{"id":15322,"date":"2012-01-01T00:00:00","date_gmt":"2011-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-conflits-dinterets\/"},"modified":"2018-03-08T17:12:19","modified_gmt":"2018-03-08T16:12:19","slug":"les-reflexions-de-fernand-braudel-et-mohamed-arkoun","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-reflexions-de-fernand-braudel-et-mohamed-arkoun\/","title":{"rendered":"Naissance d\u2019un GCS"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 14<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La probl\u00e9matique g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 laquelle sont confront\u00e9s le CH Pierre-D\u00e9zarnaulds, la clinique Jeanne-d\u2019Arc et le cabinet Radiodiagnostic est en tout point semblable \u00e0 celle de bon nombre d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers de taille moyenne : une concurrence forte sur les soins de proximit\u00e9, une p\u00e9nurie d\u2019emplois m\u00e9dicaux dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s et un plateau technique de niveau insuffisamment optimis\u00e9.<\/p>\n<p>Le pays giennois a eu r\u00e9cemment l\u2019exp\u00e9rience d\u2019une coop\u00e9ration entre deux \u00e9tablissements, priv\u00e9 et public, dans le cadre d\u2019un premier GCS entre l\u2019h\u00f4pital et la clinique pour g\u00e9rer en particulier un bloc op\u00e9ratoire commun. Cette exp\u00e9rience est une premi\u00e8re dans le Loiret : un p\u00f4le de sant\u00e9 public\/priv\u00e9, n\u00e9 d\u2019un mariage que l\u2019on croyait contre nature.\u00a0Le regroupement des deux \u00e9tablissements sur un seul site conduit \u00e0 retenir la constitution d\u2019un seul plateau technique de radiologie destin\u00e9 \u00e0 accueillir l\u2019ensemble des patients admis ou venant en consultation tant \u00e0 l\u2019h\u00f4pital qu\u2019\u00e0 la polyclinique tout en respectant les obligations de la mission de service public, notamment l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s des soins \u00e0 tous, de jour comme de nuit et en urgence.\u00a0Cette nouvelle entit\u00e9 incarne, pour le plus grand bien-\u00eatre des malades et celui des personnels, l\u2019impossible r\u00eave de la r\u00e9forme hospitali\u00e8re : marier deux structures de taille moyenne et un cabinet de radiologie confront\u00e9s aux contraintes de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et de l\u2019attractivit\u00e9 et que tout oppose.<\/p>\n<h1>Naissance du projet<\/h1>\n<p>Le projet commence en 2000 par le constat suivant : le service de chirurgie de l\u2019h\u00f4pital de Gien d\u00e9cline. Cette discipline handicap\u00e9e, notamment en l\u2019absence de soins continus, ne peut se maintenir. De m\u00eame que pour la chirurgie, il est inconcevable de maintenir deux p\u00f4les similaires et concurrents, chacun g\u00e9rant 450 accouchements. L\u2019h\u00f4pital ayant un service de p\u00e9diatrie, il semble logique que l\u2019ensemble des lits de ce service et des deux maternit\u00e9s soient regroup\u00e9s sur l\u2019h\u00f4pital afin que la m\u00e8re et l\u2019enfant puissent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un s\u00e9jour et de soins propices pour leur \u00e9viter toute s\u00e9paration.\u00a0Pour renforcer et adapter le potentiel sanitaire de la r\u00e9gion Centre, le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros) \u2013 arr\u00eat\u00e9 par l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH), aujourd\u2019hui l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) \u2013 pr\u00e9conise en effet d\u2019organiser la coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements, voire le regroupement d\u2019\u00e9tablissements publics, priv\u00e9s ou publics et priv\u00e9s pour rationaliser les plateaux techniques. C\u2019est donc cette derni\u00e8re solution qui a \u00e9t\u00e9 retenue dans le Giennois.\u00a0Les deux \u00e9tablissements se sont longuement concert\u00e9s pour rationaliser leurs activit\u00e9s dans un esprit de compl\u00e9mentarit\u00e9 pour regrouper leurs moyens techniques lourds sur un plateau commun devant \u00eatre situ\u00e9 au centre des deux structures d\u2019hospitalisation, sous le regard bienveillant de l\u2019ARH du Centre qui l\u2019a impos\u00e9 et l\u2019a inscrit dans le Sros.\u00a0Repris dans le projet m\u00e9dical de territoire du Loiret, la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre ces deux \u00e9tablissements et le cabinet de radiologie m\u00e9dicale doit permettre de proposer dans le bassin giennois une offre de soins compl\u00e8te et coh\u00e9rente.\u00a0Le fil conducteur est l\u2019int\u00e9r\u00eat du malade et l\u2019avenir des emplois hospitaliers, loin du clivage \u00ab public\/priv\u00e9 \u00bb et du rapport d\u2019int\u00e9r\u00eats qui, dans cette d\u00e9marche, sont forc\u00e9ment d\u00e9pass\u00e9s en raison des enjeux qu\u2019il suscite.<\/p>\n<p>Dans le cadre du GCS, la polyclinique met \u00e0 disposition des salles de bloc op\u00e9ratoire au profit du CH. La coexistence de personnels aux statuts diff\u00e9rents, notamment les infirmi\u00e8res de bloc du CH, semble poser probl\u00e8me : la polyclinique d\u00e9pendant de la G\u00e9n\u00e9rale de sant\u00e9, premier groupe de cliniques et d\u2019h\u00f4pitaux priv\u00e9s en France, refusant de les int\u00e9grer sur leur statut actuel. Cependant, le projet d\u2019\u00e9tablissement du ch 2010-2015 dans sa formalisation montre qu\u2019il est possible de faire coop\u00e9rer les \u00e9quipes param\u00e9dicales et m\u00e9dicales des deux secteurs.\u00a0Pour la radiologie, la situation est plus confuse : cette sp\u00e9cialit\u00e9 est exerc\u00e9e \u00e0 Gien par deux cabinets r\u00e9unis en deux soci\u00e9t\u00e9s civiles de moyens (SCM). Le CH est associ\u00e9 \u00e0 l\u2019une des deux \u00e9quipes de radiologues dans le cadre d\u2019un groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE) charg\u00e9 de l\u2019exploitation d\u2019un scanographe. (Ce deuxi\u00e8me cabinet est d\u00e9sign\u00e9 ici sous le nom Imagerie m\u00e9dicale pour faciliter la compr\u00e9hension du texte.)\u00a0Tr\u00e8s rapidement, le montage juridique a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 un contentieux : le cabinet Radiodiagnostic, \u00e9cart\u00e9 des discussions pour entrer dans le GIE et exploiter le scanner, a saisi le tribunal de grande instance.\u00a0Par ailleurs, la pertinence de la collaboration entre l\u2019h\u00f4pital et le cabinet Imagerie m\u00e9dicale a \u00e9t\u00e9 remise en cause en raison de la d\u00e9mission de l\u2019\u00e9quipe de radiologues qui exer\u00e7ait dans le cadre du GIE pour prendre en charge les examens de scanner de l\u2019h\u00f4pital, obligeant ce dernier \u00e0 recourir \u00e0 de l\u2019int\u00e9rim, lequel ne peut constituer qu\u2019une solution transitoire car tr\u00e8s co\u00fbteux.<\/p>\n<p>Pour r\u00e9pondre plus efficacement aux besoins du rapprochement clinique\/h\u00f4pital, un changement de structure juridique a d\u00fb \u00eatre envisag\u00e9 pour le scanner : un GCS avec l\u2019\u00e9quipe du cabinet Radiodiagnostic a ainsi \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9. Cette nouvelle structure juridique, au-del\u00e0 des seuls aspects techniques, semble mieux r\u00e9pondre aux exigences du partenariat et aux attentes des diff\u00e9rents acteurs. La pr\u00e9paration de la convention constitutive et la r\u00e9daction du r\u00e8glement int\u00e9rieur sont \u00e0 cet \u00e9gard r\u00e9v\u00e9latrices des enjeux d\u2019une telle \u00e9volution juridique.\u00a0Nous avons choisi ici de traiter plus particuli\u00e8rement des relations \u00e0 \u00e9tablir dans ce nouveau GCS entre le cabinet Radiodiagnostic et le CH, d\u2019une part parce qu\u2019il n\u2019est pas totalement abouti, d\u2019autre part parce qu\u2019il soul\u00e8ve des probl\u00e8mes d\u2019ordres juridique, financier et culturel. La question qui se pose est donc la suivante : quels sont les obstacles auxquels se heurte le GCS dans sa mise en place ?\u00a0Le diagnostic de ce partenariat public\/priv\u00e9 doit \u00eatre \u00e9galement l\u2019occasion de s\u2019interroger sur l\u2019int\u00e9r\u00eat du GCS comme outil de partenariat public\/priv\u00e9.<\/p>\n<h1>Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes<\/h1>\n<p>Pour tenter de r\u00e9pondre aux obstacles et aux enjeux que soul\u00e8ve ce partenariat, des entretiens semi-directifs ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s :<\/p>\n<ul>\n<li>au sein de la direction des deux \u00e9tablissements,\u00a0 avec le directeur du CH et le m\u00e9decin radiologue qui ont choisi la formule du GCS ;<\/li>\n<li>au sein de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale du CH, avec le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et le m\u00e9decin responsable du p\u00f4le des urgences ;<\/li>\n<li>aupr\u00e8s de l\u2019\u00e9quipe param\u00e9dicale, constitu\u00e9e essentiellement de manipulateurs en \u00e9lectroradiologie (deux du secteur priv\u00e9, quatre du secteur public hospitalier).<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Les entretiens semi-directifs men\u00e9s aupr\u00e8s des acteurs concern\u00e9s par ce dispositif ont permis de rendre compte des \u00e9changes \u00e9tablis entre les personnels du secteur public\/priv\u00e9 en termes de perceptions (<em>tableaux 1 et 2<\/em>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_15_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2012_15_01\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 17\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Entretiens men\u00e9s au sein de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale (extraits)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-31907\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.26.43.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-28 \u00e0 17.26.43\" width=\"600\" height=\"451\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.26.43.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.26.43-300x226.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.26.43-345x259.png 345w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_15_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2012_15_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<div class=\"page\" title=\"Page 18\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<h2>Entretiens men\u00e9s aupr\u00e8s du personnel manipulateur en \u00e9lectroradiologie (extraits)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-31908\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.27.56.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-28 \u00e0 17.27.56\" width=\"600\" height=\"479\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.27.56.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-28-\u00e0-17.27.56-300x240.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>\u00c0 la question qu\u2019est-ce qu\u2019un GCS, le directeur du CH donne la d\u00e9finition suivante : \u00ab\u00a0<em>Cela peut \u00eatre une op\u00e9ration entre plusieurs structures publiques ou entre plusieurs structures priv\u00e9es\/publiques.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>Dans son article L. 6133-1, la loi HPST pr\u00e9voit que \u00ab <em>le GCS vise \u00e0 faciliter, am\u00e9liorer ou d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 de ses membres<\/em> \u00bb. En ce sens, il permet des interventions communes de professionnels non m\u00e9dicaux exer\u00e7ant dans les \u00e9tablissements membres, de professionnels salari\u00e9s du groupement, de professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux membres ou associ\u00e9s du groupement. Il offre aussi la possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser ou de g\u00e9rer des \u00e9quipements d\u2019int\u00e9r\u00eat commun, parmi lesquels les blocs op\u00e9ratoires, les services d\u2019imagerie m\u00e9dicale ou la pharmacie, ce qui implique l\u2019obtention d\u2019une autorisation pour l\u2019\u00e9quipement en mat\u00e9riel lourd en plus de celle pour l\u2019activit\u00e9 de soins.\u00a0Les membres du GCS peuvent \u00eatre des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et\/ou priv\u00e9s, des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux et, sur autorisation du directeur de l\u2019ARS, des organismes ou professionnels de sant\u00e9 concourant aux soins.\u00a0L\u2019objet du GCS \u00e0 travers l\u2019entretien, montre qu\u2019il est plut\u00f4t bien ma\u00eetris\u00e9 par les m\u00e9decins, qu\u2019ils soient du public ou du priv\u00e9 : \u00ab <em>Le GCS est une forme de coop\u00e9ration qui permet l\u2019optimisation des moyens humains et mat\u00e9riels. Elle permet \u00e9galement l\u2019achat et la maintenance de mat\u00e9riels lourds qui ne pourraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s sans le concours du GCS, exemple au niveau radiologie : achat du mat\u00e9riel par le lib\u00e9ral et apport du personnel param\u00e9dical par l\u2019h\u00f4pital.<\/em> \u00bb<\/p>\n<h2>De multiples enjeux<\/h2>\n<h3>Les enjeux juridiques<\/h3>\n<p>Nous l\u2019avons dit, le r\u00e9gime juridique du GCS a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises. Le GCS n\u2019est pas un \u00e9tablissement de sant\u00e9, il s\u2019agit d\u2019une structure de coop\u00e9ration disposant de la personnalit\u00e9 morale :<\/p>\n<ul>\n<li>de droit public si les membres adh\u00e9rents sont uniquement des \u00e9tablissements ou organismes publics ou sont des \u00e9tablissements ou organismes publics et des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux ;<\/li>\n<li>de droit priv\u00e9 si les membres adh\u00e9rents sont des \u00e9tablissements ou personnes priv\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La convention constitutive et le r\u00e8glement int\u00e9rieur du GCS en cours de formalisation entre le CH, la polyclinique et le cabinet lib\u00e9ral Imagerie m\u00e9dicale font appara\u00eetre la notion de personne morale de droit priv\u00e9. Cette formule a \u00e9t\u00e9 choisie pour sa souplesse dans la gestion : \u00ab <em>Si le statut de la personne morale de droit priv\u00e9 a \u00e9t\u00e9 choisi, c\u2019est pour qu\u2019il y ait moins de lourdeurs au niveau de la gestion du GCS<\/em> \u00bb (le m\u00e9decin radiologue).\u00a0Le directeur, de par son exp\u00e9rience dans d\u2019autres h\u00f4pitaux en mati\u00e8re de coop\u00e9ration, pr\u00e9cise qu\u2019un avocat r\u00e9put\u00e9, l\u2019un des quatre sp\u00e9cialistes en France, a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9 de r\u00e9diger les documents et que ces derniers ont \u00e9t\u00e9 inspir\u00e9s par d\u2019autres GCS. Il ajoute que \u00ab <em>les relations juridiques sont souples et qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019instances interm\u00e9diaires qui introduisent des lourdeurs administratives mais une assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale unique. En revanche, il existe un contr\u00f4le a posteriori tous les six mois du fonctionnement et de la comptabilit\u00e9 du GCS<\/em> \u00bb.\u00a0Des formalit\u00e9s doivent \u00eatre pr\u00e9alablement remplies pour permettre au GCS de fonctionner. La convention constitutive fixe les conditions d\u2019intervention des personnels dans les \u00e9tablissements membres. Elle indique si le groupement est constitu\u00e9 ou non avec capital et pr\u00e9cise les apports de chacun (art. R. 713-3-6, CSP) et d\u00e9termine les droits des membres du groupement proportionnellement \u00e0 leurs contributions. Le contenu de la convention est pr\u00e9cis\u00e9 par l\u2019article R. 6133-1 du CSP :<\/p>\n<ul>\n<li>objet du GCS, d\u00e9nomination et fixation du si\u00e8ge, identit\u00e9 et qualit\u00e9 des membres, nature juridique, capital, r\u00e8gles de d\u00e9termination des droits des membres, modalit\u00e9s de repr\u00e9sentation des membres au sein de l\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale\u2026\u00a0;<\/li>\n<li>r\u00e8gles d\u2019adh\u00e9sion, de retrait et d\u2019exclusion des membres, r\u00e8gles relatives \u00e0 l\u2019administration, l\u2019organisation et la repr\u00e9sentation du GCS\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le r\u00e8glement int\u00e9rieur d\u00e9taille les modalit\u00e9s de mise \u00e0 disposition de personnels salari\u00e9s. Les personnels mis \u00e0 la disposition du groupement restent r\u00e9gis, selon le cas, par leur contrat de travail, les conventions ou accords collectifs qui leur sont applicables ou par leur statut.\u00a0Le directeur de l\u2019\u00e9tablissement pr\u00e9cise qu\u2019il n\u2019a pas rencontr\u00e9 de difficult\u00e9s juridiques particuli\u00e8res pour la conception du GCS. En revanche, la mise au point des r\u00e9alit\u00e9s financi\u00e8res a \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement difficile.<\/p>\n<h3>Les enjeux financiers<\/h3>\n<p>Dans un contexte de fortes tensions budg\u00e9taires (tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, r\u00e9forme de la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u2026), de globalisation des march\u00e9s, l\u2019objectif vis\u00e9 \u00e0 travers le GCS est de permettre l\u2019optimisation des moyens humains et des \u00e9quipements lourds et participe de ce fait \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9conomies.\u00a0Sur le plan financier, le CH de Gien r\u00e9mun\u00e8re ses personnels et effectue une refacturation au m\u00e9decin radiologue du cabinet lib\u00e9ral. La convention constitutive fixe ainsi les modalit\u00e9s de la participation financi\u00e8re des \u00e9tablissements membres.<\/p>\n<p>Pour chaque \u00e9tablissement engag\u00e9 dans le GCS, l\u2019impact du projet est possiblement d\u00e9terminant, notamment en ce qui concerne les aspects purement financiers. Dans un contexte difficile caract\u00e9ris\u00e9 par le rationnement des ressources, l\u2019\u00e9quilibre des structures est en jeu ; nous l\u2019avons dit, la d\u00e9mission des m\u00e9decins radiologues du cabinet imagerie m\u00e9dicale, et par l\u00e0 m\u00eame le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim, a fragilis\u00e9 le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier de l\u2019h\u00f4pital. \u00c0 travers les entretiens, les m\u00e9decins de l\u2019h\u00f4pital ont \u00e9t\u00e9 unanimes pour dire que cette coop\u00e9ration doit s\u2019op\u00e9rer dans \u00ab <em>un accord gagnant\/gagnant<\/em> \u00bb.\u00a0Par ailleurs, en termes de qualit\u00e9, la pr\u00e9sence des radiologues sur place constitue pour un bon nombre de manipulateurs en \u00e9lectroradiologie issus du secteur public hospitalier une opportunit\u00e9. Le m\u00e9decin radiologue estime que leur pr\u00e9sence va permettre \u00ab <em>de r\u00e9pondre \u00e0 la demande de radiologie dans les r\u00e8gles de l\u2019art en assurant la permanence des soins et en continuant d\u2019assurer, d\u2019am\u00e9liorer, puisqu\u2019il y a toute une palette d\u2019examens qui n\u2019existe pas au niveau de la radiologie hospitali\u00e8re ponctuellement. Enfin, l\u2019h\u00f4pital aura acc\u00e8s \u00e0 une palette d\u2019examens beaucoup plus \u00e9largie<\/em> \u00bb.<\/p>\n<h3>Les enjeux culturels<\/h3>\n<p>Ces derniers enjeux constituent l\u2019un des principaux facteurs de difficult\u00e9 de la coop\u00e9ration public\/priv\u00e9 : il peut exister des divergences sur les objectifs et les contraintes de prise en charge de la personne soign\u00e9e. La coop\u00e9ration public\/priv\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9, plus encore qu\u2019un rapprochement public\/public, met en jeu des acteurs aux cultures diff\u00e9rentes.<\/p>\n<p>La culture d\u2019entreprise est \u00ab <em>l\u2019ensemble des r\u00e8gles d\u2019une organisation (entreprise priv\u00e9e, publique\u2026), des valeurs partag\u00e9es, la mani\u00e8re commune d\u2019aborder les probl\u00e8mes et la mani\u00e8re dont elles doivent \u00eatre v\u00e9hicul\u00e9es. Elles peuvent \u00eatre inscrites dans une charte ; la culture caract\u00e9rise l\u2019entreprise et la distingue des autres, dans son apparence et, surtout, dans ses fa\u00e7ons de r\u00e9agir aux situations courantes de la vie de l\u2019entreprise comme traiter avec un march\u00e9, d\u00e9finir son standard d\u2019efficacit\u00e9 ou traiter des probl\u00e8mes de personnel<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> \u00bb.\u00a0En r\u00e9alit\u00e9, c\u2019est davantage dans le domaine de la gestion des ressources humaines et du type de prise en charge des patients que de leur organisation que les diff\u00e9rences sont marqu\u00e9es entre secteur public et secteur priv\u00e9. Ce sont moins les dispositions l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires qui particularisent la gestion des ressources humaines dans le secteur public que des sp\u00e9cificit\u00e9s culturelles comme le rapport au temps.<\/p>\n<p><em>Le rapport au temps<br \/>\n<\/em>Ainsi que le rappelle Gilles Pronovost, il y a plusieurs \u00ab <em>conceptions sociales du temps<\/em> \u00bb. \u00c0 ce titre, le rapport au temps est radicalement diff\u00e9rent entre les secteurs public et priv\u00e9. Dans le public, la dur\u00e9e de carri\u00e8res est celle de la vie professionnelle de l\u2019agent : le temps du public est le temps long de la bureaucratie, charg\u00e9e de la stabilit\u00e9 et de la continuit\u00e9 des normes. Dans le priv\u00e9, c\u2019est le temps court et la r\u00e9activit\u00e9 du march\u00e9 qui priment, le lien sans cesse renforc\u00e9 entre activit\u00e9 et contrat<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Une manipulatrice en \u00e9lectroradiologie du secteur priv\u00e9 met ainsi en avant les contraintes qu\u2019entra\u00eenerait le changement des horaires : \u00ab <em>Les horaires sont diff\u00e9rents, nuit, dimanche et jours f\u00e9ri\u00e9s\u2026 Je me demande comment on va travailler, on n\u2019aura pas le choix, on va nous imposer les horaires [\u2026].<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>En effet, dans la fonction publique hospitali\u00e8re, l\u2019am\u00e9nagement et la r\u00e9partition des horaires de travail sont fix\u00e9s par le chef d\u2019\u00e9tablissement, apr\u00e8s avis du comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement et compte tenu de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019assurer la continuit\u00e9 des soins ou de la prise en charge des patients, les dimanches, les jours f\u00e9ri\u00e9s et la nuit.\u00a0Le cabinet lib\u00e9ral de radiologie m\u00e9dicale applique des horaires de jour et ne fonctionne pas le dimanche, et c\u2019est en cela que le changement d\u2019horaire va introduire pour les agents du secteur priv\u00e9 un changement dans les pratiques.\u00a0De m\u00eame que pour les manipulateurs en \u00e9lectroradiologie du secteur public, l\u2019instauration d\u2019un temps de coupure comme pratique dans le secteur priv\u00e9 n\u2019est pas v\u00e9cue de mani\u00e8re satisfaisante : \u00ab <em>On n\u2019est pas sur le m\u00eame rythme, le temps de coupure pose probl\u00e8me : dans le public, on travaille avec des horaires continus et non discontinus.<\/em> \u00bb\u00a0Pourquoi les professionnels en question accepteraient-ils un bouleversement d\u2019une situation qu\u2019ils jugeaient plut\u00f4t stable, surtout lorsque celle-ci remet en question des avantages acquis de par leur statut ?<\/p>\n<p><em>La m\u00e9fiance r\u00e9ciproque priv\u00e9\/public<br \/>\n<\/em>Il convient tout d\u2019abord de remarquer une certaine m\u00e9fiance des partenaires priv\u00e9s sur certains points. Cette m\u00e9fiance est peut-\u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019une m\u00e9connaissance du contenu du GCS et peut engendrer des difficult\u00e9s dans la n\u00e9gociation. En effet, les manipulateurs en \u00e9lectroradiologie du secteur priv\u00e9 ont \u00e9prouv\u00e9 quelques difficult\u00e9s \u00e0 d\u00e9finir le terme \u00ab GCS \u00bb.\u2008Une manipulatrice en \u00e9lectroradiologie n\u2019envisage pas la coop\u00e9ration comme un frein mais le fait de ne pas avoir \u00e9t\u00e9 suffisamment inform\u00e9e soul\u00e8ve chez elle beaucoup d\u2019interrogations. En effet, l\u2019exp\u00e9rience montre, notamment dans le cadre du management des \u00e9quipes, que l\u2019absence d\u2019informations et l\u2019incertitude peuvent entra\u00eener des inqui\u00e9tudes et m\u00eame une franche hostilit\u00e9, pr\u00e9judiciables au projet de rapprochement.<\/p>\n<p>La direction du CH s\u2019est retrouv\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but de l\u2019op\u00e9ration tr\u00e8s engag\u00e9e dans cette d\u00e9marche de rapprochement public\/priv\u00e9. Il s\u2019agissait en effet de maintenir \u00e0 moindre co\u00fbt une activit\u00e9 de service public \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital. Les instances consultatives se sont r\u00e9unies \u00e0 diverses reprises de mani\u00e8re \u00e0 tenir inform\u00e9s les partenaires syndicaux et les m\u00e9decins ; ils ont donc \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s d\u00e8s le d\u00e9but. Le directeur en parle de mani\u00e8re tr\u00e8s impliqu\u00e9e et souligne \u00e0 cette occasion \u00ab <em>qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s en permanence sur la d\u00e9finition des collaborations pr\u00e9vues dans le GCS. Ils ont \u00e9t\u00e9 amen\u00e9s au final \u00e0 voter et \u00e0 s\u2019exprimer sur le choix de rentrer dans un GCS ou pas<\/em> \u00bb. Il souligne \u00e9galement que la crainte exprim\u00e9e par le personnel \u00ab <em>est de voir \u00e9ventuellement la disparition des emplois publics dans l\u2019h\u00f4pital et un regroupement d\u2019activit\u00e9s induites par une gestion des moyens, et peut-\u00eatre \u00e0 cette occasion une r\u00e9duction des effectifs<\/em> \u00bb. Un raisonnement quelque peu justifi\u00e9 car l\u2019h\u00f4pital a d\u00fb recourir \u00e0 une diminution des effectifs dans le cadre d\u2019un contrat de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier.<\/p>\n<p><em>Vers un d\u00e9passement des clivages public\/priv\u00e9 :\u00a0la cr\u00e9ation d\u2019une \u00ab culture GCS \u00bb<br \/>\n<\/em>Tenir compte des diff\u00e9rences culturelles dans le cadre d\u2019une coop\u00e9ration para\u00eet donc indispensable. Encore faut-il ne pas vouloir imposer une culture d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre. Il s\u2019agit de cr\u00e9er une nouvelle culture et ne pas coller la culture d\u2019un \u00e9tablissement sur celle d\u2019un autre. \u00ab <em>Il serait vain de vouloir appliquer \u00e0 la nouvelle structure la culture de l\u2019une ou de l\u2019autre entit\u00e9. Au-del\u00e0 de la fusion structurelle, l\u2019objectif doit \u00eatre une fusion culturelle capable d\u2019inventer une nouvelle mani\u00e8re de r\u00e9agir aux situations courantes comme aux \u00e9v\u00e9nements exceptionnels, de donner une v\u00e9ritable personnalit\u00e9 \u00e0 la m\u00eame entit\u00e9. M\u00eame inscrite dans les textes de r\u00e9f\u00e9rence, la fusion culturelle peut prendre jusqu\u2019\u00e0 une dizaine d\u2019ann\u00e9es pour que les agents fassent leur la nouvelle culture d\u2019entreprise. Car une fusion implique la mise en place d\u2019une nouvelle organisation humaine dont il convient de d\u00e9terminer pr\u00e9alablement des r\u00e8gles de fonctionnement viables<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><em>.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>La gestion des ressources humaines est donc une \u00e9tape importante : il faudra instaurer une communication entre les partenaires et d\u00e9finir des pouvoirs et les responsabilit\u00e9s de chacun. La r\u00e9daction de la convention constitutive et le r\u00e8glement int\u00e9rieur doivent \u00eatre l\u2019occasion pour les acteurs concern\u00e9s par le GCS de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la construction de cette nouvelle entit\u00e9 en vue d\u2019une nouvelle culture.<\/p>\n<p><em>De la cr\u00e9ation de l\u2019entit\u00e9 \u00e0 l\u2019harmonisation\u00a0de la gestion des ressources humaines<br \/>\n<\/em>Nous ne passons pas d\u2019une culture \u00e0 une autre : l\u2019adaptation des hommes, des structures et des pratiques ne peut \u00eatre que progressive. La cr\u00e9ation d\u2019un GCS entre l\u2019h\u00f4pital et le cabinet lib\u00e9ral de radiologie a pour corollaire la rencontre de cultures professionnelles diff\u00e9rentes, constitu\u00e9es de pratiques, de valeurs, de r\u00e8gles d\u2019histoire et m\u00eame de rites. Tout groupe social se d\u00e9veloppe \u00e0 partir d\u2019une culture d\u00e9finie comme un ensemble de valeurs, de normes int\u00e9rioris\u00e9es, partag\u00e9es par ses diff\u00e9rents membres, appr\u00e9hend\u00e9es et transmises au travers de l\u2019histoire.\u00a0Le partenariat remet en cause des acquis culturels que chaque individu pense poss\u00e9der et ma\u00eetriser depuis longtemps. Il y a donc parfois perte de rep\u00e8res, rep\u00e8res que la coop\u00e9ration vient remettre soudainement en cause sans toujours de pr\u00e9paration.<\/p>\n<blockquote><p>Le GCS doit permettre d\u2019optimiser les moyens, notamment humains, une adaptation plus rapide au renouvellement des mat\u00e9riels, favoriser la mise en \u0153uvre de programmes de formation et croiser les exigences de pratiques entre public et priv\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<p><em>L\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 coop\u00e9rer<br \/>\n<\/em>L\u2019int\u00e9r\u00eat pour les praticiens radiologues est triple :<\/p>\n<ul>\n<li>ils acc\u00e8dent \u00e0 des \u00e9quipements de qualit\u00e9, tels que le scanographe, ainsi qu\u2019\u00e0 l\u2019ensemble du plateau technique ;<\/li>\n<li>ils peuvent offrir une prestation de qualit\u00e9 \u00e0 la population du Giennois et donc \u00e0 la patient\u00e8le, priv\u00e9e ou publique ;<\/li>\n<li>ils conservent leur statut de profession lib\u00e9rale et disposent d\u2019un effectif de manipulateurs en \u00e9lectroradiologie beaucoup plus important : 7,4 \u00e9quivalents temps plein (ETP) au lieu de 1,60.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La pr\u00e9sence du radiologue sur place appara\u00eet \u00eatre un facteur g\u00e9n\u00e9rant de l\u2019activit\u00e9 journali\u00e8re, de plus r\u00e9alis\u00e9e en mode lib\u00e9ral et sans attente ; l\u2019activit\u00e9 \u00e9vite les d\u00e9lais d\u2019examens et diminue la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour. Le m\u00e9decin radiologue insiste sur les opportunit\u00e9s : \u00ab <em>Ce partenariat permet de raccourcir les temps de prise en charge aux urgences et en particulier pour les services de m\u00e9decine [\u2026]. Cela veut dire aussi qu\u2019on a un impact sur la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour qui va se trouver \u00e9court\u00e9e.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>Concernant l\u2019h\u00f4pital, l\u2019\u00e9quipe de direction a d\u00fb convaincre la communaut\u00e9 m\u00e9dicale de l\u2019h\u00f4pital, en particulier le pr\u00e9sident de la CME et le m\u00e9decin responsable du p\u00f4le des urgences, consciente de l\u2019enjeu en termes d\u2019attractivit\u00e9 pour l\u2019\u00e9tablissement. Le fait d\u2019avoir su int\u00e9grer le sujet sensible de la permanence des soins dans la n\u00e9gociation du GCS a aussi \u00e9t\u00e9 d\u00e9terminant pour l\u2019acceptation par les praticiens publics.\u00a0Pour l\u2019\u00e9quipe param\u00e9dicale, l\u2019opportunit\u00e9 du GCS est sans nul doute la pr\u00e9sence des radiologues sur le site et leur apport en termes de connaissance.\u00a0Le directeur de l\u2019\u00e9tablissement n\u2019a pas attendu l\u2019ouverture du nouveau site pour coop\u00e9rer avec les m\u00e9decins du cabinet lib\u00e9ral : il a propos\u00e9 d\u2019int\u00e9grer dans le cadre des plages horaires publiques du scanner la possibilit\u00e9 d\u2019exercer cette activit\u00e9 au profit des patients du secteur hospitalier. Cela constitue un moyen de pr\u00e9parer la coop\u00e9ration.<\/p>\n<h1>Conclusion et perspectives<\/h1>\n<p>Gr\u00e2ce aux diff\u00e9rents entretiens men\u00e9s aupr\u00e8s du personnel de radiologie, qu\u2019il soit public ou priv\u00e9 et plus particuli\u00e8rement aupr\u00e8s du personnel manipulateur en \u00e9lectroradiologie, les obstacles li\u00e9s \u00e0 la coop\u00e9ration public\/priv\u00e9 se sont exprim\u00e9s plus souvent en termes culturels. S\u2019ils ne sont pas insurmontables, ces obstacles illustrent toutefois la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019am\u00e9nager des espaces de concertation permettant \u00e0 la fois l\u2019expression des int\u00e9r\u00eats respectifs et l\u2019\u00e9mergence de valeurs communes, vecteurs d\u2019une future culture partag\u00e9e. De tels processus passent par la construction de compromis partiels, r\u00e9clament du temps, de l\u2019\u00e9nergie et de la volont\u00e9.\u00a0Le GCS form\u00e9 du CH et du cabinet de radiologie m\u00e9dicale soul\u00e8ve des craintes qui peuvent \u00eatre att\u00e9nu\u00e9es si elles b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un contexte favorable li\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9paration de la convention constitutive.\u00a0Si l\u2019information des personnels et plus g\u00e9n\u00e9ralement de l\u2019ensemble des acteurs est fondamentale, il est tout aussi important qu\u2019elle soit de qualit\u00e9 et assur\u00e9e de mani\u00e8re sym\u00e9trique par les deux partenaires. Le devenir d\u2019une coop\u00e9ration d\u00e9pend donc fondamentalement de la politique de communication mise en place et de la qualit\u00e9 de diffusion d\u2019informations, toute carence pouvant engendrer des rumeurs, des craintes, des freins et des blocages.<\/p>\n<p>Le sort de la coop\u00e9ration sous la forme d\u2019un GCS d\u00e9pend aussi de la n\u00e9cessit\u00e9 de prendre l\u2019avis de cabinets conseil pour cerner avantages et inconv\u00e9nients. Plusieurs r\u00e9unions sont n\u00e9cessaires pour que tous les aspects du GCS soient clairement identifi\u00e9s et appr\u00e9hend\u00e9s. Il semble n\u00e9cessaire de comparer au pr\u00e9alable des GCS de m\u00eame nature d\u00e9j\u00e0 en place et de prendre mod\u00e8le sur des exp\u00e9riences r\u00e9ussies. C\u2019est pourquoi il peut \u00eatre int\u00e9ressant de se mettre en relation avec d\u2019autres \u00e9tablissements pour \u00e9changer sur les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es et les solutions propos\u00e9es.\u00a0L\u2019imagerie m\u00e9dicale se trouve confront\u00e9e \u00e0 deux difficult\u00e9s majeures : le recrutement des manipulateurs en \u00e9lectroradiologie et le maintien des radiologues dans les h\u00f4pitaux publics. Le GCS doit permettre d\u2019optimiser les moyens, notamment humains, une adaptation plus rapide au renouvellement des mat\u00e9riels, favoriser la mise en \u0153uvre de programmes de formation et croiser les exigences de pratiques entre public et priv\u00e9.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><br \/>\nOrdonnance n\u00b096-346 du 24 avril 1996 portant r\u00e9forme de l\u2019hospitalisation publique et priv\u00e9e.<br \/>\nLoi n\u00b099-641 du 27 juillet 1999 portant cr\u00e9ation de la couverture maladie universelle.<br \/>\nLoi n\u00b02002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9.<br \/>\nOrdonnance n\u00b02003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l\u2019organisation et du fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9.<br \/>\nLoi n\u00b02004-806 du 9 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique.<br \/>\nD\u00e9cret n\u00b02005-1681 du 26 d\u00e9cembre 2005<br \/>\nLoi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires n\u00b02009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeff\u00c0 Gien, le centre hospitalier Pierre-D\u00e9zarnaulds, la polyclinique Jeanne-d\u2019Arc et l\u2019un des deux cabinets lib\u00e9raux de radiologie m\u00e9dicale de la ville ont d\u00e9cid\u00e9 de former un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS), structure de coop\u00e9ration cr\u00e9\u00e9e par l\u2019ordonnance d\u2019avril 1996 pour permettre la gestion commune d\u2019\u00e9quipements lourds ou de plateaux techniques ou l\u2019intervention commune des professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux. Son r\u00e9gime juridique a \u00e9t\u00e9 revu de nombreuses fois et les textes d\u2019application en ont fait le mode privil\u00e9gi\u00e9 de coop\u00e9ration sanitaire. 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