{"id":15296,"date":"2011-11-01T00:00:00","date_gmt":"2011-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/autonomie-du-sujet-et-pathologies-mentales\/"},"modified":"2018-04-05T11:16:32","modified_gmt":"2018-04-05T09:16:32","slug":"autonomie-du-sujet-et-pathologies-mentales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/autonomie-du-sujet-et-pathologies-mentales\/","title":{"rendered":"Autonomie du sujet et pathologies mentales"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

La rencontre inaugurale<\/h1>\n

Si on analyse la rencontre inaugurale entre un soignant et un patient, on peut observer une certaine tension entre l\u2019obligation de prendre soin qui peut se rep\u00e9rer \u00e0 partir de l\u2019analyse de Levinas \u00e0 propos de la rencontre avec l\u2019Autre et le respect de l\u2019autonomie. Ces deux aspects cohabitent et, d\u2019un certain point de vue, entrent en tension.<\/p>\n

Il existe en effet une tension entre ce qui constitue pour le soignant une obligation morale, analys\u00e9e par Levinas comme une obligation \u00e0 faire face \u00e0 l\u2019appel du patient et qui en fait annihile la libert\u00e9 du soignant. Le soignant, dans une sorte d\u2019extrapolation de l\u2019analyse levinassienne, se trouve comme requis, oblig\u00e9 \u00e0, sans possibilit\u00e9 de se soustraire. \u00c0 l\u2019inverse de l\u2019analyse classique qui voyait une dissym\u00e9trie \u00e0 l\u2019avantage du soignant, Levinas indique dans un propos un peu fort que c\u2019est le faible, par sa faiblesse m\u00eame, qui prend le fort en otage : \u00ab Ma responsabilit\u00e9 submerge ma libert\u00e9.<\/em> \u00bb Cet appel \u00e0 prendre en soin est toutefois complexe, car il conduit souvent \u00e0 nier la libert\u00e9 de l\u2019Autre, malade, en cherchant \u00e0 lui faire du bien, comme dans l\u2019\u00e9pisode du bon Samaritain qui secourt un bless\u00e9 sans que celui-ci l\u2019ait sollicit\u00e9.\u00a0L\u2019autre p\u00f4le de la tension, c\u2019est le souci de l\u2019autonomie, du respect de la personne en tant que telle, du respect de sa dignit\u00e9 bien analys\u00e9e par Kant. Respect de l\u2019autonomie qui, pouss\u00e9 \u00e0 l\u2019extr\u00eame, peut conduire \u00e0 l\u2019indiff\u00e9rence.<\/p>\n

On oppose classiquement ces deux approches : le \u00ab paternalisme m\u00e9dical \u00bb contre le \u00ab mod\u00e8le autonomique \u00bb. Le paternalisme, c\u2019est la r\u00e9duction du patient au statut d\u2019enfant, c\u2019est-\u00e0-dire une situation domin\u00e9e par le souci de bienfaisance mais qui \u00e9carte toute capacit\u00e9 pour le patient \u00e0 d\u00e9cider pour lui-m\u00eame. Le patient, pour des raisons \u00e0 la fois r\u00e9elles et pr\u00e9suppos\u00e9es, est consid\u00e9r\u00e9 comme incapable de comprendre ce qui est bon pour lui. Une situation qui peut rapidement concerner la relation soignante dans le domaine psychiatrique, o\u00f9 le patient peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 juridiquement comme incapable.<\/p>\n

Le mod\u00e8le paternaliste<\/h2>\n

Le mod\u00e8le paternaliste est aujourd\u2019hui tr\u00e8s vivement critiqu\u00e9, d\u2019une part parce qu\u2019il est structurellement ali\u00e9nant pour la personne malade qui doit se conformer \u00e0 la prescription et au fond se d\u00e9pouiller de tous ses droits, d\u2019autre part en raison des scandales sanitaires \u2013 au premier rang desquels celui du sang contamin\u00e9 \u2013 qui ont remis en cause l\u2019id\u00e9e d\u2019une superposition automatique du paternalisme et de la bienfaisance. La question de la v\u00e9rit\u00e9 au patient est ainsi souvent \u00e9voqu\u00e9e.<\/p>\n

Le mod\u00e8le autonomique<\/h2>\n

Le mod\u00e8le autonomique, tr\u00e8s largement d\u2019inspiration anglo-saxonne, pose le probl\u00e8me de son application dans le champ particulier de la relation de soin. Si ce mod\u00e8le est totalement adapt\u00e9 dans une op\u00e9ration commerciale, il est plus complexe \u00e0 mettre en \u0153uvre du fait de la dissym\u00e9trie relationnelle (\u00e0 la fois en termes de connaissance et de d\u00e9s\u00e9quilibre psychologique) qui pr\u00e9vaut dans la relation soignante.\u00a0De plus, ce mod\u00e8le est difficilement applicable dans la situation particuli\u00e8re du champ psychiatrique o\u00f9 l\u2019id\u00e9e m\u00eame d\u2019autonomie de la personne malade est, au moins momentan\u00e9ment, suspendue par la loi dans le cadre des hospitalisations sous contraintes.<\/p>\n

La complexit\u00e9\u00a0de la bienfaisance<\/h1>\n

Si les principes d\u2019obligation du colloque singulier et du respect du secret m\u00e9dical ne posent en pratique gu\u00e8re de probl\u00e8mes, il n\u2019en est pas de m\u00eame de ceux relevant de la bienfaisance et donc du respect de l\u2019autonomie.<\/p>\n

Le principe de bienfaisance ou de non-malfaisance primum non nocere<\/em>, comme le rappelle le principe hippocratique, est d\u2019ailleurs \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 celui de l\u2019autonomie. L\u2019id\u00e9e du bien n\u2019est pas imm\u00e9diatement universelle, et ce qui peut appara\u00eetre comme un bien \u00e0 un soignant souvent p\u00e9tri de principes hygi\u00e9niques peut ne pas \u00eatre assimil\u00e9 de la m\u00eame mani\u00e8re par un patient. L\u2019exemple de Serge Gainsbourg et de son rapport au tabac est assez illustratif de cette diff\u00e9rence qui peut exister entre les deux perspectives. Mais les exemples sont multiples : certains pr\u00e9f\u00e9reront la vie agit\u00e9e br\u00e8ve mais intense de Jack Kerouac \u00e0 celle longue et lisse du notaire de province qui n\u2019aura jamais fum\u00e9, aura bu toute sa vie de l\u2019eau min\u00e9rale et n\u2019aura mang\u00e9 que des l\u00e9gumes bouillis.\u00a0On peut se mettre \u00e0 peu pr\u00e8s d\u2019accord entre soignants et soign\u00e9s, surtout si le soignant accepte comme un principe, comme un donn\u00e9 le fait d\u2019une certaine autonomie du patient et d\u2019une possible divergence d\u2019opinion. Il en est de m\u00eame sur certaines attitudes comme celle d\u2019une personne refusant de se faire d\u00e9pister pour le VIH alors qu\u2019elle se doute de sa s\u00e9ropositivit\u00e9.<\/p>\n

Le triangle \u00e9thique<\/h1>\n

Le philosophe Paul Ric\u0153ur peut nous aider \u00e0 comprendre comment s\u2019organise une relation \u00e9thique \u00e0 partir de qu\u2019il nomme le \u00ab triangle \u00e9thique \u00bb de la relation. Sans rentrer dans le d\u00e9tail, trois p\u00f4les selon Ric\u0153ur organisent la relation \u00e9thique :<\/p>\n

    \n
  • le p\u00f4le \u00ab Je \u00bb, qui peut \u00eatre le soignant dont on pose comme postulat qu\u2019il est sujet autonome ;<\/li>\n
  • le p\u00f4le \u00ab Tu \u00bb, le patient ;<\/li>\n
  • le p\u00f4le \u00ab Il \u00bb, l\u2019environnement de la relation.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour que la relation entre Je et Tu soit \u00e9thique, il faut que Je accepte de voir en Tu un sujet aussi libre et responsable que lui. On sait que cela n\u2019a pas toujours \u00e9t\u00e9 le cas (faut-il d\u2019ailleurs employer le pass\u00e9 ?), aussi pour forcer la relation peut-on intervenir par le p\u00f4le Il ? La loi de mars 2002, par exemple, transforme qualitativement la relation Je\/Tu. Nous avons affaire en clair \u00e0 une relation syst\u00e9mique o\u00f9 chaque p\u00f4le du triangle interf\u00e8re et influe sur les deux autres p\u00f4les.<\/p>\n

    La question de l\u2019autonomie<\/h1>\n

    Cette question de l\u2019autonomie qui suppose la perception du patient comme sujet, on le per\u00e7oit imm\u00e9diatement, est certainement le principe le plus complexe de cette approche soignante.\u00a0En effet, il existe dans la tradition culturelle fran\u00e7aise une certaine tendance \u00e0 percevoir l\u2019h\u00f4pital comme un lieu o\u00f9 l\u2019on abandonne ses droits. Curieusement, bien que cette situation soit parfaitement antinomique, on peut y remarquer parfois une sorte de renoncement autonome \u00e0 l\u2019autonomie\u00a0: le patient se met souvent spontan\u00e9ment en pyjama ou accepte des situations plus ou moins inacceptables, lors des visites m\u00e9dicales par exemple. Tout se passant comme si, entrant dans cet univers, il devait abandonner ses apparats sociaux \u00e9l\u00e9mentaires, un certain niveau de dignit\u00e9, pour se conformer \u00e0 un code tr\u00e8s largement marqu\u00e9 par une sorte de situation de soumission. Il s\u2019organise alors comme une sorte de jeu d\u2019acteurs, comme l\u2019avait remarqu\u00e9 Erving Goffman, o\u00f9 chacun doit tenir un r\u00f4le.\u00a0Il faut donc que le patient d\u00e9passe ce stade pour se percevoir comme sujet. Cette prise de conscience constitue \u00e0 coup s\u00fbr la premi\u00e8re \u00e9tape indispensable pour que le soignant per\u00e7oive \u00e0 son tour celui qui lui fait face comme un sujet capable d\u2019autonomie (on sait depuis Marx que les domin\u00e9s participent tr\u00e8s largement \u00e0 leur domination et que toute op\u00e9ration de lib\u00e9ration comme le mouvement f\u00e9ministe ou l\u2019anticolonialisme doit commencer d\u2019abord par une sorte de travail sur soi-m\u00eame au sens d\u2019un quasi-lavage de cerveau comme le souligne Pierre Bourdieu).<\/p>\n

    Pour Fabrice Gzil, il faut accorder au patient malade mental \u201cune pr\u00e9somption de comp\u00e9tences\u201d, autrement dit ne pas penser que la maladie a annihil\u00e9 la totalit\u00e9 de sa capacit\u00e9 d\u2019autonomie\u2026<\/p><\/blockquote>\n

    Cette situation est donc d\u00e9j\u00e0 complexe dans une relation de soin qui vise, pour faire court, un probl\u00e8me uniquement somatique et qui, a priori, n\u2019alt\u00e8re pas la capacit\u00e9 de discernement du sujet. Elle devient tr\u00e8s difficile d\u2019application quand le probl\u00e8me est justement li\u00e9 \u00e0 la capacit\u00e9 de jugement et donc \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019autonomie elle-m\u00eame.\u00a0Dans le champ hospitalier, deux situations sont particuli\u00e8rement complexes\u00a0: celle du patient d\u00e9ment et celle du malade mental.\u00a0Ces deux types de patient obligent \u00e0 une restriction de leur autonomie mais pour des raisons sensiblement diff\u00e9rentes : le plus souvent, il s\u2019agit de prot\u00e9ger le patient d\u00e9ment de lui-m\u00eame et r\u00e9duire sa capacit\u00e9 de libert\u00e9 pour \u00e9viter, par exemple, les fugues, le plus souvent des errances sans but pouvant se terminer dramatiquement.\u00a0Dans le cas du malade mental, s\u2019il faut souvent le prot\u00e9ger de lui-m\u00eame, il s\u2019agit aussi parfois de prot\u00e9ger le monde social \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire les autres \u2013 de possibles violences, de possibles exactions, au-del\u00e0 de l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient lui-m\u00eame. Le tiers s\u2019invite en quelque sorte dans le colloque singulier.\u00a0Le probl\u00e8me est d\u2019ailleurs g\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re diff\u00e9rente, car une hospitalisation sous contrainte a pour effet r\u00e9el la suspension par l\u2019\u00c9tat du droit d\u2019aller et venir, et donc de la capacit\u00e9 autonomique du sujet. Rien n\u2019est d\u00e9finitif, ni mesur\u00e9 dans le temps (contrairement \u00e0 une peine de prison) ; il s\u2019agit plut\u00f4t d\u2019une sorte d\u2019\u00e9clipse d\u2019autonomie.\u00a0Cela, dans les deux cas, ne doit pas pour autant nous dispenser de pr\u00e9server autant que faire se peut le fond, de cultiver la capacit\u00e9 d\u2019autonomie que le patient conserve quel que soit son \u00e9tat. Comme le souligne la philosophe (et ex-infirmi\u00e8re) Christiane Vollaire, nous avons affaire \u00e0 un patient sujet d\u00e9faillant et non pas \u00e0 un non-sujet.<\/p>\n

    Des principes contradictoires<\/h1>\n

    Mais dans cette affaire, nous sommes en fait face \u00e0 une contradiction, \u00e0 un choc de deux principes particuli\u00e8rement importants dans la modernit\u00e9 : d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le respect inconditionnel de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir de tout citoyen inscrite comme un droit dans les d\u00e9mocraties occidentales, de l\u2019autre une tendance s\u00e9curitaire de plus en plus pr\u00e9gnante dans notre soci\u00e9t\u00e9 o\u00f9 le fantasme du risque z\u00e9ro est dans tous les discours. Il n\u2019est ainsi plus possible d\u2019invoquer le hasard, le sort ou la malchance pour expliquer un drame ou un incident. Tout requiert un responsable, voire un coupable, tout se passant comme s\u2019il \u00e9tait possible de construire un monde o\u00f9 tout danger serait aboli. On devine l\u2019absurdit\u00e9 d\u2019une telle ambition ; il n\u2019emp\u00eache que c\u2019est l\u2019horizon \u00e0 partir duquel s\u2019organise toute la r\u00e9flexion\u00a0: le tour de force consistant \u00e0 prot\u00e9ger sans contraindre. La mort accidentelle d\u2019un patient d\u00e9ment hospitalis\u00e9 entra\u00eenera in\u00e9vitablement une recherche sur la responsabilit\u00e9 des soignants et, pourtant, la mise en place d\u2019une trop grande restriction de libert\u00e9 sera v\u00e9cue comme une atteinte \u00e0 la dignit\u00e9 de la personne (marquage du nom, bracelet anti-fugue, etc.), alors qu\u2019il faut certainement \u00eatre capable d\u2019accepter comme un fait inh\u00e9rent \u00e0 la vie m\u00eame un certain niveau de prise de risque.<\/p>\n

    Le champ de la maladie mentale pr\u00e9sente toutefois une situation particuli\u00e8re o\u00f9 le souci s\u00e9curitaire \u2013 tr\u00e8s largement aliment\u00e9 par la m\u00e9diatisation de faits divers tragiques et d\u2019exploitation un peu politicienne \u2013 semble l\u2019emporter f\u00fbt-ce au prix de l\u2019extinction de tout principe \u00e9thique soignant dont fait partie le respect de l\u2019autonomie du patient v\u00e9cue dans le temps de la maladie comme une simple suspension et non comme une disparition d\u00e9finitive. Tout le travail th\u00e9rapeutique s\u2019organise \u00e0 partir de l\u2019id\u00e9e que l\u2019autonomie du malade mental est contextuellement \u00e9vanouie et non structurellement abolie.<\/p>\n

    Le concept d\u2019autonomie<\/h2>\n

    Arr\u00eatons-nous quelques instants sur cette notion afin de lever toute ambigu\u00eft\u00e9. Deux traditions philosophiques traversent le concept d\u2019autonomie : la perception anglo-saxonne des utilitaristes \u00e9nonc\u00e9e par John Stuart Mill et l\u2019analyse kantienne.<\/p>\n

      \n
    • Pour J.S. Mill, l\u2019autonomie doit \u00eatre entendue comme une souverainet\u00e9 individuelle : l\u2019individu se d\u00e9termine en fonction d\u2019une conception du bien dont il appartient \u00e0 chacun de d\u00e9finir le contenu. La seule raison limitative \u00e0 cette perspective est le tort possiblement caus\u00e9 \u00e0 autrui. Mill indique dans son ouvrage De la libert\u00e9<\/em> : \u00ab La seule raison l\u00e9gitime que puisse avoir une communaut\u00e9 pour user de la force contre un de ses membres est de l\u2019emp\u00eacher de nuire aux autres. Sur lui-m\u00eame, sur son corps et son esprit, l\u2019individu est souverain.<\/em> \u00bb<\/li>\n
    • La seconde proposition de l\u2019autonomie est entendue comme une autolimitation. Elle est issue d\u2019une tradition philosophique d\u2019Europe continentale qui indique que toute personne qui agit sous l\u2019emprise des \u00e9motions ou sous l\u2019influence d\u2019une contrainte externe n\u2019est pas r\u00e9ellement autonome. On retrouve cette th\u00e9orie chez Jean-Jacques Rousseau mais surtout chez Kant pour qui c\u2019est par la raison que l\u2019homme est v\u00e9ritablement autonome. Kant distingue ce qui rel\u00e8verait de l\u2019autonomie, c\u2019est-\u00e0-dire une capacit\u00e9 de d\u00e9cider pour soi-m\u00eame \u00e0 partir de la raison et l\u2019h\u00e9t\u00e9ronomie, c\u2019est-\u00e0-dire une conduite qui serait dict\u00e9e par un principe ext\u00e9rieur \u00e0 la raison de l\u2019homme, comme peut l\u2019\u00eatre un principe religieux par exemple. Il est ainsi compl\u00e8tement antikantien de dire : \u00ab\u00a0Je renonce \u00e0 ma libert\u00e9 au nom de ma libert\u00e9 de d\u00e9cider de renoncer \u00e0 ma libert\u00e9.<\/em> \u00bb En jouant un peu sur les mots, on pourrait dire qu\u2019une personne qui a perdu la raison, comme l\u2019on dit d\u2019un malade mental, a perdu son autonomie puisqu\u2019il lui est impossible de se conduire rationnellement.<\/li>\n<\/ul>\n

      Pr\u00e9server ce qu\u2019il reste<\/h1>\n

      Mais l\u2019autonomie n\u2019est pas un seul bloc. Ainsi, une personne r\u00e9put\u00e9e autonome peut-elle se comporter de mani\u00e8re contradictoire en signant par exemple un formulaire de consentement sans vraiment le lire ou le comprendre ? En fait, elle est qualifi\u00e9e pour agir de mani\u00e8re autonome mais ne le fait pas.\u00a0Inversement, comme le soulignent Beauchamp et Childress, un patient d\u00e9clar\u00e9 incapable de jugement peut faire des choix \u00e0 certains moments autonomes, par exemple indiquer ses pr\u00e9f\u00e9rences alimentaires, contacter des connaissances, refuser de recevoir des visites\u2026\u00a0D\u2019un point de vue pratique, comme le rappelle le philosophe Fabrice Gzil, le moins que l\u2019on puisse faire est d\u2019accorder au patient malade mental \u00ab une pr\u00e9somption de comp\u00e9tences \u00bb, autrement dit ne pas penser que la maladie a annihil\u00e9 la totalit\u00e9 de sa capacit\u00e9 d\u2019autonomie.\u00a0En fait, l\u2019attitude la plus \u00e9thique en ce sens qu\u2019elle respecte la pr\u00e9somption de capacit\u00e9 est de ne consid\u00e9rer le patient ni comme totalement autonome, puisqu\u2019il ne l\u2019est pas au moins temporairement, ni comme totalement incapable (dans tous les sens du terme pratique et juridique), ce qui reviendrait \u00e0 r\u00e9cuser toute capacit\u00e9 possible de d\u00e9cision.<\/p>\n

      Il s\u2019agit certainement d\u2019accompagner le patient en le guidant, en le conseillant tout en lui laissant une part d\u2019autonomie dans la d\u00e9cision. Cette attitude que Michel Foucault qualifie de \u00ab pastorale \u00bb est cet entre-deux de l\u2019autorit\u00e9 paternaliste et de l\u2019indiff\u00e9rence autonomique qui permet de rechercher quand m\u00eame le consentement aux soins pr\u00e9vus par la loi du 4 mars 2002.\u00a0Comme le souligne la philosophe Corine Pelluchon dans son livre L\u2019Autonomie bris\u00e9e<\/em>, il est important de penser l\u2019autonomie du patient non pas comme un pr\u00e9suppos\u00e9 imm\u00e9diatement disponible puisque l\u2019on sait \u00e0 quel point la maladie mentale ou non alt\u00e8re la capacit\u00e9 d\u2019autonomie, mais comme un objectif qui doit \u00eatre poursuivi. C\u2019est \u00e0 travers cet objectif que pourra se nouer ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler \u00ab l\u2019alliance th\u00e9rapeutique \u00bb, souvent le gage de l\u2019efficacit\u00e9 de la prise en charge.<\/p>\n