{"id":15289,"date":"2011-10-01T00:00:00","date_gmt":"2011-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/poles-dactivite-au-service-de-la-diffusion-de-la-gestion\/"},"modified":"2018-03-09T10:32:23","modified_gmt":"2018-03-09T09:32:23","slug":"poles-dactivite-au-service-de-la-diffusion-de-la-gestion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/poles-dactivite-au-service-de-la-diffusion-de-la-gestion\/","title":{"rendered":"P\u00f4les d\u2019activit\u00e9 : au service de la diffusion de la gestion ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

En 2005, la France \u00e9tait l\u2019un des derniers pays europ\u00e9ens \u00e0 mettre en place les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Ces p\u00f4les sont la base essentielle de l\u2019organisation hospitali\u00e8re dans la loi HPST vot\u00e9e en juin 2009. Cette nouvelle organisation a clairement pour objectif de servir les trois grandes orientations que les pouvoirs publics veulent donner aux administrations publiques, en particulier hospitali\u00e8re, au travers de la logique d\u2019efficience par la mise en place de processus de soins transversaux, de la satisfaction des usagers et de la gestion des contraintes financi\u00e8res par la responsabilisation des praticiens et soignants sur les d\u00e9penses qu\u2019ils induisent(1)<\/sup>. Ainsi, les p\u00f4les, dans leur volont\u00e9 de d\u00e9centralisation, de d\u00e9l\u00e9gation des responsabilit\u00e9s et de l\u2019am\u00e9lioration de la performance, repr\u00e9sentent l\u2019organisation retenue par les pouvoirs publics pour aider la diffusion de la gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Le contexte hospitalier<\/h1>\n

Dans sa forme organisationnelle, l\u2019h\u00f4pital repr\u00e9sente ce que Mintzberg appelle la \u00ab bureaucratie professionnelle(2)<\/sup> \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une structure inflexible, bien adapt\u00e9e \u00e0 produire sa norme produit, en l\u2019occurrence la dispensation de services autour du soin, mais peu pr\u00e9par\u00e9e \u00e0 produire de nouveaux services ou produits. Les changements s\u2019infiltrent par le processus lent des remplacements des professionnels tout en tenant compte de l\u2019histoire port\u00e9e par l\u2019organisation elle-m\u00eame. De ce fait, la r\u00e9currence des plans d\u2019am\u00e9lioration des h\u00f4pitaux ne serait-elle pas un reflet du fonctionnement de ce type d\u2019organisation o\u00f9 le changement s\u2019inscrit lentement, et souvent avec r\u00e9sistance, dans des pratiques norm\u00e9es ?\u00a0Comment, par ailleurs, concilier des champs aussi divers que ceux du soin et de l\u2019administration, celle-ci entendue comme l\u2019ensemble des structures et outils de gestion\u00a0\u00e9manant en particulier des instances dirigeantes de l\u2019h\u00f4pital ? Ces deux mondes souvent mis en opposition \u2013 soin et gestion \u2013 doivent cependant \u0153uvrer dans le m\u00eame but : dispenser des soins de qualit\u00e9. Car il s\u2019agit bien de concilier la notion g\u00e9n\u00e9reuse de service public tourn\u00e9e vers l\u2019alt\u00e9rit\u00e9 et celle d\u2019une rationalisation du co\u00fbt des soins, dont la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) mise en place depuis 2007 est une parfaite illustration.\u00a0Or, la notion de culture soignante inscrite dans un service au public quel qu\u2019il soit est \u00e0 consid\u00e9rer. En effet, comme le d\u00e9veloppe Malinowski(3)<\/sup>, chaque \u00e9l\u00e9ment de la culture a une fonction, comparable \u00e0 celle d\u2019un organe dans un corps vivant, et r\u00e9pond \u00e0 un besoin. Ainsi, l\u2019analyse culturelle des structures de soin doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019action administrative. Il peut en effet appara\u00eetre paradoxal de confier la d\u00e9cision \u00e0 des autorit\u00e9s \u00ab officielles administratives \u00bb qui n\u2019ont, des structures dont elles ont la responsabilit\u00e9, qu\u2019une connaissance imparfaite, acquise de l\u2019ext\u00e9rieur. Tenir compte de la culture soignante dans ce contexte de service public para\u00eet \u00eatre un pr\u00e9alable \u00e0 toute modification fonctionnelle sous peine de g\u00e9n\u00e9rer de fortes r\u00e9sistances au changement(4)<\/sup> et incompr\u00e9hensions.<\/p>\n

Il para\u00eet primordial de donner aux personnes impliqu\u00e9es dans le management des p\u00f4les les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires et appropri\u00e9es \u00e0 leurs nouvelles fonctions par une formation r\u00e9elle.<\/p><\/blockquote>\n

Toucher \u00e0 l\u2019organisation des services, c\u2019est g\u00e9n\u00e9rer pour le monde du soin la peur de perdre ce qui existe, une offre de soins appr\u00e9ci\u00e9e, en particulier par rapport aux autres grands pays d\u00e9velopp\u00e9s, mais aussi des pr\u00e9rogatives en termes de pouvoir et la crainte de voir les comp\u00e9tences des acteurs remises en cause. Nous le verrons plus loin, cela a pour effet une fragilisation, l\u00e0 o\u00f9 la n\u00e9cessaire stabilit\u00e9 est un pr\u00e9alable \u00e0 la dispensation de soins qualifi\u00e9s et de qualit\u00e9.\u00a0Enfin, la p\u00e9nurie des personnels soignants m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux contribue \u00e0 d\u00e9stabiliser davantage les professionnels de ces secteurs, posant la question de la continuit\u00e9 des soins et l\u2019accessibilit\u00e9 sur tout le territoire. Ainsi, le rapport annuel 2006 de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9(5)<\/sup> consacr\u00e9 aux personnels soignants souligne l\u2019importance de la crise des ressources humaines dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9, plus que jamais d\u2019actualit\u00e9. Les gouvernements, au Nord comme au Sud, doivent tracer d\u00e8s maintenant les grandes lignes d\u2019un plan d\u2019urgence \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale en faveur des ressources humaines en sant\u00e9.\u00a0\u00c0 cela s\u2019ajoutent le vieillissement de la population, l\u2019\u00e9volution des techniques m\u00e9dicales parfois tr\u00e8s on\u00e9reuses, les difficult\u00e9s structurelles de notre syst\u00e8me de financement de s\u00e9curit\u00e9 sociale, qui posent la question de la p\u00e9rennit\u00e9 du maintien de ces services et surtout de leur qualit\u00e9.<\/p>\n

De la n\u00e9cessit\u00e9 des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9<\/h2>\n

Dans ce contexte difficile, l\u2019h\u00f4pital est dans l\u2019obligation d\u2019am\u00e9liorer son organisation. C\u2019est l\u2019objectif de la r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re, initi\u00e9e en 2005, qui propose de nouveaux principes de fonctionnement, en particulier la cr\u00e9ation de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, susceptibles de d\u00e9centraliser la gestion au niveau du terrain, dans une recherche de l\u2019efficience. Un p\u00f4le est ainsi d\u00e9fini comme un ensemble de plusieurs services hospitaliers qui se regroupent pour partager des installations m\u00e9dicales et des comp\u00e9tences communes, dans un objectif de rationalisation de l\u2019organisation. Cette recherche accrue de la rationalisation est encore renforc\u00e9e par la loi HPST. En donnant davantage de poids au directeur de l\u2019\u00e9tablissement, qui participe \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet d\u2019\u00e9tablissement mais aussi \u00e0 celui du projet m\u00e9dical, en tant que pr\u00e9sident du directoire, cette loi montre la volont\u00e9 des autorit\u00e9s de tutelle de donner aux \u00e9tablissements la possibilit\u00e9 de clarifier leur orientation strat\u00e9gique, qui devrait \u00eatre d\u00e9clin\u00e9e au niveau des diff\u00e9rents p\u00f4les.<\/p>\n

La d\u00e9l\u00e9gation au niveau des chefs de p\u00f4le devient pr\u00e9pond\u00e9rante dans cette nouvelle organisation, aux niveaux du management des personnels et de la gestion des moyens. Dans cette logique, il est donn\u00e9 au chef de p\u00f4le une autorit\u00e9 fonctionnelle sur l\u2019\u00e9quipe de terrain, avec le contrat de p\u00f4le comme outil de pilotage. Ce contrat, n\u00e9goci\u00e9 avec le chef de p\u00f4le et les repr\u00e9sentants de l\u2019\u00e9tablissement, doit permettre d\u2019\u00e9valuer l\u2019activit\u00e9 et de l\u2019orienter, via un int\u00e9ressement collectif aux r\u00e9sultats (sous forme de personnel suppl\u00e9mentaire par exemple), mais aussi de d\u00e9finir les retomb\u00e9es, en cas d\u2019\u00e9ventuelle inex\u00e9cution.<\/p>\n

Par cette contractualisation, l\u2019orientation de la politique de l\u2019\u00e9tablissement devrait devenir v\u00e9ritablement op\u00e9rationnelle. L\u2019implication des diff\u00e9rents acteurs au sein du p\u00f4le est essentielle dans cette volont\u00e9 d\u2019am\u00e9lioration du fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital. Elle est pr\u00e9vue au travers du conseil de p\u00f4le qui a pour r\u00f4le de favoriser l\u2019expression de tous les personnels et d\u2019aider aux \u00e9changes d\u2019informations relatives \u00e0 l\u2019organisation, en participant \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet de p\u00f4le, du contrat interne et du rapport d\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

La r\u00e9alit\u00e9 des p\u00f4les<\/h2>\n

Notre \u00e9tude repose sur deux centres hospitaliers de province qui ont commenc\u00e9 \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 leur nouvelle organisation par p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 d\u00e8s janvier 2006 et qui ont aujourd\u2019hui respectivement quatorze et treize p\u00f4les constitu\u00e9s. Le travail a consist\u00e9 \u00e0 interroger douze personnes impliqu\u00e9es par la mise en place des p\u00f4les aux diff\u00e9rents niveaux de l\u2019organisation : un directeur d\u2019h\u00f4pital, un directeur financier, un directeur des affaires m\u00e9dicales, un directeur des soins, deux chefs de p\u00f4le, deux cadres sup\u00e9rieurs, deux cadres et deux soignants. Des entretiens semi-directifs ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s d\u2019une heure \u00e0 une heure trente environ et les th\u00e8mes suivants ont \u00e9t\u00e9 abord\u00e9s\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • le d\u00e9roulement de la structuration par p\u00f4le,<\/li>\n
  • les changements induits par cette nouvelle organisation (en termes de management en particulier),<\/li>\n
  • le r\u00f4le des p\u00f4les dans la mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie,<\/li>\n
  • le p\u00f4le en relation avec le pilotage de la nouvelle organisation des soins,<\/li>\n
  • le p\u00f4le et sa confrontation avec la culture hospitali\u00e8re,<\/li>\n
  • les apports et les limites des p\u00f4les depuis leur cr\u00e9ation.<\/li>\n
  • le traitement des informations recueillies s\u2019est fait par question en croisant les diff\u00e9rentes donn\u00e9es par th\u00e8me identifi\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les difficult\u00e9s organisationnelles<\/h2>\n

    Une des premi\u00e8res difficult\u00e9s \u00e9voqu\u00e9es concerne la constitution des p\u00f4les : aucune consigne pr\u00e9cise n\u2019a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e par les autorit\u00e9s de tutelle, en particulier en ce qui concerne leur nombre et leur configuration, laiss\u00e9s au choix des \u00e9tablissements. Il est en revanche mentionn\u00e9 qu\u2019il doit exister une certaine logique m\u00e9dico-\u00e9conomique telle que les logiques d\u2019organes, de disciplines, de fili\u00e8res de soins ou de plateaux techniques. Dans les faits, la logique d\u2019\u00e9vidence m\u00e9dicale n\u2019est pas retrouv\u00e9e (\u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, le p\u00f4le m\u00e8re\/enfant par exemple). Les regroupements sont davantage des regroupements par affinit\u00e9s, ou par d\u00e9faut. Dans un tel contexte, il devient difficile de concevoir un projet de p\u00f4le par un manque de vision commune des objectifs, une entente et un respect mutuel entre les diff\u00e9rents acteurs issus de champs professionnels diff\u00e9rents. Le rapport Larcher(6)<\/sup> en 2008 et la loi HPST \u00e9voquent bien la notion de masse critique pour la constitution des p\u00f4les, afin qu\u2019il y ait v\u00e9ritablement possibilit\u00e9 de simplification, de d\u00e9cloisonnement, de mutualisation des moyens et d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience. Dans la pratique, cette notion de masse critique n\u2019est pas clairement d\u00e9finie : il est simplement pr\u00e9cis\u00e9 que le p\u00f4le doit \u00eatre de taille suffisante pour \u00eatre dot\u00e9 d\u2019une autonomie et de responsabilit\u00e9s. D\u00e8s lors, la mise en place de p\u00f4les semble \u00eatre plus logique dans certains centres tels que les CHU. Cela laisserait penser qu\u2019en dessous de ce seuil, l\u2019organisation par p\u00f4les perdrait de sa pertinence. De ce fait, la loi HPST laisse \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation des petites structures la mise en place des p\u00f4les.\u00a0Parfois, les regroupements de services posent un v\u00e9ritable probl\u00e8me de localisation g\u00e9ographique des soins. Les services peuvent appara\u00eetre \u00e9loign\u00e9s les uns des autres, ce qui est peu propice \u00e0 une certaine efficacit\u00e9 organisationnelle. Il est \u00e0 noter que cette recherche de l\u2019efficacit\u00e9 organisationnelle, qui devrait favoriser les mutualisations (en particulier des personnels soignants, susceptibles d\u2019\u00eatre mis \u00e0 disposition des diff\u00e9rents services regroup\u00e9s), rencontre des freins dans de nombreuses situations, en particulier l\u00e0 o\u00f9 les personnels sont tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9s (ceux des services de r\u00e9animation par exemple).<\/p>\n

    Le manque de moyens associ\u00e9 \u00e0 la mise en place des p\u00f4les est aussi \u00e9voqu\u00e9 : dans la r\u00e9alit\u00e9 des petits centres hospitaliers, comme ceux \u00e9tudi\u00e9s, il n\u2019est pas pr\u00e9vu de cadre administratif qui aurait pour t\u00e2che principale la supervision des aspects financiers du p\u00f4le. Cela revient aux cadres sup\u00e9rieurs et chefs de p\u00f4le, qui ont d\u00e9j\u00e0 de lourdes responsabilit\u00e9s m\u00e9dicales.<\/p>\n

    Les r\u00e9sistances au changement<\/h2>\n

    L\u2019organisation par p\u00f4les implique par ailleurs la disparition de la notion de service. Il semble que cet aspect g\u00e9n\u00e8re des r\u00e9sistances au niveau des m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. En effet, la sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale reste un \u00e9l\u00e9ment fort de repr\u00e9sentation et d\u2019identification qui s\u2019inscrivent souvent dans une histoire du service. La chefferie renvoie \u00e0 des \u00eatres humains qui, par leur charisme et leur comp\u00e9tence, ont marqu\u00e9 ces services pendant des ann\u00e9es, contribuant ainsi \u00e0 la reconnaissance de comp\u00e9tences dans ces lieux de soin. Supprimer cette notion de service est ressenti comme une perte de rep\u00e8res et d\u2019histoire d\u2019une culture professionnelle, culture, nous l\u2019avons vu, essentielle \u00e0 l\u2019inscription dans une identit\u00e9 professionnelle. Par ailleurs, la gestion par services conf\u00e9rait \u00e0 son chef une certaine autorit\u00e9, un pouvoir et une autonomie que la mise en place des p\u00f4les a de fait annul\u00e9s. D\u2019autre part, le service est une entit\u00e9 facilement reconnaissable, \u00e0 taille plus humaine et donc moins complexe a priori<\/em> dans sa gestion. Cette \u00ab dilution \u00bb du service vers le p\u00f4le est donc, pour certains, probl\u00e9matique, voire impossible. De fait, l\u2019organisation par p\u00f4les ne ferait qu\u2019ajouter un niveau hi\u00e9rarchique sans supprimer celui associ\u00e9 aux services, d\u2019o\u00f9 une organisation encore plus complexe.<\/p>\n

    Il appara\u00eet alors comme essentiel de sensibiliser les personnels soignants \u00e0 la gestion, afin de mieux comprendre les mutations en cours et de r\u00e9duire les craintes associ\u00e9es au changement. Ces formations ne sont encore que peu propos\u00e9es et souvent accept\u00e9es que par une minorit\u00e9 des personnels soignants (ceux aguerris aux soins pouvant donc accorder un peu de leur temps \u00e0 cette pr\u00e9occupation nouvelle). Ce besoin de formation est encore plus ressenti par les chefs de p\u00f4le qui, par leurs nouvelles fonctions, doivent g\u00e9rer des personnels, des moyens financiers et suivre des r\u00e9sultats. Cette formation n\u2019appara\u00eet pas souvent comme effective et se r\u00e9alise davantage au travers de r\u00e9unions plus ou moins formelles avec la direction, plut\u00f4t que lors de v\u00e9ritables s\u00e9minaires de formation. Il est \u00e0 souligner que ces nouvelles pr\u00e9occupations, bien qu\u2019indispensables, apparaissent comme consommatrices de temps et se r\u00e9alisent parfois au d\u00e9triment du temps m\u00e9dical, si pr\u00e9cieux dans des structures de taille moyenne.<\/p>\n

    Concilier soins et gestion, une gageure<\/h2>\n

    Un autre \u00e9l\u00e9ment d\u2019inqui\u00e9tude des professionnels de sant\u00e9 concerne le r\u00f4le des chefs de p\u00f4le. Ces derniers craignent de se retrouver seuls face \u00e0 des prises de d\u00e9cisions d\u00e9licates touchant l\u2019activit\u00e9 ou la suppression de postes (situation assez r\u00e9currente en cette p\u00e9riode de p\u00e9nurie). Car ce chef de p\u00f4le exercera une autorit\u00e9 fonctionnelle sur l\u2019ensemble des personnels du p\u00f4le, y compris les m\u00e9decins. Il s\u2019agit de manager \u00e0 partir d\u2019un contrat \u00e9tabli avec la direction. Ipso facto<\/em>, la d\u00e9l\u00e9gation de gestion entra\u00eenera un lien hi\u00e9rarchique avec le directeur. Or, la mission premi\u00e8re des m\u00e9decins est de soigner. Travailler dans un souci d\u2019efficience et de coh\u00e9rence dans l\u2019utilisation des moyens leur para\u00eet essentiel dans le contexte actuel, mais porter seul le poids de d\u00e9cisions habituellement d\u00e9volues \u00e0 la direction est une perspective qui les interroge.<\/p>\n

    En fonction de la logique retenue pour constituer les p\u00f4les,\u00a0un autre ph\u00e9nom\u00e8ne semble pr\u00e9occuper les soignants : le risque de \u00ab balkanisation \u00bb et son corollaire, la comp\u00e9titivit\u00e9, qui pourraient amener \u00e0 comparer l\u2019activit\u00e9 des p\u00f4les, au niveau des recettes et des d\u00e9penses, sans prendre suffisamment en compte les sp\u00e9cificit\u00e9s des pathologies trait\u00e9es. En effet, soigner un patient polypathologique a un co\u00fbt sup\u00e9rieur pour une m\u00eame intervention chez un patient ne pr\u00e9sentant aucun facteur de risque, ce qui n\u2019est pas toujours consid\u00e9r\u00e9 dans les faits. Les d\u00e9sunions m\u00e9dicales de certains p\u00f4les peuvent appara\u00eetre d\u00e8s lors que seront mis en \u00e9vidence des r\u00e9sultats d\u00e9ficitaires, associ\u00e9s \u00e0 ces r\u00e9alit\u00e9s. Quelles seront les compensations introduites pour faire face \u00e0 ces r\u00e9sultats ?<\/p>\n

    Au niveau des soignants, la peur de voir appara\u00eetre des consid\u00e9rations en termes \u00e9conomiques et de rentabilit\u00e9 est ressentie tr\u00e8s largement, notamment par l\u2019utilisation et l\u2019analyse des r\u00e9sultats au travers des tableaux de bord. Ces outils ont certes un int\u00e9r\u00eat reconnu puisqu\u2019ils offrent une plus grande lisibilit\u00e9 du fonctionnement au sein de l\u2019unit\u00e9 de soin. Ils induisent de fait une culture de gestion d\u00e9j\u00e0 introduite dans une approche diff\u00e9rente par les politiques de qualit\u00e9 et de certification.\u00a0Les personnels s\u2019inqui\u00e8tent de voir les aspects financiers prendre de plus en plus de place au d\u00e9triment de l\u2019usager. Le changement de \u00ab signifiant \u00bb service pour p\u00f4le fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 des \u00e9l\u00e9ments forts pour la culture soignante professionnelle. L\u2019appellation \u00ab p\u00f4le \u00bb est issue du monde des entreprises et renvoie \u00e0 une notion de comp\u00e9titivit\u00e9 et d\u2019accroissement du cercle vertueux de la croissance. Ces notions-l\u00e0 se heurtent aux valeurs sous-tendues par le soin et les missions du service public et demandent donc \u00e0 \u00eatre expliqu\u00e9es et encadr\u00e9es. Cette organisation bouscule la culture hospitali\u00e8re et n\u00e9cessite des changements en profondeur au niveau des mentalit\u00e9s.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Au terme de cette \u00e9tude, la mise en place des p\u00f4les nous para\u00eet \u00eatre un \u00e9l\u00e9ment de la diffusion de la gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital par le rapprochement de deux logiques d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9es, a priori oppos\u00e9es. Mais ce changement devrait \u00eatre accompagn\u00e9 d\u2019une p\u00e9dagogie adapt\u00e9e dans la diffusion des informations et des cons\u00e9quences. Cet aspect para\u00eet d\u00e9ficitaire sur le terrain alors que le changement de repr\u00e9sentations et l\u2019appropriation d\u2019une nouvelle culture semblent essentiels. Il para\u00eet primordial de donner aux personnes impliqu\u00e9es dans le management des p\u00f4les les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires et appropri\u00e9es \u00e0 leurs nouvelles fonctions par une formation r\u00e9elle. Enfin, il s\u2019agit de trouver une organisation m\u00e9dicale et param\u00e9dicale dans un contexte de p\u00e9nurie pour que puisse sereinement s\u2019exercer cette gestion \u00e0 la fois strat\u00e9gique et manag\u00e9riale. Si ces diff\u00e9rentes conditions ne sont pas r\u00e9unies, cette structuration par p\u00f4les n\u2019obtiendra pas les effets attendus et renforcera probablement la complexit\u00e9 institutionnelle hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    Bibliographie<\/strong>
    \nT. Amouroux, \u00ab\u00a0Nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re : premier bilan d\u2019une ann\u00e9e d\u2019anticipation\u00a0\u00bb, Fonctions publiques hospitali\u00e8res<\/em>, 69, 2005.
    \nDuclos et al., \u00ab Le p\u00f4le d\u2019activit\u00e9, une opportunit\u00e9 pour formaliser des processus de soins transversaux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public \u00bb, La Presse m\u00e9dicale<\/em>, 36, pp. 674-680, 2007.
    \nE.\u2008Marcon, A. Guinet, C. Tahon, Gestion et performance des syst\u00e8mes hospitaliers<\/em>, Herm\u00e8s Science, 2009.
    \nN. Vives-Rocambra, \u00ab P\u00f4les hospitaliers.\u2008Premiers bilans \u00bb, Gestions hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0487, pp.367-373, 2009.<\/p>\n