{"id":15351,"date":"2012-03-01T00:00:00","date_gmt":"2012-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/performance-du-bloc-operatoire\/"},"modified":"2018-03-08T16:33:17","modified_gmt":"2018-03-08T15:33:17","slug":"performance-du-bloc-operatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/performance-du-bloc-operatoire\/","title":{"rendered":"Performance du bloc op\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cette vision n\u2019est pas forc\u00e9ment partag\u00e9e par tous les acteurs qui continuent de voir la situation \u00e0 travers le prisme de leurs m\u00e9tiers. Certains attendent des performances d\u2019activit\u00e9 dans une logique \u00e9conomique, d\u2019autres cherchent \u00e0 augmenter l\u2019activit\u00e9 pour satisfaire leur patient\u00e8le, d\u2019autres enfin s\u2019attachent \u00e0 d\u00e9velopper des programmes qualit\u00e9 dans une logique personnelle. Ils ont raison individuellement mais tort collectivement\u00a0; le travailler ensemble est une \u00e9vidence en termes d\u2019efficacit\u00e9 mais \u00e9galement d\u2019efficience m\u00e9dicale, car la communication entre professionnels diminue le nombre de complications et la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoires\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019esprit d\u2019\u00e9quipe\u00a0<\/span><\/h1>\n

Deux conditions sont essentielles \u00e0 l\u2019esprit d\u2019\u00e9quipe: un effectif en rapport avec l\u2019activit\u00e9 et un syst\u00e8me d\u2019information capable de produire des indicateurs en qui les acteurs ont confiance.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019ad\u00e9quation effectif\/activit\u00e9<\/h2>\n

Un effectif insuffisant ne peut \u00eatre r\u00e9ceptif \u00e0 des messages de performance. Pour accomplir leur t\u00e2che au quotidien, le personnel jongle avec les proc\u00e9dures et fait des impasses sur la s\u00e9curit\u00e9 pour pr\u00e9server l\u2019activit\u00e9 tant la pression de production est forte. D\u00e8s lors, les \u00e9quipes (et les patients dont ils ont la charge) sont en situation \u00e0 risque selon le principe du maillon le plus faible. <\/span>Le probl\u00e8me est qu\u2019il n\u2019y a pas de standard d\u2019effectif au bloc. Dans certains blocs, il faudra une instrumentiste pour tel type d\u2019intervention alors qu\u2019elle appara\u00eetra inutile dans d\u2019autres structures. Le m\u00eame raisonnement s\u2019applique par exemple au nombre d\u2019anesth\u00e9sistes par salle ou au nombre d\u2019infirmi\u00e8res par lit de r\u00e9veil.<\/span><\/p>\n

Dans ce contexte, il faut d\u00e9crire une organisation cible reconnue par les diff\u00e9rentes instances (conseil de bloc, DRH, direction des soins, etc.) et mesurer le nombre de fois o\u00f9 cette organisation ne peut \u00eatre appliqu\u00e9e. Cela donne un reflet de l\u2019inad\u00e9quation des effectifs r\u00e9els (et cet adjectif est fondamental) \u00e0 l\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un syst\u00e8me d\u2019information\u00a0capable de g\u00e9n\u00e9rer des indicateurs\u00a0<\/span><\/h2>\n

Sans indicateurs, pas de strat\u00e9gie de qualit\u00e9. Certains pensent qu\u2019il est possible de d\u00e9velopper une strat\u00e9gie de qualit\u00e9 en \u00e9chantillonnant quelques dossiers par an. Ils ont raison en ce qui concerne les indicateurs de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) \u2013 le DAN par exemple, mais ce n\u2019est plus vrai pour ceux promus en son temps par la Mission nationale d\u2019expertise et d\u2019audit hospitaliers (Meah) \u00a0(le Tros pour l\u2019occupation des salles) o\u00f9 seule une acquisition continue est possible. D\u00e8s lors, il faut envisager la saisie des donn\u00e9es au chevet du patient ou en salle d\u2019op\u00e9ration. Cela n\u00e9cessite de gros efforts, du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019informatique des cliniciens. Ces syst\u00e8mes existent et permettent de d\u00e9velopper des strat\u00e9gies de qualit\u00e9 ambitieuses\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

La check-list de s\u00e9curit\u00e9\u00a0en salle d\u2019op\u00e9ration\u00a0<\/span><\/h1>\n

En octobre 2004, l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) lance l\u2019Alliance mondiale pour la s\u00e9curit\u00e9 des patients\u00a0<\/span>(3)<\/sup><\/span>. Les objectifs en sont une prise de conscience des intervenants et un engagement politique des \u00c9tats.<\/span><\/p>\n

Deux axes ont \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9s\u00a0: la pr\u00e9vention des infections nosocomiales et la s\u00e9curit\u00e9 en chirurgie. L\u2019enjeu est de taille car on estime de par le monde qu\u2019une personne sur vingt-cinq est op\u00e9r\u00e9e chaque ann\u00e9e. Dans les pays industrialis\u00e9s, le taux de complications graves induites par la chirurgie est compris entre 3 et 17\u00a0%, avec une mortalit\u00e9 de 0,4 \u00e0 0,8\u00a0%. La moiti\u00e9 de ces complications est \u00e9vitable, en particulier si l\u2019on applique des mesures de contr\u00f4le simples comme celles d\u00e9velopp\u00e9es dans les check-list<\/span>s<\/span>\u00a0(CL). Deux articles l\u2019ont prouv\u00e9 de fa\u00e7on convaincante, l\u2019un en appliquant la check-list OMS\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>, l\u2019autre en appliquant un outil plus complexe incluant plus d\u2019une centaine de v\u00e9rifications\u00a0<\/span>(5)<\/sup><\/span>. En anesth\u00e9sie, la pratique de la CL d\u2019ouverture de salle diminue la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire\u00a0: l\u2019ex\u00e9cuter et la documenter par \u00e9crit sont deux param\u00e8tres qui agissent de fa\u00e7on ind\u00e9pendante\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>. La pratique de la check-list vise \u00e0 lutter contre les probl\u00e8mes de coh\u00e9sion de l\u2019\u00e9quipe dont on sait qu\u2019ils sont tr\u00e8s souvent \u00e0 l\u2019origine d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables\u00a0<\/span>(7)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Le travail d\u2019\u00e9quipe constitue un \u00e9l\u00e9ment essentiel des pratiques s\u00fbres. La qualit\u00e9 du travail d\u2019\u00e9quipe d\u00e9pend de la culture de l\u2019\u00e9quipe et de la mani\u00e8re dont ses membres communiquent, ainsi que des comp\u00e9tences cliniques de ses membres et de leur perception de la situation.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019exemple fran\u00e7ais<\/h2>\n

La France, par l\u2019interm\u00e9diaire de la HAS, a rendu obligatoires d\u00e8s le 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0janvier 2010 l\u2019ex\u00e9cution et la documentation de la CL durant tout acte chirurgical. L\u2019extension de l\u2019application de cette mesure en dehors du contexte chirurgical a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e en mai 2010 pour l\u2019endoscopie digestive, puis en janvier 2011 pour la pose de voies veineuses centrales et les endoscopies bronchiques. Le travail sur une liste propre \u00e0 la radiologie interventionnelle est en cours. L\u2019\u00e9valuation de la CL HAS est un aspect essentiel de la d\u00e9marche qui ne doit pas rechercher la performance mais analyser aussi bien l\u2019adh\u00e9sion des acteurs que la pertinence des questions pos\u00e9es dans le contexte clinique. Au niveau national, la HAS inscrit cette d\u00e9marche dans le cadre de la certification des \u00e9tablissements et de l\u2019accr\u00e9ditation des m\u00e9decins. La CL est inscrite dans le manuel V2010 comme un point de \u00ab\u00a0pratique prioritaire exigible\u00a0\u00bb (crit\u00e8re26-a). Le contr\u00f4le de l\u2019utilisation de cette CL est donc r\u00e9el mais ne peut pas encore distinguer les CL remplies automatiquement sans contr\u00f4le effectif des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse et les CL effectu\u00e9es selon les r\u00e8gles de l\u2019art.<\/span><\/p>\n

Pour lui donner sa pleine efficacit\u00e9, l\u2019\u00e9valuation de la CL au niveau de l\u2019\u00e9tablissement est un point important\u00a0; elle s\u2019applique \u00e0 mesurer l\u2019exhaustivit\u00e9 du remplissage des items, probable t\u00e9moin de l\u2019adh\u00e9sion des acteurs \u00e0 l\u2019outil, et \u00e0 analyser les circonstances o\u00f9 l\u2019\u00e9quipe du bloc a \u00e9t\u00e9 amen\u00e9e \u00e0 r\u00e9pondre\u00a0<\/span>non<\/span><\/em>\u00a0\u00a0\u00e0 l\u2019un des items.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019exp\u00e9rience des centres\u00a0de lutte contre le cancer (CLCC)\u00a0<\/span><\/h2>\n

L\u2019impl\u00e9mentation de la CL est effective dans dix-neuf des vingt centres. Le processus de mise en place a \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9 libre pour chaque centre\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • certains avaient effectu\u00e9 la mise en place de la version OMS traduite en fran\u00e7ais avant le 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0janvier 2010\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • un centre s\u2019est servi d\u2019un consultant ext\u00e9rieur pour favoriser l\u2019introduction et la compr\u00e9hension de cet outil\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • certains centres font porter le projet par le conseil de bloc, d\u2019autres par le service qualit\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • plusieurs centres ont informatis\u00e9 la saisie de la CL HAS.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Dans le cadre du projet Inserm\/FNCLCC sur l\u2019application effective de la check-list dans les CLCC et sur la s\u00e9curit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire, la cr\u00e9ation et le calcul d\u2019indicateurs ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s. L\u2019indicateur Taux d\u2019application de la check-list compos\u00e9 de deux sous-indicateurs, Taux de r\u00e9alisation et Taux de compl\u00e9tude des check-list<\/span>s,<\/span>\u00a0a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9\u00a0; la m\u00e9thodologie du calcul est pr\u00e9cis\u00e9e dans le tableau de la page pr\u00e9c\u00e9dente. Le taux de compl\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 globalement sur l\u2019ensemble des items et pour chacun des items. Chaque centre, pour chaque p\u00e9riode, a envoy\u00e9 les 80\u2008premi\u00e8res check-list<\/span>s<\/span>\u00a0\u00a0effectu\u00e9es pendant le mois de l\u2019\u00e9tude.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n

    Le travailler ensemble est une \u00e9vidence en termes d\u2019efficacit\u00e9 mais \u00e9galement d\u2019efficience m\u00e9dicale, car la communication entre professionnels diminue le nombre de complications et la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoires. <\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

    Dans les \u00e9tablissements compl\u00e8tement informatis\u00e9s, la CL existe toujours dans le dossier m\u00eame si aucun item n\u2019a \u00e9t\u00e9 rempli.
    \n<\/span>Les r\u00e9sultats sont d\u00e9monstratifs\u00a0: la check-list a \u00e9t\u00e9 correctement introduite car la feuille (ou le fichier) est pr\u00e9sente dans la quasi-totalit\u00e9 des dossiers \u00e9tudi\u00e9s\u00a0<\/span>(8)<\/sup><\/span>. Cela veut dire que le message de la HAS rendant la check-list\u00a0obligatoire a \u00e9t\u00e9 entendu. <\/span>En revanche, l\u2019exhaustivit\u00e9 est tr\u00e8s variable d\u2019un centre \u00e0 l\u2019autre (<\/span>figure ci-dessous<\/span><\/em>). Certains items sont mal renseign\u00e9s, surtout ceux qui doivent \u00eatre document\u00e9s en fin d\u2019acte: \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, pr\u00e9cision de la nature de l\u2019intervention et prescriptions valid\u00e9es par l\u2019op\u00e9rateur et l\u2019anesth\u00e9siste.
    \n<\/span><\/p>\n