{"id":15350,"date":"2012-03-01T00:00:00","date_gmt":"2012-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/rappel-de-quelques-principes-theoriques\/"},"modified":"2018-03-08T16:33:39","modified_gmt":"2018-03-08T15:33:39","slug":"rappel-de-quelques-principes-theoriques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/rappel-de-quelques-principes-theoriques\/","title":{"rendered":"Rappel de quelques principes th\u00e9oriques"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

La th\u00e9orie des organisations, appliqu\u00e9e au contexte hospitalier, a notamment mis en lumi\u00e8re le r\u00f4le de la relation avec l\u2019environnement ext\u00e9rieur (m\u00e9decine de ville, ancrage dans la cit\u00e9\u2026) et diff\u00e9rents aspects associ\u00e9s \u00e0 la satisfaction des professionnels au travail\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>\u00a0ou le maintien de valeurs \u00e9thiques et professionnelles dans le cadre des efforts de rationalisation engag\u00e9e\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>. La vertu de tels cadres est d\u2019affirmer ce caract\u00e8re multidimensionnel de la performance, \u00e9vitant ainsi de la cantonner \u00e0 une \u00e9valuation strictement financi\u00e8re, tant \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale ou r\u00e9gionale qu\u2019\u00e0 celle d\u2019un \u00e9tablissement.<\/span><\/p>\n

Il s\u2019agit d\u2019un point important, car les dimensions retenues, comme les priorit\u00e9s accord\u00e9es entre elles, peuvent faire varier le sens donn\u00e9 \u00e0 cette performance. Par exemple, dans le\u00a0<\/span>balance score card<\/span>\u00a0, mod\u00e8le \u00e0 succ\u00e8s en entreprise propos\u00e9 par Kaplan et Norton\u00a0<\/span>(3)<\/sup><\/span>\u00a0et fr\u00e9quemment employ\u00e9 dans le secteur de la sant\u00e9, la qualit\u00e9 comme la satisfaction du personnel sont des dimensions identifi\u00e9es mais subordonn\u00e9es \u00e0 leur impact sur l\u2019\u00e9quilibre financier. Cet exemple souligne que dans ce cas la performance, ou l\u2019efficience, s\u2019entend comme l\u2019optimisation des ressources allou\u00e9es \u00e0 qualit\u00e9 constante. Mais cette performance peut \u00e9galement s\u2019entendre comme l\u2019optimisation de la qualit\u00e9 en fonction des ressources allou\u00e9es, variante qui donne alors un sens nettement diff\u00e9rent.\u00a0<\/span><\/p>\n

Malgr\u00e9 les tensions que peut engendrer une lecture pluridimensionnelle \u2013 on devrait plut\u00f4t dire \u00e0 cause de ces tensions \u2013, il est important d\u2019appr\u00e9cier la performance dans sa globalit\u00e9. Sur ce plan, la particularit\u00e9 de la gouvernance dans le syst\u00e8me de soins n\u2019est pas d\u2019ignorer la performance de ses organisations mais plut\u00f4t de l\u2019appr\u00e9cier fragmentairement et cons\u00e9cutivement. Plusieurs m\u00e9canismes de reddition coexistent ind\u00e9pendamment les uns des autres. Par exemple, on mesure la performance d\u2019un point de vue financier pour atteindre l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. On la mesure aussi \u00e0 travers un processus de certification qui insiste sur la qualit\u00e9 des soins ou sur le plan du climat social et des ressources humaines. Le fait d\u2019avoir plusieurs m\u00e9canismes pour mesurer la performance n\u2019est pas un probl\u00e8me en soi. Au contraire, ces diff\u00e9rents m\u00e9canismes permettent de prendre en compte le caract\u00e8re multidimensionnel de la performance. Par contre, s\u2019ensuit un probl\u00e8me que l\u2019on ignore trop souvent: l\u2019absence d\u2019une \u00e9valuation globale et concomitante qui int\u00e8gre l\u2019ensemble des dimensions de la performance. La mesure, \u00e0 des moments diff\u00e9rents, de diverses dimensions, appr\u00e9ci\u00e9es une \u00e0 une, sans faire de liens entre elles, omet le fait que la performance est le r\u00e9sultat de l\u2019atteinte d\u2019un optimum, un compromis entre des dimensions de performance qui ne peuvent \u00eatre toutes maximis\u00e9es. La cons\u00e9quence d\u2019une \u00e9valuation successive de ces performances est de masquer l\u2019appr\u00e9ciation de la performance. Or, dans la mesure o\u00f9 la performance n\u2019est pas analys\u00e9e dans son ensemble, on compromet l\u2019alignement des modes de gestion pour la garantir\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il est donc primordial de concevoir la performance \u00e0 partir d\u2019un mod\u00e8le conceptuel complet et int\u00e9gr\u00e9. La notion d\u2019\u00e9quilibre est importante afin d\u2019\u00e9viter le pi\u00e8ge de compter plusieurs indicateurs dans une dimension de la performance alors que d\u2019autres dimensions sont moins pourvues. La surrepr\u00e9sentation d\u2019une dimension peut conduire \u00e0 un biais dans les choix strat\u00e9giques et op\u00e9rationnels ult\u00e9rieurs. Mettre en place un mod\u00e8le d\u2019\u00e9valuation de la performance \u00e9quilibr\u00e9 permet \u00e9galement de sortir du risque d\u2019un seul choix d\u2019indicateurs r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019information disponible.\u00a0<\/span><\/p>\n

Parcimonie et coh\u00e9rence\u00a0<\/span><\/h1>\n

Combien faut-il d\u2019indicateurs pour appr\u00e9cier\u00a0la performance des organisations de sant\u00e9\u00a0?<\/span>\u00a0
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Le nombre d\u2019indicateurs composant le syst\u00e8me d\u2019\u00e9valuation de la performance est un autre enjeu central. Un faible nombre est souvent recherch\u00e9 dans la cr\u00e9ation des tableaux de bord. M\u00eame s\u2019il s\u2019agit d\u2019un principe utile, notamment \u00e0 cause de la charge de travail que cela engendre de collecter les donn\u00e9es n\u00e9cessaires, il faut le manier avec prudence. Au niveau de la tutelle minist\u00e9rielle ou des agences r\u00e9gionales, un syst\u00e8me de reddition de comptes fond\u00e9 sur la parcimonie est un principe louable. En effet, les organisations de tutelle doivent plut\u00f4t faire du macro-management que du micro-management (sous forme d\u2019interventions directes dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9). L\u2019enjeu r\u00e9side non pas tant dans le nombre mais dans le choix d\u2019indicateurs repr\u00e9sentatifs et capables de produire un effet d\u2019entra\u00eenement. Par exemple, l\u2019indicateur de consommation des produits hydroalcooliques dans le tableau de bord des infections nosocomiales a toujours eu pour objectif de d\u00e9clencher une sensibilisation sur d\u2019autres actions relatives \u00e0 l\u2018hygi\u00e8ne, notamment le lavage des mains. Au niveau des organisations de sant\u00e9, la parcimonie devrait se limiter au sommet strat\u00e9gique. Par analogie, les dirigeants des grandes entreprises publiques ou priv\u00e9s pilotent avec peu d\u2019indicateurs. En revanche, les responsables de p\u00f4les et les gestionnaires en charge du suivi des op\u00e9rations doivent pouvoir compter sur des syst\u00e8mes d\u2019appr\u00e9ciation de la performance complets et d\u00e9taill\u00e9s. Il faut s\u2019assurer ici d\u2019un grand nombre d\u2019indicateurs car on est pr\u00e8s de la production des soins. C\u2019est la responsabilit\u00e9 locale des organisations de sant\u00e9 de poss\u00e9der un syst\u00e8me d\u2019appr\u00e9ciation complet de leur performance de mani\u00e8re \u00e0 pouvoir g\u00e9rer efficacement l\u2019ensemble de leurs processus de soins.<\/span><\/p>\n

Dans cette perspective, le probl\u00e8me n\u2019est pas tant la question de la parcimonie que la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019assurer une synergie entre les syst\u00e8mes locaux et externes. Id\u00e9alement, ces deux niveaux d\u2019appr\u00e9ciation de la performance doivent \u00eatre coh\u00e9rents.\u00a0<\/span><\/p>\n

Gestion de la performance\u00a0<\/span><\/h1>\n

Comment en favoriser l\u2019appropriation\u00a0par les professionnels\u00a0?\u00a0<\/span>
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Mesurer la performance, c\u2019est une chose. Assurer que les professionnels transforment leurs fa\u00e7ons de faire de mani\u00e8re \u00e0 int\u00e9grer cette nouvelle dimension de la gestion des organisations de sant\u00e9 demeure un d\u00e9fi tout aussi grand.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un premier levier de changement est bien s\u00fbr le renforcement des m\u00e9canismes externes de r\u00e9gulation par la tutelle minist\u00e9rielle ou les agences r\u00e9gionales. Il peut s\u2019agir de diffusion publique de r\u00e9sultats (classement hospitalier), de paiement \u00e0 la performance ou de formes d\u2019autorisation subordonn\u00e9es \u00e0 des niveaux de performance. Ce type d\u2019action est n\u00e9cessaire mais son potentiel peut \u00eatre mis en \u00e9chec si cette intervention est per\u00e7ue comme trop d\u00e9connect\u00e9e des sp\u00e9cificit\u00e9s locales. Il favorise alors les contournements de syst\u00e8me o\u00f9 les organisations d\u00e9pensent leur \u00e9nergie \u00e0 jouer avec le syst\u00e8me plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 am\u00e9liorer leur performance. Dans cette perspective, l\u2019auto-r\u00e9gulation par les professionnels reste un autre levier important. Le risque est alors de voir une certaine r\u00e9sistance de terrain ou simplement une inertie limitant les avanc\u00e9es.<\/span><\/p>\n

Cette approche n\u2019est pas incompatible avec une forme de comparaison, cette derni\u00e8re pouvant au contraire la stimuler. L\u2019id\u00e9e est, pour une organisation de sant\u00e9, de se comparer \u00e0 d\u2019autres organisations pour pouvoir d\u00e9terminer dans quelle mesure elle est performante, et ce sans diffusion publique de l\u2019information. Cette approche de benchmarking est souvent \u00e9voqu\u00e9e, mais son application souvent insuffisante dans la mesure o\u00f9 elle s\u2019appuie sur un raisonnement \u00e0 la moyenne. On investit tous les efforts \u00e0 am\u00e9liorer les indicateurs de performance qui sont en dessous de la performance du groupe. Les indicateurs sup\u00e9rieurs \u00e0 la moyenne sont per\u00e7us comme pleinement satisfaisants et font l\u2019objet de moins d\u2019attention. \u00c0 terme, l\u2019\u00e9volution tend \u00e0 ramener l\u2019ensemble vers la moyenne. Le r\u00e9el mod\u00e8le de gestion, sous-jacent au benchmarking, demande plut\u00f4t aux organisations de choisir les organisations les plus performantes dans leur domaine. L\u2019id\u00e9e \u00e9tant d\u2019enclencher un processus g\u00e9n\u00e9ral d\u2019\u00e9mulation et d\u2019imitation pour entreprendre un processus d\u2019am\u00e9lioration continue de leur performance.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour conclure, soulignons que dans tous les cas, le passage entre des formes d\u2019\u00e9valuation de la performance et l\u2019action d\u2019am\u00e9lioration reste un enjeu. Il faut que l\u2019\u00e9valuation fasse sens pour les professionnels<\/span>\u00a0(5)<\/sup><\/span>\u00a0, qu\u2019elle d\u00e9clenche de l\u2019apprentissage et du comportement vertueux\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>\u00a0et qu\u2019elle laisse le temps de l\u2019action, autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments qui ne sont pas \u00e9vidents et sur lesquels les deux exp\u00e9riences pr\u00e9sent\u00e9es dans les pages suivantes apportent de nombreux enseignements.<\/span><\/p>\n