{"id":15308,"date":"2011-12-01T00:00:00","date_gmt":"2011-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-sante-publique-en-campagne\/"},"modified":"2018-04-05T11:15:03","modified_gmt":"2018-04-05T09:15:03","slug":"la-sante-publique-en-campagne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-sante-publique-en-campagne\/","title":{"rendered":"La sant\u00e9 publique en campagne"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Deux livres, un constat partag\u00e9<\/h1>\n

Le premier de ces ouvrages est, comme son titre le proclame d\u2019embl\u00e9e, un manifeste : Manifeste pour une sant\u00e9 \u00e9galitaire et solidaire<\/em>(1)<\/sup>. Si cinq noms, prestigieux, apparaissent en premi\u00e8re de couverture, le livre se d\u00e9compose en plusieurs parties : le \u00ab manifeste \u00bb proprement dit, sign\u00e9 par de multiples acteurs d\u2019horizons divers, des fiches de synth\u00e8ses th\u00e9matiques, r\u00e9dig\u00e9es par les cinq auteurs mentionn\u00e9s, une synth\u00e8se reprenant les principales propositions des fiches et enfin une conclusion. La majeure partie de l\u2019ouvrage est donc occup\u00e9e par les dix-sept fiches de synth\u00e8ses, regroup\u00e9es en quatre grands th\u00e8mes : assurance maladie et financement ; le syst\u00e8me de soins ; la sant\u00e9 publique ; la d\u00e9mocratie sanitaire. Chacune de ces fiches fait au maximum une dizaine de pages : la synth\u00e8se se fait au prix d\u2019affirmations parfois rapides, laissant peu de place \u00e0 la nuance, m\u00eame si certaines sont solides et convaincantes, comme la fiche 3, consacr\u00e9e au financement de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019ensemble du livre est marqu\u00e9 par une hantise : la privatisation (de la sant\u00e9 publique, de l\u2019assurance maladie, de l\u2019h\u00f4pital, etc.), rejet\u00e9e avec force par les auteurs.<\/p>\n

Si cet ouvrage est un livre manifeste, celui de Jean-Marie Le Guen, m\u00e9decin, d\u00e9put\u00e9 de Paris et proche de Fran\u00e7ois Hollande, est un livre programme. Le titre en r\u00e9sume bien l\u2019esprit : Sauvons notre sant\u00e9\u2026 avant qu\u2019il ne soit trop tard<\/em>(2)<\/sup>. Le constat est pos\u00e9 d\u00e8s les premi\u00e8res pages : \u00ab Notre syst\u00e8me de sant\u00e9, jug\u00e9 le plus performant du monde par l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 en 2000, risque, faute d\u2019attention et de soin, de confiance et de r\u00e9flexion, d\u2019investissement et d\u2019anticipation, de perdre cette exemplarit\u00e9. Nous devons aujourd\u2019hui faire face \u00e0 l\u2019apparition de d\u00e9serts m\u00e9dicaux, \u00e0 la p\u00e9nurie de m\u00e9decins, \u00e0 l\u2019augmentation du co\u00fbt des soins, et surtout \u00e0 la progression des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. Au point qu\u2019une grave crise sanitaire se profile.<\/em> \u00bb (p. 17).\u00a0Et l\u2019ensemble de l\u2019ouvrage de d\u00e9cliner ces affirmations, avec h\u00e9las un certain go\u00fbt pour le catastrophisme(3)<\/sup> et pour les formules chocs(4)<\/sup> qui, pour frapper les esprits, n\u2019en affaiblissent pas moins le propos. Par exemple, la critique de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, par sa virulence, manque son but, ne voulant y voir qu\u2019un instrument de contrainte et d\u2019\u00e9volution vers la concurrence et la privatisation, et refusant de la percevoir comme ce qu\u2019elle est d\u2019abord : un instrument de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 (ce qui signifie que toute r\u00e9forme du financement des h\u00f4pitaux sans r\u00e9forme des ressources et des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie est d\u2019embl\u00e9e fortement compromise). C\u2019est d\u2019autant plus dommage que l\u2019auteur propose la mise en place d\u2019une \u00ab tarification \u00e0 la qualit\u00e9 \u00bb (p. 123), fond\u00e9e par exemple sur des crit\u00e8res de satisfaction des patients et de suivi, tout en expliquant que la T2A doit ne plus concerner que \u00ab la moiti\u00e9 des cr\u00e9dits allou\u00e9s \u00bb et en parlant d\u2019un budget global. L\u2019ensemble aurait m\u00e9rit\u00e9 un d\u00e9veloppement plus long et plus argument\u00e9, en particulier sur l\u2019id\u00e9e, s\u00e9duisante, de tarification \u00e0 la qualit\u00e9 (pr\u00e9sente aussi dans le Manifeste\u2026<\/em>).<\/p>\n

On peut remercier les auteurs pour leur tentative de placer la sant\u00e9 publique au centre des pr\u00e9occupations de la campagne pr\u00e9sidentielle et du d\u00e9bat civique, de ne pas seulement s\u2019en tenir \u00e0 l\u2019attaque aveugle, de prendre le temps d\u2019argumenter et de proposer des solutions qui, si elles ne sont pas exemptes de faiblesses, ont au moins le m\u00e9rite d\u2019exister.<\/p><\/blockquote>\n

Les auteurs du Manifeste\u2026<\/em>, pour leur part, se font plus mod\u00e9r\u00e9s dans leurs attaques, adoptant la formule de l\u2019analyse d\u00e9personnalis\u00e9e tandis que Jean-Marie Le Guen se met souvent en sc\u00e8ne dans son ouvrage, m\u00eame si le constat est tout aussi inqui\u00e9tant : \u00ab [\u2026] Depuis les ann\u00e9es 1980, ce bien collectif auquel la population est particuli\u00e8rement attach\u00e9e est confront\u00e9 \u00e0 des crises sans pr\u00e9c\u00e9dent. \u00bb (p. 8). Et les pages suivantes de d\u00e9cliner cette crise prot\u00e9iforme : \u00ab Une crise \u00e9conomique et un ralentissement de la croissance [\u2026], des crises de sant\u00e9 publique [\u2026], des crises d\u2019identit\u00e9 professionnelle [\u2026], des crises d\u00e9mographiques .\u00bb Inqui\u00e9tude aussi devant ce qui est per\u00e7u comme le triomphe d\u2019une \u00ab id\u00e9ologie gestionnaire \u00bb (p. 11). (\u00c0 cet \u00e9gard, on pourra noter que si Jean-Marie Le Guen est assez cl\u00e9ment envers les directeurs d\u2019h\u00f4pital, le Manifeste\u2026<\/em> fait preuve d\u2019une certaine d\u00e9fiance \u00e0 leur \u00e9gard, d\u00e9fiance qui se traduit notamment par ce qui semble \u00eatre un souhait de retirer au directeur son pouvoir de trancher en dernier ressort.)\u00a0Chez Jean-Marie Le Guen, le recours syst\u00e9matique aux affirmations coups de poing peut lasser, ou irriter, et c\u2019est dommage, car le propos est tr\u00e8s int\u00e9ressant, et domin\u00e9 par une conviction : \u00ab La sant\u00e9 doit redevenir un sujet \u00e9minemment politique, d\u00e9battu par tous.<\/em> \u00bb (p. 34).\u00a0 Le chapitre consacr\u00e9 au \u00ab mythe du trou de la S\u00e9cu \u00bb est \u00e0 cet \u00e9gard embl\u00e9matique de r\u00e9flexions \u00e0 l\u2019emporte-pi\u00e8ce (\u00ab La s\u00e9curit\u00e9 sociale est d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment sous-financ\u00e9e pour faire accepter des restrictions de prestations<\/em> \u00bb) et de remarques bien trouv\u00e9es : \u00ab On ne parle [\u2026] pas de \u201ctrou\u201d\u00a0 dans l\u2019\u00e9ducation ni la police, que je sache, car il est normal d\u2019\u00e9duquer nos enfants et de prot\u00e9ger notre population.<\/em> \u00bb (pp. 155, 156).<\/p>\n

Le Manifeste\u2026<\/em> s\u2019attaque lui aussi \u00e0 ce qui est v\u00e9cu comme un \u00ab mythe \u00bb avec des arguments convaincants : \u00ab Ce pr\u00e9tendu \u201ctrou\u201d n\u2019est jamais que la diff\u00e9rence entre des recettes et des d\u00e9penses. Or il n\u2019existe aucune raison a priori pour que les recettes (cotisations sociales, CSG), qui \u00e9voluent en gros en fonction de la richesse nationale, soient \u00e9gales ou sup\u00e9rieures \u00e0 des d\u00e9penses qui subissent l\u2019impact d\u2019autres d\u00e9terminants : le progr\u00e8s m\u00e9dical d\u2019abord, la d\u00e9mographie et le vieillissement de la population ensuite, les \u00e9pid\u00e9mies ponctuelles (la grippe, par exemple) ou enfin les choix politiques du moment (la revalorisation des tarifs conventionnels, le passage aux trente-cinq heures \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, etc.).<\/em> \u00bb (p. 39). D\u2019o\u00f9 un souhait : \u00ab Revenons donc \u00e0 un raisonnement v\u00e9ritablement \u00e9conomique (\u00e9valuation co\u00fbts\/b\u00e9n\u00e9fices) et non \u00e0 une simple pens\u00e9e comptable (il y aurait \u201ctrop\u201d de d\u00e9penses publiques de sant\u00e9 et de d\u00e9ficits).<\/em> \u00bb (p. 43).\u00a0Les critiques sont certes multiples, et peuvent \u00eatre accus\u00e9es de partialit\u00e9, Jean-Marie Le Guen ne cachant pas son ambition de prendre une part active aux politiques de sant\u00e9 si la gauche revient au pouvoir, tandis que parmi les auteurs du Manifeste\u2026<\/em> se trouvent des opposants connus \u00e0 la loi HPST. Mais elles apparaissent aussi motiv\u00e9es par un souci, une inqui\u00e9tude et une col\u00e8re sinc\u00e8res devant l\u2019\u00e9volution du monde de la sant\u00e9, par exemple chez Jean-Marie Le Guen : \u00ab Notre pays a laiss\u00e9 se d\u00e9velopper une offre de soins faisant la part belle \u00e0 l\u2019individualisme du patient comme du m\u00e9decin, \u00e0 tel point que parler de \u201csyst\u00e8me\u201d ou de \u201cparcours\u201d de soins tient de l\u2019abus de langage.<\/em> \u00bb (p. 56). Tr\u00e8s critique aussi envers la loi HPST, et rejoignant en cela une nouvelle fois le Manifeste\u2026, l\u2019auteur d\u00e9clare : \u00ab Il nous faudra r\u00e9tablir la place de la pens\u00e9e m\u00e9dicale dans l\u2019h\u00f4pital, r\u00e9activer et stabiliser cette cogestion hospitali\u00e8re, fond\u00e9e sur la confiance et le partenariat des acteurs internes de l\u2019h\u00f4pital.<\/em> \u00bb (p. 121).<\/p>\n

Un programme commun ?<\/h1>\n

Livres bilan, donc, et bilan violent. Mais livres programmes aussi, puisque Manifeste pour une sant\u00e9 \u00e9galitaire et solidaire<\/em> et Sauvons notre sant\u00e9\u2026<\/em> avant qu\u2019il ne soit trop tard le sont par de nombreuses propositions. Dans le Manifeste\u2026<\/em>, par exemple, ces propositions sont centr\u00e9es sur six th\u00e8mes : \u00ab La solidarit\u00e9, l\u2019\u00e9galit\u00e9, la pr\u00e9vention, la qualit\u00e9 des soins, l\u2019\u00e9thique m\u00e9dicale, la d\u00e9mocratie sanitaire.<\/em> \u00bb (p. 17).\u00a0De nouveau, la parent\u00e9 entre les deux ouvrages peut \u00eatre signal\u00e9e : une construction en constats, souvent alarmants, et des propositions pour rem\u00e9dier aux dangers d\u00e9crits. Surtout, les propositions sont souvent similaires. Certaines font l\u2019objet d\u2019un consensus, \u00e0 droite comme \u00e0 gauche : d\u00e9velopper les maisons et les p\u00f4les de sant\u00e9, renforcer la d\u00e9mocratie sanitaire, investir dans la m\u00e9decine de ville, revaloriser les carri\u00e8res des professionnels, assurer un droit \u00e0 la compensation de la perte d\u2019autonomie, d\u00e9velopper la pr\u00e9vention ou encore instaurer une r\u00e9mun\u00e9ration au forfait, pour n\u2019en citer que quelques-unes.<\/p>\n

D\u2019autres propositions sont plus originales. On peut citer, ainsi, chez Jean-Marie Le Guen, la cr\u00e9ation d\u2019un \u00ab droit aux urgences opposable<\/em> \u00bb : \u00ab Tout citoyen victime d\u2019un accident de la route, d\u2019un infarctus ou sur le point d\u2019accoucher devrait se situer \u00e0 moins de 30 minutes d\u2019un centre d\u2019urgences. Au-del\u00e0 de ce d\u00e9lai fix\u00e9 par la loi, le patient [\u2026] pourra attaquer l\u2019\u00c9tat et percevoir une indemnit\u00e9.<\/em> \u00bb Dans le m\u00eame ordre d\u2019id\u00e9es, l\u2019auteur propose de \u00ab d\u00e9terminer, par pathologie, un temps maximum pour acc\u00e9der aux urgences : maternit\u00e9, petite chirurgie, chirurgie traumatique plus lourde. Il faut donner aux gens la garantie qu\u2019ils ne sont pas abandonn\u00e9s m\u00eame s\u2019ils habitent loin des lumi\u00e8res de la ville. Ce droit devra se limiter aux soins courants ou urgents car on ne peut pas l\u2019\u00e9tendre \u00e0 tous les types de pathologies<\/em> \u00bb (pp. 64 et 65). Autre proposition innovante : pour \u00ab rendre aux m\u00e9decins du temps m\u00e9dical<\/em> \u00bb, Jean-Marie Le Guen propose la mise en place de \u00ab coachs sant\u00e9<\/em> \u00bb ou d\u2019\u00ab infirmiers m\u00e9dicaux<\/em> \u00bb (p. 85), dot\u00e9s d\u2019une formation et de pr\u00e9rogatives les situant entre les infirmiers et les m\u00e9decins (au risque, toutefois, de voir certains crier au retour des officiers de sant\u00e9 du xixe si\u00e8cle).<\/p>\n

Quelques propositions auraient m\u00e9rit\u00e9 un plus grand d\u00e9veloppement, par exemple, toujours chez Jean-Marie Le Guen, celle qui envisage une d\u00e9centralisation, et non plus seulement une d\u00e9concentration, du syst\u00e8me de soins : \u00ab [\u2026] Pourquoi ne pas envisager [\u2026] que chaque r\u00e9gion puisse d\u00e9cider \u00e0 terme de faire varier le taux de financement de son syst\u00e8me de sant\u00e9 local ? Les d\u00e9s\u00e9quilibres d\u00e9mographiques et \u00e9conomiques entre r\u00e9gions seraient \u00e9videmment compens\u00e9s au pr\u00e9alable. Et il va de soi que les remboursements devront \u00eatre identiques partout.<\/em> \u00bb (p. 165). Proposition \u00e0 la fois int\u00e9ressante et potentiellement r\u00e9volutionnaire, ou tout du moins aux implications consid\u00e9rables, et qui n\u2019aurait pas p\u00e2ti de plus grandes explications.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Des deux ouvrages, c\u2019est le Manifeste\u2026<\/em> qui a le plus fait parler de lui. Le Nouvel Observateur<\/em>, par exemple, lui a consacr\u00e9 plusieurs pages dans son num\u00e9ro du 14 septembre 2011. Rien d\u2019\u00e9tonnant, par cons\u00e9quent, que ce soit lui qui a aussi concentr\u00e9 les attaques. Par exemple, dans Les \u00c9chos<\/em>, d\u2019autres grands noms de la sant\u00e9 publique ont publi\u00e9 une critique virulente de l\u2019ouvrage : \u00ab Au lieu de proposer des solutions nouvelles pour b\u00e2tir un syst\u00e8me sanitaire efficient qui allie justice sociale, qualit\u00e9 m\u00e9dicale et efficacit\u00e9 \u00e9conomique, les auteurs, nostalgiques des ordonnances sur la S\u00e9curit\u00e9 sociale de 1945, ne sortent pas des dogmes, incapables d’innover dans la th\u00e9orisation d’un mod\u00e8le adapt\u00e9 aux exigences de notre \u00e9poque.<\/em>(5)<\/sup> \u00bb Mots s\u00e9v\u00e8res et qui ont les qualit\u00e9s et les d\u00e9fauts d\u2019un article de presse : le propos est condens\u00e9, mais peu argument\u00e9 et si offensif qu\u2019il court, par son absence de nuance, le risque de se retourner contre ses auteurs.<\/p>\n

On peut \u00e0 tout le moins remarquer dans ces deux ouvrages une inqui\u00e9tude qui refl\u00e8te un v\u00e9ritable attachement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public et des propositions tr\u00e8s souvent convergentes. On pourra s\u2019en r\u00e9jouir et voir qu\u2019un certain consensus existe ou, comme les auteurs de l\u2019article paru dans Les \u00c9chos<\/em>, d\u00e9plorer un flou sur bien des sujets, \u00e0 commencer par le financement que notre soci\u00e9t\u00e9 est pr\u00eate \u00e0 accorder \u00e0 son syst\u00e8me de sant\u00e9, elle qui s\u2019insurge \u00e0 la fois contre le poids croissant de la contribution individuelle aux d\u00e9penses de sant\u00e9 et contre la hausse des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires, serait-ce pour financer ces m\u00eames d\u00e9penses de sant\u00e9.\u00a0On pourra aussi remercier les auteurs de ces ouvrages pour leur tentative de placer la sant\u00e9 publique au centre des pr\u00e9occupations de la campagne pr\u00e9sidentielle et du d\u00e9bat civique, de ne pas seulement s\u2019en tenir \u00e0 l\u2019attaque aveugle, de prendre le temps d\u2019argumenter et de proposer des solutions qui, si elles ne sont pas exemptes de faiblesses, ont au moins le m\u00e9rite d\u2019exister. Ne serait-ce qu\u2019\u00e0 ce titre, ces deux ouvrages m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre lus.\u00a0Et l\u2019on pourra enfin conclure en reprenant une belle formule de Jean-Marie Le Guen : \u00ab Longtemps, le poids de la fatalit\u00e9 et l\u2019impuissance de la m\u00e9decine ont donn\u00e9 le premier r\u00f4le \u00e0 l\u2019\u00c9tat hygi\u00e9niste, version tut\u00e9laire et s\u00e9curitaire de la sant\u00e9 publique. Puis l\u2019\u00c9tat infirmier a pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 nos destin\u00e9es, compensant a posteriori les in\u00e9galit\u00e9s. Il convient aujourd\u2019hui de passer \u00e0 l\u2019\u00c9tat pr\u00e9voyant, capable d\u2019investir dans la pr\u00e9vention de celles-ci.<\/em> \u00bb (p. 187).<\/p>\n