{"id":15290,"date":"2011-10-01T00:00:00","date_gmt":"2011-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/reorganiser-la-preadmission\/"},"modified":"2018-03-09T10:31:58","modified_gmt":"2018-03-09T09:31:58","slug":"reorganiser-la-preadmission","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reorganiser-la-preadmission\/","title":{"rendered":"R\u00e9organiser la pr\u00e9admission"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 17<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L&#8217;Ehpad du centre hospitalier de la Bresse louhannaise (CHBL) compte un secteur sanitaire de 50 lits et un secteur m\u00e9dico-social de 175 lits d\u2019Ehpad et six places d\u2019accueil de jour. \u00c0 ces activit\u00e9s s\u2019ajoutent celles d\u2019un service de soins infirmiers \u00e0 domicile (Ssiad) de 73 places.\u00a0Tous les Ehpad sont conduits \u00e0 admettre leurs futurs r\u00e9sidents, le plus souvent choisis sur une liste d\u2019attente qui donne la priorit\u00e9 th\u00e9orique aux premiers demandeurs, au gr\u00e9 des places ou des chambres qui se lib\u00e8rent. L\u2019organisation la plus fr\u00e9quente pour r\u00e9pondre \u00e0 ces choix, parfois difficiles, est la commission d\u2019admission ou de pr\u00e9admission.<\/p>\n<p>L\u2019Ehpad du CHBL ayant mis en place un processus de pr\u00e9admission essentiellement pour r\u00e9pondre \u00e0 un besoin d\u2019\u00e9galit\u00e9 face aux demandes des citoyens d\u00e9sirant entrer en institution le jour venu, la chronologie de d\u00e9p\u00f4t des dossiers joue un r\u00f4le important. Cette proc\u00e9dure vise \u00e0 limiter les demandes privil\u00e9gi\u00e9es mettant en difficult\u00e9 l\u2019ensemble des acteurs au regard d\u2019une \u00ab admission juste \u00bb. Au vu des obstacles rencontr\u00e9s et de la faible performance et\/ou pertinence de cette commission, il a sembl\u00e9 indispensable de faire le point sur ses limites. L\u2019Ehpad doit dor\u00e9navant se montrer plus r\u00e9actif dans la gestion des demandes d\u2019admission et \u00e9viter une liste d\u2019attente dont la longueur lui fait perdre tout son int\u00e9r\u00eat.\u00a0De plus, pour des raisons \u00e9conomiques, l\u2019Ehpad est conduit \u00e0 mettre en place des strat\u00e9gies visant \u00e0 diminuer le temps pass\u00e9 en r\u00e9union ainsi que le nombre d\u2019acteurs pr\u00e9sents, les ressources humaines \u00e9tant limit\u00e9es par la convention tripartite.<\/p>\n<p>Cet article, issu d\u2019une r\u00e9flexion globale associant le m\u00e9decin coordonnateur et le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> tente d\u2019\u00e9valuer l\u2019int\u00e9r\u00eat r\u00e9el de cette commission \u00e0 l\u2019aune des imp\u00e9ratifs \u00e9conomiques et de la fili\u00e8re de prise en charge g\u00e9riatrique.<\/p>\n<h1>Le processus actuel\u00a0de pr\u00e9admission<\/h1>\n<p>La commission de pr\u00e9admission est fixe et se r\u00e9unit toutes les six semaines en pr\u00e9sence du directeur, du m\u00e9decin coordonnateur, des cadres de sant\u00e9 (de l\u2019Ehpad et du sanitaire), de la coordination g\u00e9rontologique de la Bresse bourguignonne\u00a0 (CG2B)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, l\u2019\u00e9quivalent d\u2019un centre local d\u2019information et de coordination (Clic) de niveau III, des infirmi\u00e8res de l\u2019Ehpad et du Ssiad, de l\u2019infirmi\u00e8re coordonnatrice du Ssiad et d\u2019une secr\u00e9taire m\u00e9dicale.\u00a0Lorsqu\u2019une demande d\u2019admission est adress\u00e9e au CH (soit de personnes \u00e2g\u00e9es ou de leur famille, soit d\u2019\u00e9tablissements sanitaires pour des patients en attente de placement), elle est g\u00e9r\u00e9e par le secr\u00e9tariat m\u00e9dical qui enregistre la demande et inscrit la personne sur la liste d\u2019admission.\u00a0Les demandes dites \u00ab prioritaires \u00bb sont accord\u00e9es selon l\u2019isolement social, les demandes \u00e9manant de l\u2019accueil de jour et du Ssiad et les situations d\u2019urgence.\u00a0Les motifs d\u2019exclusion tels le co\u00fbt de la prise en charge et le fait de vivre hors du canton de Louhans ne sont pas clairement \u00e9tablis.\u2008Les d\u00e9cisions sont parfois difficiles : chaque nouveau dossier est rev\u00e9rifi\u00e9 et les donn\u00e9es sur les cons\u00e9quences m\u00e9dicales et de d\u00e9pendance sont expos\u00e9es par le m\u00e9decin coordonnateur.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019issue de la commission, la secr\u00e9taire m\u00e9dicale adresse un courrier \u00e0 chaque demandeur pour lui signifier l\u2019acceptation ou le refus de la demande et remet la liste \u00e0 jour pour la prochaine commission en sortant les demandeurs hors zone, ceux qui ont trouv\u00e9 un autre \u00e9tablissement et ceux qui sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s. Les demandeurs qui refusent d\u2019entrer en institution mais qui veulent garder un dossier \u00ab au cas o\u00f9 \u00bb sont remis en fin de liste.\u00a0Au total, le premier travail de la commission est de remettre \u00e0 jour la liste des demandeurs. Le second consiste \u00e0 mettre en ad\u00e9quation les demandes recevables avec les places disponibles ou susceptibles de le devenir. Compte tenu de la sectorisation de l\u2019Ehpad<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, les demandes sont attribu\u00e9es par secteur pour proposer la meilleure ad\u00e9quation entre les possibilit\u00e9s de chaque unit\u00e9 et les crit\u00e8res de d\u00e9pendance et de comorbidit\u00e9 de la personne.\u00a0Le dossier m\u00e9dical est valid\u00e9 par le m\u00e9decin coordonnateur et le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 qui jugent de l\u2019unit\u00e9 la plus appropri\u00e9e. \u00c0 ce stade, il ne s\u2019agit que d\u2019un travail d\u2019\u00e9criture et d\u2019\u00e9valuation potentielle.\u00a0Les nouveaux dossiers examin\u00e9s sont plac\u00e9s en fin de liste en fonction de leur chronologie.<\/p>\n<h2>Limites et inconv\u00e9nients<\/h2>\n<p>Ce processus de cr\u00e9ation d\u2019une liste d\u2019attente et de choix des r\u00e9sidents, s\u2019il pr\u00e9sente l\u2019avantage d\u2019\u00eatre parfaitement organis\u00e9 et de r\u00e9pondre \u00e0 un besoin d\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances, comporte certaines limites :<\/p>\n<ul>\n<li>il mobilise de nombreux intervenants sur environ une demi-journ\u00e9e ;<\/li>\n<li>les dossiers sont parfois incomplets, ce qui emp\u00eache une d\u00e9cision imm\u00e9diate ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tat de d\u00e9pendance, m\u00eame s\u2019il doit \u00eatre rev\u00e9rifi\u00e9 ult\u00e9rieurement, n\u2019est pas toujours pr\u00e9sent. Le certificat m\u00e9dical et l\u2019ordonnance du m\u00e9decin traitant peuvent manquer au dossier ;<\/li>\n<li>l\u2019affectation du futur r\u00e9sident est d\u00e9cid\u00e9e au regard de son degr\u00e9 de d\u00e9pendance au jour de la commission et non au jour de l\u2019entr\u00e9e. C\u2019est pourquoi, lors de la lib\u00e9ration de places, la liste des personnes \u00ab pressenties \u00bb comme nouveaux entrants peut \u00eatre revisit\u00e9e en dehors de la commission puisque, en quelques semaines, les situations respectives des demandeurs ont souvent chang\u00e9 ;<\/li>\n<li>la commission ne fixe pas de crit\u00e8res d\u2019admission, accentuant cette partialit\u00e9 : les demandes sont examin\u00e9es et les r\u00e9ponses sont donn\u00e9es au vu des renseignements figurant dans le dossier. Des inscriptions peuvent donc \u00eatre accept\u00e9es alors qu\u2019elles ne devraient pas l\u2019\u00eatre, ou l\u2019inverse. Enfin, il est souvent n\u00e9cessaire de demander des compl\u00e9ments d\u2019informations, d\u2019o\u00f9 un travail suppl\u00e9mentaire.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Sur les 170 demandes, 60 sont des gestions de refus r\u00e9it\u00e9r\u00e9s. Un tiers de l\u2019activit\u00e9 de cette commission est donc consacr\u00e9 \u00e0 savoir si les demandeurs sont toujours int\u00e9ress\u00e9s. Ce temps repr\u00e9sente aussi un co\u00fbt.\u00a0Les dossiers de demande ne sont pas seulement adress\u00e9s \u00e0 l\u2019Ehpad, mais aussi \u00e0 d\u2019autres \u00e9tablissements<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Ce processus, s\u2019il r\u00e9duit le champ des recherches de nouveaux r\u00e9sidents, n\u2019est pas suffisamment r\u00e9actif pour r\u00e9pondre aux besoins de \u00ab derni\u00e8re minute \u00bb. Une seconde s\u00e9lection peut alors se faire dans un cadre hors commission et dans des conditions \u00ab pr\u00e9cipit\u00e9es \u00bb.\u00a0Prenant en compte ces difficult\u00e9s, l\u2019Ehpad a lanc\u00e9 une analyse \u00e0 la fois organisationnelle et \u00e9conomique.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodologie\u00a0pour un nouveau processus<\/h1>\n<p>Le m\u00e9decin coordonnateur a men\u00e9 une enqu\u00eate t\u00e9l\u00e9phonique pour appr\u00e9cier les pratiques des Ehpad du d\u00e9partement : <em>Avez-vous une commission d\u2019admission\u00a0? Quelle est sa composition ? Est-elle fixe ? Se r\u00e9unit-elle \u00e0 un rythme r\u00e9gulier ? Si oui lequel ? Avez-vous une liste d\u2019attente ? Comment la liste active est-elle mise \u00e0 jour ? Faites-vous une visite de pr\u00e9admission ? Si oui, qui la r\u00e9alise ? Sur quels crit\u00e8res recrutez-vous vos r\u00e9sidents (par ordre d\u2019importance) : ressources, GIR, territoire, Pathos, pression familiale, autres ? Le consentement est-il trac\u00e9 dans les dossiers ? Le rapport m\u00e9dical est-il confidentiel ? Avant l\u2019admission, avez-vous acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical du m\u00e9decin traitant ?<\/em><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tude a port\u00e9 sur quatorze Ehpad : onze publics et trois priv\u00e9s, dont un \u00e0 but lucratif. Le nombre de r\u00e9sidents oscille entre 47 et 175, avec une moyenne de 85 par \u00e9tablissement.\u00a0Parall\u00e8lement, le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 a r\u00e9alis\u00e9 une \u00e9valuation \u00e9conomique du processus de la commission. L\u2019obtention des donn\u00e9es \u00e0 partir des comptes-rendus des commissions fait appara\u00eetre, pour 2010, 174 dossiers examin\u00e9s (l\u2019inscription la plus ancienne date du 13 juillet 2005), soit par commission :<\/p>\n<ul>\n<li>24 nouveaux dossiers,<\/li>\n<li>19 dossiers accept\u00e9s,<\/li>\n<li>0 dossier refus\u00e9,<\/li>\n<li>5 nouveaux dossiers report\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La commission s\u2019est r\u00e9unie six fois au cours de l\u2019ann\u00e9e 2010.\u00a0Sur les vingt-quatre nouveaux dossiers, cinq doivent \u00eatre revus car les informations sont insuffisantes, soit environ 20 %. Apr\u00e8s la commission, la secr\u00e9taire a envoy\u00e9 trente-sept courriers pour v\u00e9rifier le maintien de l\u2019inscription malgr\u00e9 le refus des demandeurs de l\u2019offre de l\u2019institution. Les co\u00fbts des personnels de la commission ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s \u00e0 partir des donn\u00e9es fournies par la grille indiciaire de la fonction publique hospitali\u00e8re.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_529_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2011_529_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>Co\u00fbt moyen horaire par personnel<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32394\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.32.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-22 \u00e0 18.21.32\" width=\"600\" height=\"390\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.32.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.32-300x195.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p><strong>R\u00e9sultats de l\u2019enqu\u00eate sur les pratiques des Ehpad<br \/>\n<\/strong>Sur les quatorze \u00e9tablissements, sept ont une commission d\u2019admission. Les trois \u00e9tablissements priv\u00e9s n\u2019en ont pas, les admissions \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9es par la direction. Les quatre \u00e9tablissements publics qui n\u2019ont pas de commission justifient ce point par leur relation \u00e9troite avec un service hospitalier adresseur des patients. La taille de l\u2019\u00e9tablissement n\u2019est pas un facteur discriminant des modalit\u00e9s du processus d\u2019admission.<\/p>\n<p>La composition est assez st\u00e9r\u00e9otyp\u00e9e, avec un m\u00e9decin coordonnateur (13 sur 14) ou un cadre de sant\u00e9 (9 sur 14). Le directeur est concern\u00e9 dans neuf cas sur quatorze. Il peut para\u00eetre \u00e9tonnant de voir le directeur dans la commission alors que l\u2019\u00e9tablissement signale ne pas avoir de commission. Dans ces cas, le directeur constitue, pour le m\u00e9decin coordonnateur, l\u2019institution \u00ab commission \u00bb \u00e0 lui seul. Il peut aussi appara\u00eetre comme \u00ab r\u00e9gulateur \u00bb et intervenir, en cas de probl\u00e8me financier essentiellement.\u00a0Un seul \u00e9tablissement public n\u2019y int\u00e8gre pas le directeur, mais il est repr\u00e9sent\u00e9 par un personnel\u00a0 \u00ab administratif \u00bb, le plus souvent une secr\u00e9taire (trois cas).\u00a0Les sept \u00e9tablissements publics qui ont une commission y int\u00e8grent, \u00e0 l\u2019exception d\u2019un seul, le directeur, le m\u00e9decin coordonnateur, le cadre de sant\u00e9 et une infirmi\u00e8re ou une aide-soignante (une fois sur deux pour ces deux derni\u00e8res). Lorsque d\u2019autres intervenants sont pr\u00e9sents, ils sont soit internes, en l\u2019occurrence l\u2019animatrice, soit externes \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement (une fois un Clic). Le ou la psychologue n\u2019est jamais cit\u00e9(e).\u00a0Au total, la commission est assez stable puisque onze fois sur quatorze les m\u00eames personnes sont concern\u00e9es par les d\u00e9cisions. Le m\u00e9decin coordonnateur garde un r\u00f4le central. Seuls les \u00e9tablissements priv\u00e9s conf\u00e8rent pleinement \u00e0 leur directeur le choix du recrutement.\u00a0Le rythme des r\u00e9unions n\u2019est pas r\u00e9gulier : six fois sur quatorze, elles se font au cas par cas. Lorsqu\u2019elles sont r\u00e9guli\u00e8res, trois \u00e9tablissements la r\u00e9alisent trimestriellement, deux mensuellement et un \u00e9tablissement une fois par semaine.<\/p>\n<p><strong>La liste d\u2019attente<\/strong> : dix \u00e9tablissements en ont une dont la mise \u00e0 jour est confi\u00e9e, selon les cas :<\/p>\n<ul>\n<li>au secr\u00e9tariat (courrier ou appel t\u00e9l\u00e9phonique) ;<\/li>\n<li>au cadre de sant\u00e9, qui contacte les familles pour maintenir l\u2019accord d\u2019institutionnalisation ou juge des dossiers urgents ;<\/li>\n<li>au directeur.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La mise \u00e0 jour peut aussi relever d\u2019un principe de validit\u00e9 limit\u00e9e dans le temps (trois \u00e0 six mois), et ce \u00e0 partir de cinq dossiers, ou d\u00e9pendre des mouvements lorsque l\u2019\u00e9tablissement est d\u00e9pendant d\u2019un centre hospitalier.\u00a0Tous les m\u00e9decins coordonnateurs signalent leur interrogation sur la notion de liste d\u2019attente : soit sa mise \u00e0 jour est trop lourde, soit elle doit se faire \u00e0 la demande.\u00a0Dans les \u00e9tablissements qui n\u2019ont pas de liste :<\/p>\n<ul>\n<li>il existe des dossiers qui seront repris au cas par cas ;<\/li>\n<li>la recherche se fait si une place se lib\u00e8re ;<\/li>\n<li>les priorit\u00e9s sont analys\u00e9es en cas de besoin.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Visite de pr\u00e9admission<\/strong> : cinq \u00e9tablissements la r\u00e9alisent. Dans trois cas, elle est faite par le m\u00e9decin coordonnateur, accompagn\u00e9 deux fois par le cadre de sant\u00e9. Dans les deux autres cas, c\u2019est le cadre de sant\u00e9 qui l\u2019effectue.\u00a0Dans les cas o\u00f9 la visite a lieu, le m\u00e9decin est accompagn\u00e9 d\u2019une aide-soignante, dans un autre cas de la psychologue.\u00a0Au vu des r\u00e9sultats, la notion de visite de pr\u00e9admission prend un sens diff\u00e9rent selon les acteurs : il s\u2019agit d\u2019une visite g\u00e9rontologique, tr\u00e8s \u00ab m\u00e9dicalis\u00e9e \u00bb, ou d\u2019un entretien large avec le futur r\u00e9sident.<br \/>\n<strong>Crit\u00e8res de recrutement<\/strong>, celui des capacit\u00e9s de ressources appara\u00eet pour cinq \u00e9tablissements dont deux seulement sont priv\u00e9s. Pour \u00e9clairer ce point signalons que les m\u00e9decins coordonnateurs jugeaient de l\u2019importance de ce crit\u00e8re sans l\u2019estimer comme prioritaire dans le cas des structures publiques. Le GIR, la notion de proximit\u00e9 territoriale et le mod\u00e8le Pathos sont signal\u00e9s \u00e0 titre \u00e9quivalent neuf fois sur quatorze. Une seule fois les crit\u00e8res d\u2019exclusion sont signal\u00e9s sur le Pathos.\u00a0Les \u00ab pressions \u00bb externes sont relev\u00e9es pour deux \u00e9tablissements priv\u00e9s. Les m\u00e9decins coordonnateurs estiment que les directeurs sont plus sensibles aux pressions qu\u2019eux-m\u00eames.\u00a0Au total, l\u2019organisation de la pr\u00e9admission d\u00e9pend <em>in fine<\/em> de la place de l\u2019Ehpad dans la fili\u00e8re g\u00e9riatrique (adoss\u00e9 ou non \u00e0 un CH) et de son statut \u00e0 but lucratif ou non.<br \/>\n<strong>Temps et co\u00fbts<\/strong> des commissions par personnel, ils sont d\u00e9taill\u00e9s au tableau 2. D\u2019autres co\u00fbts auraient pu \u00eatre calcul\u00e9s, ceux par exemple des courriers et appels t\u00e9l\u00e9phoniques de la secr\u00e9taire m\u00e9dicale aux personnes qui ne r\u00e9pondent pas au courrier de relance. Restant tr\u00e8s \u00e0 la marge au regard des co\u00fbts en personnel, ils n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 pris en compte.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_529_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2011_529_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>Temps et co\u00fbt du processus initial<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32395\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.42.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-22 \u00e0 18.21.42\" width=\"600\" height=\"372\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.42-300x186.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le co\u00fbt total du processus est de\u00a06 052,20 \u20ac sur un an, soit par commission 1 008,70 \u20ac.<\/p>\n<h1>Analyse<\/h1>\n<h2>Analyse organisationnelle<\/h2>\n<p>Les commissions d\u2019admission sont essentiellement constitu\u00e9es selon le statut de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s, cette commission est repr\u00e9sent\u00e9e essentiellement par le directeur. Les m\u00e9decins coordonnateurs et les cadres interviennent en cas de n\u00e9cessit\u00e9 et \u00e0 la demande de la direction. Les entr\u00e9es en Ehpad sont donc g\u00e9r\u00e9es par la direction.\u00a0Dans les \u00e9tablissements publics, la commission d\u2019admission d\u00e9pend de l\u2019adossement \u00e0 un \u00e9tablissement sanitaire, pourvoyeur ou adresseur des futurs r\u00e9sidents. Ce point conditionne les fonctionnalit\u00e9s concernant le dossier patient ou les liens avec le m\u00e9decin traitant puisque celui-ci, dans ce cas, est un praticien hospitalier. Le rythme de s\u00e9ance est tout aussi r\u00e9gulier, de la semaine au trimestre. Ce rythme est imprim\u00e9 par le taux de rotation des d\u00e9parts des r\u00e9sidents et\/ou le nombre de places disponibles.<\/p>\n<p><strong>Liste d\u2019attente<\/strong> : ces \u00e9tablissements supportent une importante gestion de mise \u00e0 jour de la liste d\u2019attente, r\u00e9alis\u00e9e soit par le cadre de sant\u00e9, soit par le secr\u00e9tariat administratif. Ces mises \u00e0 jour r\u00e9pondent soit \u00e0 une demande r\u00e9guli\u00e8re de l\u2019\u00e9tablissement aux demandeurs, soit \u00e0 un courrier de demande de renouvellement de la part des demandeurs. Les \u00e9tablissements ayant choisi cette seconde solution en laissent l\u2019initiative au demandeur. Ils ne g\u00e8rent donc plus les incertitudes des entr\u00e9es. Ce point para\u00eet simplificateur.<br \/>\n<strong>Visite de pr\u00e9admission<\/strong> : dans deux tiers des cas, elle n\u2019a pas lieu. Comme le soulignent D. Ganem-Chabenet et V. Creussot<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, c\u2019est un id\u00e9al. Les m\u00e9decins coordonnateurs interrog\u00e9s estiment que leur temps de pr\u00e9sence ne leur permet pas de la r\u00e9aliser. Elle peut alors \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 un cadre, voire \u00e0 une infirmi\u00e8re. Les auteurs pr\u00e9cisent que, le plus souvent, l\u2019avis est donn\u00e9 \u00e0 partir des dossiers de pr\u00e9admission, compl\u00e9t\u00e9s si n\u00e9cessaire par un appel t\u00e9l\u00e9phonique aupr\u00e8s du m\u00e9decin traitant. C\u2019est ce qui ressort de notre enqu\u00eate.<\/p>\n<p>Initialement, nous pensions que cette \u00e9tude pourrait d\u00e9terminer le moment de la visite de pr\u00e9admission. Lorsqu\u2019elle a lieu, elle peut se faire avant la commission d\u2019admission, qui a alors pour r\u00f4le d\u2019ent\u00e9riner l\u2019entr\u00e9e au regard des possibilit\u00e9s de soins de l\u2019\u00e9tablissement. La visite a dans ce cas un r\u00f4le s\u00e9lectif. Elle peut aussi se faire apr\u00e8s avis de la commission pour \u00e9valuer si le dossier d\u2019entr\u00e9e correspond \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 du demandeur. La visite a dans ce cas un r\u00f4le de confortation.\u00a0Dernier point : la visite de pr\u00e9admission ne rev\u00eat pas une signification unique. Elle peut s\u2019envisager comme une visite g\u00e9rontologique ou comme une visite de premier contact ou de pr\u00e9sentation des prestations de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Les \u00e9tablissements adoss\u00e9s \u00e0 des structures sanitaires r\u00e9pondent facilement \u00e0 ces visites de pr\u00e9admission, le m\u00e9decin coordonnateur ou l\u2019\u00e9quipe pouvant passer facilement d\u2019une structure \u00e0 l\u2019autre.<\/p>\n<p><strong>Crit\u00e8res d\u2019admission<br \/>\n<\/strong>C\u2019est un truisme que de dire que les \u00e9tablissements priv\u00e9s prennent en compte les ressources du r\u00e9sident. Pour autant, les m\u00e9decins coordonnateurs interrog\u00e9s nous ont signal\u00e9 que si les ressources \u00e9taient un crit\u00e8re important (plus que la richesse des r\u00e9sidents), c\u2019\u00e9tait leur capacit\u00e9 \u00e0 assurer les r\u00e8glements qui pr\u00e9valait, essentiellement pour ne pas mettre en p\u00e9ril le patrimoine des demandeurs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.\u00a0Pour les \u00e9tablissements publics, la notion de rapprochement territorial est tr\u00e8s importante. Les \u00e9l\u00e9ments prenant en compte la d\u00e9pendance et le mod\u00e8le Pathos sont pris en compte mais ils sont rarement discriminants.\u00a0Pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s qui limitent \u00e0 des pathologies strictes leurs possibilit\u00e9s d\u2019entr\u00e9e, le Pathos est discriminant.<\/p>\n<h2>Analyse du processus<\/h2>\n<p>L\u2019analyse \u00e9conomique porte essentiellement sur la r\u00e9duction des co\u00fbts non justifi\u00e9s dans le processus initial. Elle passe par la modification de certaines \u00e9tapes :<\/p>\n<ul>\n<li>adaptation et r\u00e9duction de la phase de gestion des refus\u00a0;<\/li>\n<li>prise en compte des prioritaires dans la fili\u00e8re\u00a0 ;<\/li>\n<li>meilleure \u00e9valuation des besoins des r\u00e9sidents au regard des prestations de soins propos\u00e9es par l\u2019Ehpad\u00a0;<\/li>\n<li>r\u00f4le fondamental de la visite de pr\u00e9admission\u00a0;<\/li>\n<li>prise en compte des donn\u00e9es confidentielles et des droits fondamentaux des patients.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Propositions<\/h2>\n<p>\u00c0 l\u2019\u00e9vidence, le processus utilis\u00e9 ne satisfaisait pas aux crit\u00e8res de performance d\u00e9finis par J.-P. Claveranne et Ch. Pascal<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.\u00a0 Cependant, la proposition alternative de ce travail doit se situer dans le cadre de l\u2019efficience d\u00e9finie par A. Teil comme le \u00ab <em>caract\u00e8re de ce qui consomme le minimum de ressources possible pour l\u2019effet obtenu<\/em> \u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. L\u2019analyse des r\u00e9sultats se place donc dans une d\u00e9marche d\u2019efficience et vise \u00e0 pointer les composantes \u00ab \u00e9nerg\u00e9tivores \u00bb de l\u2019activit\u00e9 existante.\u00a0Les r\u00e9sultats de ces deux \u00e9tudes crois\u00e9es \u2013 l\u2019une sur l\u2019origine des dossiers de demande d\u2019admission, l\u2019autre sur l\u2019ensemble des dysfonctionnements du processus de cette commission \u2013 orientent in\u00e9vitablement vers une red\u00e9finition du circuit de la demande \u00e0 la fois de son origine et de son traitement.<\/p>\n<p>Compte tenu du fait que l\u2019Ehpad poss\u00e8de un service de m\u00e9decine aigu\u00eb g\u00e9riatrique et un service de SSR et qu\u2019il est en relation \u00e9troite avec les CH de Lons-le-Saunier et Chalon-sur-Sa\u00f4ne ou les Ssiad, les demandes pourraient \u00eatre m\u00e9dicalis\u00e9es et se faire de praticien hospitalier \u00e0 m\u00e9decin coordonnateur. Le m\u00e9decin coordonnateur pourrait alors, en fonction des donn\u00e9es de la d\u00e9pendance et de la polypathologie, rendre recevable ou non la demande m\u00e9dicale d\u2019admission. Cette recevabilit\u00e9 pourrait r\u00e9pondre \u00e0 une charte \u00e0 construire au regard des capacit\u00e9s de r\u00e9ponse de l\u2019\u00e9tablissement. La simplification du processus pourrait tenir compte du fait que la plupart des demandes sont issues du secteur sanitaire et r\u00e9duire \u00e0 la fois le temps, le nombre de participants et les co\u00fbts de la commission de pr\u00e9admission. En d\u2019autres termes, faire avec moins de moyens et en am\u00e9liorant ce qui est accompli.<\/p>\n<h2>Refonte du processus<\/h2>\n<p>Le groupe des personnes faisant partie du nouveau processus pourrait \u00eatre r\u00e9duit \u00e0\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>un directeur, qui demeure responsable de l\u2019admission ou du refus ;<\/li>\n<li>un m\u00e9decin coordonnateur, qui voit son r\u00f4le institutionnel modifi\u00e9 car il est destinataire de la demande. Il reste en relation directe avec le m\u00e9decin demandeur et peut, de ce fait, mieux \u00e9valuer la situation m\u00e9dicale et de d\u00e9pendance du futur r\u00e9sident ;<\/li>\n<li>un cadre de sant\u00e9 de l\u2019Ehpad, qui donne son avis sur la charge en soins g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par la d\u00e9pendance de la personne au regard de la charge de l\u2019unit\u00e9 ;<\/li>\n<li>un cadre de sant\u00e9 du secteur sanitaire, qui argumente les dossiers adress\u00e9s par les services de m\u00e9decine ou de r\u00e9\u00e9ducation et fait valoir les priorit\u00e9s ;<\/li>\n<li>une secr\u00e9taire m\u00e9dicale, qui voit sa charge de travail s\u2019all\u00e9ger des t\u00e2ches inutiles (gestion de la liste et courriers) ; les demandes \u00e9tant trait\u00e9es imm\u00e9diatement. Elle transmet les dossiers d\u2019inscription \u00e0 la demande du m\u00e9decin coordonnateur.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le dossier devrait r\u00e9pondre \u00e0 une charte. Celle-ci est \u00e0 construire et d\u00e9pend des capacit\u00e9s r\u00e9elles d\u2019admission de l\u2019\u00e9tablissement. En cas de refus, le m\u00e9decin coordonnateur r\u00e9pond directement au m\u00e9decin prescripteur.\u00a0Une visite de pr\u00e9admission pourrait clore le processus. Celle-ci devrait \u00eatre d\u00e9finie dans son contenu, son objectif essentiel restant l\u2019\u00e9valuation de la charge en soins du futur r\u00e9sident.\u00a0Une fois d\u00e9finies en \u00e9quipe, les missions de la commission pourraient \u00eatre\u00a0 :<\/p>\n<ul>\n<li>de respecter les objectifs de la convention tripartite en termes de groupe ISO-ressources (GIR) moyen pond\u00e9r\u00e9 (GMP) et de Pathos moyen pond\u00e9r\u00e9 (PMP) en vue d\u2019une ad\u00e9quation des ressources allou\u00e9es aux moyens d\u00e9ploy\u00e9s ;<\/li>\n<li>de juger de la charge en soins recueillie lors de la visite de pr\u00e9admission pour attribuer la place selon les possibilit\u00e9s de l\u2019unit\u00e9, et ce en temps r\u00e9el\u00a0;<\/li>\n<li>de d\u00e9finir la date de visite de l\u2019\u00e9tablissement\u00a0;<\/li>\n<li>de v\u00e9rifier le caract\u00e8re complet du dossier, en particulier concernant la personne de confiance et les directives anticip\u00e9es\u00a0;<\/li>\n<li>de d\u00e9buter le projet individuel du futur r\u00e9sident (au besoin d\u00e9signer un r\u00e9f\u00e9rent) ;<\/li>\n<li>de programmer l\u2019admission.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Exemples de crit\u00e8res\u00a0de recevabilit\u00e9 du dossier<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>\u00c9valuation de la d\u00e9pendance entre 1 et 4 (GIR).<\/li>\n<li>R\u00e9alisation d\u2019une \u00e9valuation g\u00e9rontologique r\u00e9cente.<\/li>\n<li>Conformit\u00e9 du dossier administratif.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Exemples de crit\u00e8res d\u2019irrecevabilit\u00e9<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Non-attribution ou non-b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019allocation personnalis\u00e9e d\u2019autonomie (APA)\u00a0; en effet, l\u2019APA est accord\u00e9e pour des personnes entrant en d\u00e9pendance et au minimum GIR 5. Si la d\u00e9pendance n\u2019existe pas, l\u2019entr\u00e9e en institution perd son sens.<\/li>\n<li>Pr\u00e9sence de soins m\u00e9dicaux n\u00e9cessitant des soins continus la nuit.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Analyse \u00e9conomique<\/h2>\n<p>Le nouveau processus fait dispara\u00eetre :<\/p>\n<ul>\n<li>un cadre de sant\u00e9 (le cadre d\u2019Ehpad a une vision d\u2019ensemble et est en capacit\u00e9 d\u2019\u00e9valuer les charges de travail) ;<\/li>\n<li>deux infirmi\u00e8res, l\u2019\u00e9valuation de la charge \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9e par le cadre de sant\u00e9 ;<\/li>\n<li>l\u2019adjoint des cadres dont la pr\u00e9sence n\u2019\u00e9tait justifi\u00e9e que par la r\u00e9alisation et la diffusion du compte-rendu.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La commission dans son ensemble voit son r\u00f4le simplifi\u00e9. Elle \u00e9value uniquement les dossiers recevables. Elle se r\u00e9unit plus fr\u00e9quemment (tous les mois) mais moins longtemps et est de ce point de vue plus efficace.\u00a0Au total, le temps pass\u00e9 est divis\u00e9 par 5 pour une commission ou par 2\/3 pour l\u2019ann\u00e9e, car il y a moins d\u2019acteurs et le travail est mieux pr\u00e9par\u00e9 en amont. Le temps d\u00e9di\u00e9 annuellement passe de 168 heures \u00e0 78 heures, c\u2019est-\u00e0-dire une \u00e9conomie de 90 heures.<\/p>\n<p>Nous rappelons que, dans notre hypoth\u00e8se, la fr\u00e9quence de la commission est mensuelle. Le co\u00fbt du nouveau processus est nettement inf\u00e9rieur \u00e0 celui en place actuellement (<em>tableau 3<\/em>). Le co\u00fbt moyen de la commission est de 266,64 \u20ac. Le total des \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es est de 2 852,52 \u20ac, secondaire \u00e0 la diminution du temps pass\u00e9 en r\u00e9union, du nombre de participants, du temps de pr\u00e9paration de la commission par la secr\u00e9taire m\u00e9dicale et de la suppression de l\u2019envoi des courriers.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_529_03\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2011_529_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 3 <\/span><\/p>\n<h2>Temps et co\u00fbt du nouveau processus<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32396\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.55.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-22 \u00e0 18.21.55\" width=\"600\" height=\"343\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.55.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-22-\u00e0-18.21.55-300x172.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<h2>Une bibliographie insuffisante<\/h2>\n<p>La commission de pr\u00e9admission, m\u00eame si elle trouve une justification administrative, sociale et \u00e9conomique, n\u2019a pas de r\u00e9f\u00e9rences l\u00e9gislatives particuli\u00e8res. Elle n\u2019est pas \u00ab obligatoire \u00bb, aussi les \u00e9tablissements d\u00e9cident-ils des entr\u00e9es futures selon leurs organisations internes et leurs propres crit\u00e8res.\u00a0Les orientations existantes concernant cette commission se trouvent parsem\u00e9es dans l\u2019arsenal l\u00e9gislatif (<em>encadr\u00e9 1<\/em>) dont le principal constitue celui du m\u00e9decin coordonnateur. Pour autant, cela reste un sujet de sant\u00e9 publique qui va s\u2019accentuer vu la d\u00e9mographie des personnes \u00e2g\u00e9es \u00e0 la recherche de lieux d\u2019accueil.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_529_04\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2011_529_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1 <\/span><\/p>\n<h2>Cadre l\u00e9gislatif de la commission d\u2019admission<\/h2>\n<p>L'arr\u00eat\u00e9 du 26 avril 1999 qui fixe le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr\u00e9vue \u00e0 l\u2019article 5-1 de la loi n\u00b0 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et m\u00e9dico-sociales ne donne pas de donn\u00e9es sp\u00e9cifiques sur l\u2019organisation de la pr\u00e9admission. Seule la d\u00e9marche qualit\u00e9 y figure. La convention s\u2019appuie sur le r\u00e9f\u00e9rentiel Angelique ou le r\u00e9f\u00e9rentiel Eva. Ces deux r\u00e9f\u00e9rentiels proposent des crit\u00e8res sur la pr\u00e9admission et l\u2019admission. Ils interrogent donc indirectement l\u2019existence d\u2019une commission. Ces crit\u00e8res portent :<\/p>\n<ul>\n<li>sur la demande de renseignements. La r\u00e9ponse de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 une demande externe de renseignements (y compris t\u00e9l\u00e9phoniques) est-elle formalis\u00e9e, fait-elle l\u2019objet d\u2019un suivi ?<\/li>\n<li>sur l\u2019existence d\u2019un \u00ab registre \u00bb entr\u00e9es\/sorties et sur ses modalit\u00e9s de mise \u00e0 jour,<\/li>\n<li>sur l\u2019existence d\u2019une proc\u00e9dure syst\u00e9matique d\u2019admission du r\u00e9sident,<\/li>\n<li>sur la recherche et le recueil du consentement de la personne quant \u00e0 son entr\u00e9e en institution,<\/li>\n<li>sur l\u2019existence d\u2019un dossier d\u2019admission,<\/li>\n<li>sur la d\u00e9signation de la personne de confiance.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les premiers articles de la loi n\u00b02002-2 du 2 janvier 2002 r\u00e9novant l\u2019action sociale et m\u00e9dico-sociale \u00e9voquent les conditions de confidentialit\u00e9, d\u2019ad\u00e9quation de la d\u00e9pendance et le projet d\u2019accueil. Ce texte, s\u2019il apporte des orientations n\u00e9cessaires \u00e0 tout r\u00e9sident, ne donne pas de pistes directes sur l\u2019organisation de la pr\u00e9admission. Le principe de dignit\u00e9 demeure pr\u00e9sent lors de la commission m\u00eame en l\u2019absence du r\u00e9sident. Il n\u2019est pas inutile de rapprocher deux dispositions de la loi 303-2002 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9. L\u2019article 3 (L. 1110-2, CSP) dispose que la personne malade a droit au respect de sa dignit\u00e9 tandis que l\u2019article 5 (L. 6111-1, CSP) pr\u00e9voit que les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 \u00ab m\u00e8nent, en leur sein, une r\u00e9flexion sur les questions \u00e9thiques pos\u00e9es par l\u2019accueil et la prise en charge m\u00e9dicale \u00bb. Il est important de rapprocher ces objectifs de sant\u00e9 publique relatifs \u00e0 la d\u00e9mocratie sanitaire puisqu\u2019ils s\u2019appliquent de fait aux structures m\u00e9dico-sociales qui acceptent des r\u00e9sidents non seulement d\u00e9pendants mais aussi polypathologiques. Les missions du m\u00e9decin coordonnateur sont r\u00e9gies par le d\u00e9cret 2005-560 du 27 mai 2005, relatif \u00e0 la qualification, aux missions et au mode de r\u00e9mun\u00e9ration du m\u00e9decin coordonnateur exer\u00e7ant dans un \u00e9tablissement h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes mentionn\u00e9es au chapitre I de l\u2019article L. 313-12 du code de l\u2019action sociale et des familles.<\/p>\n<p>L\u2019article D. 312-155-3 fait indirectement r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la place du m\u00e9decin dans la commission d\u2019admission. Il stipule au point 2 que, sous la responsabilit\u00e9 et l\u2019autorit\u00e9 administratives du responsable de l\u2019\u00e9tablissement, le m\u00e9decin coordonnateur : donne un avis sur les admissions des personnes \u00e0 accueillir en veillant notamment \u00e0 la compatibilit\u00e9 de leur \u00e9tat de sant\u00e9 avec les capacit\u00e9s de soins de l\u2019institution. Cette mission serait d\u2019ailleurs \u00e0 rapprocher de la mission 4 pour laquelle il doit \u00e9valuer l\u2019\u00e9tat de d\u00e9pendance du r\u00e9sident. Or, la connaissance de cet \u00e9tat de d\u00e9pendance peut s\u2019\u00e9tablir soit \u00e0 partir d\u2019une visite de pr\u00e9admission, soit en partie avec la consultation du dossier m\u00e9dical du futur r\u00e9sident. Si la visite de pr\u00e9admission fait partie du travail du m\u00e9decin coordonnateur, elle n\u2019est pas pr\u00e9cis\u00e9e en tant que telle dans ce texte. De plus, l\u2019obtention de ce dossier est en pratique difficile. En effet, celui-ci est d\u00e9tenu par le m\u00e9decin traitant tant que le r\u00e9sident n\u2019est pas entr\u00e9 d\u00e9finitivement dans l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<\/div>\n<p>Comme le pr\u00e9cisent les travaux du rapport sur les missions du m\u00e9decin coordonnateur<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, \u00ab\u00a0<em>\u00e0 ce jour, il n\u2019est pas officiellement formalis\u00e9 que le m\u00e9decin coordonnateur est en charge de l\u2019\u00e9valuation des soins requis des r\u00e9sidents<\/em> \u00bb. Les missions du m\u00e9decin coordonnateur devraient donc int\u00e9grer le caract\u00e8re indispensable de la consultation du dossier m\u00e9dical et de soins. Ce point particulier souligne l\u2019acc\u00e8s difficile au dossier m\u00e9dical du r\u00e9sident et la difficult\u00e9 d\u2019\u00e9valuer l\u2019\u00e9tat de d\u00e9pendance r\u00e9elle au moment o\u00f9 il doit prononcer l\u2019avis d\u2019admission. Pour faciliter ce travail, les rapporteurs envisagent que le dossier m\u00e9dical soit n\u00e9cessairement accessible et qu\u2019un document type de pr\u00e9admission soit \u00e9tabli au niveau national, ces \u00e9l\u00e9ments devant simplifier la proc\u00e9dure et permettre au m\u00e9decin coordonnateur de motiver l\u2019accord ou le refus d\u2019admission.\u00a0Les arguments du rapport d\u00e9passent d\u2019ailleurs ceux de la commission d\u2019admission en int\u00e9grant l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019information dans le cadre de la coupe Pathos et dans la temporalit\u00e9 des informations. Pour les rapporteurs,\u00a0\u00ab\u00a0<em>la proc\u00e9dure d\u2019admission devrait ainsi s\u2019en trouver simplifi\u00e9e. L\u2019avis pr\u00e9sent\u00e9 par le m\u00e9decin coordonnateur au directeur d\u2019\u00e9tablissement sera ainsi, motiv\u00e9 par \u00e9crit notamment si c\u2019est un refus<\/em> \u00bb. Le processus propos\u00e9 r\u00e9duit en grande partie ces difficult\u00e9s car l\u2019information est rendue directe entre les m\u00e9decins.<\/p>\n<h2>Limites du processus propos\u00e9<\/h2>\n<ul>\n<li>Le m\u00e9decin coordonnateur devient le d\u00e9cideur principal de l\u2019acceptation ou du refus d\u2019une demande, ce qui interroge sur la place du directeur. N\u00e9anmoins, l\u2019article 312-155-3 du d\u00e9cret 2005-560 du 27 mai 2005 pr\u00e9cise le r\u00f4le du m\u00e9decin coordonnateur dans la gestion des admissions (encadr\u00e9 1). Une soumission des admissions devrait de toute \u00e9vidence \u00eatre requise aupr\u00e8s du directeur, quelle qu\u2019en soit la forme.<\/li>\n<li>Il para\u00eet indispensable pour l\u2019avenir d\u2019une telle commission de d\u00e9finir le cadre fonctionnel de la visite de pr\u00e9admission et d\u2019int\u00e9grer ce temps dans celui de l\u2019activit\u00e9 du m\u00e9decin coordonnateur. Des outils en ce sens pourraient \u00eatre construits par la F\u00e9d\u00e9ration des m\u00e9decins coordonnateurs, car il n\u2019existe ni texte sur la visite de pr\u00e9admission ni de r\u00e9f\u00e9rentiel sur lequel s\u2019appuyer. \u00c0 chaque \u00e9tablissement de formaliser le sien.<\/li>\n<li>Les personnes \u00e2g\u00e9es ou leur entourage ont acquis l\u2019habitude de d\u00e9poser un dossier d\u2019inscription \u00e0 l\u2019Ehpad \u00ab au cas o\u00f9 \u00bb. La population n\u2019est donc pas \u00e0 m\u00eame de comprendre les raisons du refus de leur dossier. Cette r\u00e9orientation engendre un besoin p\u00e9dagogique de communication aupr\u00e8s des personnes \u00e2g\u00e9es, en particulier aupr\u00e8s du conseil de la vie sociale (CVS) et de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME). En effet, les m\u00e9decins traitants recommandent facilement \u00e0 leurs patients de s\u2019inscrire tr\u00e8s t\u00f4t pour avoir une place le moment venu.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>Les admissions en Ehpad vont devenir strat\u00e9giques \u00e0 la survie \u00e9conomique des \u00e9tablissements. Direction, m\u00e9decin coordonnateur et cadre de sant\u00e9 devront envisager ensemble leurs sources de recrutement de fa\u00e7on plus manag\u00e9riale.<\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li>Les admissions portant essentiellement sur les personnes issues du sanitaire vont g\u00e9n\u00e9rer de nombreux refus de principe pour les personnes \u00e2g\u00e9es encore valides ou ne r\u00e9pondant pas aux crit\u00e8res stricts de refus. Le nombre de maintien \u00e0 domicile risque ainsi d\u2019augmenter. L\u2019\u00e9tablissement devra, l\u00e0 aussi, mettre en place une approche communicationnelle vers les structures d\u2019aide \u00e0 domicile touch\u00e9es par l\u2019orientation des personnes \u00e2g\u00e9es non retenues. L\u2019\u00e9tablissement devra aussi travailler avec ces services sur les limites de la prise en charge \u00e0 domicile pour \u00e9viter des d\u00e9rives de pratiques de part et d\u2019autre.<\/li>\n<li>La plupart des commissions d\u2019admission int\u00e8grent la notion de territorialit\u00e9 comme un crit\u00e8re cl\u00e9 et sont confront\u00e9es \u00e0 une s\u00e9lection sur des crit\u00e8res de d\u00e9pendance. L\u2019ad\u00e9quation de ces deux crit\u00e8res est-elle possible ? Il n\u2019est pas s\u00fbr que sur un territoire donn\u00e9 (en particulier rural), les demandeurs aient une d\u00e9pendance \u00e0 m\u00eame de satisfaire les capacit\u00e9s d\u2019offre des \u00e9tablissements. Cet \u00e9l\u00e9ment conduit \u00e0 se demander si les crit\u00e8res de recevabilit\u00e9 du dossier ne seraient pas partiellement \u00ab contradictoires \u00bb et s\u2019ils sont capables d\u2019influencer le GMP des \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Avantages du nouveau processus<\/h2>\n<p>L\u2019\u00e9tude du co\u00fbt de ce processus interroge les pratiques inscrites comme appartenant \u00e0 la culture de l\u2019\u00e9tablissement et questionne sur leur pertinence en termes d\u2019organisation, d\u2019ad\u00e9quation avec le cadre r\u00e9glementaire actuel. Les b\u00e9n\u00e9fices de cette analyse ont \u00e9t\u00e9 la r\u00e9duction de temps, redistribu\u00e9 au service des r\u00e9sidents et de leur entourage, et les risques d\u2019erreur d\u2019orientation comme am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de prise en charge.\u00a0Les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es correspondent \u00e0 une meilleure r\u00e9partition des ressources et non \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice p\u00e9cuniaire.<\/p>\n<h2>Les leviers d\u2019action<\/h2>\n<ul>\n<li>Le nouveau processus est un moyen de faire sortir plus rapidement les personnes du service de m\u00e9decine. Cet indicateur de performance s\u2019inscrit dans la politique de l\u2019\u00e9tablissement qui vise de passer la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour de 15 \u00e0 10 jours. Le m\u00e9decin du service de m\u00e9decine ou de SSR pourrait admettre plus facilement des personnes s\u2019il a la garantie d\u2019avoir la coop\u00e9ration de l\u2019Ehpad pour la sortie de son patient.<\/li>\n<li>La d\u00e9finition et l\u2019\u00e9laboration d\u2019une charte comportant des crit\u00e8res d\u2019admission constituent un moyen de garantir l\u2019\u00e9quit\u00e9 (probl\u00e9matique r\u00e9currente en milieu rural), d\u2019\u00eatre transparent dans le fonctionnement et de rassurer les diff\u00e9rents acteurs, entre autres les m\u00e9decins autoris\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. Cette charte devra \u00eatre valid\u00e9e par les instances.<\/li>\n<li>Un projet de cet ordre impose la mise en place d\u2019un tableau de bord. Ce denier doit renseigner sur l\u2019activit\u00e9 de la commission. Il semble judicieux de prendre en compte le d\u00e9lai entre l\u2019inscription et l\u2019admission, le nombre d\u2019entr\u00e9es en urgence et la DMS du service de m\u00e9decine et du SSR li\u00e9e aux probl\u00e9matiques d\u2019entr\u00e9e en Ehpad ou aux difficult\u00e9s de retour \u00e0 domicile.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Cette \u00e9tude ne peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme statistiquement significative, la recherche au travers d\u2019enqu\u00eate et d\u2019une \u00e9valuation de processus pr\u00e9sentant des limites ind\u00e9niables. Les donn\u00e9es collect\u00e9es dans notre \u00e9tablissement, dans notre d\u00e9partement, demeurent des donn\u00e9es variables. Pour autant, elles correspondent aux principaux crit\u00e8res d\u2019am\u00e9liorations exigibles dans le cadre d\u2019une meilleure gestion des ressources, financi\u00e8res ou humaines.<\/p>\n<p>Cet article, initialement pr\u00e9vu pour \u00e9valuer l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une liste d\u2019attente, soul\u00e8ve cependant quelques questions cl\u00e9s pour tous les gestionnaires d\u2019Ehpad.<br \/>\nLa premi\u00e8re est de souligner combien l\u2019organisation de la pr\u00e9admission est importante. Elle montre aussi les r\u00f4les d\u00e9terminants du m\u00e9decin coordonnateur et du cadre de sant\u00e9 dans l\u2019architecture de la prise en charge.\u00a0Les admissions en Ehpad vont devenir strat\u00e9giques \u00e0 la survie \u00e9conomique des \u00e9tablissements. Direction, m\u00e9decin coordonnateur et cadre de sant\u00e9 devront envisager ensemble leurs sources de recrutement de fa\u00e7on plus manag\u00e9riale.<br \/>\nOn ne peut figer l\u2019organisation de la pr\u00e9admission comme un processus g\u00e9n\u00e9ral ou commun \u00e0 tous les \u00e9tablissements : chaque Ehpad devra trouver sa solution, d\u2019autant plus que la visite de pr\u00e9admission rev\u00eat des sens diff\u00e9rents pour les acteurs.<br \/>\nIl ressort enfin que l\u2019importance du consentement reste sous-estim\u00e9e pour les personnes interrog\u00e9es. Ce fait est certainement le plus critique de notre travail tant la jurisprudence le prend en compte lors des conflits m\u00e9dicaux ou m\u00e9dico-sociaux qui risquent d\u2019appara\u00eetre en cas de n\u00e9gligence de cette phase de pr\u00e9admission, en particulier en ce qui concerne le consentement et l\u2019information. Une information qui devra autant dire ce que l\u2019\u00e9tablissement peut offrir que ce qu\u2019il ne peut donner.\u00a0Enfin, le processus de pr\u00e9admission sera largement interrog\u00e9 dans le choix des modalit\u00e9s de recrutement des r\u00e9sidents les plus appropri\u00e9s \u00e0 la p\u00e9rennit\u00e9 \u00e9conomique de son \u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Ce travail sur l\u2019organisation de la pr\u00e9admission a \u00e9t\u00e9 une opportunit\u00e9 d\u2019interroger nos pratiques et de nous questionner sur notre efficacit\u00e9. La liste d\u2019attente qui avait sa raison d\u2019\u00eatre pour l\u2019entr\u00e9e en maison de retraite n\u2019a plus cours aujourd\u2019hui.\u00a0Les probl\u00e9matiques du secteur sanitaire deviennent celles de l\u2019Ehpad. La loi HPST qui relie dor\u00e9navant m\u00e9dical et m\u00e9dico-social est devenue un parangon strat\u00e9gique. L\u2019Ehpad doit devenir r\u00e9actif et performant.\u00a0En accord avec son directeur, le CHBL a pris comme options de r\u00e9duire le nombre de personnes pr\u00e9sentes en commission et de garder la liste de principe pour des raisons culturelles, en l\u2019associant toutefois \u00e0 une <em>short-list<\/em> prioritaire (une dizaine de noms) prenant en compte la situation m\u00e9dicale et m\u00e9dico-sociale des demandeurs.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffLes services de m\u00e9decine g\u00e9riatrique aigu\u00eb et les unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e doivent diminuer leur dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour et cherchent donc des lieux d\u2019accueil en aval pour les personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes et poly\u00adpathologiques qui ne peuvent rentrer \u00e0 leur domicile. Comme la plupart des \u00e9tablissements pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), celui du centre hospitalier de Louhans a mis en place une commission de pr\u00e9admission dont le but principal est de choisir, \u00e0 partir d\u2019une liste, les r\u00e9sidents prioritaires en cas de places disponibles. 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