{"id":15292,"date":"2011-10-01T00:00:00","date_gmt":"2011-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/ameliorer-la-prise-en-charge-des-urgences\/"},"modified":"2018-03-09T10:30:59","modified_gmt":"2018-03-09T09:30:59","slug":"ameliorer-la-prise-en-charge-des-urgences","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ameliorer-la-prise-en-charge-des-urgences\/","title":{"rendered":"Am\u00e9liorer la prise en charge des urgences"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le syst\u00e8me hospitalier est le champ d\u2019\u00e9tude privil\u00e9gi\u00e9 de nombreux chercheurs qui tentent d\u2019apporter de nouvelles strat\u00e9gies d\u2019organisation et de gestion pour les dirigeants des h\u00f4pitaux(1)<\/sup>, l\u2019objectif \u00e9tant de minimiser les co\u00fbts tout en conservant des soins de qualit\u00e9 optimale.\u00a0En tant qu\u2019unit\u00e9s de soins fort sollicit\u00e9es, les services d\u2019accueil des urgences (SAU) souffrent, comme le soulignent de nombreuses \u00e9tudes(2)<\/sup>, d\u2019un engorgement qui conduit \u00e0 l\u2019allongement du temps d\u2019attente (pour les patients debout) et \u00e0 l\u2019usage arbitraire des ressources destin\u00e9es aux traitements des urgences vitales. D\u2019o\u00f9 un perp\u00e9tuel conflit entre la prise en charge des soins programm\u00e9s et celle des soins non programm\u00e9s. Le SAU devient alors un facteur g\u00e9n\u00e9rateur de v\u00e9ritable entropie au sein de l\u2019organisation hospitali\u00e8re(3)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019apport de la mod\u00e9lisation<\/h1>\n

De nombreuses m\u00e9thodes mises en \u0153uvre dans le monde industriel sont aujourd\u2019hui appliqu\u00e9es dans le secteur de la production de soins. La mod\u00e9lisation permet de repr\u00e9senter la structure et son fonctionnement, d\u2019o\u00f9 une meilleure compr\u00e9hension globale du syst\u00e8me. Par ailleurs, elle sert de support de communication entre les diff\u00e9rents acteurs du projet pour une d\u00e9finition collective du fonctionnement de l\u2019organisation cible.<\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 sa complexit\u00e9, le service des urgences a fait l\u2019objet de nombreux travaux traitant des probl\u00e9matiques li\u00e9es \u00e0 la mod\u00e9lisation du flux de patients. Chauvet et al. (4) ont ainsi propos\u00e9, via la m\u00e9thodologie de mod\u00e9lisation Asci (analyse, sp\u00e9cification, conception, implantation) un mod\u00e8le de connaissance d\u2019une unit\u00e9 de soin pour le service des urgences p\u00e9diatriques du nouvel h\u00f4pital d\u2019Estaing (NHE). Ils ont con\u00e7u \u00e9galement un mod\u00e8le d\u2019action traduit sur le logiciel Witness. D\u2019apr\u00e8s ces auteurs, cette \u00e9tude a d\u00e9bouch\u00e9 sur des am\u00e9liorations significatives en termes de diminution de temps d\u2019attente de patients de classes d\u2019urgence classification clinique des maladies d\u2019urgence (CCMU)1, 2 et 3 et d\u2019augmentation du nombre moyen de patients trait\u00e9s. Dans une logique d\u2019optimisation d\u2019affectation de ressources, Glaa et al.(5)<\/sup> ont proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une mod\u00e9lisation math\u00e9matique bas\u00e9e sur l\u2019utilisation d\u2019un algorithme de d\u00e9termination de la valeur maximale du taux d\u2019utilisation d\u2019une infirmi\u00e8re dipl\u00f4m\u00e9e d\u2019\u00c9tat (IDE) et d\u2019un programme lin\u00e9aire int\u00e9grant quelques contraintes du service des urgences. Cette d\u00e9marche a permis d\u2019optimiser l\u2019affectation des infirmi\u00e8res au service des urgences du centre hospitalier de Valenciennes.\u00a0Dans une perspective dynamique, la mod\u00e9lisation de flux de patients occupe aussi une place importante dans le domaine hospitalier, en particulier dans les urgences. Jlassi et al\u00a0(6)<\/sup> ont propos\u00e9 une approche permettant de mod\u00e9liser, via la m\u00e9thode IDEF3X, le parcours d\u2019un patient au sein du service des urgences de l\u2019h\u00f4pital Sfax (Tunisie) et ont constat\u00e9 une grande disparit\u00e9 de dur\u00e9e dans les diff\u00e9rentes activit\u00e9s. Leurs explications concernent les ressources humaines\u00a0(personnels m\u00e9dical et param\u00e9dical insuffisant), l\u2019\u00e9quipement\u00a0(manque d\u2019appareil de radiologie) et les infrastructures\u00a0(service des urgences trop petit).<\/p>\n

Dehas et al.(7)<\/sup> ont pr\u00e9sent\u00e9 un outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision qui permet de d\u00e9terminer rationnellement les besoins th\u00e9oriques en lits et en personnel param\u00e9dical des services de soins et services d\u2019hospitalisation. R\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Khallil Amrane (Bjaa, Alg\u00e9rie), cette \u00e9tude a permis de mod\u00e9liser le flux de patients par un r\u00e9seau de file d\u2019attente. Pour les auteurs, ce mod\u00e8le ne s\u2019adapte \u00e0 aucun mod\u00e8le classique et, par cons\u00e9quent, sa r\u00e9solution analytique est complexe. En utilisant une \u00e9tude statistique, les auteurs ont constat\u00e9 que les arriv\u00e9es de patients suivent la loi de Poisson(8)<\/sup> alors que les soins effectu\u00e9s suivent la loi exponentielle. Les r\u00e9sultats obtenus par simulation marquent un temps moyen d\u2019attente et un temps de s\u00e9jour important ainsi qu\u2019une surcharge au niveau de la salle de consultation. Pour cette derni\u00e8re, l\u2019affectation d\u2019un m\u00e9decin de garde permet de stabiliser le service.
\nBelaidi et al.(9)<\/sup> ont propos\u00e9 le couplage des m\u00e9thodes de mod\u00e9lisation de l\u2019entreprise et de simulation de flux pour r\u00e9organiser les services des urgences et, in fine<\/em>, contribuer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de leurs performances. Cette approche appliqu\u00e9e au sein du CHU de Saint-\u00c9tienne a identifi\u00e9 un ensemble de points faibles de l\u2019organisation actuelle ; les auteurs ont ensuite propos\u00e9 une nouvelle organisation d\u00e9di\u00e9e au pilotage de flux de patients ma\u00eetris\u00e9s, caract\u00e9ris\u00e9e par l\u2019introduction d\u2019une unit\u00e9 dite \u00ab rapide \u00bb et qui a donn\u00e9 de bons r\u00e9sultats en termes de diminution de temps de prise en charge et du d\u00e9lai moyen de s\u00e9jour.
\nLe choix de la m\u00e9thode Grai a permis aux auteurs de prendre en compte la complexit\u00e9 du syst\u00e8me \u00e0 travers diff\u00e9rents niveaux d\u2019abstraction (conceptuel, organisationnel, op\u00e9rationnel) et une approche multivue (vues syst\u00e8me physique, processus, information, d\u00e9cision, fonctionnelle). En s\u2019appuyant sur la vue processus, les auteurs pr\u00e9sentent un mod\u00e8le de processus de prise en charge du patient. Cette premi\u00e8re phase de mod\u00e9lisation montre, d\u2019apr\u00e8s les auteurs, la difficult\u00e9 de ma\u00eetriser la gamme d\u2019intervention du patient lors des trois \u00e9tapes cl\u00e9s de ce processus de prise en charge : les examens compl\u00e9mentaires, les avis sp\u00e9cialis\u00e9s et la disponibilit\u00e9 des lits. Les principales causes de ces difficult\u00e9s sont dues au manque de synchronisation et de coordination n\u00e9cessaires avec d\u2019autres services de l\u2019h\u00f4pital ou des services externes. Ces d\u00e9faillances g\u00e9n\u00e8rent des temps d\u2019attente pour les patients et allongent les dur\u00e9es de s\u00e9jour. Afin de d\u00e9crire la circulation des flux de patients, les auteurs ont fait appel \u00e0 la vue physique. Ils mettent ainsi en \u00e9vidence les ressources partag\u00e9es, les \u00e9ventuels goulots d\u2019\u00e9tranglement et les points d\u2019engorgements du flux de patients.
\nTao et al.(10)<\/sup> ont eux aussi pr\u00e9sent\u00e9 un mod\u00e8le en plusieurs \u00e9tapes (enregistrement, triage et soins, mise en box, consultation et diagnostic, mise en observation, mutation des patients, hospitalisation, soins de suite, formalit\u00e9s de sortie) permettant de mod\u00e9liser le processus de passage des patients aux services des urgences de l\u2019h\u00f4pital Saint-Joseph et Saint-Luc. En tenant compte des r\u00e9sultats, ils ont propos\u00e9 la cr\u00e9ation d\u2019un processus de prise en charge rapide pour les patients les moins urgents. Cette proposition n\u00e9cessite la mise en place d\u2019un m\u00e9decin, en poste permanent, ainsi que d\u2019un box.<\/p>\n

Pour mod\u00e9liser le processus de prise en charge de patients au service des urgences de l\u2019h\u00f4pital Ibn Rochd de Casablanca, nous proposons l\u2019utilisation de la m\u00e9thode SADT (Structured Analysis and Design Technique)(11)<\/sup> qui fournit une analyse des syst\u00e8mes par les activit\u00e9s et les donn\u00e9es et d\u00e9finit un moyen d\u2019expression favorisant, par la rigueur de syntaxe, un dialogue de qualit\u00e9 minimisant les probl\u00e8mes d\u2019interpr\u00e9tation (12). N\u00e9anmoins, cette m\u00e9thode a des limites : sa nature descriptive et statique ne lui permet pas d\u2019\u00e9valuer la performance de l\u2019organisation et du processus de prise en charge que l\u2019on souhaite \u00e9valuer, pas plus qu\u2019elle ne permet de tester d\u2019autres strat\u00e9gies de r\u00e9organisation, d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de la coupler avec d\u2019autres m\u00e9thodes centr\u00e9es sur l\u2019\u00e9volution dynamique du syst\u00e8me.<\/p>\n

Apport de la simulation de flux<\/h1>\n

La simulation est l\u2019activation du mod\u00e8le dans le temps, afin de conna\u00eetre son comportement dynamique et pr\u00e9dire son comportement futur(13)<\/sup>. Elle permet de tester diff\u00e9rentes id\u00e9es d\u2019am\u00e9lioration et de r\u00e9organisation en agissant sur les param\u00e8tres du syst\u00e8me. Elle permet aussi de tester des id\u00e9es de conception d\u2019un syst\u00e8me cible, c\u2019est-\u00e0-dire tester virtuellement des solutions alternatives sans \u00eatre oblig\u00e9 de les mettre en \u0153uvre pr\u00e9alablement(14)<\/sup>. D\u2019o\u00f9 un gain significatif en termes de temps et de co\u00fbts pour dimensionner les solutions propos\u00e9es. La simulation est maintenant largement accept\u00e9e comme m\u00e9thode efficace pour r\u00e9duire les co\u00fbts des h\u00f4pitaux et am\u00e9liorer leurs performances. Elle permet d\u2019\u00e9valuer la performance du processus de prise en charge et le suivi de diff\u00e9rents indicateurs (d\u00e9lai moyen de s\u00e9jour., file d\u2019attente, taux de charge, etc.). La simulation pr\u00e9sente ainsi un int\u00e9r\u00eat majeur pour la validation de strat\u00e9gies de pilotage de l\u2019organisation et du processus de prise en charge.<\/p>\n

La simulation \u00e0 \u00e9v\u00e9nements discrets a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e efficace en tant qu\u2019outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision dans le cadre d\u2019am\u00e9lioration des flux de patients et d\u2019optimisation des ressources dans le syst\u00e8me de sant\u00e9(15)<\/sup>. Dans le cas du service des urgences, Sinreich et Marmor(16)<\/sup> proposent un outil de simulation de flux qui repose sur un processus g\u00e9n\u00e9rique d\u2019arriv\u00e9e des patients ind\u00e9pendamment de l\u2019organisation du service ou de l\u2019\u00e9tablissement. Pour Samaha et Wendy(17)<\/sup>, la simulation a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour une optimisation du pilotage visant \u00e0 minimiser les d\u00e9lais moyens de s\u00e9jour. des patients dans le SAU. Les auteurs ont ainsi montr\u00e9 que l\u2019organisation du processus et les r\u00e8gles de gestion des priorit\u00e9s avaient plus d\u2019impact sur la performance que le nombre de ressources.\u00a0La simulation, outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision, permet de r\u00e9pondre de fa\u00e7on ponctuelle \u00e0 la question de la validation d\u2019une solution. Elle pourrait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e dans une d\u00e9marche plus globale de conduite du changement, comme accompagner les am\u00e9liorations et les solutions propos\u00e9es jusqu\u2019\u00e0 la phase d\u2019implantation.<\/p>\n

La revue de litt\u00e9rature montre l\u2019absence de m\u00e9thodologie standard et de g\u00e9n\u00e9r\u00e9cit\u00e9 des mod\u00e8les. Il y a souvent un niveau de finesse peu \u00e9lev\u00e9 dans l\u2019analyse des probl\u00e8mes rencontr\u00e9s. Ayant pour objectif de concevoir un mod\u00e8le g\u00e9n\u00e9rique pour le SAU, nous proposons une m\u00e9thodologie de couplage de deux outils :<\/p>\n

    \n
  • un outil statique (SADT) pour comprendre le fonctionnement du service des urgences et identifier les dysfonctionnements organisationnels li\u00e9s aux activit\u00e9s ;<\/li>\n
  • un outil dynamique de simulation (Witness) pour \u00e9valuer la performance du processus de prise en charge aux urgences.<\/li>\n<\/ul>\n

    Application au SAU\u00a0de l\u2019h\u00f4pital Ibn Rochd<\/h1>\n

    Le SAU de l\u2019h\u00f4pital Ibn Rochd de Casablanca est l\u2019un des services les plus importants dans l\u2019h\u00f4pital. Il accueille en moyenne 276 patients par jour et dispose de quatre sous-ensembles fonctionnels : accueil, consultation de chirurgie, consultation de m\u00e9decine et d\u00e9choquage. La radiologie est un service support qui collabore avec le service des urgences de fa\u00e7on permanente, 24 h\/24, jours f\u00e9ri\u00e9s et week-ends. Le service comprend :<\/p>\n

      \n
    • neuf salles pour les diff\u00e9rentes activit\u00e9s : accueil, consultations, pl\u00e2tre et d\u00e9choquage\u00a0;<\/li>\n
    • vingt-huit m\u00e9decins : neuf r\u00e9sidents, treize internes, deux m\u00e9decins urgentistes et quatre sp\u00e9cialistes ;<\/li>\n
    • huit IDE ;<\/li>\n
    • un caissier et un op\u00e9rateur de saisie\u00a0;<\/li>\n
    • quatre agents<\/li>\n<\/ul>\n

      Contexte de l\u2019\u00e9tude<\/h2>\n

      L\u2019importance de cette \u00e9tude r\u00e9side dans le fait qu\u2019elle s\u2019int\u00e9resse au CHU de la premi\u00e8re ville industrielle et \u00e9conomique du Maroc : Casablanca, qui repr\u00e9sente aussi la ville \u00e0 plus forte densit\u00e9 de population. Celle-ci est donc expos\u00e9e \u00e0 de nombreux risques d\u2019agressions, accidents de travail et\/ou de la circulation.<\/p>\n

      La gestion des flux de patients au SAU du CHU est l\u2019une des pr\u00e9occupations majeures des d\u00e9cideurs de CHU. En effet, en se basant sur une enqu\u00eate et des interviews aupr\u00e8s du personnel du service, il a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli que le principal souci des responsables du service des urgences est d\u2019augmenter le nombre de patients trait\u00e9s. Cette augmentation repose sur la r\u00e9duction du temps de passage des patients et l\u2019encours (patients en cours de traitement). C\u2019est dans cet objectif que nous proposons le couplage SADT\/Witness pour \u00e9valuer la performance du SAU et aboutir \u00e0 la r\u00e9duction du d\u00e9lai moyen de prise en charge d\u2019un patient.<\/p>\n

      Mod\u00e9lisation du processus\u00a0de passage des patients aux urgences<\/h2>\n

      Le processus d\u2019accueil des urgences, comme tout processus, comporte des entr\u00e9es \u2013 patients devant \u00eatre pris en charge \u2013 et des sorties \u2013 patients ayant \u00e9t\u00e9 pris en charge. L\u2019arriv\u00e9e des patients aux urgences d\u00e9clenche le processus de prise en charge qui n\u00e9cessite plusieurs intervenants : m\u00e9decins anesth\u00e9sistes r\u00e9animateurs, m\u00e9decins urgentistes, m\u00e9decins internes, m\u00e9decins r\u00e9sidents, des IDE, infirmiers anesth\u00e9sistes dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat (Iade), secr\u00e9taires et agents.\u00a0Les six activit\u00e9s de base pour prendre en charge le patient constituent les sous-processus suivants :<\/p>\n

        \n
      • la prise en charge administrative (inscription du patient et r\u00e8glement des bons et factures) ;<\/li>\n
      • l\u2019orientation (aiguille le patient vers la consultation de m\u00e9decine ou de chirurgie) ;<\/li>\n
      • la consultation (diagnostic au patient en vue d\u2019\u00e9valuer son degr\u00e9 d\u2019urgence) ;<\/li>\n
      • les actes (prescrits par le m\u00e9decin traitant) ;<\/li>\n
      • le d\u00e9choquage (toutes les activit\u00e9s de r\u00e9animation, de la salle de d\u00e9choquage jusqu\u2019\u00e0 la sortie) ;<\/li>\n
      • les examens radiologiques (avec comptes-rendus, demand\u00e9s par le m\u00e9decin traitant).<\/li>\n<\/ul>\n

        Simulation<\/h2>\n

        Le mod\u00e8le de simulation a \u00e9t\u00e9 impl\u00e9ment\u00e9 avec le logiciel Witness qui, caract\u00e9ris\u00e9 par l\u2019animation graphique, demeure l\u2019outil le plus utilis\u00e9 dans ce domaine. Il permet d\u2019obtenir un mod\u00e8le de simulation flexible qui peut \u00eatre facilement modifi\u00e9 et compl\u00e9t\u00e9(18)<\/sup>.<\/p>\n

        Notre \u00e9tude consiste \u00e0 traduire le mod\u00e8le SADT en un mod\u00e8le Witness qui en conserve la s\u00e9mantique de d\u00e9part : les t\u00e2ches sont repr\u00e9sent\u00e9es par des machines, le patient par un article circulant selon le chemin impos\u00e9 par la pathologie et la gravit\u00e9 de son \u00e9tat. Les stocks repr\u00e9sentent des salles d\u2019attente. Le tableau 1 reproduit le cadre exp\u00e9rimental de notre \u00e9tude.<\/p>\n