{"id":15355,"date":"2012-04-01T00:00:00","date_gmt":"2012-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/du-cote-de-la-cleveland-clinic\/"},"modified":"2018-04-05T11:06:56","modified_gmt":"2018-04-05T09:06:56","slug":"du-cote-de-la-cleveland-clinic","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/du-cote-de-la-cleveland-clinic\/","title":{"rendered":"Du c\u00f4t\u00e9 de la Cleveland Clinic"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">La Cleveland Clinic, vous connaissez\u00a0? \u00c0 cette question claire et directe, la plupart des acteurs du syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais r\u00e9pondent par l\u2019affirmative tant le prestige de cette institution est reconnu dans le domaine scientifique et m\u00e9dical, bien au-del\u00e0 du continent am\u00e9ricain. Difficile d\u2019\u00e9chapper \u00e0 la notori\u00e9t\u00e9 quand on est num\u00e9ro un aux USA pour les soins cardiaques (premi\u00e8re angioplastie en 1958, premi\u00e8re chirurgie mini-invasive de la valve en 1996\u2026), num\u00e9ro deux pour les soins digestifs, la rhumatologie et l\u2019urologie (premi\u00e8re n\u00e9phrectomie robotis\u00e9e sur un transplant\u00e9 r\u00e9nal en 2010) et premier mondial \u00e0 avoir r\u00e9ussi une transplantation de la totalit\u00e9 du visage en 2008.\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">Idem<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">en recherche, car c\u2019est bien l\u00e0 qu\u2019ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9pertori\u00e9s les premiers g\u00e8nes de la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence du macula chez les jeunes en 2000 et les premiers g\u00e8nes des maladies coronaires en 2003\u2026 Mais la performance ne s\u2019arr\u00eate pas au champ m\u00e9dical, les honneurs se succ\u00e8dent en 2010\u00a0: groupe le plus \u00e9thique du monde (Ethisphere Institute) et centre d\u2019excellence du soin (American Nurses Credentialing Center) quant \u00e0 la performance \u00e9conomique, reconnu, avec la Mayo Clinic, comme le centre le plus\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">low cost<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">pour les soins apport\u00e9s aux patients chroniques, sans oublier la dimension \u00e9cologique avec un premier prix d\u00e9cern\u00e9 en 2010 par l\u2019Agence de protection de l\u2019environnement et le D\u00e9partement am\u00e9ricain de l\u2019\u00e9nergie.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_205_01\">ENCADR\u00c9<\/button><div id=\"enc_2012_205_01\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 5\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">ENCADR\u00c9<\/span><\/p>\n<div class=\"page\" title=\"Page 5\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<h2>La Cleveland Clinic en chiffres<\/h2>\n<ul>\n<li>Fond\u00e9e en 1921 par quatre m\u00e9decins<\/li>\n<li>1\u00a0300 lits sur le campus principal de 75 hectares<\/li>\n<li>4,2 millions de consultants en 2010<\/li>\n<li>167\u00a0127 s\u00e9jours hospitaliers<\/li>\n<li>191\u00a0568 interventions chirurgicales<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Site : <a href=\"http:\/\/my.clevelandclinic.org\" target=\"_blank\">my.clevelandclinic.org<\/a><\/h3>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">M\u00eame pour les grands centres hospitaliers r\u00e9gionaux universitaires (CHRU) fran\u00e7ais et l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), difficile de ne pas avoir quelques complexes et, pour se rassurer, une tendance naturelle consistant \u00e0 dire que rien n\u2019est comparable\u00a0: le r\u00f4le de l\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral, la taille du pays et des \u00c9tats, l\u2019immensit\u00e9 des campus universitaires, les modes de financement et le mode d\u2019organisation du syst\u00e8me de protection sociale, l\u2019importance de la part de la richesse nationale affect\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9, l\u2019in\u00e9gale accessibilit\u00e9 aux soins, l\u2019absence de culture du service public, les habitudes de consommation, les relations de partenariat avec le monde industriel\u2026 Des arguments qui ont quelque valeur, et pourtant\u00a0! Ayant eu l\u2019opportunit\u00e9 et la chance, avec un groupe de professionnels (m\u00e9decins, managers publics et priv\u00e9s, architectes et ing\u00e9nieurs), de p\u00e9n\u00e9trer dans l\u2019intimit\u00e9 de la Cleveland Clinic, nous sommes revenus de ce bref p\u00e9riple, organis\u00e9 par la fondation AIA\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-169\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">, avec le sentiment partag\u00e9 que, par son esprit\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">patient first<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00a0et ses modes de fonctionnement et de management, il y avait l\u00e0, sur les rives du lac \u00c9ri\u00e9, un professionnalisme et un savoir-faire qui justifiaient d\u2019\u00eatre analys\u00e9s plus en d\u00e9tail et certainement des transferts de savoir \u00e0 op\u00e9rer en les adaptant aux particularit\u00e9s de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, naturellement le meilleur du monde.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Vu sous l\u2019angle de la gestion, le mod\u00e8le de la Cleveland Clinic, qui s\u2019est beaucoup export\u00e9 aux USA (Floride, Las Vegas\u2026) et dans le monde (Canada, \u00adAbu Dhabi\u2026), peut effectivement apporter des \u00e9l\u00e9ments d\u2019exp\u00e9rience susceptibles de nous aider \u00e0 am\u00e9liorer la performance de notre propre organisation hospitali\u00e8re. Nous allons prendre quatre angles de vue diff\u00e9rents pour essayer de convaincre le lecteur avis\u00e9 de\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">Gestions hospitali\u00e8res<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">de la justesse de cette assertion.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01-Local-40\"><span class=\"char-of-TC_txt-219\">Un r\u00e9seau\u00a0de soins int\u00e9gr\u00e9s\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">L\u2019organisation sanitaire, dont la Cleveland Clinic constitue le pivot et le centre de recours, couvre le nord-est de l\u2019\u00c9tat de l\u2019Ohio, soit une population d\u2019environ 6 millions d\u2019habitants sensiblement \u00e9quivalente \u00e0 celle de l\u2019interr\u00e9gion Bretagne\/Pays de la Loire. Le r\u00e9seau se compose des m\u00e9decins de proximit\u00e9, attach\u00e9s \u00e0 seize centres de sant\u00e9 familiale et centres de chirurgie, essentiellement ambulatoire, ainsi que de neuf h\u00f4pitaux r\u00e9gionaux tr\u00e8s bien implant\u00e9s dans leur communaut\u00e9. L\u2019objectif est identique \u00e0 celui de nos agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), \u00e0 savoir r\u00e9pondre au mieux aux besoins de sant\u00e9 d\u2019une population en tenant compte de sa r\u00e9partition g\u00e9ographique et du degr\u00e9 de sp\u00e9cialisation et\/ou de criticit\u00e9 des soins requis.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Quoique impuls\u00e9 par un \u00e9tablissement \u00e0 but non lucratif, le mod\u00e8le de d\u00e9livrance de soins gradu\u00e9s et continus est tr\u00e8s semblable au n\u00f4tre, avec diff\u00e9rents niveaux d\u2019accessibilit\u00e9 et de sp\u00e9cialisation et une organisation unique de transports sanitaires d\u2019urgence (le Critical Care Transport Service, \u00e9quivalent du Samu, a transport\u00e9 l\u2019an dernier 4391 patients en provenance de 36 \u00c9tats et 14 pays).\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_205_02\">FIGURES 1<\/button><div id=\"enc_2012_205_02\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 6\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURES 1<\/span><\/p>\n<h2>Le territoire de la Cleveland Clinic<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30369\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.01.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-30-a-13-00-01\" width=\"600\" height=\"463\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.01-300x232.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"page\" title=\"Page 6\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<h2>Le syst\u00e8me de soins int\u00e9gr\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30370\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.08.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-30-a-13-00-08\" width=\"600\" height=\"462\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.08.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.00.08-300x231.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Les m\u00e9decins et les infirmi\u00e8res de proximit\u00e9 constituent le premier niveau du r\u00e9seau des soins gradu\u00e9s, avec en appui des centres\u00a0de sant\u00e9 familiale et de chirurgie. \u00c0 noter que beaucoup des m\u00e9decins du campus principal de Cleveland se d\u00e9placent durant la semaine pour assurer des consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, ces antennes de sant\u00e9 constituant le point d\u2019acc\u00e8s aux soins de recours et aux interventions lourdes si n\u00e9cessaire.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le niveau 2 est compos\u00e9 de neuf h\u00f4pitaux r\u00e9gionaux, dits \u00ab\u00a0communautaires\u00a0\u00bb, d\u00e9veloppant des sp\u00e9cialit\u00e9s en harmonie avec les besoins de l\u2019environnement. Cette approche planificatrice a conduit les d\u00e9cideurs \u00e0 restructurer l\u2019offre, avec plus de centres pour diab\u00e9tiques et de r\u00e9\u00e9ducation, l\u00e0 o\u00f9 la population est \u00e2g\u00e9e, le renforcement des moyens pour constituer cinq centres d\u2019excellence pour les accouchements et la r\u00e9duction du nombre de \u00ab\u00a0trauma center\u00a0\u00bb (passant de quatre \u00e0 deux).<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le niveau 3 des soins tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9s et\/ou tr\u00e8s critiques est assur\u00e9 par les sept grands instituts du campus de Cleveland (c\u0153ur, digestif, rein, orthop\u00e9die, neurologie, cancer, p\u00e9diatrie) connus sur le plan international (4\u00a0% des patients repr\u00e9sentant 125 nationalit\u00e9s) et une vingtaine d\u2019autres se r\u00e9partissant dans cinquante b\u00e2timents sur 90 hectares.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Cette organisation spatiale ne privil\u00e9gie en aucune fa\u00e7on l\u2019hospitalo-centrisme car l\u2019esprit du r\u00e9seau de soins gradu\u00e9s est, comme celui affich\u00e9 dans notre loi HPST, de maintenir le plus possible les prises en charge \u00e0 domicile et, si le passage dans la \u00ab\u00a0case\u00a0\u00bb h\u00f4pital est n\u00e9cessaire, de tout faire pour favoriser le retour chez soi en garantissant la continuit\u00e9 des soins. Le sch\u00e9ma de pr\u00e9sentation du syst\u00e8me de soins int\u00e9gr\u00e9s \u2013 Cleveland Clinic \u2013 illustre fort bien cette ambition commune \u00e0 nos deux syst\u00e8mes de soins. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Au-del\u00e0 du constat d\u2019une certaine ressemblance sur les modalit\u00e9s retenues pour organiser des soins continus dans un territoire donn\u00e9, il n\u2019est sans doute pas sans int\u00e9r\u00eat de faire ressortir les \u00e9l\u00e9ments fondateurs d\u2019un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, mis progressivement en place dans l\u2019Ohio et qui restent chez nous plut\u00f4t dans les limbes\u2026<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_txt-191\">Un dossier patient \u00e9lectronique commun\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le premier \u00e9l\u00e9ment fondamental, c\u2019est le dossier patient \u00e9lectronique commun \u2013\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">electronical medical record<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">(EMR) \u2013, irriguant les trois niveaux de soins gradu\u00e9s, que le malade soit pris en charge sur le campus de Cleveland, dans un h\u00f4pital suburbain ou \u00e0 domicile. M\u00e9decins et infirmi\u00e8res ont imm\u00e9diatement acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical complet incluant, sans limites, prescriptions, radios, r\u00e9sultats de laboratoire et comptes-rendus des m\u00e9decins. Le syst\u00e8me EMR partag\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un territoire de sant\u00e9 garantit que le m\u00e9decin traitant a une vue compl\u00e8te de toute l\u2019histoire m\u00e9dicale du patient, ancienne et r\u00e9cente. Par ailleurs, les patients ont un acc\u00e8s direct \u00e0 leur dossier\u00a0; pr\u00e8s de 6 millions de patients utilisent actuellement cette possibilit\u00e9. Le site <a href=\"http:\/\/my.clevelandclinic.org\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.my.clevelandclinic.or<\/a>g \u2013 site sant\u00e9 le plus visit\u00e9 des USA \u2013 permet de prendre des rendez-vous et de donner aux patients, o\u00f9 qu\u2019ils se trouvent, un acc\u00e8s s\u00e9curis\u00e9 en ligne aux \u00e9l\u00e9ments les plus signifiants de leur dossier m\u00e9dical. Ce service\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">online <\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">contribue \u00e0 modifier progressivement les pratiques m\u00e9dicales\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Dr Connect donne en temps r\u00e9el des informations aux m\u00e9decins traitants sur la nature des diagnostics et des traitements mis en \u0153uvre \u00e0 la Cleveland Clinic\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">My Practice est un syst\u00e8me e-sant\u00e9 ouvert aux m\u00e9decins lib\u00e9raux\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">My Chart permet aux patients de se connecter au dossier m\u00e9dical\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">My Consult permet d\u2019obtenir un second avis pour plus de 1000 diagnostics.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00c0 noter que l\u2019EMR utilis\u00e9 est un progiciel produit aux USA par \u00a0un offreur tr\u00e8s connu sur le march\u00e9. Ce progiciel, qui \u00e9volue en \u00a0permanence, est compl\u00e9t\u00e9 par des syst\u00e8mes \u00ab\u00a0maison\u00a0\u00bb, ce qui \u00a0requiert l\u2019attention soutenue de 1\u00a0000 professionnels, soit 2,5\u00a0% des personnels du groupe hospitalier. Quand on conna\u00eet la difficult\u00e9 \u00e0 faire adopter par deux h\u00f4pitaux d\u2019un m\u00eame territoire de sant\u00e9 le m\u00eame progiciel \u2013 dossier patient \u2013 et \u00e0 obtenir une mutualisation des ressources informatiques\u2026 Quand on conna\u00eet l\u2019avenir ind\u00e9termin\u00e9 d\u2019un dossier m\u00e9dical personnel (DMP) \u00e0 la fran\u00e7aise, toujours en projet, et la pauvret\u00e9 de son suppos\u00e9 contenu\u2026 Il est responsable d\u2019affirmer que le premier pr\u00e9requis \u00e0 la constitution d\u2019une \u00a0communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT), c\u2019est bien s\u00fbr un projet m\u00e9dical commun, mais que le sous-bassement strat\u00e9gique de ce projet pr\u00e9alable est constitu\u00e9 par un dossier patient \u00e9lectronique partag\u00e9 par l\u2019ensemble des acteurs du territoire de sant\u00e9 et par un e-sant\u00e9 accessible et offrant des multiservices. C\u2019est bien par l\u2019usage d\u2019un outil commun que progressivement s\u2019harmonisent et se coordonnent les pratiques m\u00e9dicales de ville et des h\u00f4pitaux. C\u2019est bien par l\u00e0 qu\u2019il faut commencer pour d\u00e9cloisonner les acteurs et favoriser leur coop\u00e9ration.\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_txt-191\">Un syst\u00e8me d\u2019information commun<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le deuxi\u00e8me \u00e9l\u00e9ment fondateur d\u2019une CHT est de faire partager un syst\u00e8me d\u2019information de gestion qui, \u00e0 partir de m\u00e9thodes communes de contr\u00f4le de gestion, de contr\u00f4le de qualit\u00e9, de comptabilit\u00e9, de statistiques de performance \u00e9conomique et \u00e9pid\u00e9miologique (mortalit\u00e9, complications)\u2026, irrigue l\u2019ensemble de d\u00e9cideurs d\u2019\u00e9l\u00e9ments communs de pilotage et d\u2019analyse organisationnelle. Le mod\u00e8le Accountable Care Organization (ACO) de la Cleveland Clinic se donne \u00e9galement pour objectif de suivre le \u00ab\u00a0cheminement\u00a0\u00bb des patients afin de viser \u00e0 supprimer les doublons de prescriptions, \u00e0 valider les adressages aux sp\u00e9cialistes, \u00e0 r\u00e9duire les taux de r\u00e9admission \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2026 Toute l\u2019information dont dispose notre assurance maladie mais que l\u2019on n\u2019a jamais vue \u00e0 la disposition des responsables hospitaliers (entrep\u00f4t de donn\u00e9es) dans l\u2019optique d\u2019am\u00e9liorer l\u2019efficience de la distribution des soins dans un territoire de sant\u00e9. L\u2019information d\u00e9tenue par l\u2019assurance maladie reste encore aujourd\u2019hui mieux prot\u00e9g\u00e9e que celle des banques suisses\u00a0!\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_txt-191\">Des instituts hospitalo-universitaires<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><br \/>\n<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le troisi\u00e8me enseignement de cette visite \u00e0 Cleveland, c\u2019est l\u2019\u00e9troite imbrication, dans chacun des instituts, de la dimension enseignement, recherche et soins. \u00c0 l\u2019aune d\u2019une interr\u00e9gion telle que Bretagne\/Pays de la Loire, le regroupement dans un m\u00eame cadre et sous une seule autorit\u00e9 de tous ces potentiels humains et technologiques donne une force consid\u00e9rable \u00e0 ces ensembles hospitalo-universitaires qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019importantes sources de financement ext\u00e9rieur. Si vous voulez voir concr\u00e8tement ce que le Pr Marescaux a propos\u00e9 \u00e0 nos ministres de tutelle, le 1<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-169\"><sup>er<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">avril 2010, comme mod\u00e8le d\u2019avenir (les instituts hospitalo-universitaires), allez \u00e0 Cleveland\u00a0!<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Autre fait visible qui appelle \u00e0 m\u00e9ditation nationale\u00a0: la gouvernance unique pour un groupe repr\u00e9sentant environ la moiti\u00e9 de l\u2019AP-HP (40\u00a0000 employ\u00e9s non m\u00e9dicaux), avec une fiert\u00e9 d\u2019appartenance perceptible chez tous nos interlocuteurs, fiers de servir dans un groupe reconnu comme un des meilleurs de la\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">world class<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">. La Cleveland Clinic, c\u2019est avant tout une \u00ab\u00a0marque\u00a0\u00bb qui s\u2019exporte et dont la qualit\u00e9 se mesure au jour le jour dans la prise en charge des patients, notamment par des m\u00e9decins qui sont tous contractuels pour une dur\u00e9e d\u2019un an renouvelable\u2026 La coh\u00e9rence strat\u00e9gique, m\u00e9dicale, universitaire et scientifique s\u2019appuie sur un r\u00e9seau de soins gradu\u00e9s pilot\u00e9 par un directoire unique, peu diff\u00e9rent de ce qui avait \u00e9t\u00e9 imagin\u00e9 en France, il y a quelques ann\u00e9es, sous l\u2019appellation AP r\u00e9gionales ou interr\u00e9gionales.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Le dernier point d\u2019ancrage d\u2019une r\u00e9flexion compar\u00e9e concerne l\u2019usage tr\u00e8s r\u00e9pandu \u00e0 la Cleveland Clinic d\u2019outils de simulation faisant appel \u00e0 l\u2019intelligence artificielle. Ainsi, l\u2019usage g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 d\u2019un seul progiciel permettant le cha\u00eenage des rendez-vous, avec pour objectif le\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">same day access<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">pour les consultations et les explorations, a permis de r\u00e9duire les d\u00e9lais d\u2019attente d\u2019obtention de rendez-vous de 14 \u00e0 7 jours, avec 1\u00a0000 consultants de plus et une r\u00e9elle satisfaction des clients mesur\u00e9e par l\u2019Hospital Care Assurance Programm (HCAP). De m\u00eame, l\u2019usage tr\u00e8s r\u00e9pandu de syst\u00e8mes de tra\u00e7abilit\u00e9 des patients (GPS System) a permis de r\u00e9duire le temps d\u2019attente en consultation de 20\u00a0%, de 60 \u00e0 20 minutes en chimioth\u00e9rapie.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01-Local-40\"><span class=\"char-of-TC_txt-219\">Un parcours de soins\u00a0pour les grandes pathologies<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Par famille de grandes pathologies, les informations apport\u00e9es par le dossier \u00e9lectronique partag\u00e9 par l\u2019ensemble des professionnels concern\u00e9s sont essentielles pour progresser dans les modalit\u00e9s de prise en charge, quel que soit le lieu d\u2019accueil, et pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats obtenus au niveau de la qualit\u00e9 de vie du patient. L\u2019exemple des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux qui nous a \u00e9t\u00e9 comment\u00e9 montre tout l\u2019int\u00e9r\u00eat de la d\u00e9marche Care Path. L\u2019objectif affich\u00e9 depuis le lancement du programme en 2007 est bien d\u2019utiliser et d\u2019exploiter l\u2019information clinique \u00e9lectronique pour am\u00e9liorer l\u2019efficience des soins d\u00e9livr\u00e9s aux patients. Cette d\u00e9marche, pilot\u00e9e par l\u2019institut neurologique, est tr\u00e8s structur\u00e9e et implique avant son lancement la formation d\u2019une \u00e9quipe, une revue compl\u00e8te de litt\u00e9rature, la d\u00e9finition du\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">workflow<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00e9tudi\u00e9, l\u2019analyse des rapports et des documents \u00e9tablissant les bonnes pratiques dans le domaine \u00e9tudi\u00e9\u2026 La mod\u00e9lisation du chemin clinique (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">clinical pathway<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">) rassemble cinq strates d\u2019informations \u00e9lectroniques recueillies au niveau de cinq \u00e9pisodes de soins, de la phase la plus critique \u00e0 la phase de suivi ambulatoire. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">La participation de chaque patient est requise pour mesurer l\u2019impact de la maladie sur la qualit\u00e9 de vie. Il est proc\u00e9d\u00e9 par autoquestionnement (questionnaire \u00e9lectronique) lors des consultations de suivi ambulatoire.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_205_03\">FIGURES 2<\/button><div id=\"enc_2012_205_03\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 7\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURES 2<\/span><\/p>\n<h2>Le mod\u00e8le CarePath<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30372\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.25.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-30-a-13-02-25\" width=\"600\" height=\"456\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.25.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.25-300x228.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/> <img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30373\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.33.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-30-a-13-02-33\" width=\"600\" height=\"460\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.33.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.02.33-300x230.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Pour la partie m\u00e9dicale, l\u2019information collect\u00e9e en temps r\u00e9el par transfert automatique d\u2019\u00e9l\u00e9ments du dossier patient \u00e9lectronique dans une base de donn\u00e9es caract\u00e9rise les conditions de prise en charge du patient, les prescriptions et les th\u00e9rapeutiques mises en \u0153uvre pendant l\u2019hospitalisation, les prescriptions et l\u2019observance du patient pendant les 30 jours suivant la sortie\u2026 Au-del\u00e0 de l\u2019enrichissement permanent de la collection de donn\u00e9es et de l\u2019actualisation du guide de management clinique de la maladie, l\u2019analyse des \u00e9carts, lors de revues p\u00e9riodiques, entre la r\u00e9alit\u00e9 du soin d\u00e9livr\u00e9 et le r\u00e9f\u00e9rentiel de la bonne pratique, mais aussi l\u2019analyse des co\u00fbts contribuent \u00e0 g\u00e9rer de fa\u00e7on plus efficiente la maladie et le\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">workflow<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00a0des malades de l\u2019\u00c9tat de l\u2019Ohio. De fa\u00e7on tr\u00e8s synth\u00e9tique, il est ainsi possible de tracer en permanence le chemin clinique des patients sur une p\u00e9riode d\u2019observation donn\u00e9e.<br \/>\n<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Il serait int\u00e9ressant de recenser et d\u2019analyser les d\u00e9marches Care Path engag\u00e9es en France, pour les principales pathologies, afin d\u2019\u00e9tablir des points de comparaison sur les plans m\u00e9dical et \u00e9conomique. Elles sont, \u00e0 notre connaissance, soit embryonnaires, soit structur\u00e9es mais partielles, notamment dans le domaine de la canc\u00e9rologie et, en tout \u00e9tat de cause, rarement finalis\u00e9es sur un territoire de sant\u00e9. Vu le faible nombre d\u2019\u00e9tablissements dot\u00e9s d\u2019un v\u00e9ritable dossier patient \u00e9lectronique et le tr\u00e8s faible nombre de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res fond\u00e9es sur un projet m\u00e9dical commun de type\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">patient centered care<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">, il serait difficile d\u2019imaginer qu\u2019il en soit autrement\u00a0!\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01-Local-40\"><span class=\"char-of-TC_txt-219\">Une gestion int\u00e9gr\u00e9e\u00a0des ressources op\u00e9ratoires\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Depuis 2009, l\u2019objectif poursuivi par les dirigeants de la Cleveland Clinic est d\u2019int\u00e9grer progressivement, sous une responsabilit\u00e9 manag\u00e9riale unique, l\u2019ensemble des activit\u00e9s op\u00e9ratoires de la r\u00e9gion. L\u2019op\u00e9ration est men\u00e9e en deux temps\u00a0: les activit\u00e9s des 106 sites op\u00e9ratoires du campus (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">inscope<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">), puis celles des 136 sites op\u00e9ratoires des autres h\u00f4pitaux du r\u00e9seau (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">out of scope<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">). Cette strat\u00e9gie a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie pour apporter une r\u00e9ponse \u00e0 un constat fait dans la r\u00e9gion, dont les \u00e9l\u00e9ments les plus saillants ne nous semblent gu\u00e8re \u00e9trangers\u00a0: mauvaise ad\u00e9quation ressources\/activit\u00e9, d\u00e9lais d\u2019attente pour les interventions programm\u00e9es, d\u00e9motivation des personnels (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">turn-over<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">infirmier de 17,5\u00a0%), h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques, p\u00e9nurie d\u2019anesth\u00e9sistes, ma\u00eetrise imparfaite des co\u00fbts d\u2019approvisionnement, dispersion des co\u00fbts pour des interventions de m\u00eame nature\u2026<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Pour mener cette grande transformation, l\u2019\u00e9quipe\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">leadership<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">, compos\u00e9e d\u2019un chairman assist\u00e9 d\u2019un directeur administratif et d\u2019un directeur des soins, s\u2019appuie sur trois leviers de changement\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">qualit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 (standardisation des processus, conformit\u00e9 des pratiques, mesure des r\u00e9sultats\u2026),\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">satisfaction des usagers (patients et professionnels),\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">approche financi\u00e8re (co\u00fbts\/volume d\u2019activit\u00e9).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Apr\u00e8s avoir mis en place les fondements du projet, l\u2019\u00e9quipe manag\u00e9riale progresse, avec pour objectif de d\u00e9montrer qu\u2019une seule entreprise r\u00e9gionale pour g\u00e9rer les affectations des blocs op\u00e9ratoires, la logistique, le recrutement et la formation des personnels des blocs op\u00e9ratoires, l\u2019affectation des personnels\u2026, c\u2019est un plus pour le malade et les personnels. Les r\u00e9sistances habituelles li\u00e9es \u00e0 la non-transparence sur les activit\u00e9s et les co\u00fbts, au cloisonnement local entre les sp\u00e9cialit\u00e9s, \u00e0 la protection des territoires de pouvoir sont comme chez nous bien pr\u00e9sentes. L\u2019acculturation prendra du temps mais, d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, l\u2019usage d\u2019une base de donn\u00e9es commune et la pratique de r\u00e9unions mensuelles d\u2019\u00e9valuation aident \u00e0 semer les germes d\u2019une culture r\u00e9gionale.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 les directeurs d\u2019ARS r\u00e9organisent les sites op\u00e9ratoires pour gagner en efficience (voir la r\u00e9organisation en r\u00e9gion \u00cele-de-France des sites chirurgicaux ouverts la nuit, pr\u00e9sent\u00e9e le 2 d\u00e9cembre 2011) et o\u00f9 l\u2019AP-HP utilise le levier de la qualit\u00e9 pour homog\u00e9n\u00e9iser les pratiques dans les salles d\u2019op\u00e9rations, gageons que l\u2019observation de l\u2019\u00e9volution du projet de la Cleveland et son \u00e9valuation rigoureuse \u00e0 l\u2019am\u00e9ricaine nous apporteront d\u2019autres enseignements et sans doute l\u2019envie de retourner sur place pour voir comment s\u2019est op\u00e9r\u00e9e, au final, la transformation strat\u00e9gique voulue par les managers et, d\u2019une certaine fa\u00e7on, impos\u00e9e par une conjoncture financi\u00e8re peu diff\u00e9rente de la n\u00f4tre.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01-Local-40\"><span class=\"char-of-TC_txt-219\">Un management fond\u00e9 sur la mesure\u00a0et la circulation de l\u2019information<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\"><br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">La Cleveland Clinic est dot\u00e9e d\u2019un syst\u00e8me de\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">reporting<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">qui se nourrit d\u2019informations portant sur l\u2019activit\u00e9, la qualit\u00e9 des soins et les co\u00fbts. Le paradigme de la collecte centralis\u00e9e de l\u2019information vise \u00e0 permettre aux diff\u00e9rents responsables de v\u00e9rifier si le bon soin est donn\u00e9 au bon patient, \u00e0 la bonne place, dans le bon temps et au bon co\u00fbt. L\u2019architecture du\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">data processus<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">\u00a0est assez conventionnelle sur le plan technique, moins sur les supports de diffusion, les tableaux de bord \u00e9tant accessibles sur iPhone\u2026<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">Partant du principe que si \u00ab\u00a0on ne peut pas mesurer, on ne peut pas manager\u00a0\u00bb, constatant par ailleurs un retard de leur institution sur les pratiques industrielles et les meilleurs de la classe en mati\u00e8re de \u00ab\u00a0bonnes pratiques\u00a0\u00bb hospitali\u00e8res, les dirigeants de la Cleveland Clinic ont mis\u00e9 sur la\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">business intelligence<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-206\">en mettant en place un \u00ab\u00a0entrep\u00f4t de donn\u00e9es\u00a0\u00bb qui irrigue tous les niveaux de d\u00e9cision \u00e0 des rythmes diff\u00e9rents selon la nature des d\u00e9cideurs, imm\u00e9diatet\u00e9 pour les op\u00e9rationnels, temps plus espac\u00e9 pour les strat\u00e9giques. <\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">La structuration de la base de donn\u00e9es se fait selon trois registres\u00a0:<br \/>\n<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">les tableaux de bord (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">dashboards<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">), qui fournissent le quantitatif et le qualitatif de l\u2019activit\u00e9 au jour le jour, avec des points de comparaison hebdomadaires et mensuels. Exemple du d\u00e9lai d\u2019attente pour les malades \u00e0 intervention programm\u00e9e\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">l\u2019analyse critique des r\u00e9sultats obtenus sur le plan de l\u2019organisation et de la gestion, avec retour d\u2019exp\u00e9rience permanent pour enrichir les r\u00e9f\u00e9rentiels de bonnes pratiques\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">l\u2019analyse critique des cartes de score (<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">scorecards<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">), comme au golf, pour voir si les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 excellents, moyens ou mauvais, dans les diff\u00e9rentes dimensions du parcours de soin.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2012_205_04\">FIGURES 3<\/button><div id=\"enc_2012_205_04\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 8\">\n<div class=\"section\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURES 3<\/span><\/p>\n<h2>Tableaux de bord et carte de score<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30374\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.03.53.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-30-a-13-03-53\" width=\"600\" height=\"446\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.03.53.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-30-\u00e0-13.03.53-300x223.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/> <img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-30375\" 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param\u00e9dicaux dans un seul centre d\u2019enseignement avec des moyens p\u00e9dagogiques tr\u00e8s\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-240\">high tech<\/span><\/em><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">, la surdomination de l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire et interventionnelle sur les autres champs de la m\u00e9decine moins spectaculaires, la surdomination des m\u00e9decins dans la gouvernance, et en particulier les cardiologues, le suivi m\u00e9dical \u00e0 distance des patients appartenant \u00e0 125 pays \u00e9trangers, pas moins, l\u2019organisation de la recherche de translation, l\u2019articulation entre la recherche clinique des instituts (bient\u00f4t regroup\u00e9e dans le Learner Research Institute, b\u00e2timent de 198\u00a0000 m<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-169\"><sup>2<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-206\">) et la recherche fondamentale, l\u2019organisation de la collecte de fonds (169 millions de dollars, mieux que le T\u00e9l\u00e9thon), la d\u00e9marche engag\u00e9e sur le respect de l\u2019environnement avec minimisation de l\u2019empreinte carbone et des apports \u00e9nerg\u00e9tiques ext\u00e9rieurs\u2026, autant de points de comparaison \u00e0 creuser dans d\u2019autres articles r\u00e9dig\u00e9s par d\u2019autres auteurs, suite \u00e0 d\u2019autres visites\u00a0! La Cleveland Clinic, une belle affaire \u00e0 suivre\u2026<\/span><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffLa Cleveland Clinic, vous connaissez ? \u00c0 cette question claire et directe, la plupart des acteurs du syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais r\u00e9pondent par l\u2019affirmative tant le prestige de cette institution est reconnu dans le domaine scientifique et m\u00e9dical, bien au-del\u00e0 du continent am\u00e9ricain.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[597,47,596,595,96,36,216],"class_list":["post-15355","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-cleveland-clinic","tag-descriptif","tag-etablissement-de-sante","tag-etats-unis","tag-fonctionnement","tag-organisation","tag-systeme-de-sante"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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