de la connaissance n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019action des acteurs(19)<\/sup> (autonomie cognitive).\u00a0Sans l\u2019adh\u00e9sion des op\u00e9rationnels et une r\u00e9elle volont\u00e9 interne, le syst\u00e8me de contr\u00f4le ne peut se d\u00e9velopper et le contr\u00f4leur risque d\u2019\u00eatre marginalis\u00e9. Cette capacit\u00e9 de r\u00e9sistance des op\u00e9rationnels nous conduit \u00e0 penser que le syst\u00e8me de contr\u00f4le doit permettre la prise en compte des particularismes(20)<\/sup> du travail op\u00e9rationnel et s\u2019appuyer sur des outils adapt\u00e9s aux besoins des professionnels.\u00a0Selon F. Meysonnier, \u00ab plut\u00f4t que de n\u00e9gliger les identit\u00e9s professionnelles en promouvant des fonctionnements collectifs flous et difficilement \u00e9valuables, ne vaudrait-il pas mieux enrichir et r\u00e9nover les composantes fondatrices des m\u00e9tiers(21)<\/sup> \u00bb ?<\/p>\n

            Des solutions peuvent \u00eatre mises en place \u00e0 partir de la reconnaissance du travail du professionnel pour ce qu\u2019il est en reconnaissant son identit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire en valorisant pleinement ses comp\u00e9tences, ses pratiques et les modes de fonctionnement li\u00e9s \u00e0 la dimension professionnelle. Il s\u2019agit de reconna\u00eetre son pouvoir et lui donner des modes d\u2019expression(22)<\/sup>. Pour que le contr\u00f4le de gestion s\u2019ancre pleinement dans ce contexte sociologique (la pr\u00e9pond\u00e9rance de la dimension professionnelle), il convient de placer les pratiques professionnelles des acteurs au c\u0153ur du dispositif, de les relier \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ration des co\u00fbts et \u00e0 l\u2019optimisation des ressources. Le contr\u00f4le de gestion peut alors devenir un dispositif d\u2019accompagnement des pratiques des acteurs.<\/p>\n

            Les syst\u00e8mes de contr\u00f4le, parce qu\u2019ils comportent une composante technique mais \u00e9galement une dimension sociale et manag\u00e9riale, doivent conduire \u00e0 interroger la relation des acteurs \u00e0 l\u2019outil et \u00e0 questionner les processus de compr\u00e9hension et d\u2019appropriation mobilis\u00e9s par les acteurs. Le contr\u00f4le de gestion, outil de pilotage, a en effet besoin de l\u2019implication de tous les acteurs de l\u2019organisation, ce qui suppose que ceux-ci s\u2019approprient les outils mis en place, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019ils les int\u00e8grent \u00e0 leur pratique et \u00e0 leur discours. Ce type d\u2019approche consid\u00e8re que les individus agissent en fonction de la signification qu\u2019ils attachent aux situations, aux autres acteurs et \u00e0 eux-m\u00eames \u00e0 travers un processus d\u2019interpr\u00e9tation.
            \nLes acteurs op\u00e9rationnels ne doivent pas consid\u00e9rer leur enveloppe budg\u00e9taire comme une simple autorisation de d\u00e9penses, mais comme un engagement de nature contractuelle mettant en balance des fins et des moyens. Cela suppose qu\u2019ils reconnaissent la pertinence de la construction budg\u00e9taire, qu\u2019ils s\u2019approprient ainsi ses outils et qu\u2019ils acceptent l\u2019intervention du contr\u00f4leur de gestion, non comme l\u2019expression d\u2019une d\u00e9fiance, source de d\u00e9motivation et de tension entre les diff\u00e9rents p\u00f4les de l\u2019organisation, mais comme un soutien \u00e0 la mise en coh\u00e9rence et \u00e0 l\u2019exploitation des synergies \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019\u00e9tablissement. Cette \u00e9tape d\u2019appropriation est n\u00e9cessaire pour permettre aux syst\u00e8mes de contr\u00f4le d\u2019acqu\u00e9rir leur pleine dimension dans les organisations hospitali\u00e8res.
            \nLes d\u00e9l\u00e9gations par centre d\u2019activit\u00e9 ont pour corollaire \u00ab le contr\u00f4le des moyens mis \u00e0 disposition. C\u2019est pourquoi s\u2019impose la pertinence d\u2019une d\u00e9marche syst\u00e9matique d\u2019\u00e9valuation des co\u00fbts et de la mesure de l\u2019efficacit\u00e9 des activit\u00e9s<\/em>(23)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

            L\u2019implantation du syst\u00e8me d\u2019information constitue un tournant d\u00e9cisif dans l\u2019am\u00e9lioration de la gestion de l\u2019information administrative et m\u00e9dicale des h\u00f4pitaux.<\/p><\/blockquote>\n

            L\u2019instauration de telles d\u00e9marches se traduit par un travail et une r\u00e9flexion sur les nouveaux outils de pilotage. Selon Cauvin, il convient \u00ab d\u2019adopter une approche des co\u00fbts plus conforme \u00e0 la sociologie hospitali\u00e8re et aux modes de prise en charge actuels ou en d\u00e9veloppement : cette approche est celle de la comptabilit\u00e9 par activit\u00e9<\/em>(24)<\/sup> \u00bb. En effet, L\u2019ABC serait l\u2019outil permettant de ma\u00eetriser les ressources et les comp\u00e9tences au sein d\u2019une approche strat\u00e9gique plus moderne ne cherchant pas l\u2019adaptation \u00e0 l\u2019environnement mais sa mod\u00e9lisation \u00e0 travers les potentialit\u00e9s internes. Ce raisonnement en termes d\u2019activit\u00e9(25)<\/sup> et de processus permet notamment de \u00ab d\u00e9crypter le processus d\u2019\u00e9laboration du service hospitalier en identifiant les facteurs inducteurs de co\u00fbt responsables de l\u2019efficacit\u00e9 de la prestation<\/em>(26)<\/sup> \u00bb.\u00a0En parall\u00e8le, des tableaux de bord sont produits (dans le cadre du contr\u00f4le de gestion classique) et des proc\u00e9dures de dialogue sont instaur\u00e9es entre les directions de p\u00f4les et la direction financi\u00e8re des \u00e9tablissements. En effet, les tableaux de bord s\u2019adaptent aux structures organisationnelles complexes comme l\u2019h\u00f4pital vu leur capacit\u00e9 de synth\u00e9tiser en quelques indicateurs cl\u00e9s les param\u00e8tres d\u2019une activit\u00e9 complexe.\u00a0Ainsi, compte tenu des facteurs contextuels, le syst\u00e8me de contr\u00f4le de gestion de l\u2019h\u00f4pital public veille \u00e0 la cohabitation entre le mod\u00e8le classique de contr\u00f4le et le mod\u00e8le de pilotage (contr\u00f4le de gestion dit \u00ab strat\u00e9gique \u00bb).<\/p>\n

            La mise en place des syst\u00e8mes d\u2019information performants dans les h\u00f4pitaux facilite la production des indicateurs de toute nature(27)<\/sup>. Cette mise en place permet de comprendre l\u2019\u00e9tendue des r\u00e9sistances que ces syst\u00e8mes engendrent, mais \u00e9galement les progr\u00e8s qu\u2019ils permettent d\u2019accomplir. L\u2019introduction de syst\u00e8mes d\u2019information dans les h\u00f4pitaux montre ainsi que la sp\u00e9cialisation horizontale des t\u00e2ches, le pouvoir d\u00e9tenu par les m\u00e9decins, la coalition des op\u00e9rationnels autour de diff\u00e9rents enjeux forment une r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019innovation et constituent des barri\u00e8res \u00e0 l\u2019adoption des nouveaux syst\u00e8mes.\u00a0La r\u00e9sistance au changement qu\u2019apporte le syst\u00e8me d\u2019information est imputable aux personnels m\u00e9dical et param\u00e9dical. Elle r\u00e9side aussi dans la fa\u00e7on de conduire. En effet, l\u2019introduction et le suivi du syst\u00e8me d\u2019information ne s\u2019op\u00e8rent ni par la base ni par le sommet hi\u00e9rarchique. Elle suit la voie interm\u00e9diaire entre les deux extr\u00eames pr\u00e9c\u00e9dents. Pour stabiliser ce syst\u00e8me, un consensus s\u2019op\u00e8re entre la direction et le personnel par le biais du dialogue de gestion, de la formation et de l\u2019accompagnement : direction et personnel travaillent ensemble au diagnostic des probl\u00e8mes, \u00e0 la recherche des solutions et \u00e0 leur mise en \u0153uvre.\u00a0Quoi qu\u2019il en soit, l\u2019introduction de l\u2019informatique procure des avantages ind\u00e9niables(28)<\/sup>. C\u2019est donc une vraie culture de dialogue de gestion qui s\u2019instaure progressivement dans les \u00e9tablissements. Le \u00ab rendre compte \u00bb devient de plus en plus fr\u00e9quent pour les m\u00e9decins. La gestion se m\u00e9dicalise(29)<\/sup>.<\/p>\n

            Nous rejoignons H. Bouquin lorsqu\u2019il affirme que \u00ab les \u201cr\u00e9volutions manag\u00e9riales\u201d semblent bien survenir lorsque la maturit\u00e9 des outils, progressivement am\u00e9lior\u00e9s et enrichis, autorise \u00e0 en modifier l\u2019usage<\/em>(30)<\/sup>\u00bb.\u00a0Sous l\u2019effet de la contingence, on assiste alors \u00e0 une cohabitation entre un paradigme m\u00e9canique et un paradigme social, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019une approche structuro-fonctionnaliste, plut\u00f4t positiviste et d\u2019une approche interpr\u00e9tativiste(31)<\/sup>, plut\u00f4t constructiviste, visant la recherche du sens que les acteurs donnent aux syst\u00e8mes de contr\u00f4le et des modalit\u00e9s d\u2019adaptation et d\u2019appropriation par les acteurs de nouveaux outils mis en place dans leurs organisations. L\u2019interpr\u00e9tativisme r\u00e9sulte, en effet, d\u2019une \u00ab vision des organisations comme produit de l\u2019exp\u00e9rience subjective et intersubjective des individus, r\u00e9alit\u00e9s socialement construites dont l\u2019\u00e9tude ne peut se construire par imitation des d\u00e9marches propres aux sciences naturelles<\/em>(32)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

            D\u00e9cloisonner les services, promouvoir la communication<\/strong>
            \nL\u2019\u00e9volution technique et socioculturelle que conna\u00eet l\u2019h\u00f4pital impose plus de souplesse et d\u2019adaptation. Par ailleurs, la dispersion des responsabilit\u00e9s et l\u2019insuffisance du dialogue participent largement aux inqui\u00e9tudes des personnels et au malaise ressenti. Le d\u00e9cloisonnement, en favorisant la coop\u00e9ration entre les services, \u00ab am\u00e9liore la transmission des informations, donc la communication entre services, ce qui a des effets directs sur la circulation et la gestion des flux (fluidit\u00e9 et continuit\u00e9) et se traduit par une r\u00e9duction des co\u00fbts pour l\u2019h\u00f4pital ainsi qu\u2019une meilleure qualit\u00e9 du service rendu au patient<\/em>(33)<\/sup> \u00bb.\u00a0Il convient donc pour Moidson et Tonneau \u00ab d\u2019organiser cette coordination, constituer un collectif qui soit r\u00e9ellement per\u00e7u comme n\u00e9cessaire et avantageux, supprimer les cloisonnements entre unit\u00e9s, entre cat\u00e9gories, ou entre \u00e9tapes successives. L\u2019appr\u00e9hension d\u2019un syst\u00e8me aussi complexe que l\u2019h\u00f4pital ne peut se faire qu\u2019en ayant une approche globale, prenant en compte tous les aspects techniques, sociaux et organisationnels<\/em>(34)<\/sup> \u00bb.\u00a0Sous ces contraintes, d\u00e9j\u00e0 v\u00e9cues au sein de nos h\u00f4pitaux publics, il para\u00eet opportun de cr\u00e9er des conseils de professionnels, de telle sorte qu\u2019ils soient lieu d\u2019int\u00e9gration des niveaux (strat\u00e9gique et op\u00e9rationnel) et niveau de facilitation des processus.<\/p>\n

            La communication dans ses dimensions formelles et informelles constitue le fondement de la coop\u00e9ration. Elle appara\u00eet sous deux faces : l\u2019une purement informationnelle, celle par laquelle on fait des transmissions, l\u2019autre essentiellement relationnelle (communiquer avec le patient, avec les coll\u00e8gues\u00a0 de fa\u00e7on positive ou n\u00e9gative, rencontrer des personnes autour d\u2019un sujet sur lequel chacun doit pouvoir s\u2019exprimer\u2026)(35)<\/sup>.\u00a0\u00c0 signaler que l\u2019informatique am\u00e9liore la communication entre services. Le partage de l\u2019information sur le patient a pour cons\u00e9quence de favoriser le d\u00e9cloisonnement. Le syst\u00e8me d\u2019information tend \u00e0 modifier la repr\u00e9sentation que les acteurs ont de leur m\u00e9tier et \u00e0 \u00ab faciliter le travail collectif de capitalisation de l\u2019exp\u00e9rience<\/em>(36)<\/sup>\u00bb.\u00a0En somme, le d\u00e9veloppement de la communication se traduit par des gains de productivit\u00e9 et une diminution des conflits entre services.<\/p>\n

            Am\u00e9liorer l\u2019image v\u00e9hicul\u00e9e par le contr\u00f4leur de gestion
            \n<\/strong>Les changements de pratiques ne pourront produire les \u00e9volutions attendues qu\u2019\u00e0 la condition qu\u2019ils s\u2019accompagnent d\u2019un changement de la culture organisationnelle, ce qui suppose une modification des mentalit\u00e9s, autrement dit la pr\u00e9occupation de la gestion du changement davantage que du changement de la gestion. Le succ\u00e8s des syst\u00e8mes mis en place se jouait l\u00e0 : les \u00e9tablissements ayant d\u00e9velopp\u00e9 des proc\u00e9dures efficaces l\u2019ont fait gr\u00e2ce \u00e0 une forte volont\u00e9 interne de mise en place de ces outils et \u00e0 la pr\u00e9sence en leur sein d\u2019un promoteur du contr\u00f4le de gestion capable de concevoir et de d\u00e9velopper un syst\u00e8me r\u00e9pondant parfaitement aux besoins de l\u2019organisation et \u00e0 ceux des acteurs op\u00e9rationnels, de d\u00e9montrer sa valeur ajout\u00e9e dans le fonctionnement de l\u2019organisation, et de faire comprendre \u00e0 chacun le r\u00f4le qu\u2019il devait y jouer. L\u2019utilisation d\u2019un syst\u00e8me de contr\u00f4le ne vise alors pas \u00e0 d\u00e9terminer les crit\u00e8res de gestion qui permettront de rendre l\u2019organisation rentable mais \u00e0 \u00ab inventer \u00bb un mode de gestion capable de porter l\u2019organisation en respectant ses particularismes. Le promoteur du syst\u00e8me est, de plus, un homme de communication sachant obtenir la n\u00e9cessaire adh\u00e9sion des op\u00e9rationnels, leur coop\u00e9ration et leur reconnaissance de l\u2019utilit\u00e9 des syst\u00e8mes mis en place et qui n\u2019ignore pas, de surcro\u00eet, que ceux-ci s\u00e9lectionnent dans le syst\u00e8me d\u2019information de gestion des outils de contr\u00f4le en privil\u00e9giant ceux sur lesquels ils se sentent jug\u00e9s ou ceux pour lesquels ils ont compris que la repr\u00e9sentation de l\u2019organisation qu\u2019ils sous-tendent est la seule reconnue. Le contr\u00f4leur de gestion est donc partie prenante dans plusieurs syst\u00e8mes d\u2019actions en relation les uns avec les autres et qui peut, de ce fait, jouer le r\u00f4le indispensable d\u2019interm\u00e9diaire et d\u2019interpr\u00e8te entre les logiques d\u2019actions diff\u00e9rentes, voire contradictoires. Dans notre champ, les diff\u00e9rentes rationalit\u00e9s dessinent des mondes distincts \u00e0 la crois\u00e9e desquels devrait se tenir le porteur du syst\u00e8me de contr\u00f4le de gestion. C\u2019est \u00e0 cette place qu\u2019il peut, en effet, faire face aux forces centrifuges et aux paradoxes g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par la confrontation des rationalit\u00e9s.\u00a0Enfin, on voit fleurir dans les \u00e9tablissements des programmes de formation qui cherchent \u00e0 enseigner la gestion aux m\u00e9decins Ces programmes sont assur\u00e9s et supervis\u00e9s par les contr\u00f4leurs.<\/p>\n

            Un pr\u00e9alable psychologique qui repose sur trois mots cl\u00e9s s\u2019impose lors de cette phase : conviction, information, formation.
            \nLa formation doit permettre de rendre l\u2019information compr\u00e9hensible pour ceux qui en sont destinataires. Elle est aussi pour les m\u00e9decins \u00ab l\u2019occasion de percevoir les liens transversaux avec les autres composantes de l\u2019h\u00f4pital, qu\u2019il s\u2019agisse de diverses cat\u00e9gories de personnel ou de multiples disciplines<\/em>(37)<\/sup> \u00bb. \u00ab Il convient donc de former aux outils de gestion mais aussi par les outils, qui doivent d\u00e8s lors \u00eatre \u00e9labor\u00e9s avec beaucoup de pr\u00e9cision. Ils peuvent en effet permettre de s\u2019auto\u00e9valuer et de suivre l\u2019\u00e9volution de l\u2019activit\u00e9. Le contr\u00f4le de gestion se doit d\u2019\u00eatre dans cette perspective extr\u00eamement p\u00e9dagogue et p\u00e9dagogique ; il doit s\u2019efforcer de d\u00e9velopper des moyens de communication avec les autres (leur \u00eatre compr\u00e9hensible) et des moyens permettant aux acteurs de communiquer entre eux.<\/em>(38)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

            Conclusion<\/h1>\n

            La bureaucratie professionnelle est donc une forme de structuration de l\u2019activit\u00e9 caract\u00e9ris\u00e9e par une s\u00e9paration tranch\u00e9e entre professionnels et non professionnels, qui ont une vision radicalement diff\u00e9rente de l\u2019organisation o\u00f9 ils travaillent.\u00a0Les rapports entre les identit\u00e9s professionnelles fond\u00e9es sur les m\u00e9tiers et les identit\u00e9s organisationnelles fond\u00e9es sur les processus montrent qu\u2019il n\u2019existe pas de vision d\u2019ensemble, unique et partag\u00e9e de l\u2019organisation. Il y a par contre des mod\u00e8les clairs de m\u00e9tiers des acteurs qui permettent la r\u00e9gulation de la gestion. En effet, ces organisations sont affect\u00e9es de dysfonctionnements : coordination des activit\u00e9s entre op\u00e9rationnels et professionnels, contr\u00f4le de la qualit\u00e9 de la prestation professionnelle, complexit\u00e9 de la prise en charge du patient, probl\u00e8me d\u2019innovation et du pouvoir discr\u00e9tionnaire du professionnel, classement entre professionnels.\u2026\u00a0Et comme le contr\u00f4le rel\u00e8ve de la technostructure, cette derni\u00e8re rencontre des r\u00e9sistances culturelles de la part des professionnels disposant d\u2019un pouvoir substantiel.<\/p>\n

            Favoriser l\u2019appropriation du changement par le personnel passe d\u2019abord par le d\u00e9veloppement de la contractualisation afin de responsabiliser les professionnels et limiter leur comportement opportuniste. Ensuite, il importe d\u2019impliquer les acteurs qui doivent s\u2019approprier les outils mis en place et accepter le contr\u00f4leur de gestion. Compte tenu des facteurs de la contingence, les organisations hospitali\u00e8res adopteront des outils issus du mod\u00e8le classique du contr\u00f4le de gestion ou du mod\u00e8le du pilotage\u00a0: si l\u2019approche du contr\u00f4le de gestion est universelle, l\u2019outil est contingent selon le contexte. \u00c0 ce niveau, l\u2019implantation du syst\u00e8me d\u2019information constitue un tournant d\u00e9cisif dans l\u2019am\u00e9lioration de la gestion de l\u2019information administrative et m\u00e9dicale des h\u00f4pitaux.\u00a0Enfin, un effort de communication et de d\u00e9cloisonnement des services devra \u00eatre op\u00e9r\u00e9 sans n\u00e9gliger le r\u00f4le du contr\u00f4leur de gestion appel\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer son image du moment qu\u2019il est le promoteur du projet de mise en place.<\/p>\n

            Les multiples contraintes de l\u2019organisation hospitali\u00e8re laissent constamment appara\u00eetre des espaces de libert\u00e9 dont les syst\u00e8mes de contr\u00f4le de gestion doivent tenir compte en jouant sur leurs dimensions invisibles, l\u2019informel et les valeurs des acteurs.<\/p>\n