{"id":15339,"date":"2012-02-01T00:00:00","date_gmt":"2012-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/gestion-du-risque-iatrogene\/"},"modified":"2018-03-08T16:40:42","modified_gmt":"2018-03-08T15:40:42","slug":"gestion-du-risque-iatrogene","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gestion-du-risque-iatrogene\/","title":{"rendered":"Gestion du risque iatrog\u00e8ne"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la s\u00e9curit\u00e9 des patients et les erreurs li\u00e9es aux soins de sant\u00e9 sont devenues d\u2019importants sujets de pr\u00e9occupation tant sur le plan des politiques en mati\u00e8re de sant\u00e9 que sur le plan des pratiques en soins de sant\u00e9<\/span>\u00a0(1)<\/sup><\/span>. Plusieurs pays, dont la Belgique, ont mis en \u0153uvre des moyens consid\u00e9rables et des comit\u00e9s de premier plan en vue d\u2019am\u00e9liorer la d\u00e9claration et l\u2019analyse des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et d\u2019\u00e9laborer des recommandations visant \u00e0 \u00e9liminer les lacunes du syst\u00e8me.<\/span><\/p>\n

Nous nous int\u00e9ressons ici au risque iatrog\u00e8ne que nous d\u00e9finissons comme \u00e9tant \u00ab<\/span>\u00a0tout \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable qui r\u00e9sulte et\/ou complique le processus de soins et qui pourrait \u00eatre grave et\/ou \u00e9vitable avec ou sans erreur du professionnel<\/span><\/em>\u00a0\u00bb. Selon l\u2019\u00e9tude\u00a0<\/span>Harvard Medical Practice StudyI,<\/span>\u00a0les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables sont des pr\u00e9judices dus \u00e0 la prise en charge m\u00e9dicale plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 une maladie sous-jacente\u00a0<\/span>(2)\u00a0<\/sup><\/span>et qui peuvent avoir comme cons\u00e9quence le prolongement de la dur\u00e9e de l\u2019hospitalisation, l\u2019invalidit\u00e9, le d\u00e9c\u00e8s\u2026 La s\u00e9curit\u00e9 du patient ne peut \u00eatre garantie que si l\u2019organisation hospitali\u00e8re s\u2019attelle \u00e0 r\u00e9duire ces \u00e9v\u00e9nements et \u00e0 ma\u00eetriser le risque, et ce en adoptant des analyses\u00a0<\/span>a priori<\/span><\/em>\/cartographie et analyse des processus \u00e0 risque\u00bb et\/ou des analyses\u00a0<\/span>a posteriori<\/span><\/em>.
\n<\/span>Nous dressons ici un \u00e9tat des lieux en mati\u00e8re de politique sanitaire belge en gestion des risques et proposons des r\u00e9ponses \u00e0 des interrogations li\u00e9es aux causes d\u2019occurrences d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables dans les \u00e9tablissements de soins de sant\u00e9 et la mani\u00e8re dont on peut analyser et piloter le risque.
\n<\/span><\/p>\n

Gestion des risques\u00a0et s\u00e9curit\u00e9 des patients
\n<\/span><\/h1>\n

Une revue de la litt\u00e9rature montre que l\u2019ampleur du risque iatrog\u00e8ne au sein des \u00e9tablissements hospitaliers est importante aux niveaux international et national.
\n<\/span>En Australie, l\u2019\u00e9tude\u00a0<\/span>Quality in Australian Health Care study<\/em><\/span>\u00a0(QAHCS) men\u00e9e en 1995 a montr\u00e9 que 16,6\u00a0% des patients ont \u00e9t\u00e9 victimes d\u2019un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable et d\u2019accidents iatrog\u00e8nes li\u00e9s aux soins<\/span>\u00a0(3)<\/sup><\/span>. Aux \u00c9tats-Unis, en 1999, le rapport\u00a0<\/span>To err is human<\/span><\/em>\u00a0par l\u2019Institute Of Medecine a montr\u00e9 la gravit\u00e9 des risques iatrog\u00e8nes: presque 100000 d\u00e9c\u00e8s de patients chaque ann\u00e9e dans les h\u00f4pitaux am\u00e9ricains<\/span>\u00a0(4)<\/sup><\/span>. Au Royaume-Uni, en 2001, Vincent et ses collaborateurs ont trouv\u00e9 que 10,8\u00a0% des patients des \u00e9tablissements de soins actifs \u00e0 Londres avaient v\u00e9cu un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable durant leur s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/span>\u00a0(5)<\/sup><\/span>. Environ la moiti\u00e9 de ces \u00e9v\u00e9nements aurait pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

En France, l\u2019\u00e9tude nationale sur les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables graves li\u00e9s aux soins (Eneis) men\u00e9e en 2004 et en 2009\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>\u00a0a montr\u00e9 que le taux des \u00e9v\u00e9nements graves survenus en cours d\u2019hospitalisation a \u00e9t\u00e9 de 6,2 pour 1000 jours d\u2019hospitalisation, dont 35\u00a0% ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme \u00e9vitables. Au Canada, en 2004, l\u2019\u00e9tude\u00a0<\/span>The Canadian Adverse Events<\/em> Study<\/span>\u00a0(7)<\/sup><\/span>\u00a0a conclu que 7,5\u00a0% des patients qui ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des soins de sant\u00e9 dans les h\u00f4pitaux ont subi un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable et que 36,9\u00a0% des d\u00e9c\u00e8s pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9s.<\/span><\/p>\n

En Belgique, en 2006, l\u2019\u00e9tude\u00a0<\/span>Adverse outcomes in Belgian acute hospitals<\/span><\/em>\u00a0(8)<\/sup><\/span>\u00a0estime que 7,12\u00a0% des admissions en m\u00e9decine et 6,32\u00a0% en chirurgie sont marqu\u00e9es par des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. Le Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise des soins de sant\u00e9<\/span>\u00a0(9)<\/sup><\/span>\u00a0estime en 2008 que le taux de pr\u00e9valence des patients infect\u00e9s dans les h\u00f4pitaux belges est de 6,2\u00a0%. Ces chiffres ont pouss\u00e9 les autorit\u00e9s sanitaires belges vers la recherche d\u2019une d\u00e9marche syst\u00e9mique globale de la gestion des risques au lieu des d\u00e9marches fragmentaires existantes. Elles ont lanc\u00e9 des travaux de recherche pour d\u00e9terminer les principales causes de prolif\u00e9ration des risques au sein des institutions hospitali\u00e8res. Une enqu\u00eate nationale<\/span>\u00a0(10)<\/sup><\/span>\u00a0r\u00e9alis\u00e9e en 2002 dans 107 h\u00f4pitaux belges \u2013 sur 219 \u00a0\u2013 a ainsi montr\u00e9 l\u2019existence de certaines d\u00e9faillances que nous avons class\u00e9es en quatre cat\u00e9gories\u00a0: l\u00e9gale, structurelle, culturelle et op\u00e9rationnelle. En effet, l\u2019absence d\u2019un cadre l\u00e9gal et d\u2019une obligation de certification ou d\u2019accr\u00e9ditation a fait de la gestion des risques une exp\u00e9rience isol\u00e9e. Le manque de connaissance et d\u2019aptitude en mati\u00e8re de m\u00e9thode et d\u2019outils de gestion des risques cliniques (GRC)<\/span>\u00a0(11)<\/sup><\/span>, l\u2019absence de formation des professionnels et d\u2019\u00e9valuation de leurs pratiques en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 du patient et le large foss\u00e9 qui s\u00e9pare les \u00e9l\u00e9ments de bonnes pratiques de la pratique quotidienne constituent un obstacle culturel. L\u2019absence d\u2019organe charg\u00e9 de la s\u00e9curit\u00e9 du patient au niveau de l\u2019h\u00f4pital explique une faille dans la structure de l\u2019organisation. Enfin, l\u2019absence d\u2019un syst\u00e8me global de signalement d\u2019incident\/accident \u2013 limit\u00e9 \u00e0 certains \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (transfusion, banque du sang, antibiotique\u2026) \u2013 et par cons\u00e9quent d\u2019une base de donn\u00e9es nationale normalis\u00e9e en mati\u00e8re de risque iatrog\u00e8ne constitue le probl\u00e8me op\u00e9rationnel, que ce soit au niveau de la d\u00e9tection, du suivi et du contr\u00f4le de ce risque.
\n<\/span><\/p>\n

Pour faire face \u00e0 ces d\u00e9faillances<\/span>\u00a0(12)<\/sup><\/span>\u00a0, le rapport du Conseil national des \u00e9tablissements hospitaliers, fin 2006, a fix\u00e9 trois priorit\u00e9s\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • le d\u00e9veloppement d\u2019une culture de s\u00e9curit\u00e9 des patients\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • le d\u00e9veloppement d\u2019un syst\u00e8me de signalement des incidents et quasi-incidents\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • l\u2019installation d\u2019un organe charg\u00e9 de la s\u00e9curit\u00e9 des patients dans tous ses aspects.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Suite \u00e0 ce plan, une enqu\u00eate nationale, men\u00e9e en 2008 par le Service public f\u00e9d\u00e9ral de sant\u00e9 publique<\/span>\u00a0(13)<\/sup><\/span>, a eu comme objectif de mesurer la culture de s\u00e9curit\u00e9 des patients dans les \u00e9tablissements de soins de sant\u00e9 belges. Les r\u00e9sultats ont montr\u00e9 que plus de la moiti\u00e9 des comit\u00e9s de s\u00e9curit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 mis en place en 2008 au sein des h\u00f4pitaux, que 85\u00a0% de ces derniers disposent d\u2019un syst\u00e8me de signalement des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, dont 60\u00a0% non informatis\u00e9. Par ailleurs, certaines dimensions de la culture de s\u00e9curit\u00e9 n\u00e9cessitent d\u2019\u00eatre am\u00e9lior\u00e9es\u00a0: soutien du management, continuit\u00e9 des soins, travail en \u00e9quipe, etc. Afin d\u2019aider les h\u00f4pitaux \u00e0 s\u2019am\u00e9liorer, l\u2019autorit\u00e9 f\u00e9d\u00e9rale a pr\u00e9vu un financement compl\u00e9mentaire et structurel par le biais du contrat \u00ab\u00a0coordination de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 du patient\u00a0\u00bb qui repose sur trois piliers\u00a0: le d\u00e9veloppement d\u2019un syst\u00e8me de gestion de la s\u00e9curit\u00e9, l\u2019analyse des processus, l\u2019\u00e9laboration d\u2019un ensemble multidimensionnel d\u2019indicateurs<\/span>\u00a0(14)<\/sup><\/span>. Toutefois, l\u2019analyse de la situation montre que la gestion des risques est un travail de longue haleine et que des efforts doivent \u00eatre men\u00e9s aussi bien au niveau de l\u2019identification (seulement 10\u00a0% des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables sont d\u00e9clar\u00e9s) que de l\u2019analyse (seulement \u00a026\u00a0% des h\u00f4pitaux adoptent des m\u00e9thodes sp\u00e9cifiques d\u2019analyse) et de l\u2019\u00e9valuation de ces risques (l\u2019usage des indicateurs n\u2019est pas encore g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 dans les h\u00f4pitaux belges).
    \n<\/span><\/p>\n

    Les causes des risques\u00a0dans les h\u00f4pitaux\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Les causes des risques telles que trait\u00e9es dans la litt\u00e9rature sont humaines et organisationnelles. Dans les \u00e9tablissements de soins de sant\u00e9, l\u2019homme est l\u2019op\u00e9rateur principal et l\u2019erreur humaine est souvent vue comme cause principale des accidents.
    \n<\/span><\/p>\n

    Les facteurs humains\u00a0<\/span><\/h2>\n

    En m\u00e9decine, l\u2019analyse des accidents impute 75\u00a0% des causes aux op\u00e9rateurs de premi\u00e8re ligne<\/span>\u00a0(15)<\/sup><\/span>. Donchin et al.<\/span>\u00a0(16)<\/sup><\/span>\u00a0constatent qu\u2019un nombre consid\u00e9rable d\u2019erreurs humaines, aux cons\u00e9quences dangereuses, se produit dans l\u2019unit\u00e9 de soins intensifs et que les m\u00e9decins commettaient autant d\u2019erreurs que les infirmi\u00e8res. La d\u00e9finition g\u00e9n\u00e9rique des erreurs humaines comme \u00e9cart ou d\u00e9viation par rapport \u00e0 un objectif non r\u00e9alis\u00e9 lors d\u2019une s\u00e9quence planifi\u00e9e d\u2019activit\u00e9 est issue des sciences cognitives<\/span>\u00a0(17)<\/sup><\/span>. La science cognitive \u00ab<\/span>\u00a0[vise] l\u2019\u00e9tude et la compr\u00e9hension des m\u00e9canismes de la pens\u00e9e humaine. Son champ d\u2019investigation est le traitement de l\u2019information par l\u2019\u00eatre humain\u00a0: comment il per\u00e7oit, se repr\u00e9sente l\u2019information, l\u2019emmagasine et l\u2019utilise<\/span><\/em>\u00a0(18)<\/sup><\/span>\u00a0\u00bb. Elle fait la distinction entre l\u2019information, le sch\u00e9ma et la connaissance. En effet, lorsqu\u2019un individu interagit avec son environnement, il re\u00e7oit de l\u2019information puis l\u2019assimile \u00e0 ses propres sch\u00e9mas<\/span>\u00a0(19)<\/sup><\/span>\u00a0. De ce processus d\u2019assimilation naissent les connaissances de l\u2019individu relatives \u00e0 cet environnement.\u00a0<\/span>Il existe trois types de connaissances: d\u00e9claratives, proc\u00e9durales et conditionnelles\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • les connaissances d\u00e9claratives correspondent au \u00ab\u00a0savoir\u00a0\u00bb, aux connaissances th\u00e9oriques essentiellement statiques (faits, r\u00e8gles, lois, principes\u2026). Selon Charlin<\/span>\u00a0(20)<\/sup><\/span>, ce n\u2019est pas parce que l\u2019on conna\u00eet la longue liste des diagnostics diff\u00e9rentiels d\u2019une tumeur du poumon que l\u2019on est capable en situation clinique de poser un diagnostic exact\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • les connaissances proc\u00e9durales correspondent au comment de l\u2019action, aux \u00e9tapes, \u00e0 la proc\u00e9dure de r\u00e9alisation de l\u2019action, au \u00ab\u00a0savoir-faire\u00a0\u00bb. Ce sont des connaissances dynamiques qui ne peuvent se d\u00e9velopper que dans un contexte d\u2019action. Elles permettent l\u2019accomplissement d\u2019une t\u00e2che. On n\u2019apprend pas \u00e0 r\u00e9aliser une ponction lombaire uniquement en lisant la liste des \u00e9tapes \u00e0 effectuer, on apprend en faisant<\/span>\u00a0(21)\u00a0<\/sup><\/span>;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • les connaissances conditionnelles sont \u00e0 la fois dynamiques et strat\u00e9giques, c\u2019est le \u00ab\u00a0savoir-\u00eatre\u00a0\u00bb<\/span>\u00a0(22)<\/sup><\/span>. Elles permettent de d\u00e9terminer le moment et le contexte dans lequel il est appropri\u00e9 d\u2019utiliser telle proc\u00e9dure et telle r\u00e8gle. Ce type de connaissance est une des caract\u00e9ristiques de l\u2019expertise. En effet, ce n\u2019est pas parce que l\u2019on poss\u00e8de un vaste savoir dans le domaine m\u00e9dical, que l\u2019on ma\u00eetrise de nombreuses proc\u00e9dures et techniques que l\u2019on est un expert<\/span>\u00a0(23)<\/sup><\/span>. On le devient dans la mesure o\u00f9 on peut, dans diff\u00e9rents contextes, appliquer ces diff\u00e9rentes connaissances et proc\u00e9dures, s\u2019adapter \u00e0 des situations vari\u00e9es et \u00a0ajuster ses comportements en fonction des caract\u00e9ristiques de l\u2019environnement.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      La r\u00e9union de ces trois types de connaissance (savoir) permet de d\u00e9finir la comp\u00e9tence d\u2019un individu<\/span>\u00a0(24)<\/sup><\/span>. Lorsque celui-ci n\u2019arrive pas \u00e0 ma\u00eetriser ses comp\u00e9tences, la probabilit\u00e9 de l\u2019erreur s\u2019accro\u00eet.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La science cognitive aide \u00e0 d\u00e9tecter les types de l\u2019erreur humaine et \u00e0 comprendre pourquoi l\u2019op\u00e9rateur n\u2019arrive pas \u00e0 accomplir sa t\u00e2che de fa\u00e7on optimale et produit donc une situation \u00e0 risque. Plusieurs d\u00e9finitions et classifications de l\u2019erreur humaine sont propos\u00e9es dans la litt\u00e9rature. Celle du Petit Larousse met en avant l\u2019aspect n\u00e9gatif de l\u2019erreur\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0L\u2019erreur est \u00a0l\u2019action de se \u00a0tromper, de s\u2019\u00e9carter de \u00a0la \u00a0v\u00e9rit\u00e9. Faute commise en se trompant.<\/span><\/em>\u00a0\u00bb\u00a0<\/span>L\u2019erreur est donc une des caract\u00e9ristiques de notre nature humaine. Pour Leplat, \u00ab<\/span>\u00a0la notion d\u2019erreur implique celle de norme: une erreur est un \u00e9cart \u00e0 une norme. Elle manifeste que ce qui aurait d\u00fb \u00eatre fait ne l\u2019a pas \u00e9t\u00e9 .Une seconde id\u00e9e sous-jacente est celle de choix. Il n\u2019y a pas d\u2019erreurs sans possibilit\u00e9 de choix et sans crit\u00e8res pour distinguer ces choix. S\u2019il existe un seul chemin pour aller d\u2019un point \u00e0 un autre, aucune erreur d\u2019itin\u00e9raire n\u2019est possible<\/span><\/em>\u00a0(25)<\/sup><\/span>\u00a0\u00bb. Reason d\u00e9finit l\u2019erreur comme \u00ab<\/span>\u00a0l\u2019\u00e9chec de la conduite d\u2019une action planifi\u00e9e \u00e0 parvenir \u00e0 ses fins d\u00e9sir\u00e9es (erreur d\u2019ex\u00e9cution) ou le recours \u00e0 une planification erron\u00e9e pour atteindre un objectif (erreur de planification)<\/span><\/em>\u00a0(26)<\/sup><\/span>\u00a0\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Il existe diff\u00e9rentes classifications de l\u2019erreur humaine. Rasmussen classe les erreurs en fonction des m\u00e9canismes cognitifs (<\/span>figure 1<\/span><\/em>). Il distingue l\u2019erreur bas\u00e9e sur la connaissance (savoir), l\u2019erreur bas\u00e9e sur les r\u00e8gles (proc\u00e9dures) et l\u2019erreur bas\u00e9e sur les comp\u00e9tences et habilit\u00e9s (r\u00e9flexe)<\/span>\u00a0(27)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n