{"id":15346,"date":"2012-03-01T00:00:00","date_gmt":"2012-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/"},"modified":"2018-03-08T16:35:16","modified_gmt":"2018-03-08T15:35:16","slug":"la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/","title":{"rendered":"La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 19<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft size-thumbnail wp-image-30445\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2012\/03\/Fotolia_29156524_S-200x200.jpg\" alt=\"fotolia_29156524_s\" width=\"200\" height=\"200\" \/>Avant les ann\u00e9es 1990, la r\u00e9gulation pouvait s\u2019\u00e9voquer \u00e0 travers le respect de normes techniques ou des d\u00e9cisions de planification, des activit\u00e9s \u00e9tant susceptibles d\u2019\u00eatre abandonn\u00e9es. Mais, hormis ces situations, l\u2019intervention externe restait limit\u00e9e dans la gestion quotidienne des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0: peut-\u00eatre du fait de la m\u00e9connaissance relative du niveau r\u00e9el de qualit\u00e9 dans les \u00e9tablissements, sans doute parce que l\u2019opinion publique restait favorable \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019h\u00f4pital, probablement \u00e0 cause de l\u2019autonomie m\u00e9dicale pr\u00e9dominante. Au fond, rien ne valait mieux que la confiance accord\u00e9e aux m\u00e9decins pour assurer la meilleure qualit\u00e9 des soins dans le cadre du colloque singulier. Les choses ont pourtant chang\u00e9. La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins s\u2019est progressivement constitu\u00e9e comme un objectif \u00e0 part enti\u00e8re du syst\u00e8me de soins. Cet article apporte des rep\u00e8res sur les notions de qualit\u00e9 et de r\u00e9gulation, puis reprend l\u2019histoire de cette r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 avant d\u2019y porter un regard critique et des perspectives sur son d\u00e9veloppement.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-186\">Rep\u00e8res<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Les concepts de r\u00e9gulation et de qualit\u00e9 des soins restent toujours difficiles \u00e0 circonscrire. Par ailleurs, l\u2019application de la r\u00e9gulation \u00e0 la qualit\u00e9 des soins rend l\u2019approche sp\u00e9cifique. L\u2019ensemble recouvre ainsi plusieurs acceptations qu\u2019il convient de pr\u00e9ciser afin de \u00ab\u00a0cadrer\u00a0\u00bb le sujet.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">La qualit\u00e9 des soins\u00a0:\u00a0<\/span><span class=\"char-of-TC_txt-144\">un concept multidimensionnel<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Parmi les nombreuses d\u00e9finitions sur le sujet, certaines dimensions s\u2019y retrouvent malgr\u00e9 tout d\u2019une mani\u00e8re constante. Sont ainsi fr\u00e9quemment distingu\u00e9s des facteurs organisationnels (la coordination) et l\u2019expertise professionnelle (la bonne pratique fond\u00e9e sur le savoir m\u00e9dical)\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Une autre typologie\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">vise \u00e0 distinguer la qualit\u00e9 structurelle (un seuil d\u2019activit\u00e9 par exemple), la qualit\u00e9 des processus ou actions r\u00e9alis\u00e9es (une bonne pratique) et la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats (la satisfaction du patient).\u00a0<\/span><\/p>\n<h3 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-193\">Une taxinomie de la qualit\u00e9<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h3>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">La synth\u00e8se de ces diff\u00e9rentes approches \u00a0aboutit peu ou prou aux sept dimensions suivantes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">organisation de la prise en charge,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">syst\u00e8mes d\u2019informations, supports et traitements de donn\u00e9es,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">pratiques professionnelles,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">accessibilit\u00e9,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">risque\/s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">qualit\u00e9 per\u00e7ue par le patient,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">efficacit\u00e9 clinique.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Il y a celles en rapport avec la structure et les processus\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">les pratiques cliniques (respect des bonnes pratiques professionnelles),<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">les modes d\u2019organisation de la prise en charge (par exemple le taux d\u2019annulation d\u2019interventions chirurgicales programm\u00e9es),<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">les syst\u00e8mes d\u2019information (tenue du dossier du patient\u2026),<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">l\u2019acc\u00e8s aux soins (d\u00e9lais d\u2019attente mais aussi accessibilit\u00e9 selon la mobilit\u00e9 physique du patient).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Et celles li\u00e9es aux r\u00e9sultats\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">l\u2019efficacit\u00e9 clinique (mortalit\u00e9\/morbidit\u00e9, r\u00e9habilitation),\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">le point de vue de patients (satisfaction, exp\u00e9rience des patients, plaintes),\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">la s\u00e9curit\u00e9 (infections nosocomiales et iatrog\u00e9nie).<br \/>\n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">N\u00e9anmoins, diff\u00e9rentes questions subsistent. La premi\u00e8re vise \u00e0 savoir si la s\u00e9curit\u00e9 constitue une dimension de la qualit\u00e9 ou un champ autonome. Le d\u00e9veloppement des indicateurs et la consid\u00e9ration de la qualit\u00e9 sous toutes ces facettes, positives et n\u00e9gatives, conduisent de plus en plus \u00e0 ne pas formuler de distinction trop nette et \u00e0 int\u00e9grer l\u2019ensemble dans la gestion globale du risque \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Une deuxi\u00e8me interrogation a trait \u00e0 la notion d\u2019efficacit\u00e9 clinique. Diff\u00e9rents arguments peuvent conduire \u00e0 percevoir cette dimension comme un champ autonome, celui des r\u00e9sultats (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">outcomes<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">). La qualit\u00e9 se situant uniquement dans le d\u00e9roulement de la prise en charge, le r\u00e9sultat qui s\u2019ensuit peut \u00eatre jug\u00e9 hors du champ. D\u2019autant que la qualit\u00e9 de la prise en charge n\u2019induit pas forc\u00e9ment un bon r\u00e9sultat du fait de l\u2019al\u00e9a li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9volution clinique du malade. L\u00e0 encore, l\u2019histoire montre que les diff\u00e9rences semblent s\u2019estomper compte tenu des attentes en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de performance. En revanche, la question de l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins reste enti\u00e8re. Accessibilit\u00e9 et qualit\u00e9 semblent deux notions intriqu\u00e9es, mais chacune avec sa logique. Ainsi, l\u2019acc\u00e8s d\u2019un point de vue g\u00e9ographique ou du fait du niveau de revenu financier introduit des questions d\u2019une autre nature, relatives \u00e0 la planification de l\u2019offre de soins et \u00e0 la justice sociale que la qualit\u00e9 de la prise en charge.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Au total, si la qualit\u00e9 r\u00e9unit un noyau dur de dimensions, elle ne renvoie pas forc\u00e9ment \u00e0 une d\u00e9finition univoque. D\u00e8s lors, il est plus logique de parler d\u2019une taxinomie de la qualit\u00e9, et d\u2019\u00eatre clair sur les dimensions prises ou non en consid\u00e9ration\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<h3 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-193\">Liens entre qualit\u00e9, performance et efficience<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt-144\"><br \/>\n<\/span><\/h3>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Le positionnement de la qualit\u00e9 par rapport aux concepts de performance et d\u2019efficience m\u00e9rite aussi d\u2019\u00eatre pr\u00e9cis\u00e9, notamment avec l\u2019av\u00e8nement de l\u2019outil synth\u00e9tique Hospidiag par l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap). Dans la plupart des approches, la performance exprime un objectif ou un seuil \u00e0 atteindre en termes de qualit\u00e9. Par exemple, on d\u00e9cidera de fixer un seuil de 85 points \u00e0 atteindre sur les 100 points distribu\u00e9s dans l\u2019indice composite d\u2019actions de lutte contre les infections nosocomiales (indice utilis\u00e9 au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais depuis 2006) pour \u00eatre jug\u00e9 performant en mati\u00e8re de qualit\u00e9 de lutte contre ces infections. Dans d\u2019autres cas, la performance se pr\u00eate \u00e0 une autre interpr\u00e9tation. Elle contribue \u00e0 porter un jugement global sur l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re, englobant au passage la qualit\u00e9. Par exemple, dans le\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">balance scorecard<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">, mod\u00e8le \u00e0 succ\u00e8s en entreprise propos\u00e9 par Kaplan et Norton\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">, la qualit\u00e9 est une dimension parmi d\u2019autres, subordonn\u00e9e \u00e0 son impact sur l\u2019\u00e9quilibre financier. En th\u00e9orie des organisations, l\u2019approche de la performance multidimensionnelle d\u00e9velopp\u00e9e par Sicotte et al.\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">situe la qualit\u00e9 comme une composante de la dimension \u00ab\u00a0production des soins\u00a0\u00bb, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d\u2019autres dimensions portant sur l\u2019ouverture vers l\u2019ext\u00e9rieur, la d\u00e9finition des objectifs ou le climat organisationnel.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Pour l\u2019\u00e9conomiste, la performance renvoie \u00e0 une notion d\u2019efficience \u00e0 la fois technique et allocative. L\u2019efficience technique se con\u00e7oit comme l\u2019optimisation d\u2019un r\u00e9sultat \u00e0 ressources constantes de la part d\u2019un producteur donn\u00e9, \u00e9tablissement de sant\u00e9 ou groupe de m\u00e9decins. L\u2019efficience allocative concerne le syst\u00e8me de soins dans son ensemble, incluant les questions de coordination entre h\u00f4pital et m\u00e9decine de ville, ainsi que le syst\u00e8me d\u2019information. Dans les deux cas, la performance rejoint la notion d\u2019efficience. Dans les approches par la valeur, le num\u00e9rateur va au-del\u00e0 des simples questions d\u2019utilisation des ressources et conduit \u00e0 introduire la qualit\u00e9 comme r\u00e9sultat. Si l\u2019on consid\u00e8re que le r\u00e9sultat de la \u00ab\u00a0fonction d\u2019optimisation\u00a0\u00bb correspond \u00e0 la qualit\u00e9 du service rendu, l\u2019efficience ou la performance peuvent d\u00e8s lors s\u2019entendre comme l\u2019optimisation de la qualit\u00e9 en fonction des ressources allou\u00e9es ou comme l\u2019optimisation des ressources allou\u00e9es \u00e0 qualit\u00e9 constante.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Le concept de r\u00e9gulation appliqu\u00e9\u00a0\u00e0 la qualit\u00e9 d\u2019un service \u00e0 forte composante professionnelle\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Par r\u00e9gulation, on entend habituellement la d\u00e9finition de la mise en \u0153uvre de r\u00e8gles par la puissance publique pour influencer la fa\u00e7on dont les agents conduisent leur activit\u00e9\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Mais dans le cas de la qualit\u00e9 des soins, d\u2019autres forces que la puissance publique peuvent contribuer \u00e0 cette r\u00e9gulation. Par exemple, des associations de malades, des r\u00e9seaux plus ou moins formalis\u00e9s entre les professionnels du secteur, des autorit\u00e9s invisibles telles les conventions et les valeurs morales jouent \u00e9galement un r\u00f4le, plus ou moins influent. Il convient donc de consid\u00e9rer que l\u2019intervention de la puissance publique n\u2019est pas le seul m\u00e9canisme envisageable.<br \/>\n<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">En r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 cette d\u00e9finition extensive, les pratiques de r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 dans diff\u00e9rents secteurs serviciels \u00e0 forte composante professionnelle mettent en \u00e9vidence quatre formes principales<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">:<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_152_01\">TABLEAU<\/button><div id=\"enc_2012_152_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau<\/span><\/p>\n<div class=\"page\" title=\"Page 15\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<h2>Types de r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 d\u2019un service \u00e0 composante professionnelle<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30610\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-01-09-\u00e0-15.17.48.png\" alt=\"capture-decran-2017-01-09-a-15-17-48\" width=\"600\" height=\"138\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-01-09-\u00e0-15.17.48.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-01-09-\u00e0-15.17.48-300x69.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">la r\u00e9glementation (licences d\u2019exercice, lois, r\u00e9gimes d\u2019autorisation) \u00e0 laquelle est associ\u00e9e la r\u00e9gulation par le litige qui repose sur le respect de la r\u00e8gle et l\u2019\u00e9vitement des sanctions\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">l\u2019incitation financi\u00e8re (paiement \u00e0 la qualit\u00e9) qui valorise les efforts fournis pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">la diffusion publique de l\u2019information\u00a0(classements) qui s\u2019attache d\u2019abord \u00e0 l\u2019opinion de l\u2019autre dans une logique de comparaison\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">les r\u00e8gles \u00e9thiques (promotion de valeurs) et de l\u2019autodiscipline (engagement volontaire \u00e0 changer les pratiques existantes) qui reposent sur le sens du travail bien accompli et un sentiment de responsabilit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Ces formes se distinguent par la nature du levier motivationnel\u00a0: valeurs professionnelles pour la logique de responsabilisation des acteurs\u00a0; r\u00e8gles et sanctions pour le registre autoritaire\u00a0; information pour la philosophie de comparaison, et argent pour l\u2019incitation financi\u00e8re. Elles ont \u00e9galement des principes, une instrumentation et des institutions impliqu\u00e9es, distincts\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans le cas de la \u00ab\u00a0qualit\u00e9 des soins\u00a0\u00bb, il faut aussi souligner qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une activit\u00e9 \u00ab\u00a0multiservice\u00a0\u00bb. Selon les outils les plus r\u00e9pandus d\u2019analyse de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re, un h\u00f4pital peut \u00ab\u00a0produire\u00a0\u00bb entre 600 et 1\u00a0500 types de prise en charge suivant le degr\u00e9 de finesse de classification. Cette vari\u00e9t\u00e9 de prestation est amplifi\u00e9e par le fait qu\u2019elle s\u2019applique \u00e0 des personnes humaines aux caract\u00e9ristiques sociales et comportementales diff\u00e9rentes\u00a0: il faudrait en toute rigueur envisager une qualit\u00e9 propre \u00e0 chaque prise en charge. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Une interrogation forte r\u00e9side donc sur la capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9guler une qualit\u00e9 de prise en charge si sp\u00e9cifique \u00e0 chaque malade. Faut-il miser sur l\u2019autonomie des professionnels ou sur un contr\u00f4le \u00e9troit de chaque pratique\u00a0? Dans ce dernier cas, peut-on envisager un dispositif d\u2019\u00e9valuation externe peu co\u00fbteux\u00a0? Quelles organisations peuvent en assurer l\u2019application\u00a0? Enfin, quels liens peuvent \u00eatre envisageables avec la r\u00e9gulation des co\u00fbts, pr\u00e9occupation majeure des pouvoirs publics depuis les ann\u00e9es 1980\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-186\">D\u2019une r\u00e9gulation\u00a0centr\u00e9e sur l\u2019auto\u00e9valuation\u2026<br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans une premi\u00e8re phase allant jusqu\u2019\u00e0 la fin du si\u00e8cle dernier, la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers a repos\u00e9 sur des m\u00e9canismes de contr\u00f4le que l\u2019on peut consid\u00e9rer comme\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">soft<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. La responsabilit\u00e9 de la qualit\u00e9 est confi\u00e9e aux professionnels de sant\u00e9. La r\u00e9gulation repose sur le volontarisme des acteurs hospitaliers et l\u2019autor\u00e9gulation que le syst\u00e8me promeut. L\u2019intervention de la puissance publique se limite au d\u00e9ploiement de quelques outils \u00ab\u00a0autoritaires\u00a0\u00bb destin\u00e9s \u00e0 \u00e9liminer l\u2019incomp\u00e9tence et \u00e0 limiter les risques s\u00e9curitaires.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Auto\u00e9valuation des pratiques professionnelles,\u00a0d\u00e9marches qualit\u00e9 et accr\u00e9ditation<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">L\u2019auto\u00e9valuation des pratiques professionnelles est apparue au d\u00e9but des ann\u00e9es 1980 au sein des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais et a connu un essor important \u00e0 partir des ann\u00e9es 1990, notamment avec la loi hospitali\u00e8re de 1991 qui, pour la premi\u00e8re fois, \u00ab\u00a0l\u00e9gitime\u00a0\u00bb l\u2019\u00e9valuation \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Les m\u00e9decins, comme les autres membres des \u00e9quipes soignantes, en sus de leur formation continue (th\u00e9oriquement obligatoire), m\u00e8nent des actions propres \u00e0 assurer et am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de leurs prestations. Certaines de ces actions sont implicites, d\u2019autres plus syst\u00e9matis\u00e9es dans le cadre de protocoles ou de d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 et de r\u00e9unions de morbi-mortalit\u00e9 dans les services. La plupart \u00a0se r\u00e9f\u00e8rent \u00e0 la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">evidence-based medicine<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">) qui les \u00e9clairent sur le contenu des soins, les actes et interventions souhaitables dans des situations types. Diff\u00e9rents travaux se sont inscrits dans cette logique dans le contexte fran\u00e7ais du d\u00e9veloppement des recommandations de pratique clinique \u00a0(comprises comme une \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">description standardis\u00e9e et sp\u00e9cifique de la meilleure conduite \u00e0 tenir dans une circonstance pathologique donn\u00e9e, formul\u00e9e \u00e0 partir d\u2019une analyse de la litt\u00e9rature scientifique et de l\u2019opinion d\u2019experts\u00a0<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">\u00bb). En compl\u00e9ment, les d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 apportent une touche organisationnelle, insistant sur le caract\u00e8re transversal de la prise en charge du malade et empruntant au monde de l\u2019entreprise des concepts de gestion, non d\u2019ailleurs sans certains abus de langage\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Enfin, en 1996, pour dynamiser ces actions, les \u00e9tablissements fran\u00e7ais sont soumis \u00e0 une proc\u00e9dure d\u2019accr\u00e9ditation, coordonn\u00e9e par l\u2019Agence nationale d\u2019accr\u00e9ditation et d\u2019\u00e9valuation en sant\u00e9 (Anaes) \u2013 devenue la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) \u2013, et qui consiste dans sa premi\u00e8re mouture en une auto\u00e9valuation collective, v\u00e9rifi\u00e9e par une visite de membres ext\u00e9rieurs pour valider les points forts et les points faibles identifi\u00e9s. Apr\u00e8s la visite, un rapport sert de support \u00e0 l\u2019accr\u00e9ditation, conf\u00e9r\u00e9e pour quatre ans.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans le cas de ces actions, la forme de r\u00e9gulation mobilis\u00e9e correspond au r\u00e9gime de l\u2019autor\u00e9gulation. L\u2019id\u00e9e est que les professionnels assurent eux-m\u00eames le pilotage de la qualit\u00e9. C\u2019est le souci du travail bien accompli et\/ou l\u2019observance d\u2019un devoir qui engage les professionnels \u00e0 se soumettre \u00e0 une proc\u00e9dure d\u2019auto\u00e9valuation et \u00e0 r\u00e9viser leurs savoirs et leurs pratiques en cons\u00e9quence. Le syst\u00e8me professionnel y concourt largement par le biais notamment de la formation continue, de la pression exerc\u00e9e par les pairs et le d\u00e9veloppement d\u2019instruments d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. L\u2019accr\u00e9ditation op\u00e8re comme une force externe, mais qui vise \u00e0 accompagner ce mouvement.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Des interventions r\u00e9glementaires cibl\u00e9es<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Parall\u00e8lement, une r\u00e9gulation r\u00e9glementaire est assur\u00e9e par les pouvoirs publics \u00e0 travers le respect de normes minimales. Par exemple, il s\u2019agit de normes s\u00e9curitaires relatives au mat\u00e9riel ou au b\u00e2timent, de l\u2019accueil des malades ou de normes d\u2019accessibilit\u00e9 aux personnes handicap\u00e9es. Aussi vari\u00e9s soient-ils, ces sujets sont trait\u00e9s de la m\u00eame fa\u00e7on\u00a0: la d\u00e9finition de r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales, souvent assises sur des textes juridiques, engageant la responsabilit\u00e9 civile des professionnels et p\u00e9nale des \u00e9tablissements. Un \u00e9tablissement qui ne satisferait pas aux conditions minimales peut se voir en principe retirer son autorisation. En compl\u00e9ment, m\u00eame si les d\u00e9marches effectives restent isol\u00e9es, la qualit\u00e9 peut parfois \u00eatre mise en avant \u00e0 l\u2019occasion de d\u00e9cisions de planification: des activit\u00e9s sont susceptibles d\u2019\u00eatre abandonn\u00e9es (maternit\u00e9, chirurgie), en fonction de crit\u00e8res de qualit\u00e9, entendus comme un niveau de s\u00e9curit\u00e9 minimal requis pour en maintenir le fonctionnement.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Cette association d\u2019une autor\u00e9gulation par les professionnels dominante, compl\u00e9t\u00e9e par une intervention r\u00e9glementaire au champ d\u2019action cibl\u00e9, a longtemps r\u00e9sum\u00e9 la situation. La persistance des probl\u00e8mes de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 et le constat croissant d\u2019in\u00e9galit\u00e9s entre les prises en charge assum\u00e9es au sein des \u00e9tablissements ont pourtant remis en question cette approche. L\u2019id\u00e9e que la r\u00e9gulation repose uniquement sur le changement comportemental volontaire des professionnels de sant\u00e9 a perdu du terrain, tandis que le recours \u00e0 des leviers r\u00e9gulateurs externes con\u00e7us pour am\u00e9liorer la performance a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un int\u00e9r\u00eat croissant\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-186\">\u2026au renforcement\u00a0des modes de r\u00e9gulation externe\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">\u00c0 partir des ann\u00e9es 2000, de nouveaux instruments et de nouveaux acteurs sont apparus sur l\u2019\u00e9chiquier de la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 en France. La tutelle publique s\u2019est d\u2019abord int\u00e9ress\u00e9e \u00e0 la diffusion publique de l\u2019information puis, plus r\u00e9cemment, \u00e0 l\u2019incitation financi\u00e8re, souvent nomm\u00e9e r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance. Ces nouvelles pratiques de r\u00e9gulation ont en commun d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 rendues possibles par le d\u00e9veloppement d\u2019une nouvelle industrie, celle de la mesure de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 de soins. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">En la mati\u00e8re, les d\u00e9veloppements en France, relativement tardifs par rapport aux pays anglo-saxons, ont d\u2019abord \u00e9t\u00e9 port\u00e9s par les m\u00e9dias dans le cadre des palmar\u00e8s des h\u00f4pitaux \u00e0 partir de la fin des ann\u00e9es\u00a01990. Plus r\u00e9cemment, les pouvoirs publics se sont \u00e9galement<br \/>\nengag\u00e9s dans cette voie.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">La mesure de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 n\u2019est pas sans poser des difficult\u00e9s m\u00e9thodologiques. Outre leurs qualit\u00e9s m\u00e9trologiques, les indicateurs de qualit\u00e9 doivent concerner des r\u00e9sultats cliniques plut\u00f4t que la mise en \u0153uvre de proc\u00e9dures, alors que ces derniers sont connus pour \u00eatre plus simples \u00e0 concevoir et moins consommateurs de donn\u00e9es \u00e0 collecter. Ils ne doivent pas non plus se focaliser sur un champ d\u2019activit\u00e9 trop restreint au d\u00e9triment d\u2019autres aspects de la pratique des \u00e9quipes m\u00e9dicales. Pour autant, leur nombre doit \u00eatre limit\u00e9 pour des raisons de faisabilit\u00e9, ce qui implique une certaine hi\u00e9rarchisation entre eux. Enfin, de mani\u00e8re \u00e0 les rendre op\u00e9rationnels, les indicateurs doivent, dans la mesure du possible, \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s au syst\u00e8me d\u2019information hospitalier tout en veillant \u00e0 la protection des donn\u00e9es individuelles des patients. Autant de contraintes qui, \u00e0 ce jour, ne sont pas pleinement surmont\u00e9es en France.\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\">Le m\u00e9canisme de r\u00e9gulation vise \u00e0 rendre publique l\u2019information relative \u00e0 la performance qualitative des \u00e9tablissements ou des professionnels.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Un programme national relatif au d\u00e9ploiement et \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation d\u2019indicateurs globaux de qualit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, le projet Coordination de la mesure pour la performance et l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 hospitali\u00e8re (Compaqh), coordonn\u00e9 par l\u2019Institut national de la sant\u00e9 et de la recherche m\u00e9dicale (Inserm) et soutenu par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et la HAS, en lien avec les diff\u00e9rentes f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et les repr\u00e9sentants d\u2019usagers. Compaqh a pour objectif de d\u00e9velopper des indicateurs valid\u00e9s de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins et d\u2019\u00e9tudier leur emploi dans une perspective d\u2019aide aux \u00e9tablissements et aux pouvoirs publics (par exemple en termes de management de la qualit\u00e9, de classement ou d\u2019incitations financi\u00e8res) \u00e0 participer \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation des 30 indicateurs de la HAS et du minist\u00e8re de la Sant\u00e9\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Un programme, Clart\u00e9, est \u00e9galement en cours de d\u00e9veloppement et repr\u00e9sente une source potentielle d\u2019indicateurs\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Malgr\u00e9 ces imperfections, la production d\u2019indicateurs en routine \u00e0 des fins de comparaison entre \u00e9tablissements ou professionnels est devenue une r\u00e9alit\u00e9. Elle a permis de construire de nouvelles formes de r\u00e9gulation, souvent inspir\u00e9es d\u2019une conception anglo-saxonne du\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\"><em>new public management<\/em>\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">La diffusion publique d\u2019information sur la qualit\u00e9<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Il en est ainsi de la diffusion publique de l\u2019information, constitu\u00e9e \u00e0 travers la diffusion des classements hospitaliers. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a ainsi mis en place depuis 2006 un tableau de bord fond\u00e9 sur une batterie d\u2019indicateurs relatifs \u00e0 la lutte contre les infections nosocomiales dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, nomm\u00e9 \u00ab\u00a0indice composite d\u2019actions de lutte contre les infections nosocomiales\u00a0\u00bb (Icalin). Chacun des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics ou priv\u00e9s sur le territoire m\u00e9tropolitain fait ainsi l\u2019objet d\u2019un classement allant de A (tr\u00e8s bon) \u00e0 E (insuffisant). La mise en ligne de la plate-forme Platines constitue \u00e9galement une avanc\u00e9e. Bien qu\u2019elle ne soit pas focalis\u00e9e sur la qualit\u00e9, Platines repr\u00e9sente une premi\u00e8re tentative de recueil synth\u00e9tique d\u2019une information d\u00e9j\u00e0 disponible, rendue publique et permettant une certaine comparaison entre \u00e9tablissements comparables en termes de taille et de statut juridique. Cette premi\u00e8re version doit \u00eatre enrichie des diff\u00e9rents indicateurs de qualit\u00e9 \u00e0 venir. Enfin, \u00e0 partir de\u00a02008, la HAS a introduit onze indicateurs m\u00e9dicaux relatifs au dossier du patient et \u00e0 la prise en charge de l\u2019infarctus du myocarde apr\u00e8s la phase aigu\u00eb.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans l\u2019ensemble de ces d\u00e9marches, le m\u00e9canisme de r\u00e9gulation vise \u00e0 rendre publique l\u2019information relative \u00e0 la performance qualitative des \u00e9tablissements ou des professionnels. Sur cette base, il est fait l\u2019hypoth\u00e8se que l\u2019usager se comportera en \u00ab\u00a0consommateur \u00e9clair\u00e9\u00a0\u00bb, choisissant son \u00e9tablissement en fonction des r\u00e9sultats observ\u00e9s, et que la publicit\u00e9 faite sur la qualit\u00e9 incitera le professionnel \u00e0 s\u2019am\u00e9liorer. Les \u00e9tudes empiriques montrent que, pour l\u2019instant au moins, l\u2019impact de cette approche semble relativement limit\u00e9 en ce qui concerne les patients, mais non n\u00e9gligeable sur la mobilisation des \u00e9tablissements\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">La r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">La r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance vise pour sa part \u00e0 inciter financi\u00e8rement en allouant tout ou partie des ressources en fonction du niveau de performance en mati\u00e8re de qualit\u00e9 \u00e9valu\u00e9 \u00e0 partir d\u2019une s\u00e9rie d\u2019indicateurs. Cette d\u00e9marche semble avoir un impact sur l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Sa mise en \u0153uvre, en France, d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9e \u00e0 travers les contrats d\u2019am\u00e9lioration des pratiques individuelles propos\u00e9s aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes par l\u2019assurance maladie, se confronte n\u00e9anmoins \u00e0 certaines difficult\u00e9s\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">s\u2019appuyer sur des indicateurs fiables et des syst\u00e8mes d\u2019information appropri\u00e9s\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">d\u00e9finir si l\u2019on valorise l\u2019effort d\u2019am\u00e9lioration ou si l\u2019on reconna\u00eet les meilleurs\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">consid\u00e9rer le niveau d\u2019incitation ad\u00e9quat\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">tenir compte du contexte de contrainte financi\u00e8re au moment d\u2019\u00e9tablir l\u2019investissement dans ce nouveau mode de r\u00e9mun\u00e9ration\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.<br \/>\n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Ces dispositifs reposent par ailleurs sur l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un compor\u00adtement utilitariste des professionnels qui ne va pas sans soulever certaines interrogations sur la prise en compte du professionnalisme et de l\u2019\u00e9thique, source de motivation intrins\u00e8que des professionnels.<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Le cadre institutionnel\u00a0<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Durant la m\u00eame p\u00e9riode, plusieurs dispositifs mis en place par les pouvoirs publics sont venus renforcer le cadre r\u00e9glementaire de cette r\u00e9gulation. Conform\u00e9ment \u00e0 la loi du 13 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 l\u2019assurance maladie, chaque professionnel est tenu d\u2019\u00e9valuer sa pratique sur un th\u00e8me de son choix. Certains m\u00e9decins ou certaines \u00e9quipes particuli\u00e8rement expos\u00e9s au risque professionnel peuvent faire accr\u00e9diter la qualit\u00e9 de leur pratique sur la base d\u2019une analyse des \u00e9v\u00e9nements m\u00e9dicaux ind\u00e9sirables et de ceux consid\u00e9r\u00e9s comme porteurs de risque, en contrepartie d\u2019une aide \u00e0 la souscription d\u2019une assurance. Tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9 doivent aussi faire l\u2019objet d\u2019une proc\u00e9dure externe d\u2019\u00e9valuation d\u00e9nomm\u00e9e certification conform\u00e9ment aux articles L. 6113-3 et 4 et R. 6113-12 \u00e0 16 du code de la sant\u00e9 publique (CSP). Une premi\u00e8re vague de certification, centr\u00e9e sur les proc\u00e9dures existantes, a \u00e9t\u00e9 conduite dans l\u2019ensemble des \u00e9tablissements entre 2002 et 2004. Le contenu de cette \u00e9valuation (certification V2010) \u00e9volue vers une plus grande prise en compte des r\u00e9sultats. La HAS, charg\u00e9e de l\u2019\u00e9laboration et de la mise en \u0153uvre du dispositif, en rend d\u00e9sormais les r\u00e9sultats publics sur son site Internet. De m\u00eame, plus r\u00e9cemment, la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) rend obligatoires la remont\u00e9e et l\u2019affichage d\u2019informations relatives \u00e0 certains indicateurs nationaux.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Enfin, des dispositions relatives aux vigilances (notamment relatifs aux m\u00e9dicaments, aux dispositifs m\u00e9dicaux et aux produits sanguins labiles) et aux autorisations d\u2019activit\u00e9 sont venues s\u2019ajouter. Ces normes et autorisations, attribu\u00e9es ou contr\u00f4l\u00e9es sous l\u2019\u00e9gide des ARS, d\u00e9terminent notamment les moyens humains, l\u2019\u00e9quipement et l\u2019environnement technique n\u00e9cessaires au bon d\u00e9roulement de ces activit\u00e9s. Des r\u00e8gles d\u2019organisation pour la prise en charge et, dans certains cas \u2013 entre autres pour le traitement des cancers \u2013, des seuils d\u2019activit\u00e9 minimale indispensables contribuent aussi \u00e0 \u00e9tablir\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">a priori<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">\u00a0la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de ces activit\u00e9s (art. R. 6122-1 et suivants et D. 6124-1 et suivants CSP).\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">En d\u00e9finitive, de multiples dispositifs ont \u00e9t\u00e9 mis en place ces derni\u00e8res ann\u00e9es au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Ils ont en commun d\u2019affirmer le renforcement des modes de r\u00e9gulation externe\u00a0: diffusion publique de l\u2019information, r\u00e9gimes d\u2019autorisation subordonn\u00e9s \u00e0 des crit\u00e8res qualit\u00e9, structuration des dispositifs de vigilance, pour ne citer que les principaux. Dans ce tableau, il convient de souligner que ces modes de r\u00e9gulation sont aussi souvent venus se surajouter les uns aux autres, cr\u00e9ant dans certains cas un empilement de mesures. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Par ailleurs, il n\u2019est pas ais\u00e9 de comprendre exactement qui r\u00e9gule la qualit\u00e9. Ce serait une erreur d\u2019associer la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 \u00e0 la seule HAS. Le design institutionnel est de fait plus complexe, impliquant diff\u00e9rents services du minist\u00e8re et d\u2019autres agences sanitaires. L\u2019action de la HAS se situe par ailleurs entre \u00ab\u00a0accompagnement des professionnels dans leurs d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0r\u00e9gulation\u00a0\u00bb\u00a0: l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles (dans la mesure o\u00f9 les r\u00e9sultats, s\u2019ils sont mauvais, ne sont pas suivis de sanction v\u00e9ritable) rel\u00e8ve par exemple plus du registre de l\u2019accompagnement; alors que le fait de rendre publics les r\u00e9sultats de la certification rel\u00e8ve plut\u00f4t du registre de la r\u00e9gulation.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-186\">\u00c9pilogue ou prologue\u00a0?<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">\u00c0 la lumi\u00e8re de ce bilan, les quatre formes th\u00e9oriques de r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 d\u2019un service \u2013 autor\u00e9gulation, intervention r\u00e9glementaire, incitation par la diffusion publique et incitation financi\u00e8re \u2013 apparaissent en action. La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers est donc multiple. Cette synth\u00e8se ne rend d\u2019ailleurs pas enti\u00e8rement compte de la richesse des instruments sous-jacents de chacun de ces registres de r\u00e9gulation. Nous n\u2019avons par exemple fait qu\u2019allusion au r\u00e9gime juridique des professions de sant\u00e9, omettant de d\u00e9crire les actions d\u2019investigation et de poursuite en justice. De m\u00eame, le d\u00e9veloppement de la formation continue et les modalit\u00e9s d\u2019\u00e9valuation collective organis\u00e9es par les soci\u00e9t\u00e9s savantes professionnelles enrichissent le registre de l\u2019autor\u00e9gulation par les professionnels. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">La lecture dynamique de ce mouvement montre \u00e9galement, comme nous venons de le souligner, une \u00e9volution de l\u2019autor\u00e9gulation vers les autres formes de r\u00e9gulation, externes. La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 est donc aussi \u00e9volutive.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans cette \u00e9volution, il convient de comprendre qu\u2019un instrument peut alimenter plusieurs formes de r\u00e9gulation. L\u2019accr\u00e9ditation\/certification en offre une bonne illustration. Si l\u2019initiative a bien \u00e9t\u00e9 prise au d\u00e9but comme un accompagnement des professionnels dans leurs d\u00e9marches d\u2019auto\u00ad\u00e9valuation, l\u2019affichage public des r\u00e9sultats, notamment sous forme d\u2019indicateurs, et l\u2019utilisation des r\u00e9sultats de la certification V2010 par les ARS marquent une \u00e9volution vers les registres de la diffusion publique et de l\u2019incitation financi\u00e8re.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Multiple, \u00e9volutif\u2026 Il va de soi que ces conclusions se rapportent \u00e0 l\u2019univers hospitalier. L\u2019avenir inscrit ce type de raisonnement dans une approche plus large, int\u00e9grant les soins de ville, ou une lecture territoriale. Dans cette perspective plus large, on peut s\u2019interroger sur les d\u00e9veloppements futurs de la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9. Notamment, quel que soit le champ d\u2019analyse, jusqu\u2019o\u00f9 la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 peut-elle s\u2019affirmer dans un contexte o\u00f9 la notion de r\u00e9gulation est spontan\u00e9ment associ\u00e9e \u00e0 celle de ma\u00eetrise des co\u00fbts\u00a0? Et quel \u00e9quilibre peut-il \u00eatre envisag\u00e9 \u00e0 terme entre toutes les formes \u00e9voqu\u00e9es de r\u00e9gulation ou, dit d\u2019une autre mani\u00e8re, entre contr\u00f4le externe et autonomie des professionnels\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Une r\u00e9gulation de ou par la qualit\u00e9\u00a0?<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">D\u00e8s qu\u2019une r\u00e9gulation \u00e9conomique s\u2019applique sur un secteur, imposant une contrainte de ma\u00eetrise des co\u00fbts, il existe un risque de d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 du service. Il n\u2019y a donc pas de r\u00e9gulation \u00e9conomique sans r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 \u00e0 terme. En ce domaine, le secteur hospitalier ne se distingue pas des autres. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) fonde aujourd\u2019hui le syst\u00e8me de financement des \u00e9tablissements. La question a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e de savoir si une telle modalit\u00e9 de financement ne constitue pas un risque pour la qualit\u00e9 du service rendu aux personnes malades. En effet, la T2A, plus ax\u00e9e sur la productivit\u00e9, ne conduit pas forc\u00e9ment \u00e0 la recherche d\u2019une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. Elle est m\u00eame susceptible d\u2019induire diff\u00e9rents effets pervers\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">un risque d\u2019al\u00e9a moral en fournissant des soins \u00ab\u00a0surcot\u00e9s\u00a0\u00bb \u00e0 des patients \u00ab\u00a0l\u00e9gers\u00a0\u00bb\u00a0;<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">un risque de limitation de l\u2019intensit\u00e9 des soins en particulier pour les patients les plus \u00ab\u00a0lourds\u00a0\u00bb\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">un risque de \u00ab\u00a0sacrifice\u00a0\u00bb de la qualit\u00e9 pour r\u00e9duire les co\u00fbts\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">un risque de s\u00e9lection \u00e9cartant les patients dont la prise en charge ne serait pas associ\u00e9e \u00e0 un niveau de r\u00e9mun\u00e9ration suffisant.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Diff\u00e9rentes analyses empiriques soulignent n\u00e9anmoins que ces effets semblent limit\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Si la qualit\u00e9 des soins ne semble pas \u00eatre d\u00e9grad\u00e9e par la mise en \u0153uvre de la T2A\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">, l\u2019opportunit\u00e9 de promouvoir de nouvelles formes d\u2019incitation \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 semble se justifier. Dans un secteur o\u00f9 la qualit\u00e9 et sa dimension de s\u00e9curit\u00e9 des soins sont essentielles, certains en viennent m\u00eame \u00e0 formuler l\u2019hypoth\u00e8se que la qualit\u00e9 devienne le crit\u00e8re dominant par rapport auquel se situe l\u2019arbitrage co\u00fbt\/qualit\u00e9, reprenant ainsi la th\u00e9orie de la r\u00e9gulation par la valeur. C\u2019est l\u2019objectif qui transpara\u00eet \u00e0 travers l\u2019emploi de l\u2019expression \u00ab\u00a0r\u00e9gulation par la qualit\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Le d\u00e9veloppement d\u2019une concurrence entre \u00e9tablissements, voire entre assureurs, faisant l\u2019hypoth\u00e8se que la qualit\u00e9 constitue un avantage concurrentiel, pourrait faire le jeu d\u2019une telle r\u00e9gulation. La libre concurrence serait alors le terrain de cette r\u00e9gulation. Cet objectif semble n\u00e9anmoins difficile \u00e0 concevoir au regard du contexte fran\u00e7ais actuel. M\u00eame si la privatisation du secteur se d\u00e9veloppe, et que le secteur public s\u2019organise \u00e9galement dans ce sens, la puissance publique est encore tr\u00e8s interventionniste, limitant les m\u00e9canismes visant \u00e0 distinguer par la qualit\u00e9. Par ailleurs, l\u2019avantage concurrentiel par la qualit\u00e9, s\u2019il est avanc\u00e9 n\u2019a pas v\u00e9ritablement trouv\u00e9 une traduction en termes de modifications des parts de march\u00e9. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Autrement dit, il n\u2019y a aucune garantie qu\u2019un \u00e9tablissement pr\u00e9sentant de bons r\u00e9sultats en mati\u00e8re de qualit\u00e9 observe une augmentation proportionnelle de son recrutement. De plus, la r\u00e9gulation par la qualit\u00e9 impose de consid\u00e9rer dans un m\u00eame dispositif, r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 et r\u00e9gulation \u00e9conomique. Il existe alors des arbitrages entre co\u00fbts et qualit\u00e9 au niveau des producteurs qui peuvent augmenter les risques d\u2019al\u00e9a moral. Enfin, la contrainte qui p\u00e8se sur l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses publiques suppose \u00e0 l\u2019\u00e9vidence de consid\u00e9rer l\u2019effort de r\u00e9gulation \u00e9conomique comme une dimension \u00e0 part enti\u00e8re.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">S\u2019il para\u00eet donc plus raisonnable de parler \u00e0 l\u2019heure actuelle d\u2019une r\u00e9gulation\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">de<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">la qualit\u00e9 que\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">par<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">\u00a0la qualit\u00e9, la question se pose de savoir comment articuler cette r\u00e9gulation et la r\u00e9gulation \u00e9conomique. Deux options possibles :\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">faire g\u00e9rer l\u2019articulation entre les deux approches par la m\u00eame institution\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">s\u00e9parer institutionnellement r\u00e9gulation \u00e9conomique et r\u00e9gulation de la qualit\u00e9. C\u2019est ce qui s\u2019est fait par exemple au niveau europ\u00e9en en mati\u00e8re de contr\u00f4le a\u00e9rien\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Dans la mesure o\u00f9 le syst\u00e8me hospitalier, et de soins en g\u00e9n\u00e9ral, ne pose pas uniquement des probl\u00e8mes de qualit\u00e9 de service au sens habituel du terme mais aussi des probl\u00e8mes de s\u00e9curit\u00e9, comme dans le contr\u00f4le a\u00e9rien, on peut estimer qu\u2019une s\u00e9paration institutionnelle est souhaitable et que la r\u00e9gulation au sens g\u00e9n\u00e9ral devrait donc reposer sur deux piliers\u00a0: une institution en charge de la r\u00e9gulation \u00e9conomique et une institution de r\u00e9gulation de la qualit\u00e9. Du fait de ses liens avec le monde professionnel, de son expertise scientifique et de son historicit\u00e9, il serait logique que la HAS tienne un r\u00f4le majeur sur cette derni\u00e8re.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-of-TC_txt-144\">Avec ou sans les professionnels\u00a0?<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Concernant les quatre formes de r\u00e9gulation propos\u00e9es, on per\u00e7oit que leur cohabitation pr\u00e9sente des risques de conflit. L\u2019opposition autor\u00e9gulation\/r\u00e9gulation externe est la plus \u00e9vidente. Par exemple, une r\u00e9glementation foisonnante et rigide ou des r\u00e9tributions financi\u00e8res de la performance peuvent affaiblir le sens de l\u2019autonomie, d\u2019autant plus lorsqu\u2019elles sont impos\u00e9es par des bureaucrates b\u00e9otiens\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Penser la coh\u00e9rence du tout appara\u00eet d\u00e8s lors comme un imp\u00e9ratif, le morcellement de la r\u00e9gulation co\u00fbtant de plus en plus cher, au sens litt\u00e9ral comme au figur\u00e9.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Assurer une meilleure coh\u00e9rence peut se concevoir par la volont\u00e9 de privil\u00e9gier une forme. Pour explorer cette possibilit\u00e9, il est int\u00e9ressant de revenir sur le caract\u00e8re multidimensionnel de la qualit\u00e9. Quelles que soient les dimensions consid\u00e9r\u00e9es, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 s\u2019appr\u00e9hende traditionnellement de deux fa\u00e7ons distinctes et compl\u00e9mentaires: la minimisation du risque et l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 fond\u00e9e sur le principe d\u2019excellence. Cette dichotomie n\u2019est pas sp\u00e9cifique aux soins, mais cette derni\u00e8re \u00e0 l\u2019inverse en reste une illustration parfaite. Des erreurs peuvent survenir lors de la r\u00e9alisation d\u2019actes de soins, rappelant que la s\u00e9curit\u00e9 est une facette essentielle de la qualit\u00e9. La seconde figure est plus positive\u00a0: une vision du progr\u00e8s et de la satisfaction compl\u00e8te la qu\u00eate de l\u2019ex\u00e9cution sans d\u00e9faut. Les m\u00e9rites des quatre formes de r\u00e9gulation semblent devoir diff\u00e9rer selon que l\u2019objectif poursuivi est la r\u00e9alisation sans d\u00e9faut de la prestation type ou l\u2019excellence.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Ainsi, si la r\u00e9glementation peut brider la recherche de l\u2019excellence, elle peut garantir un niveau de qualit\u00e9 minimal. Dans le m\u00eame esprit, le probl\u00e8me de l\u2019observabilit\u00e9 de la qualit\u00e9 des soins peut aussi justifier l\u2019importance accord\u00e9e \u00e0 des m\u00e9canismes externes, de type diffusion publique de l\u2019information et incitation financi\u00e8re, moins vuln\u00e9rables \u00e0 l\u2019opacit\u00e9 et \u00e0 la critique. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">En revanche, la singularit\u00e9 de cette relation de service qui n\u2019acquiert de la qualit\u00e9 que dans l\u2019interaction professionnel\/usager peut plaider pour une responsabilisation forte des professionnels et l\u2019autor\u00e9gulation. De m\u00eame, les \u00e9tablissements ou professionnels ne peuvent pas toujours appliquer \u00e0 la lettre les r\u00e8gles qui font autorit\u00e9 dans la communaut\u00e9. Les acteurs ne sauraient accepter un instrument de r\u00e9gulation rigide et r\u00e9ducteur qui ignorerait les circonstances. Enfin, il faut aussi s\u2019accorder sur la d\u00e9finition du comportement attendu et s\u2019interroger sur ses d\u00e9terminants. \u00c0 cet \u00e9gard, l\u2019autor\u00e9gulation favorise la confiance dont les m\u00e9decins ont besoin et permet une responsabilisation accrue dans l\u2019actualisation de leurs savoirs\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Chaque forme de r\u00e9gulation pr\u00e9sente ainsi des avantages. Il semble difficile de privil\u00e9gier une approche par rapport \u00e0 une autre. Le recours \u00e0 chacune se justifie. Mais d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, on navigue entre deux \u00e9cueils sym\u00e9triques\u00a0: assurer une certaine coh\u00e9rence entre les incitations de type externe (diffusion publique de l\u2019information, incitation financi\u00e8re, intervention r\u00e9glementaire) et l\u2019autor\u00e9gulation par les professionnels\u00a0; ne pas, \u00e0 l\u2019inverse, trop strictement lier l\u2019incitation externe et le pilotage autonome de la performance<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Dans cette qu\u00eate de coh\u00e9rence, la lecture dynamique de la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 donne une cl\u00e9 de lecture. Les formes r\u00e9centes de r\u00e9gulation se traduisent, on l\u2019a dit, par un d\u00e9placement du rapport de force vers la puissance publique, au d\u00e9triment des professionnels. Il est possible d\u2019observer une certaine corr\u00e9lation entre ce d\u00e9placement et l\u2019\u00e9volution du contexte social. Avant, les usagers attendaient des professionnels qu\u2019ils ne nuisent pas\u00a0; d\u00e9sormais, ils exigent les meilleurs soins. Si l\u2019influence de la mont\u00e9e en charge du consum\u00e9risme reste encore dans les faits assez marginale, la m\u00e9diatisation de certains \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables entra\u00eene une demande de preuve sur la qualit\u00e9 du service\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(24)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">. Le mouvement plaiderait donc pour un renforcement de la r\u00e9gulation externe.\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">L\u2019autor\u00e9gulation favorise la confiance dont les m\u00e9decins ont besoin et permet une responsabilit\u00e9 accrue.<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">En m\u00eame temps, les incitations d\u00e9velopp\u00e9es au nom de cette r\u00e9gulation externe ne semblent pas \u00e9puiser le sujet. En mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 des soins, il semble que les dispositifs de diffusion de l\u2019information publique soient d\u00e9sormais challenger par les syst\u00e8mes dits d\u2019<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-217\">internal reporting\u00a0<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-15\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(25)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-42\">: les professionnels rendent des comptes mais \u00e0 une structure ind\u00e9pendante sur tous les \u00e9v\u00e9nements survenus jug\u00e9s ind\u00e9sirables; ladite structure g\u00e8re la relation avec les professionnels et assure une synth\u00e8se globale rendue publique qui conserve l\u2019anonymat de ces m\u00eames professionnels. Dans cette approche, la r\u00e9gulation appara\u00eet \u00e0 nouveau comme une autor\u00e9gulation assur\u00e9e par les professionnels. Ce sont eux qui engagent l\u2019analyse, mais dans un cadre r\u00e9glement\u00e9, une incitation financi\u00e8re pouvant accompagner la d\u00e9claration (par exemple, dans le cas de l\u2019accr\u00e9ditation fran\u00e7aise, la d\u00e9claration des \u00e9v\u00e9nements porteurs de risque permet au m\u00e9decin d\u2019obtenir une r\u00e9duction de son contrat d\u2019assurance en responsabilit\u00e9 professionnelle). Dans l\u2019amorce de ce nouveau mouvement, la confiance semble \u00e0 nouveau accord\u00e9e aux professionnels, seuls \u00e0 m\u00eame de pr\u00e9venir les erreurs par un comportement responsable.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-42\">Ce cas sugg\u00e8re que de nouvelles formes de r\u00e9gulation se cr\u00e9ent, non pour remplacer les pr\u00e9c\u00e9dentes, mais pour les compl\u00e9ter et les am\u00e9liorer dans ce qui devient, au final, un syst\u00e8me tr\u00e8s sophistiqu\u00e9. Plus qu\u2019une surench\u00e8re instrumentale dans chaque registre, le b\u00e9n\u00e9fice majeur de la r\u00e9gulation r\u00e9side alors probablement davantage dans la mise sous tension permanente, faisant osciller l\u2019\u00e9quilibre entre les formes d\u2019autor\u00e9gulation et celles de la r\u00e9gulation externe, en fonction de la confiance accord\u00e9e aux professionnels de sant\u00e9 pour r\u00e9soudre les questions de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9<\/span><\/p>\n<p>* Par professionnels, nous entendons tous les acteurs des \u00e9tablissements de sant\u00e9, directeurs d\u2019h\u00f4pitaux, m\u00e9decins, infirmiers. Une large acceptation li\u00e9e \u00e0 la r\u00e9gulation, qui conduit \u00e0 consid\u00e9rer tous les membres d\u2019un m\u00eame \u00e9tablissement porteurs d\u2019une m\u00eame logique.<\/p>\n<p><strong><em>Cet article a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des conseils avis\u00e9s de Gilles Duhamel et de Philippe Loirat que l\u2019auteur souhaite remercier. Les propos tenus n\u2019engagent n\u00e9anmoins que l\u2019auteur.<\/em><\/strong><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffDans le syst\u00e8me de soins fran\u00e7ais, la r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 vise \u00e0 garantir un niveau de qualit\u00e9 \u00e9gal quelles que soient les conditions d\u2019acc\u00e8s. Fort de ce principe de solidarit\u00e9, le r\u00e9gulateur ne doit pas contribuer \u00e0 diff\u00e9rencier par la qualit\u00e9 mais, au contraire, l\u2019am\u00e9liorer, la rendre homog\u00e8ne et subordonner toute concurrence \u00e0 un objectif de r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s. 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Cet objectif ambitieux se traduit par d\u2019importantes op\u00e9rations ces derni\u00e8res ann\u00e9es. \u00c0 leur lumi\u00e8re, des enseignements apparaissent pour le futur, posant la question centrale du rapport de confiance avec le monde professionnel.","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2012-02-29T23:00:00+00:00","article_modified_time":"2018-03-08T15:35:16+00:00","og_image":[{"url":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2012\/03\/Fotolia_29156524_S-200x200.jpg","type":"","width":"","height":""}],"author":"yann Le Sager","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"yann Le Sager","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"33 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/"},"author":{"name":"yann Le Sager","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516"},"headline":"La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers","datePublished":"2012-02-29T23:00:00+00:00","dateModified":"2018-03-08T15:35:16+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/"},"wordCount":6526,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"image":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2012\/03\/Fotolia_29156524_S-200x200.jpg","keywords":["d\u00e9finition","efficience","historique","indicateur","performance","qualit\u00e9 des soins","r\u00e9glementation","r\u00e9gulation"],"articleSection":["dossier","Gestions Hospitali\u00e8res"],"inLanguage":"fr-FR","potentialAction":[{"@type":"CommentAction","name":"Comment","target":["https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/#respond"]}]},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-de-la-qualite-des-soins-hospitaliers\/","name":"La r\u00e9gulation de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers - 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