{"id":15324,"date":"2012-01-01T00:00:00","date_gmt":"2011-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/naissance-dun-gcs\/"},"modified":"2018-03-08T17:11:51","modified_gmt":"2018-03-08T16:11:51","slug":"naissance-dun-gcs","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/naissance-dun-gcs\/","title":{"rendered":"Le paradoxe de la coop\u00e9ration en milieu hospitalier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

La coop\u00e9ration existe en France depuis la loi Boulin du 31 d\u00e9cembre 1970, qui entra\u00eene la cr\u00e9ation des syndicats et groupements interhospitaliers. Depuis cette date, plusieurs lois ont eu pour but de structurer les outils de coop\u00e9ration offerts aux \u00e9tablissements pour mettre en \u0153uvre leur strat\u00e9gie m\u00e9dicale : groupements d\u2019int\u00e9r\u00eats \u00e9conomiques, groupements d\u2019int\u00e9r\u00eats publics, communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements, etc. En 2009, la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires (HPST) r\u00e9forme les outils existants et cr\u00e9e deux nouveaux statuts : la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT) et le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) \u00ab \u00e9tablissement de sant\u00e9 \u00bb. Le GCS de moyens fait \u00e9galement l\u2019objet de d\u00e9veloppements sp\u00e9cifiques. Pour inciter les \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019engager dans des projets de coop\u00e9ration, la loi pr\u00e9voit des aides et des incitations financi\u00e8res. En 2011, un guide m\u00e9thodologique est publi\u00e9 par l\u2019Agence nationale d\u2019am\u00e9lioration de la performance (Anap), v\u00e9ritable mode d\u2019emploi de la coop\u00e9ration \u00e0 destination des \u00e9tablissements et des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS).\u00a0Cependant, malgr\u00e9 l\u2019engouement des pouvoirs publics pour ces outils, rares sont les structures qui utilisent pleinement le potentiel offert par le cadre l\u00e9gislatif qui, via les GCS missions exp\u00e9rimentales(1)<\/sup> puis les GCS \u00e9tablissements de sant\u00e9, permet aux acteurs de s\u2019engager autour d\u2019une strat\u00e9gie commune. En juin 2010, un recensement du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 fait \u00e9tat de 347 GCS au niveau national, une augmentation significative depuis 2004(2)<\/sup>. Cependant, parmi ceux-ci, seuls 29 sont d\u00e9clar\u00e9s comme GCS \u00e9tablissements de sant\u00e9, titulaires d\u2019une personnalit\u00e9 morale et seuls habilit\u00e9s \u00e0 porter une autorisation d\u2019activit\u00e9s de soins. En outre, parmi les 318 GCS de moyens, pr\u00e8s de 50 % concernent la mise en commun d\u2019activit\u00e9s administratives, informatiques ou logistiques ou un investissement immobilier. Seuls 25 % (79 GCS) concernent des prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es.<\/p>\n

Cette frilosit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019engager dans des d\u00e9marches de rapprochement est surprenante dans un contexte de comp\u00e9tition renforc\u00e9e entre \u00e9tablissements que nourrissent rar\u00e9faction des moyens \u2013 ressources humaines comme \u00e9quipements \u2013 et exigences accrues des tutelles.\u00a0Pourquoi de telles difficult\u00e9s de mise en \u0153uvre pour les \u00e9tablissements ? Les raisons sont-elles \u00e0 chercher dans les contraintes de la coop\u00e9ration m\u00eame qui induit une part d\u2019inconnu, cr\u00e9ant un risque non mesurable pour les acteurs ? R\u00e9sident-elles dans l\u2019organisation de l\u2019offre de soins, une production centr\u00e9e autour de la sant\u00e9 du patient, qui rend le gain futur de la coop\u00e9ration difficilement \u00e9valuable ? Ou encore le milieu hospitalier, qui articule sa structure autour du \u00ab m\u00e9decin producteur \u00bb, fragilise-t-il la coop\u00e9ration en la soumettant \u00e0 des accords interindividuels ?<\/p>\n

Chacune de ces pistes apporte des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse aux difficult\u00e9s actuelles et explique pourquoi la coop\u00e9ration hospitali\u00e8re, qu\u2019on d\u00e9finira comme la recherche d\u2019objectifs communs, via le d\u00e9veloppement d\u2019une strat\u00e9gie partag\u00e9e et la mise en commun de moyens, est si souvent difficile, voire explosive. Il est probl\u00e9matique de d\u00e9finir une strat\u00e9gie commune dans un cadre coop\u00e9ratif \u00e0 cause du \u00ab dilemme du prisonnier \u00bb. Ces difficult\u00e9s initiales sont renforc\u00e9es par des incertitudes sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019h\u00f4pital quant \u00e0 la validit\u00e9 du \u00ab produit \u00bb \u00e9chang\u00e9. Et c\u2019est parce que le m\u00e9decin, dans l\u2019h\u00f4pital, est le d\u00e9positaire d\u2019une production si difficile \u00e0 mesurer qu\u2019il peut seul \u00e9valuer l\u2019activit\u00e9 de ses pairs. La coop\u00e9ration va donc in fine<\/em> reposer sur un \u00e9change entre individus sur leurs pratiques et leurs valeurs.<\/p>\n

Coop\u00e9rer, une \u00e9vidence ?<\/h1>\n

Des contraintes grandissantes<\/h2>\n

Aujourd\u2019hui, plus que jamais, les contraintes auxquelles font face les \u00e9tablissements de sant\u00e9 montrent que ces derniers devraient spontan\u00e9ment s\u2019associer dans des d\u00e9marches de coop\u00e9ration \u00e9troite. Recherche d\u2019efficience impos\u00e9e, rar\u00e9faction des moyens, concurrence entre \u00e9tablissements soumettent ces derniers \u00e0 des pressions sans cesse croissantes.<\/p>\n

Le contexte politique fran\u00e7ais explique en partie la rivalit\u00e9 existant entre structures hospitali\u00e8res. L\u2019h\u00f4pital, du fait de la sp\u00e9cificit\u00e9 de son offre \u2013 fournir des soins \u00e0 la population \u2013, intervient sur un territoire restreint et selon une logique monopolistique. Or, en France, la r\u00e9glementation a permis le d\u00e9veloppement parall\u00e8le de structures publiques et priv\u00e9es. On comptabilise ainsi, au 31 d\u00e9cembre 2009, 2 751 \u00e9tablissements de sant\u00e9, dont 734 \u00e9tablissements priv\u00e9s d’int\u00e9r\u00eat collectif (Espic), 1 051 \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif et 966 h\u00f4pitaux publics(3)<\/sup>. Cette superposition de structures ayant des bassins de recrutement de patients communs conduit \u00e0 des ph\u00e9nom\u00e8nes concurrentiels parfois tr\u00e8s forts.\u00a0Ces rivalit\u00e9s sont aujourd\u2019hui renforc\u00e9es par des contraintes \u00e9conomiques et financi\u00e8res croissantes, particuli\u00e8rement depuis le passage en tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A). D\u00e9sormais, le d\u00e9veloppement d\u2019un \u00e9tablissement est \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 ses r\u00e9sultats \u00e9conomiques. Les h\u00f4pitaux n\u2019ayant aucun levier sur la fixation des prix des soins, la recherche d\u2019efficience se base donc principalement sur deux axes : augmentation des recettes via une augmentation de l\u2019activit\u00e9 (en limitant les taux de fuite de patients vers d\u2019autres \u00e9tablissements concurrents ou en investissant de nouveaux secteurs d\u2019activit\u00e9s par exemple) et ma\u00eetrise des co\u00fbts. Ces deux axes de d\u00e9veloppement vont structurer la strat\u00e9gie des \u00e9tablissements de soins : dans un premier temps en recherchant des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelles, via des strat\u00e9gies de n\u00e9gociation ou d\u2019adaptation notamment vis-\u00e0-vis des fournisseurs ; dans un second temps en utilisant les sp\u00e9cificit\u00e9s de leur environnement pour se d\u00e9velopper ou asseoir leurs activit\u00e9s (marketing hospitalier).\u00a0Or, dans ce contexte de forte comp\u00e9tition, les possibilit\u00e9s des \u00e9tablissements sont de plus en plus limit\u00e9es du fait d\u2019une rar\u00e9faction des moyens humains et mat\u00e9riels et d\u2019exigences r\u00e9glementaires accrues.<\/p>\n

La production de soins est ainsi contrainte par les moyens humains dont l\u2019\u00e9tablissement dispose \u2013 \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales. Si le nombre global de m\u00e9decins en France est important (199 987 praticiens en activit\u00e9 r\u00e9guli\u00e8re au 1er janvier 2011, soit 306,7 praticiens pour 100 000 habitants), leur r\u00e9partition par discipline ou sur le territoire est d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e, entra\u00eenant la cr\u00e9ation de \u00ab d\u00e9serts sanitaires \u00bb dans les r\u00e9gions fran\u00e7aises, en particulier en Picardie et dans le Centre(4)<\/sup>. Du fait de d\u00e9s\u00e9quilibres, certaines sp\u00e9cialit\u00e9s sont tr\u00e8s demand\u00e9es (anesth\u00e9sistes ou kin\u00e9sith\u00e9rapeutes par exemple). Les \u00e9tablissements doivent donc d\u00e9velopper des strat\u00e9gies de recrutement astucieuses pour attirer ces personnels. L\u2019h\u00f4pital se doit d\u00e9sormais d\u2019\u00eatre attractif non seulement aupr\u00e8s des patients, mais aussi des professionnels.\u00a0En parall\u00e8le, l\u2019\u00e9volution de la m\u00e9decine, \u00e0 travers l\u2019\u00e9volution des technologies et des pratiques m\u00e9dicales, impose aux structures une sp\u00e9cialisation plus forte, contraignant leur d\u00e9veloppement. De fait, cette exigence de technicit\u00e9 est de plus en plus impos\u00e9e par le pouvoir public. Le cadre l\u00e9gislatif, qui contraignait d\u00e9j\u00e0 le d\u00e9veloppement de l\u2019imagerie ou de la pharmacie, via l\u2019attribution des autorisations d\u2019\u00e9quipements lourds (scanner et IRM) ou le contrat de bon usage, s\u2019\u00e9tend d\u00e9sormais aux activit\u00e9s de soins.\u00a0Ainsi, depuis fin 2009, les \u00e9tablissements doivent disposer d\u2019une autorisation particuli\u00e8re pour le traitement des malades atteints du cancer. Sa d\u00e9livrance repose entre autres sur l\u2019atteinte d\u2019un seuil d\u2019activit\u00e9 minimal, garantie d\u2019une fiabilit\u00e9 technique. La chirurgie des cancers, la radioth\u00e9rapie et la chimioth\u00e9rapie sont soumises \u00e0 ces seuils. En 2009, un projet du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, visant \u00e0 imposer un seuil d\u2019activit\u00e9 minimal de 1 500 actes chirurgicaux pour un bloc op\u00e9ratoire, avait cr\u00e9\u00e9 l\u2019ire des professionnels et des \u00e9lus. Il a pour l’instant \u00e9t\u00e9 report\u00e9 sine die<\/em>.<\/p>\n

Ces exigences techniques, dont le but premier est d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins \u2013 une \u00e9volution que rendent \u00e9galement n\u00e9cessaires les obligations l\u00e9gales d\u2019accr\u00e9ditation de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) \u2013, sont autant de cadres impos\u00e9s aux \u00e9tablissements qui obligent ces derniers \u00e0 faire \u00e9voluer leur offre de soins et, de l\u00e0, leur organisation interne.<\/p>\n

La coop\u00e9ration, une r\u00e9ponse adapt\u00e9e ?<\/h2>\n

Compte tenu de ces nombreux facteurs et des contraintes de son environnement, plusieurs choix s\u2019offrent \u00e0 la structure hospitali\u00e8re :<\/p>\n

    \n
  • d\u00e9velopper de mani\u00e8re ind\u00e9pendante une strat\u00e9gie m\u00e9dicale coh\u00e9rente. Ce choix, op\u00e9rant pour un \u00e9tablissement de taille importante de type CHU ou CHR, se r\u00e9v\u00e8le souvent difficile pour les \u00e9tablissements de petite taille (moins de 200 lits MCO) que frappent particuli\u00e8rement la p\u00e9nurie des ressources m\u00e9dicales et les seuils d\u2019activit\u00e9 r\u00e9glementaires ;<\/li>\n
  • fusionner tout ou partie de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement avec celle d\u2019un partenaire adapt\u00e9. Une fusion\/acquisition de deux entreprises intervenant sur des march\u00e9s similaires est une strat\u00e9gie industrielle commune. Pour un h\u00f4pital, ce choix est beaucoup plus difficile du fait de ses sp\u00e9cificit\u00e9s g\u00e9ographique et organisationnelle.<\/li>\n<\/ul>\n

    Comme soulign\u00e9 plus haut, la production de soins est, pour majeure partie, fortement ancr\u00e9e dans un territoire. Une fusion entre \u00e9tablissements sera donc n\u00e9cessairement limit\u00e9e (non-d\u00e9localisation des sites de production des soins). De m\u00eame, les \u00e9tablissements n\u2019ont qu\u2019une ma\u00eetrise tr\u00e8s partielle du processus d\u00e9cisionnel, leur activit\u00e9 \u00e9tant r\u00e9gul\u00e9e par l\u2019autorit\u00e9 publique (qui g\u00e8re les autorisations) ;<\/p>\n

      \n
    • coop\u00e9rer avec les \u00e9tablissements intervenant dans son champ rapproch\u00e9 ou \u00e9largi. Cette coop\u00e9ration peut s\u2019\u00e9tablir de mani\u00e8re plus ou moins pouss\u00e9e :
      \n– mise en commun des moyens non li\u00e9s \u00e0 la production de soins : activit\u00e9s logistiques, administratives, de type d\u00e9veloppement informatique partag\u00e9e, activit\u00e9s de nettoyage ou de restauration ;
      \n– mise en commun de moyens li\u00e9s \u00e0 la production de soins : ressources humaines, activit\u00e9s m\u00e9dico-techniques, utilisation du bloc op\u00e9ratoire\u2026 ;
      \n– mise en commun d\u2019activit\u00e9s de soins via le partage de plateaux d\u2019hospitalisation commune ou la r\u00e9partition d\u2019activit\u00e9s entre plusieurs \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

      Pour ces deux derniers types de coop\u00e9ration (le premier se limite \u00e0 une recherche d\u2019efficience ou de qualit\u00e9), une r\u00e9flexion strat\u00e9gique partag\u00e9e est n\u00e9cessaire : quels sont nos objectifs de d\u00e9veloppement m\u00e9dical ? En quoi cette coop\u00e9ration nous permet-elle de les atteindre collectivement ?\u00a0Or, bien que ces types de coop\u00e9ration soient ceux qui auront l\u2019impact le plus direct sur la production de soins des \u00e9tablissements (puisqu\u2019ils sont plus directement en lien avec cette derni\u00e8re), on constate que les \u00e9tablissements rencontrent des freins particuli\u00e8rement forts dans leur conception et leur mise en \u0153uvre.<\/p>\n

      Coop\u00e9rer, tout sauf une \u00e9vidence<\/h1>\n

      Coop\u00e9rer, ou remettre son avenir dans les mains d\u2019autrui<\/h2>\n

      Par sa nature m\u00eame, la coop\u00e9ration est le choix le plus difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre pour les \u00e9tablissements. Elle implique une notion d\u2019interd\u00e9pendance entre les partenaires : la d\u00e9cision d\u2019un des acteurs a des cons\u00e9quences pour l\u2019un comme pour l\u2019autre. Cette difficult\u00e9 s\u2019illustre th\u00e9oriquement dans un paradoxe connu : le dilemme du prisonnier(5)<\/sup>. Selon ce principe, deux prisonniers complices d\u2019un d\u00e9lit, incit\u00e9s \u00e0 d\u00e9noncer l\u2019autre pour b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une peine r\u00e9duite, ont int\u00e9r\u00eat \u00e0 coop\u00e9rer. Mais les incitations \u00e0 trahir sont tellement fortes que la coop\u00e9ration n\u2019est jamais la solution choisie : chacun des acteurs, selon un raisonnement rationnel, la rejette, pour un b\u00e9n\u00e9fice inf\u00e9rieur \u00e0 ce qu\u2019ils auraient pu retirer ensemble. Seule la r\u00e9p\u00e9tition va permettre de r\u00e9soudre le dilemme, en instaurant une relation de confiance par la connaissance mutuelle des comportements.<\/p>\n

      Pour deux \u00e9tablissements hospitaliers, ce dilemme s\u2019exprime selon la d\u00e9clinaison suivante : les \u00e9tablissements A et B peuvent choisir de maintenir ou non leur plateau technique. Si chacun le maintient, l\u2019activit\u00e9 chirurgicale est maintenue pour chacun, mais les co\u00fbts de fonctionnement sont importants. Si un seul renonce \u00e0 son plateau technique, c\u2019est en sa d\u00e9faveur, puisque l\u2019autre \u00e9tablissement r\u00e9cup\u00e8re toute l\u2019activit\u00e9 chirurgicale du bassin de sant\u00e9. Enfin, s\u2019ils partagent un plateau technique, l\u2019activit\u00e9 chirurgicale est maintenue et les co\u00fbts de fonctionnement pour chacun sont diminu\u00e9s. Activit\u00e9 maintenue et moindre co\u00fbt, la situation de coop\u00e9ration est donc pr\u00e9f\u00e9rable, mais elle est instable puisque son choix pr\u00e9sente un risque (perdre son activit\u00e9 chirurgicale) pour celui qui s\u2019y engage.\u00a0La coop\u00e9ration porte donc en elle une difficult\u00e9 intrins\u00e8que : chacun des partenaires doit abandonner une partie de sa libert\u00e9 de choix au profit d\u2019un autre dont il ignore les possibilit\u00e9s. L\u2019acteur ne ma\u00eetrise qu\u2019en partie le r\u00e9sultat final de son association.<\/p>\n

      Une confiance en autrui difficile \u00e0 \u00e9tablir<\/h2>\n

      Or, le milieu hospitalier va amplifier les difficult\u00e9s intrins\u00e8ques de la coop\u00e9ration de deux mani\u00e8res : en entravant la libert\u00e9 de choix des acteurs de la coop\u00e9ration et en aggravant leurs incertitudes quant au produit final de leur accord.\u00a0Nous l\u2019avons dit, pour faire aboutir une coop\u00e9ration, il est n\u00e9cessaire de cr\u00e9er un rapport de confiance important entre les diff\u00e9rentes parties. Dans un rapprochement interhospitalier, plusieurs \u00e9l\u00e9ments vont limiter les choix des acteurs et rendre plus difficile l\u2019instauration de cette confiance.<\/p>\n

      L\u2019ancrage territorial pousse les \u00e9tablissements \u00e0 une coop\u00e9ration entre concurrents directs ou proches, ne garantissant pas un large \u00e9ventail de choix. En 2010, seuls huit GCS sont interr\u00e9gionaux. En effet, les \u00e9tablissements n\u2019engagent pas un dialogue avec un acteur neutre ou intervenant sur un champ d\u2019action compl\u00e9mentaire, mais souvent avec leur concurrent principal. C\u2019est particuli\u00e8rement vrai dans le cas d\u2019un GCS regroupant structures publiques et structures priv\u00e9es en concurrence sur des segments d\u2019activit\u00e9 similaires (chirurgie orthop\u00e9dique ou digestive, endoscopies).\u00a0La structure de tutelle a \u00e9galement un impact sur le dialogue entre partenaires : le dialogue ne se noue pas \u00e0 deux, mais \u00e0 trois. La sant\u00e9 n\u2019est pas un bien comme les autres parce qu\u2019elle impacte, par sa nature, toute la collectivit\u00e9. L\u2019\u00c9tat intervient donc en substituant ses choix \u00e0 ceux des agents, limitant ainsi la libert\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019adapter aux contraintes externes, notamment parce que ces derniers ne disposent pas de toute l\u2019information disponible pour \u00e9tayer leurs choix. Les h\u00f4pitaux sont donc moins dispos\u00e9s \u00e0 s\u2019engager dans des d\u00e9marches de coop\u00e9ration lourdes s\u2019ils ne d\u00e9cident que partiellement de leur strat\u00e9gie. Le pouvoir tut\u00e9laire, en substituant aux partenaires une partie de leur libert\u00e9 d\u2019intervention, p\u00e8se donc dans la coop\u00e9ration.<\/p>\n

      La coop\u00e9ration porte donc en elle une difficult\u00e9 intrins\u00e8que : chacun des partenaires doit abandonner une partie de sa libert\u00e9 de choix au profit d\u2019un autre dont il ignore les possibilit\u00e9s.<\/p><\/blockquote>\n

      Mais surtout, c\u2019est la nature m\u00eame de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 qui freine la coop\u00e9ration. En effet, mesurer et identifier le produit \u00ab sant\u00e9 \u00bb demeure al\u00e9atoire du fait de la double incertitude patient\/pratique m\u00e9dicale. Peu d\u2019indicateurs objectifs fiables sont disponibles et cette difficult\u00e9 \u00e0 \u00e9valuer pr\u00e9cis\u00e9ment les retomb\u00e9es d\u2019une coop\u00e9ration fait peser une incertitude lourde sur la transaction, et ce quel que soit le mode op\u00e9ratoire choisi. Lors d\u2019un accord contractuel explicite et contraignant o\u00f9 les parties renoncent d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment \u00e0 une fraction de leur libert\u00e9 d\u2019action, avec remise \u00ab d\u2019otage \u00bb (c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019engagement d\u2019un actif ou, par exemple, d\u2019une somme d\u2019argent), l\u2019\u00e9valuation de la valeur des actifs \u00e0 remettre (des savoir-faire m\u00e9dicaux par exemple) est probl\u00e9matique. De m\u00eame, dans une strat\u00e9gie d\u2019\u00e9changes r\u00e9ciproques, avec investissements s\u00e9par\u00e9s, l\u2019incertitude quant au produit fini entrave le choix des partenaires, freinant la confiance potentielle que ces derniers placent dans la coop\u00e9ration (par exemple un des partenaires peut profiter d\u2019une asym\u00e9trie d\u2019information dans la n\u00e9gociation pour gagner un avantage comp\u00e9titif\u2026).\u00a0La fonction de production de soins des \u00e9tablissements de sant\u00e9 rend donc plus difficile la mise en \u0153uvre du projet de rapprochement.<\/p>\n

      Coop\u00e9rer,\u00a0un d\u00e9fi impossible ?<\/h1>\n

      Une organisation hospitali\u00e8re\u00a0qui fragilise la coop\u00e9ration<\/h2>\n

      L\u2019organisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 est elle aussi une contrainte. L\u2019h\u00f4pital, entit\u00e9 ind\u00e9pendante, \u00ab agissant \u00bb et \u00ab pensant \u00bb de mani\u00e8re globale, a un fonctionnement interne qui fragilise la coop\u00e9ration. La structure d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 se caract\u00e9rise en effet par ce que Mintzberg nomme la \u00ab bureaucratie professionnelle \u00bb(6)<\/sup> qui se distingue par un sommet strat\u00e9gique disposant de peu de pouvoirs, avec une ligne hi\u00e9rarchique limit\u00e9e. La base op\u00e9rationnelle dispose d\u2019une large autonomie et d\u2019un pouvoir fort dans la r\u00e9alisation de son travail, du fait d\u2019un haut niveau de comp\u00e9tence. Dans ce cadre, l\u2019agent s\u2019identifie \u00e0 sa fonction avant sa structure. On retrouve ces composantes dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, dont les \u00e9quipes m\u00e9dicales, du fait de leur forte technicit\u00e9, dispose d\u2019un pouvoir important. Ce fonctionnement interne impacte fortement deux \u00e9l\u00e9ments essentiels de la coop\u00e9ration : la capacit\u00e9 de chaque acteur \u00e0 agir dans le sens de la coop\u00e9ration et l\u2019\u00e9tablissement de liens de confiance permettant de d\u00e9passer le dilemme initial.\u00a0Lors de la mise en place d\u2019une coop\u00e9ration, cette organisation \u00e9clat\u00e9e a deux impacts majeurs sur le processus d\u00e9cisionnel :<\/p>\n

        \n
      • le premier concerne la l\u00e9gitimit\u00e9 du porteur de projet. En effet, l\u2019injonction de la direction \u00e0 coop\u00e9rer n\u2019a que peu de poids face aux r\u00e9sistances du personnel m\u00e9dical si ce dernier n\u2019adh\u00e8re pas au projet. Seul garant des informations purement m\u00e9dicales, il dispose d\u2019une autorit\u00e9 et d\u2019une l\u00e9gitimit\u00e9 sp\u00e9cifiques, sources de pouvoir dans la n\u00e9gociation interne ou dans la conduite d\u2019une coop\u00e9ration ;<\/li>\n
      • le second, en lien avec le premier, concerne la multiplicit\u00e9 des int\u00e9r\u00eats. On parlera ici d\u2019int\u00e9r\u00eats diffus : les acteurs, tout en ayant des int\u00e9r\u00eats communs, n\u2019ont pas n\u00e9cessairement un int\u00e9r\u00eat partag\u00e9 imm\u00e9diat et puissant. Au sein de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, le sommet hi\u00e9rarchique n\u2019ayant qu\u2019une autorit\u00e9 limit\u00e9e, ces voix multiples seront difficiles \u00e0 juguler ou rassembler. Pour porter un projet de coop\u00e9ration, direction et pr\u00e9sident de commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) devront donc conjointement afficher des objectifs et une strat\u00e9gie m\u00e9dicale claire pour susciter l\u2019adh\u00e9sion du corps m\u00e9dical.<\/li>\n<\/ul>\n

        D\u00e8s lors, la coop\u00e9ration est assujettie \u00e0 l\u2019\u00e9valuation d\u2019une multiplicit\u00e9 d\u2019acteurs, chacun devant \u00eatre convaincu du projet de mani\u00e8re individuelle.<\/p>\n

        Une multitude d\u2019accords interpersonnels<\/h2>\n

        De m\u00eame, l\u2019identification des m\u00e9decins \u00e0 leur fonction impacte fortement les liens de confiance n\u00e9cessaires \u00e0 la coop\u00e9ration. Nous l\u2019avons dit, l\u2019\u00e9l\u00e9ment primordial d\u2019une coop\u00e9ration demeure la confiance. Or, m\u00e9connaissance du produit et organisation \u00e9clat\u00e9e fragilisent cette derni\u00e8re. D\u00e8s lors, la coop\u00e9ration doit prendre racine dans des m\u00e9canismes de r\u00e9putation port\u00e9s et transmis par les m\u00e9decins. Une \u00e9valuation objective et partag\u00e9e des actifs de chacun ne pouvant pas pleinement jouer, ce sont les valeurs et les pratiques m\u00e9dicales qui seront mises en avant, \u00e0 un niveau plus fin que celui de la structure : par sp\u00e9cialit\u00e9 ou par individu. Par exemple, seul un chirurgien digestif sera \u00e0 m\u00eame de porter un jugement sur l\u2019activit\u00e9 d\u2019un chirurgien digestif d\u2019un autre \u00e9tablissement. Ni la direction ni un praticien d\u2019une autre sp\u00e9cialit\u00e9 ne pourront remplacer cet avis d\u2019expert, puisque aucun crit\u00e8re objectif ne pourra le suppl\u00e9er. \u00c0 un dispositif global se substituent donc des \u00e9valuations interindividuelles : la n\u00e9gociation, qui se voudrait globale (entre deux directions d\u2019\u00e9tablissement par exemple), se r\u00e9alisera par tranches, chaque sp\u00e9cialit\u00e9 disposant d\u2019\u00e9l\u00e9ments propres pour discuter de mani\u00e8re autonome et distincte. La coop\u00e9ration n\u2019en sera que plus difficile.\u00a0Cette organisation interne induit donc un risque d\u2019implosion pour chacune des structures engag\u00e9es dans un tel projet.<\/p>\n

        Conclusion<\/h1>\n

        La coop\u00e9ration est un mode d\u2019organisation d\u00e9licat \u00e0 mettre en \u0153uvre, qui n\u00e9cessite vision commune, confiance mutuelle et capacit\u00e9 d\u2019action de la part de ses protagonistes. Or, pour un \u00e9tablissement de sant\u00e9, ces trois composantes sont difficiles \u00e0 r\u00e9unir, du fait de ses objectifs et de son organisation. Cela explique pourquoi le nombre de coop\u00e9rations organis\u00e9es autour d\u2019une strat\u00e9gie m\u00e9dicale commune demeure limit\u00e9, malgr\u00e9 la simplification des outils juridiques et les incitations des pouvoirs publics.\u00a0Cependant, dans cette relation de confiance si difficile \u00e0 \u00e9tablir r\u00e9side peut-\u00eatre \u00e9galement la cl\u00e9 de la coop\u00e9ration. C\u2019est la r\u00e9p\u00e9tition du dilemme qui permet de r\u00e9soudre celui-ci, puisqu\u2019elle am\u00e8ne chaque acteur \u00e0 mieux comprendre et anticiper les m\u00e9canismes comportementaux de son partenaire. Puisque les h\u00f4pitaux ne sont pas d\u00e9localisables, le choix de leurs partenaires est limit\u00e9. Les chances de r\u00e9p\u00e9tition du \u00ab dilemme \u00bb sont donc accrues, amenant les \u00e9tablissements \u00e0 progressivement mieux se conna\u00eetre et \u00e0 d\u00e9passer ces freins initiaux. La coop\u00e9ration, plus difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre en milieu hospitalier, sera peut-\u00eatre plus durable\u2026<\/p>\n

        L\u2019auteur remercie Didier Guidoni, Associ\u00e9 Sant\u00e9-Secteur Public, Kurt Salmon.<\/strong><\/p>\n