{"id":15312,"date":"2011-12-01T00:00:00","date_gmt":"2011-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/casita-une-mda-adaptee-au-contexte-urbain\/"},"modified":"2018-03-09T10:15:22","modified_gmt":"2018-03-09T09:15:22","slug":"casita-une-mda-adaptee-au-contexte-urbain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/casita-une-mda-adaptee-au-contexte-urbain\/","title":{"rendered":"Casita, une MDA adapt\u00e9e au contexte urbain"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Casita est situ\u00e9e au sein du centre hospitalier universitaire d\u2019Avicenne, \u00e0 Bobigny, en Seine-Saint-Denis (93), troisi\u00e8me d\u00e9partement d\u2019\u00cele-de-France en densit\u00e9 de population, dont celle des moins de 20 ans repr\u00e9sente environ 28 %.<\/p>\n

Certains indicateurs de ce d\u00e9partement sont pr\u00e9occupants en termes de sant\u00e9 :<\/p>\n

    \n
  • en 1998, les d\u00e9c\u00e8s par \u00ab causes ext\u00e9rieures de traumatismes, par empoisonnement ou suicides \u00bb s\u2019\u00e9levaient, tout \u00e2ge confondu, \u00e0 1 %, soit le double de Paris ;<\/li>\n
  • le suicide est la deuxi\u00e8me cause de mortalit\u00e9 chez les jeunes, apr\u00e8s les accidents ;<\/li>\n
  • les morts violentes constituent 75 % des d\u00e9c\u00e8s des 15-24 ans ;<\/li>\n
  • la population pr\u00e9sente une vuln\u00e9rabilit\u00e9 psychologique par rapport \u00e0 la population g\u00e9n\u00e9rale fran\u00e7aise, en r\u00e9sonance avec les particularit\u00e9s socio-\u00e9conomiques du d\u00e9partement(1)<\/sup> ;<\/li>\n
  • la population migrante repr\u00e9sente en moyenne 19 % de la population, atteignant dans certains cantons 30 %. Les enfants dits \u00ab de la deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration \u00bb cumulent les risques\u00a0culturels, socio-\u00e9conomiques et sanitaires.<\/li>\n<\/ul>\n

    La prise en charge psychologique et psychiatrique des jeunes adolescents doit donc \u00eatre \u00e0 la fois bien structur\u00e9e et souple pour s\u2019adapter \u00e0 l\u2019importance des besoins et aux sp\u00e9cificit\u00e9s de la population. Dans ce contexte, le travail de partenariat pluriprofessionnel avec les institutions qui rencontrent les adolescents est primordial.<\/p>\n

    Le r\u00e9seau\u00a0Ados autour d\u2019Avicenne<\/h1>\n

    Le r\u00e9seau Ados autour d\u2019Avicenne existe depuis 2001 et rassemble des professionnels de la sant\u00e9, du social, de la justice, de l\u2019\u00e9ducatif et du scolaire, des missions locales, du conseil g\u00e9n\u00e9ral mais aussi de la ville, de la r\u00e9gion, de l\u2019\u00c9tat et des associations de parents. Le r\u00e9seau s\u2019est constitu\u00e9 dans l\u2019objectif de r\u00e9pondre aux six fonctions suivantes :<\/p>\n

      \n
    • am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins psychiatriques pour les adolescents et leurs familles ;<\/li>\n
    • diversifier et harmoniser les modes de prise en charge des adolescents ;<\/li>\n
    • f\u00e9d\u00e9rer les acteurs sur un m\u00eame territoire ;<\/li>\n
    • promouvoir les politiques de sant\u00e9 publique concernant l\u2019adolescence ;<\/li>\n
    • favoriser la recherche clinique sur l\u2019adolescence ;<\/li>\n
    • d\u00e9velopper la formation et l\u2019enseignement dans ce domaine.<\/li>\n<\/ul>\n

      Sa fondation est issue d\u2019une volont\u00e9 commune des acteurs de la p\u00e9dopsychiatrie et du secteur m\u00e9dico-social d\u2019organiser entre eux une meilleure articulation(2)<\/sup>. En 2001, un comit\u00e9 de pilotage s\u2019est constitu\u00e9 avec les repr\u00e9sentants des institutions partenaires, les repr\u00e9sentants des \u00e9lus et des associations de patients. Les premi\u00e8res ann\u00e9es, ce comit\u00e9 de pilotage a permis de f\u00e9d\u00e9rer chacun des acteurs naturels autour des adolescents, d\u2019expliquer et de porter le projet de soins de la maison des adolescents d\u2019Avicenne. Depuis l\u2019ouverture de Casita, ce comit\u00e9 s\u2019est recentr\u00e9 sur son r\u00f4le d\u2019articulation des pratiques interinstitutionnelles. Il se r\u00e9unit deux fois par trimestre et assure deux missions principales\u00a0:<\/p>\n

        \n
      • poursuivre l\u2019information des partenaires de Casita : r\u00e9unions r\u00e9guli\u00e8res avec les infirmi\u00e8res scolaires, les psychologues de l\u2019aide sociale \u00e0 l\u2019enfance (ASE), les r\u00e9f\u00e9rents sant\u00e9 de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), etc.) ;<\/li>\n
      • pr\u00e9parer les r\u00e9unions du r\u00e9seau.<\/li>\n<\/ul>\n

        Ce mod\u00e8le donne une place centrale \u00e0 la qualit\u00e9 des \u00e9changes entre professionnels et a montr\u00e9 pleinement sa capacit\u00e9 \u00e0 pr\u00e9parer l\u2019amont des prises en charge psychiatriques d\u2019adolescents \u00e0 Casita. Les professionnels pr\u00e9sents dans le r\u00e9seau identifient mieux leurs interlocuteurs lors des situations ult\u00e9rieures et font part \u00e0 leurs coll\u00e8gues des \u00e9changes qui ont eu lieu en r\u00e9unions.<\/p>\n

        Ouvrir l\u2019h\u00f4pital sur la ville<\/h1>\n

        Casita est une structure de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP) \u00e9labor\u00e9e par le service de psychiatrie de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent de l\u2019h\u00f4pital Avicenne, avec l\u2019aide de l\u2019\u00c9tat, du conseil r\u00e9gional d\u2019\u00cele-de-France, le conseil g\u00e9n\u00e9ral de Seine-Saint-Denis, la Fondation des H\u00f4pitaux de France-H\u00f4pitaux de Paris et la mairie de Bobigny. Nous avons \u00e0 notre disposition des ressources multiples : psychiatres, psychologues d\u2019orientation analytique ou form\u00e9s \u00e0 la th\u00e9rapie familiale syst\u00e9mique, p\u00e9diatres, infirmi\u00e8res, \u00e9ducateurs, travailleurs sociaux, juristes, artistes. Nous avons pass\u00e9 des conventions avec le conseil g\u00e9n\u00e9ral, l\u2019\u00e9ducation nationale et la PJJ, ce qui permet \u00e0 des personnels de ces institutions de venir travailler avec nous.<\/p>\n

        Une autre particularit\u00e9 de cette maison des adolescents (MDA) est de se situer dans un h\u00f4pital public g\u00e9n\u00e9ral. Le travail d\u2019une partie de l\u2019\u00e9quipe de Casita est d\u00e9volu \u00e0 l\u2019accueil des urgences psychiatriques. Un bin\u00f4me m\u00e9decin\/infirmier se d\u00e9place aux urgences de l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral pour \u00e9valuer les jeunes se pr\u00e9sentant pour difficult\u00e9s psychologiques. Cette m\u00eame \u00e9quipe fait un travail de psychiatrie de liaison en se d\u00e9pla\u00e7ant \u00e0 la demande des services de soins aupr\u00e8s des adolescents et des jeunes adultes hospitalis\u00e9s.<\/p>\n

        Pr\u00e9parer les conditions de la rencontre<\/h1>\n

        Les consultations indirectes<\/h2>\n

        Nous pouvons proposer aux diff\u00e9rentes institutions (\u00e9ducateurs ASE et PJJ) une rencontre sans le jeune et sa famille quand il y a conflits entre ces derniers et les \u00e9quipes qui s\u2019en occupent, difficult\u00e9s de suivi ou refus de soins. Ces rencontres permettent de construire de nouvelles pistes de compr\u00e9hension de la situation et d\u2019action.<\/p>\n

        L\u2019accueil t\u00e9l\u00e9phonique<\/h2>\n

        Plus d\u2019un patient sur deux adress\u00e9s \u00e0 Casita l\u2019est par nos partenaires. L\u2019accueil des adolescents en psychiatrie rel\u00e8ve d\u2019un mod\u00e8le souple qui n\u00e9cessite de penser les conditions de la rencontre, la place \u00e0 donner aux parents et aux proches, la place de tiers des institutions portant la demande. L\u2019adolescent est au centre de nos pr\u00e9occupations, avec une d\u00e9marche active pour rendre explicites d\u00e8s la prise de rendez-vous les attentes des parents et celles des institutions. Ce travail d\u2019accueil t\u00e9l\u00e9phonique permet la cr\u00e9ation d\u2019un \u00ab contexte global de consultation d\u2019\u00e9valuation(3)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

        Notre choix est d\u2019accueillir et de valoriser les demandes des partenaires en prenant le temps d\u2019explorer les enjeux, en acceptant de se laisser traverser par les tensions entre professionnels, qui sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments utilisables pour \u00e9clairer la clinique du patient et les modalit\u00e9s transactionnelles familiales.\u00a0Expliciter le contexte de l\u2019orientation, rendre visibles les enjeux qui conduisent \u00e0 la demande de consultation d\u2019\u00e9valuation favorisent l\u2019exploration des r\u00e9sistances et des obstacles qui font souvent entrave \u00e0 la premi\u00e8re rencontre. Cette \u00e9tape pr\u00e9pare le travail de subjectivation avec l\u2019adolescent lors de la rencontre \u00e0 venir et permet de d\u00e9finir avec les institutions tierces leurs mandats et missions, le contexte et la temporalit\u00e9 de leurs interventions, leurs attentes et leurs objectifs vis-\u00e0-vis de Casita.\u00a0Les limites et les fronti\u00e8res de l\u2019\u00e9valuation psychopathologique sont explicit\u00e9es, avec une attention particuli\u00e8re sur la n\u00e9cessit\u00e9 du respect du secret et le conditionnement, une fois l\u2019adolescent rencontr\u00e9, des communications entre institutions \u00e0 l\u2019acceptation de l\u2019adolescent et de ses parents.<\/p>\n

        Ce travail en amont de la premi\u00e8re rencontre permet de repenser au sein de notre r\u00e9seau la place de la psychiatrie \u00e0 l\u2019adolescence et de l\u2019\u00e9valuation psychopathologique comme un partenaire parmi d\u2019autres, sans hi\u00e9rarchisation des comp\u00e9tences, ce qui positionne la consultation dans une demande conjointe, apaise l\u2019attente, renforce les institutions impliqu\u00e9es et organise un accompagnement th\u00e9rapeutique et des soins individualis\u00e9s dans un environnement global.<\/p>\n

        La consultation d\u2019accueil<\/h1>\n

        Les motifs d\u2019accueil sont multiples. On peut venir sans rendez-vous aux heures d\u2019accueil (accueil spontan\u00e9) ou t\u00e9l\u00e9phoner pour prendre un rendez-vous. L\u2019accueil est anonyme et gratuit.\u00a0Le sch\u00e9ma de ces consultations s\u2019inspire du mod\u00e8le de la consultation th\u00e9rapeutique de Winnicott(4)<\/sup>. Le cadre de soins \u00e0 Casita est expos\u00e9 de mani\u00e8re explicite\u00a0aux adolescents et \u00e0 leur famille : trois consultations d\u2019accueil rapproch\u00e9es puis un projet individualis\u00e9 propos\u00e9 et discut\u00e9 avec eux.\u00a0L\u2019organisation de notre \u00e9quipe pluridisciplinaire enrichit les modalit\u00e9s de l\u2019accueil lors des premi\u00e8res consultations, r\u00e9pond \u00e0 la pluridisciplinarit\u00e9 des interlocuteurs partenaires ext\u00e9rieurs et flexibilise les liens, sans renoncer aux exigences de l\u2019\u00e9valuation.<\/p>\n

        La situation du jeune est discut\u00e9e \u00e0 diff\u00e9rents temps de l\u2019\u00e9valuation, en \u00e9quipe en synth\u00e8se clinique ou en \u00ab r\u00e9union flash \u00bb, r\u00e9union courte quotidienne, ce qui permet au bin\u00f4me de consultants de s\u2019\u00e9tayer sur la pens\u00e9e d\u2019un groupe pluriprofessionnel pour \u00e9laborer l\u2019orientation la plus adapt\u00e9e. La MDA s\u2019enracine dans l\u2019exp\u00e9rience du service de psychopathologie de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent de l\u2019h\u00f4pital Avicenne. Elle a une histoire, une pr\u00e9histoire, avec des comp\u00e9tences reconnues en p\u00e9dopsychiatrie : le lieu, le b\u00e2timent de la MDA porte maintenant le nom de Serge Lebovici, en hommage \u00e0 ce grand p\u00e9dopsychiatre psychanalyste qui a profond\u00e9ment marqu\u00e9 l\u2019histoire d\u2019Avicenne(5)<\/sup>.<\/p>\n

        Le projet propos\u00e9 \u00e0 l\u2019adolescent et sa famille peut \u00eatre \u00e9labor\u00e9 en fonction des besoins plut\u00f4t psychologiques, plut\u00f4t psychiatriques, plut\u00f4t psychoth\u00e9rapiques ou encore sociaux, \u00e9ducatifs, scolaires ou m\u00eame somatiques ou juridiques. Les th\u00e9rapeutes peuvent prendre en charge les adolescents en individuel mais une place importante est donn\u00e9e aux groupes th\u00e9rapeutiques. Diff\u00e9rents groupes th\u00e9rapeutiques \u00e0 m\u00e9diation sont ainsi propos\u00e9s aux adolescents : groupe slam, groupe cr\u00e9ation, groupe rythme\u2026<\/p>\n

        Une MDA adapt\u00e9e \u00e0 son contexte<\/h1>\n

        Parmi les jeunes accueillis, il existe une proportion importante d\u2019adolescents migrants ou enfants de migrants (plus de 80 %). Parmi ces jeunes se trouvent les mineurs isol\u00e9s \u00e9trangers. La Seine-Saint-Denis est, avec Paris et le Nord, un des principaux d\u00e9partements d\u2019accueil de ces jeunes. Ce sont des adolescents qui ont quitt\u00e9 leur pays, en g\u00e9n\u00e9ral pr\u00e9cipitamment, pour arriver en France apr\u00e8s un long voyage rempli de dangers. Leurs origines g\u00e9ographiques et culturelles sont multiples(6)<\/sup>. Sur le plan psychopathologique, ces adolescents pr\u00e9sentent des probl\u00e9matiques communes. D\u2019une part ils ont souvent v\u00e9cu une histoire traumatique et ont d\u00fb faire face \u00e0 des deuils multiples. D\u2019autre part, ils doivent traverser seuls cette p\u00e9riode sensible de l\u2019adolescence, loin de chez eux et de leur environnement socioculturel. M\u00eame s\u2019il ne s\u2019agit pas de \u00ab psychiatriser \u00bb tous ces adolescents, il faut savoir reconna\u00eetre ceux qui pr\u00e9sentent des \u00e9tats de d\u00e9tresse psychique, parfois tenue secr\u00e8te ou se traduisant par des recours \u00e0 l\u2019agir ou par des \u00e9checs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de prises en charge, par des fugues, des refus d\u2019aide(7)<\/sup>. Il faut donc reconna\u00eetre, mais aussi pouvoir orienter vers des soins, malgr\u00e9 les repr\u00e9sentations stigmatisantes du soin psychique que peuvent avoir ces adolescents, malgr\u00e9 la difficult\u00e9 \u00e0 trouver des lieux de soins dans lesquels le patient puisse utiliser sa langue maternelle et parler de ses propres repr\u00e9sentations de ses difficult\u00e9s. C\u2019est dans un espace psychoth\u00e9rapeutique, suffisamment contenant et bien diff\u00e9renci\u00e9 (\u00e9ducatif, administratif), qu\u2019une possibilit\u00e9 d\u2019un r\u00e9cit de soi (et pas seulement du trauma) pourra \u00e9merger.<\/p>\n

        Pour aider ces jeunes \u00e0 l\u2019\u00e9laborer, un am\u00e9nagement de notre cadre th\u00e9rapeutique est n\u00e9cessaire, notamment par la prise en compte de la dimension transculturelle qui permet au patient de s\u2019appuyer sur sa langue maternelle et ses repr\u00e9sentations personnelles, y compris celles qui font appel \u00e0 des notions culturelles. Des consultations transculturelles sont propos\u00e9es aux adolescents quand ils pr\u00e9sentent une symptomatologie tr\u00e8s cod\u00e9e culturellement ou quand ils errent de syst\u00e8mes occidentaux de soins \u00e0 des syst\u00e8mes traditionnels. Il s\u2019agit d\u2019un dispositif groupal sp\u00e9cifique dont les bases th\u00e9oriques reposent sur l\u2019ethnopsychiatrie. Cette discipline, fond\u00e9e par Georges Devereux en 1970, s\u2019appuie en particulier sur la notion de compl\u00e9mentarisme m\u00e9thodologique qui pr\u00e9suppose l\u2019analyse obligatoire et non simultan\u00e9e du mat\u00e9riel clinique et des repr\u00e9sentations culturelles des entretiens. Les consultations transculturelles permettent\u00a0 de coconstruire un r\u00e9cit avec l\u2019adolescent qui prend en compte ses repr\u00e9sentations culturelles.<\/p>\n

        Casita est un lieu de soins, mais aussi de recherche et d\u2019enseignement. Ces trois dimensions sont intimement li\u00e9es. Des s\u00e9minaires et des enseignements sur les questions de l\u2019adolescence ont \u00e9t\u00e9 mont\u00e9s \u00e0 la facult\u00e9 de m\u00e9decine de Bobigny. Participent \u00e0 la recherche et \u00e0 l\u2019enseignement aussi bien les membres de Casita que ceux du r\u00e9seau Ados autour d\u2019Avicenne. La recherche concerne la d\u00e9pression \u00e0 l\u2019adolescence, les tentatives de suicide, la construction identitaire des adolescents enfants de migrants(9)<\/sup>. Un s\u00e9minaire de r\u00e9flexion autour de nos pratiques et nos mani\u00e8res de penser les probl\u00e9matiques des jeunes isol\u00e9s \u00e9trangers vient de d\u00e9buter. Cet espace d\u2019enseignement va sans aucun doute nourrir nos pratiques et nos pens\u00e9es afin de mieux accompagner ces adolescents.<\/p>\n

        Depuis f\u00e9vrier 2011, Casita s\u2019est agrandie avec le centre de jour pour adolescents, L\u2019Entracte. Nous y recevons des adolescents aux probl\u00e9matiques vari\u00e9es : difficult\u00e9s scolaires, repli relationnel, troubles du comportement. Cet h\u00f4pital de jour a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9 pour r\u00e9pondre \u00e0 des besoins du service et de nos partenaires en termes d\u2019observation th\u00e9rapeutique et de soins.\u00a0 Sa mission se situe dans une zone interm\u00e9diaire entre l\u2019ambulatoire et l\u2019hospitalisation temps plein ou une hospitalisation de jour plus classique (h\u00f4pital de jour de secteur)\u2026 Un espace transitionnel, potentiel(10)<\/sup> pour faciliter le passage adolescent.<\/p>\n