{"id":15366,"date":"2012-05-01T00:00:00","date_gmt":"2012-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/nicolas-belorgey\/"},"modified":"2018-03-08T14:49:13","modified_gmt":"2018-03-08T13:49:13","slug":"nicolas-belorgey","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/nicolas-belorgey\/","title":{"rendered":"Nicolas Belorgey"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 15<\/span> minutes<\/span><\/span>

Vous avez r\u00e9cemment apport\u00e9 une contribution \u00e0 l\u2019ouvrage L\u2019H\u00f4pital en r\u00e9animation<\/em>\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>. Pouvez-vous rappeler bri\u00e8vement votre parcours universitaire et les circonstances qui vous ont amen\u00e9 \u00e0 \u00eatre sollicit\u00e9 pour analyser la situation de l\u2019h\u00f4pital aujourd\u2019hui\u00a0?<\/span>\u00a0
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Je suis d\u2019abord entr\u00e9 \u00e0 Sciences-Po, section service public, o\u00f9 je me suis orient\u00e9 vers l\u2019\u00e9conomie plut\u00f4t que vers le droit (les deux grandes \u00ab dominantes \u00bb qui s\u2019offraient \u00e0 nous) parce que je souhaitais davantage comprendre comment les choses fonctionnaient effectivement qu\u2019apprendre comment elles devaient le faire, et que cette discipline me semblait plus appropri\u00e9e pour cela. Apr\u00e8s un master 2 de recherche en \u00e9conomie, je n\u2019ai pas souhait\u00e9 continuer \u00e0 me sp\u00e9cialiser, car je me suis retrouv\u00e9 dans un entonnoir qui me semblait d\u00e9tach\u00e9 de la r\u00e9alit\u00e9. J\u2019ai pr\u00e9sent\u00e9 les concours administratifs et j\u2019ai \u00e9t\u00e9 re\u00e7u \u00e0 la Banque de France, mais il n\u2019y avait pas v\u00e9ritablement de marge de man\u0153uvre. J\u2019ai donc repris les \u00e9tudes, je suis tomb\u00e9 sur le programme de l\u2019agr\u00e9gation de sciences \u00e9conomiques et sociales que j\u2019ai trouv\u00e9 tr\u00e8s int\u00e9ressant et je l\u2019ai pr\u00e9par\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 un cong\u00e9 individuel de formation (CIF). En parall\u00e8le, j\u2019ai fait une licence et un master1 puis 2 en philosophie \u00e0 Paris-I. La sociologie permettait de concilier le recul de la philosophie et la d\u00e9marche empirique de l\u2019\u00e9conomie. J\u2019ai pr\u00e9par\u00e9 l\u2019agr\u00e9gation en auditeur libre \u00e0 l\u2019ENS puis me suis lanc\u00e9 dans la recherche en y faisant un master 2 et ma th\u00e8se sur les h\u00f4pitaux.<\/span><\/p>\n

Cela m\u2019int\u00e9ressait beaucoup de travailler sur les h\u00f4pitaux car c\u2019\u00e9tait un service public particuli\u00e8rement sur la sellette. Quand je dis sur la sellette, c\u2019est ce qui se refl\u00e8te dans le titre de mon livre\u00a0: il s\u2019agissait pour certains \u00ab\u00a0r\u00e9formateurs\u00a0\u00bb de \u00ab\u00a0mettre la pression\u00a0\u00bb sur les h\u00f4pitaux. J\u2019ai voulu montrer les cons\u00e9quences pratiques de cette \u00ab\u00a0pression\u00a0\u00bb. C\u2019est un titre qui me semble plut\u00f4t mod\u00e9r\u00e9 quand on pense \u00e0 la situation de l\u2019h\u00f4pital aujourd\u2019hui ou par rapport \u00e0 \u00ab\u00a0l\u2019h\u00f4pital en r\u00e9animation\u00a0\u00bb que vous citiez. Cela semble surtout une repr\u00e9sentation partag\u00e9e par beaucoup d\u2019acteurs de terrain \u00e0 l\u2019\u00e9poque. Au moment o\u00f9 j\u2019y suis all\u00e9, l\u2019h\u00f4pital ne semblait pas en aussi mauvaise posture qu\u2019aujourd\u2019hui. Il y avait simplement le m\u00eame questionnement \u00e9conomique que dans l\u2019ensemble des administrations publiques. C\u2019est l\u2019administration en g\u00e9n\u00e9ral qui faisait l\u2019objet d\u2019analyses \u00e9conomiques. Je pense bien s\u00fbr qu\u2019il faut en faire, mais pas \u00e0 tort et \u00e0 travers. Le probl\u00e8me, actuellement, c\u2019est qu\u2019il y a un certain nombre de personnes qui veulent modifier la fa\u00e7on dont fonctionne l\u2019administration et qui essaient de le justifier par des raisons \u00e9conomiques, alors que les analyses \u00e9conomiques peuvent aller \u00e0 l\u2019encontre de ce qu\u2019elles cherchent \u00e0 prouver.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ma th\u00e8se a donc donn\u00e9 lieu \u00e0 une soutenance en 2009 et \u00e0 une publication sous forme de livre en 2010. Et quand le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesth\u00e9sistes r\u00e9animateurs \u00e9largi et Fr\u00e9d\u00e9ric Pierru ont fait\u00a0<\/span>L\u2019H\u00f4pital en r\u00e9animation<\/span><\/em>, l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re, ils m\u2019ont demand\u00e9 une contribution, ce que j\u2019ai accept\u00e9 avec joie. Ma participation ne rel\u00e8ve pas d\u2019une approche partisane. Entre 2009 et 2012, je constate que les choses se sont d\u00e9grad\u00e9es et l\u2019analyse faite dans l\u2019ouvrage me semble bonne. D\u2019ailleurs, je ne suis pas forc\u00e9ment d\u2019accord avec toutes les contributions qui y sont faites, mais l\u2019ouvrage a le m\u00e9rite d\u2019\u00eatre \u00e9clectique\u00a0: il y a des contributions tr\u00e8s critiques, d\u2019autres tr\u00e8s mod\u00e9r\u00e9es, des contributions assez th\u00e9oriques, d\u2019autres qui r\u00e9sultent de vraies recherches de terrain. De plus, le discours inverse est tr\u00e8s pr\u00e9sent dans la sph\u00e8re publique\u00a0; il y a une pr\u00e9sence massive des \u00ab\u00a0r\u00e9formateurs\u00a0\u00bb dans les m\u00e9dias, donc il me semblait une bonne chose de livrer ici un contre-feu. Il \u00e9tait indispensable de r\u00e9\u00e9quilibrer un peu les choses.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans L\u2019H\u00f4pital sous pression<\/em>, vous \u00e9tudiez certaines r\u00e9formes profondes initi\u00e9es dans des services de soins. En tant que sociologue, vous \u00eates en observation participante et en immersion aux c\u00f4t\u00e9s des acteurs. Aviez-vous une m\u00e9thodologie bien pr\u00e9cise\u00a0? Comment avez-vous int\u00e9gr\u00e9 la vie des \u00e9tablissements et comment a \u00e9t\u00e9 v\u00e9cue votre pr\u00e9sence \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0?<\/span>\u00a0
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Venant d\u2019un parcours \u00ab\u00a0service public\u00a0\u00bb \u00e0 Sciences-Po, je me suis senti naturellement plus proche des directeurs d\u2019h\u00f4pital et j\u2019avais parmi mes amis un certain nombre de directeurs avec qui j\u2019ai commenc\u00e9 \u00e0 discuter\u00a0; je suis entr\u00e9 par ce biais-l\u00e0. J\u2019ai commenc\u00e9 par faire un stage dans une direction qui m\u2019a mis en contact avec les services de soin. Au d\u00e9but, j\u2019\u00e9tais vu comme l\u2019homme de la direction, laquelle me pr\u00e9sentait de surcro\u00eet comme \u00e9conomiste en raison de mon cursus. C\u2019\u00e9tait \u00e9galement li\u00e9 \u00e0 la justification \u00e9conomique des r\u00e9formes sur le th\u00e8me\u00a0: \u00ab\u00a0Il n\u2019y a pas assez d\u2019\u00e9conomie, il faudrait en faire plus\u00a0\u00bb. J\u2019ai aussi eu droit \u00e0 la qualification inverse puisque, en tant que sociologue, certains m\u2019ont d\u2019embl\u00e9e assimil\u00e9 \u00e0 un \u00ab\u00a0dangereux gauchiste\u00a0\u00bb. D\u2019autres enfin m\u2019ont tenu le discours tr\u00e8s revendicatif servi par exemple aux journalistes lors des gr\u00e8ves. Chacun cherchait \u00e0 m\u2019instrumentaliser dans le sens qui servait ses int\u00e9r\u00eats. Mon travail en tant que chercheur en sciences sociales \u00e9tait de me distancier de ces enr\u00f4lements afin de restituer un r\u00e9sultat objectif. Avec le temps, ce travail a march\u00e9\u00a0; les soignants ont fini par me consid\u00e9rer comme travaillant \u00e0 une th\u00e8se en sciences, par analogie avec la biologie. Cela voulait dire que j\u2019avais trouv\u00e9 la bonne distance. Ma th\u00e8se a dur\u00e9 quatre ans. La m\u00e9thode utilis\u00e9e est classique en sociologie, avec des observations, des entretiens, des statistiques, des questionnaires. <\/span><\/p>\n

Une autre m\u00e9thode a consist\u00e9 \u00e0 suivre une personne comme son ombre pendant toute une journ\u00e9e\u00a0; de l\u2019observation qui a montr\u00e9 beaucoup de choses sur son emploi du temps, sa mani\u00e8re de fonctionner\u2026 J\u2019ai \u00e9galement suivi des patients pour reconstituer leur parcours dans l\u2019\u00e9tablissement et entre les services. Ce qui \u00e9tait int\u00e9ressant, c\u2019\u00e9tait de suivre certains dossiers du c\u00f4t\u00e9 \u00e0 la fois de l\u2019administration et des services de soins pour saisir les diff\u00e9rentes perceptions. Une fois entr\u00e9 dans un \u00e9tablissement, je n\u2019ai essuy\u00e9 de refus d\u2019acc\u00e8s au terrain ni de la part des directeurs, ni de la part des soignants. Seul un chef de service a refus\u00e9 la partie d\u2019un questionnaire qui portait sur la sant\u00e9 des soignants eux-m\u00eames, de peur peut-\u00eatre que j\u2019\u00e9tablisse un lien avec la d\u00e9gradation des conditions de travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Au d\u00e9but de ma th\u00e8se, je ne savais pas ce que j\u2019allais trouver\u00a0; je voulais voir ce qui se passait dans les h\u00f4pitaux, avec une probl\u00e9matique fortement teint\u00e9e d\u2019\u00e9conomie\u00a0: r\u00e9fl\u00e9chir aux r\u00e9formes actuelles et \u00e0 la question de la rationalisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

La premi\u00e8re partie de votre livre analyse les canaux de transmission de la logique manag\u00e9riale v\u00e9hicul\u00e9e \u00e0 travers les r\u00e9formes. Parmi les interm\u00e9diaires rencontr\u00e9s, les consultants occupent une place importante. Quelle est leur l\u00e9gitimit\u00e9 au c\u0153ur de l\u2019h\u00f4pital\u00a0?<\/span>\u00a0
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Les consultants ont un probl\u00e8me de l\u00e9gitimit\u00e9 important dans les h\u00f4pitaux, m\u2019a-t-il sembl\u00e9, parce que, au d\u00e9part, ils n\u2019ont pas de raisons d\u2019y \u00eatre, \u00e0 la diff\u00e9rence des agents de la fonction publique hospitali\u00e8re recrut\u00e9s par concours et donc avec une certaine comp\u00e9tence pr\u00e9sum\u00e9e. Les consultants ont toujours \u00e0 faire la preuve de leur utilit\u00e9. C\u2019est une cat\u00e9gorie de l\u2019entendement tr\u00e8s pr\u00e9gnante chez eux. C\u2019est aussi un milieu beaucoup plus ferm\u00e9 ou, disons, moins transparent. Au d\u00e9but, j\u2019ai contact\u00e9 des consultants \u00e0 travers un annuaire public et j\u2019ai r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9aliser quelques entretiens. Eux, ce qui les int\u00e9ressait dans ma d\u00e9marche, c\u2019\u00e9tait que je fasse une \u00e9tude de march\u00e9 sur leurs concurrents ou de m\u2019embaucher comme \u00ab\u00a0junior\u00a0\u00bb pour travailler pour eux. En revanche, en fin d\u2019entretien, quand je leur demandais si je pouvais les accompagner dans leur mission, comme j\u2019accompagnais les directeurs sur le terrain ou les soignants, j\u2019avais des refus syst\u00e9matiques\u00a0; ils ne voulaient pas me laisser voir ce qu\u2019ils faisaient\u00a0; pour eux, expliquer au client les raisons de ma pr\u00e9sence \u00e9tait d\u00e9licat. Cela aurait \u00e9t\u00e9 reconna\u00eetre implicitement qu\u2019\u00e0 eux seuls ils pouvaient ne pas r\u00e9pondre compl\u00e8tement \u00e0 leur commanditaire ou prendre le risque de perdre le monopole de la \u00ab\u00a0relation client\u00a0\u00bb. Quant \u00e0 mieux comprendre le fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital, cela semblait le cadet de leurs soucis.<\/span><\/p>\n

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Je ne savais pas ce que j\u2019allais trouver ; je voulais voir ce qui se passait dans les h\u00f4pitaux, avec une probl\u00e9matique fortement teint\u00e9e d\u2019\u00e9conomie : r\u00e9fl\u00e9chir aux r\u00e9formes actuelles et \u00e0 la question de la rationalisation.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Finalement, j\u2019ai contourn\u00e9 le probl\u00e8me en passant une alliance avec un organisme, \u00e0 cheval entre la recherche universitaire et le conseil, avec qui j\u2019ai travaill\u00e9, le Centre d\u2019intervention en gestion (CIG). Le CIG m\u2019a conduit \u00e0 une agence gouvernementale qui s\u2019appuyait sur l\u2019expertise du CIG et qui employait elle-m\u00eame des consultants. Je me suis donc retrouv\u00e9 cette fois, par rapport aux consultants, du c\u00f4t\u00e9 du client, de sorte qu\u2019ils ne pouvaient plus refuser ma pr\u00e9sence. J\u2019ai donc pu observer leurs pratiques. Des observations qui ont montr\u00e9 que la plupart des consultants vivent leur action sur le mod\u00e8le de la concurrence. Tout d\u2019abord vis-\u00e0-vis de leurs coll\u00e8gues, \u00e0 qui ils s\u2019opposent tr\u00e8s directement pour s\u2019attirer les faveurs des commanditaires, notamment lors des appels d\u2019offres. Ensuite avec l\u2019ensemble des personnes qui se situent entre les tutelles et les soignants, \u00e0 qui elles tentent plus ou moins de se substituer. J\u2019ai eu droit ainsi \u00e0 des discours tr\u00e8s stigmatisants sur les cadres de sant\u00e9, les directeurs d\u2019h\u00f4pital, les syndicats \u00e9videmment. Et, dans ce sch\u00e9ma, l\u2019utilisation de normes nouvelles import\u00e9es du secteur priv\u00e9 leur est tr\u00e8s pr\u00e9cieuse, car les consultants travaillent plus dans le secteur priv\u00e9 que dans le secteur public, m\u00eame si celui-ci constitue aujourd\u2019hui un nouveau march\u00e9. Bien conna\u00eetre les outils du priv\u00e9 est un avantage comparatif. Ils vont donc dire des choses du style\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Vous ne connaissez rien au benchmarking, nous allons vous l\u2019expliquer.<\/span><\/em>\u00a0\u00bb Et l\u00e0, ils trouvent apparemment la l\u00e9gitimit\u00e9 qui leur faisait d\u00e9faut.\u00a0<\/span><\/p>\n

Leur d\u00e9pendance vis-\u00e0-vis de leur commanditaire a d\u2019autres cons\u00e9quences. Dans la fonction publique, il y a des obligations et des droits, notamment une libert\u00e9 d\u2019opinion assortie d\u2019une garantie d\u2019emploi, qui permet aux int\u00e9ress\u00e9s de manifester un d\u00e9saccord avec des instructions qu\u2019ils d\u00e9sapprouveraient. Rien de tel chez les consultants\u00a0: agents priv\u00e9s vivant de contrats \u00e9ph\u00e9m\u00e8res, la premi\u00e8re condition de leur survie \u00e9conomique r\u00e9side dans leur absence de critique vis-\u00e0-vis de leurs commanditaires. Ils sont donc beaucoup plus dociles, et c\u2019est leur r\u00f4le de faire passer pour purement techniques des mesures inspir\u00e9es par telle ou telle ligne politique. Prenez deux personnes face \u00e0 une politique qu\u2019elles d\u00e9sapprouvent en leur for int\u00e9rieur\u00a0: l\u00e0 o\u00f9 un fonctionnaire va pouvoir se dire en d\u00e9saccord et ne pas faire de z\u00e8le, un consultant devra s\u2019en faire le relais, ou dispara\u00eetre.<\/span><\/p>\n

Il y a toutefois un paradoxe apparent dans la concurrence entre les diff\u00e9rents corps interm\u00e9diaires. Par exemple, si les directeurs d\u2019h\u00f4pital entrent en concurrence avec les consultants, c\u2019est bien la tutelle ou la direction g\u00e9n\u00e9rale qui prend la d\u00e9cision de recourir \u00e0 ceux-ci. Se dessine ainsi une tutelle ou une direction g\u00e9n\u00e9rale strat\u00e9gique et politique qui envoie un message \u00e0 ses directeurs pour les mettre sous pression. N\u2019y a-t-il pas un rapport de pouvoir qui double \u00e9galement entre la direction g\u00e9n\u00e9rale et ses propres directeurs\u00a0?<\/span><\/h3>\n

Effectivement, les consultants peuvent \u00eatre embauch\u00e9s \u00e0 des niveaux tr\u00e8s diff\u00e9rents. Les consultants avec lesquels j\u2019ai travaill\u00e9 \u00e9taient par exemple embauch\u00e9s au niveau sup\u00e9rieur par une agence minist\u00e9rielle\u00a0: ils travaillaient pour le compte du minist\u00e8re au-dessus des h\u00f4pitaux. Il y avait des directeurs qui n\u2019\u00e9taient pas contents, mais on ne peut pas consid\u00e9rer le corps des directeurs comme homog\u00e8ne. Certains directeurs adh\u00e9raient aux r\u00e9formes lanc\u00e9es par le minist\u00e8re, d\u2019autres les refusaient. Pareil chez les m\u00e9decins. D\u2019ailleurs, parfois, les directeurs \u00e9taient en retrait par rapport \u00e0 certains chefs de service, beaucoup plus r\u00e9formistes. Ou plut\u00f4t plus r\u00e9formateurs au sens o\u00f9 ils adh\u00e8rent aux r\u00e9formes en cours dans les h\u00f4pitaux. Je me permets de clarifier ici le terme \u00ab\u00a0r\u00e9formateur\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0r\u00e9forme\u00a0\u00bb\u00a0: c\u2019est le terme utilis\u00e9 aujourd\u2019hui, certes, mais c\u2019est aussi un outil de communication car il est positivement connot\u00e9. Alors que si on r\u00e9fl\u00e9chit sur une plus longue p\u00e9riode, une grande partie des mesures qui se sont appel\u00e9es \u00ab\u00a0r\u00e9formes\u00a0\u00bb r\u00e9cemment dans le pays se pr\u00e9sentent plut\u00f4t comme des contre-r\u00e9formes. Sur le terrain, ce que je voyais devant moi n\u2019\u00e9tait pas des r\u00e9formes, mais plut\u00f4t des contre-r\u00e9formes, dans le sens des manuels d\u2019histoire\u00a0: elles vont contre les progr\u00e8s sociaux, et c\u2019est ce que l\u2019on voit actuellement dans les h\u00f4pitaux. Donc, pour terminer sur le positionnement des uns et des autres par rapport aux politiques men\u00e9es, la ligne de partage ne passe pas entre directeurs et m\u00e9decins, mais au sein de ces deux groupes, et elle d\u00e9pend de facteurs comme les socialisations ant\u00e9rieures, l\u2019histoire personnelle et les \u00e9ventuelles all\u00e9geances politiques.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il n\u2019y a pas de probl\u00e8me de moyens mais seulement d\u2019organisation, strat\u00e9gie du projet lat\u00e9ral, conduite du changement. Comment se construit le discours du consultant, souvent d\u00e9crit comme une novlangue manag\u00e9riale\u00a0?<\/span>\u00a0
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Les consultants aimeraient bien avoir une l\u00e9gitimit\u00e9 technique \u2013 c\u2019est ce qu\u2019ils mettent en avant \u2013, mais leur l\u00e9gitimit\u00e9 se r\u00e9sume \u00e0 \u00eatre impos\u00e9s par des personnes qui sont en position de le faire. Leur pr\u00e9sence doit \u00eatre approuv\u00e9e par les instances mais \u00e0 ce stade-l\u00e0, ils ne disent pas trop ce qu\u2019ils vont faire. Une fois obtenu le ch\u00e8que presque en blanc, ils font leur travail. Mais ce n\u2019est pas une l\u00e9gitimit\u00e9 technique. Finalement, leurs outils ne sont pas tr\u00e8s sorciers, mais ils servent \u00e0 cacher d\u2019autres choses. Par exemple, j\u2019ai suivi un chantier o\u00f9 il s\u2019agissait de \u00ab\u00a0recentrer les soignants sur leurs soins\u00a0\u00bb, ce qui est une forme de slogan\u00a0; c\u2019est de la communication de dire \u00e7a. C\u2019est une fa\u00e7on de rendre acceptable par tous un objectif qui, en fait, est tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9 de \u00e7a. Si on se penche sur le d\u00e9tail et notamment sur les rapports que les consultants remettent \u00e0 leurs donneurs d\u2019ordres et ne communiquent pas \u00e0 ceux concern\u00e9s par leur d\u00e9marche (dont les instances), on s\u2019aper\u00e7oit qu\u2019il s\u2019agit de faire des \u00e9conomies budg\u00e9taires. Les outils ont une fonction de modification des relations de pouvoir dans l\u2019organisation\u00a0; \u00e7a proc\u00e8de de la m\u00eame d\u00e9marche que dans l\u2019industrie automobile il y a quelque temps\u00a0: modifier les relations de pouvoir au profit des dirigeants et au d\u00e9triment de ceux qui font la production (ici les soignants). Sauf qu\u2019il y a un facteur suppl\u00e9mentaire que les consultants ne prennent absolument pas en compte\u00a0: \u00e0 la place des voitures, il y a des patients. Le point de vue des patients est pr\u00e9sent dans les discours, pas en pratique. Parfois, il y a des \u00e9tudes dites \u00ab\u00a0de satisfaction patient\u00a0\u00bb, souvent externalis\u00e9es \u00e0 des cabinets sp\u00e9cialis\u00e9s. Aucun des consultants que j\u2019ai suivis n\u2019a jamais fait un entretien avec un patient ou un suivi s\u00e9rieux des patients. C\u2019est un des grands points aveugles de leur travail.\u00a0<\/span><\/p>\n

Comment analyser le besoin de consultant souvent impos\u00e9 par les tutelles qui promeuvent la culture de la performance\u00a0? Comment analyser la rengaine\u00a0: si cela vient de l\u2019ext\u00e9rieur, c\u2019est mieux, il nous faut un avis tiers\u00a0? Un peu comme en psychanalyse o\u00f9 l\u2019on a besoin d\u2019un autre pour se parler finalement \u00e0 soi-m\u00eame.<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h3>\n

C\u2019est le coup du regard ext\u00e9rieur. L\u2019absurdit\u00e9, c\u2019est que ce ne sont pas du tout les consultants qui ont invent\u00e9 \u00e7a, c\u2019est quelque chose qui existe de longue date dans l\u2019administration. Vous avez certainement d\u00e9j\u00e0 entendu parler des corps d\u2019inspection, ces corps administratifs con\u00e7us pour apporter ce regard ext\u00e9rieur qui doit permettre de s\u2019\u00e9manciper des int\u00e9r\u00eats locaux. Le principe de rotation des fonctionnaires y correspond aussi\u00a0; il faut \u00e9viter que les fonctionnaires stagnent, se fassent capturer par leurs administr\u00e9s et s\u2019assurer qu\u2019ils ob\u00e9issent \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral plut\u00f4t qu\u2019aux int\u00e9r\u00eats locaux. Peut-\u00eatre aussi que nous autres, sociologues, pourrions apporter un certain regard ext\u00e9rieur\u00a0? Quand les consultants disent qu\u2019ils apportent un regard ext\u00e9rieur, ils tentent de se glisser dans une position qui existe depuis longtemps. On ne les a pas attendus pour l\u2019inventer. Sauf que leur neutralit\u00e9 n\u2019est qu\u2019apparente et qu\u2019ils se font en outre payer tr\u00e8s cher.\u00a0<\/span><\/p>\n

Vous soulignez la recherche de performance gr\u00e2ce au benchmarking<\/em>. Quelle est sa l\u00e9gitimit\u00e9 scientifique\u00a0? Existe-t-il une autre logique derri\u00e8re les indicateurs chiffr\u00e9s\u00a0?<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h3>\n

Le benchmarking est un outil qui pourrait sembler objectif mais qui est totalement d\u00e9voy\u00e9 dans son utilisation. Objectif, tout d\u2019abord, parce qu\u2019il repose sur quelque chose de tr\u00e8s humain qui est de se comparer avec son voisin; \u00e7a repose aussi sur ce que Kant appelait \u00ab\u00a0l\u2019insociable sociabilit\u00e9\u00a0\u00bb. Comme le montre Isabelle Bruno, qui s\u2019est plong\u00e9e dans l\u2019histoire du benchmarking, ce dispositif consiste en l\u2019importation au sein des entreprises des m\u00e9canismes de march\u00e9 qui existent \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur, afin de profiter des bonnes m\u00e9thodes des voisins en \u00e9vitant la destruction concurrentielle. Ensuite, le benchmarking pourrait sembler objectif car il utilise des outils math\u00e9matiques. Le probl\u00e8me, c\u2019est qu\u2019il est utilis\u00e9 de mani\u00e8re politique et d\u00e9voy\u00e9e dans le sens o\u00f9 tout r\u00e9side dans le choix des indicateurs que l\u2019on prend pour effectuer la comparaison, et que ce choix est g\u00e9n\u00e9ralement impos\u00e9 d\u2019en haut. D\u2019apr\u00e8s ce que j\u2019ai vu, les indicateurs sont loin de la r\u00e9alit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 des services. C\u2019est un peu comme si, pour d\u00e9crire le bien-\u00eatre des habitants d\u2019un pays, on utilisait le chiffre d\u2019affaires de l\u2019industrie automobile plut\u00f4t que des indicateurs comme l\u2019indice de d\u00e9veloppement humain (IDH) de l\u2019ONU. On peut aussi discuter du bien-fond\u00e9 m\u00eame qu\u2019il y aurait \u00e0 recourir \u00e0 des indicateurs dans des situations de forte incertitude plut\u00f4t que de faire confiance \u00e0 des professionnels.\u2008Ce qui renvoie \u00e0 un vaste d\u00e9bat en \u00e9conomie et en sociologie, mais c\u2019est une autre histoire.\u2026
\n<\/span><\/p>\n

Vous analysez longuement l\u2019objectif de r\u00e9duction du temps de passage aux urgences. Quelles sont vos principales conclusions\u2026<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h3>\n

Effectivement, les \u00ab\u00a0r\u00e9formateurs\u00a0\u00bb utilisent souvent le temps de passage ou le nombre de passages pour caract\u00e9riser l\u2019activit\u00e9 d\u2019un service d\u2019urgence. Ce qui les int\u00e9resse, en fait, c\u2019est le nombre de passages par \u00e9quivalent temps plein (ETP), c\u2019est-\u00e0-dire un indicateur de productivit\u00e9 apparente du travail, parce que si on l\u2019am\u00e9liore, cela permet de r\u00e9duire le co\u00fbt budg\u00e9taire, toutes choses \u00e9gales par ailleurs. Mais comme ils ne peuvent pas le dire explicitement, ils le camouflent sous un autre, le temps \u00ab\u00a0d\u2019attente et de passage\u00a0\u00bb (sachant que si vous attendez, c\u2019est parce que d\u2019autres passent avant vous). Et ils ne prennent pas en compte des choses aussi essentielles que le degr\u00e9 de gravit\u00e9 des patients, le type de pathologie, l\u2019offre de soin dans le bassin de recrutement de l\u2019\u00e9tablissement, les caract\u00e9ristiques socio-\u00e9conomiques de la population. Le coup de force symbolique, c\u2019est qu\u2019ils arrivent \u00e0 caract\u00e9riser un service avec des indicateurs qui ne correspondent pas \u00e0 son fonctionnement r\u00e9el, et parfois \u00e0 le faire accepter aux membres m\u00eames de ce service. Finalement, dans mon enqu\u00eate, on observe globalement peu de diminution de l\u2019indicateur de temps de passage et, quand cela se produit, c\u2019est au d\u00e9triment du taux de retour des patients. Le risque de voir les patients revenir aux urgences augmente, ce qui est mauvais pour tout le monde\u00a0: d\u2019abord pour les finances de l\u2019h\u00f4pital parce que c\u2019est inflationniste, ensuite et surtout pour les patients, car \u00e7a les oblige \u00e0 revenir, quand ils y parviennent \u00e0 temps\u2026
\n<\/span><\/p>\n

Quels indicateurs pourraient mieux refl\u00e9ter l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale\u00a0?<\/span>\u00a0
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La base consisterait \u00e0 prendre au moins en compte les retours de patients, au m\u00eame endroit ou ailleurs. Pour cela, il est n\u00e9cessaire de ne plus raisonner sur la fiction d\u2019\u00e9pisodes de soins isol\u00e9s, mais sur l\u2019ensemble d\u2019une trajectoire de sant\u00e9. Ensuite, il faudrait \u00e9laborer d\u2019autres indicateurs en collaboration avec les int\u00e9ress\u00e9s\u00a0: soignants et patients. Enfin, on peut s\u2019interroger sur le bien-fond\u00e9 d\u2019un gouvernement \u00e0 distance par le biais d\u2019indicateurs. \u00c0 l\u2019heure actuelle, les Britanniques (dont les \u00ab\u00a0r\u00e9formateurs\u00a0\u00bb s\u2019\u00e9taient inspir\u00e9s) ont diversifi\u00e9 leurs indicateurs, mais \u00e7a n\u2019a pas r\u00e9solu les probl\u00e8mes de leur National Health Service\u00a0(NHS).\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 travers les \u00ab\u00a0acteurs interm\u00e9diaires\u00a0\u00bb, se lisent les acceptations ou les r\u00e9sistances aux r\u00e9formes engag\u00e9es, dont le seul objectif financier rend souvent l\u2019accompagnement incontestable. Y a-t-il une influence du parcours sociologique sur l\u2019adh\u00e9sion d\u2019un acteur au discours du changement pr\u00f4n\u00e9 par le new public management\u00a0<\/span>(2)\u00a0<\/sup><\/span>?<\/span>\u00a0
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Ici, les interm\u00e9diaires sont notamment des directeurs, des cadres de sant\u00e9, des consultants, des chefs de service. Une partition importante entre eux r\u00e9side dans leur trajectoire par rapport au secteur du soin. Sch\u00e9matiquement, ceux qui en viennent et qui s\u2019en \u00e9loignent en devenant gestionnaires sont hostiles \u00e0 la politique actuelle. Cela peut \u00eatre des cadres de sant\u00e9, qui refusent de relayer les injonctions qu\u2019ils estiment mauvaises pour le service\u00a0; ce peut \u00eatre d\u2019anciens m\u00e9decins qui deviennent consultants, qui vont faire ce que dit le commanditaire parce qu\u2019ils n\u2019ont pas le choix, tout en d\u00e9veloppant une forme de double conscience malheureuse en pensant que ce qu\u2019ils font n\u2019est pas bon, qu\u2019ils ne sont pas \u00ab\u00a0du bon c\u00f4t\u00e9\u00a0\u00bb. Ces gens-l\u00e0 ont g\u00e9n\u00e9ralement des trajectoires instables en arr\u00eatant le conseil, en revenant au soin, parfois pour les m\u00eames raisons qui les avaient pouss\u00e9es initialement \u00e0 y consentir, \u00e0 revenir au conseil, etc. Ceux qui vont d\u2019une formation g\u00e9n\u00e9raliste vers le soin sont plus ce que j\u2019appelle les \u00ab\u00a0vrais croyants\u00a0\u00bb\u00a0: ils sont convaincus du bien-fond\u00e9 des r\u00e9formes, soit parce que les h\u00f4pitaux constituent de nouveaux march\u00e9s (consultants g\u00e9n\u00e9ralistes se sp\u00e9cialisant dans le secteur hospitalier) \u2013 ils y croient et ne cherchent pas \u00e0 en savoir plus sur les h\u00f4pitaux \u2013, soit parce que ce sont des directeurs qui ont une formation g\u00e9n\u00e9raliste et qui, apr\u00e8s leur sp\u00e9cialisation \u00e0 l\u2019\u00c9cole nationale des \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (E<\/span>HESP)<\/span>\u00a0, croient sinc\u00e8rement aux r\u00e9formes qu\u2019ils vont mettre en place.<\/span><\/p>\n

\n

L\u2019h\u00f4pital a besoin d\u2019\u00eatre r\u00e9form\u00e9 mais [\u2026] les r\u00e9formes devraient \u00eatre inspir\u00e9es par des objectifs de sant\u00e9 publique, ce qui n\u2019est pas le cas\u2026<\/p>\n<\/blockquote>\n

D\u2019autres facteurs sont les socialisations ant\u00e9rieures. Ce que vous avez fait avant. Je pense \u00e0 des directeurs qui se sont pr\u00e9sent\u00e9s comme r\u00e9sistants et qui avaient, par exemple, un parcours dans d\u2019autres administrations avant la sant\u00e9, qui adh\u00e8rent aux normes classiques de la fonction publique et qui refusent les r\u00e9formes actuelles dans la mesure o\u00f9 elles contrarient celles-ci. Le pire, ce sont ceux qui sont en porte-\u00e0-faux, car ils ont une tr\u00e8s forte exigence d\u2019efficacit\u00e9 (formation en management, f\u00e9rus de sociologie des organisations) et qui trouvent que la r\u00e9forme actuelle tourne le dos \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9. Il y a aussi la socialisation politique qui agit de mani\u00e8re tr\u00e8s compliqu\u00e9e. Certains, engag\u00e9s \u00e0 droite, qui sont pour les r\u00e9formes, mais aussi d\u2019autres \u00e0 l\u2019extr\u00eame gauche, et qui s\u2019y retrouvent par conversion d\u2019<\/span>habitus<\/span><\/em>\u00a0militant\u00a0: ils ont repris le discours de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses et vont mettre leur savoir-faire militant et leur ing\u00e9nierie organisationnelle au service de cette nouvelle fin, sans remettre en cause le bien-fond\u00e9 de celle-ci. Il y a aussi les socialisations qui poussent certains interm\u00e9diaires \u00e0 contester les r\u00e9formes, mais quand j\u2019ai fait mon enqu\u00eate, ils \u00e9taient assez discrets. Cette influence de la sociologie politique est \u00e9galement pr\u00e9sente chez les m\u00e9decins. Pour ce qui est des soignants, la d\u00e9marcation est aussi professionnelle\u00a0: la position que vous tenez dans la division verticale du travail hospitalier. Les m\u00e9decins sont plut\u00f4t en position de force\u00a0; ils sont plus autonomes et n\u2019ont pas \u00e0 rendre compte \u00e0 une hi\u00e9rarchie, donc plut\u00f4t hostiles \u00e0 la politique men\u00e9e, alors que les param\u00e9dicaux sont plus encadr\u00e9s par une hi\u00e9rarchie qui relaye plus ou moins cette politique, donc moins en position de r\u00e9sister. En outre, aux urgences, les param\u00e9dicaux sont en premi\u00e8re ligne face aux (im)patients et donc<\/span>\u00a0a priori<\/span><\/em>\u00a0plus sensibles au slogan de la r\u00e9duction du temps de passage.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un point qu\u2019on pourrait soulever finalement\u00a0: comment analyser ce besoin permanent de r\u00e9forme et, pour vous, l\u2019h\u00f4pital a-t-il besoin d\u2019\u00eatre r\u00e9form\u00e9\u00a0? Les consultants sont-ils forc\u00e9ment inutiles\u00a0?<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h3>\n

Oui, l\u2019h\u00f4pital a besoin d\u2019\u00eatre r\u00e9form\u00e9 mais pas comme \u00e7a. Les r\u00e9formes devraient \u00eatre inspir\u00e9es par des objectifs de sant\u00e9 publique, ce qui n\u2019est pas le cas actuellement. Aujourd\u2019hui, ce sont presque uniquement des objectifs budg\u00e9taires, dans une optique de r\u00e9duction du niveau des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires (qui sont aussi un investissement public sur la sant\u00e9, ne l\u2019oublions pas). Est-ce qu\u2019on s\u2019oriente vers un sc\u00e9nario \u00e0 l\u2019am\u00e9ricaine, o\u00f9 ce niveau est tr\u00e8s faible\u00a0? C\u2019est l\u2019orientation actuelle, une diminution du niveau de la socialisation des d\u00e9penses de sant\u00e9, avec toutes les cons\u00e9quences que cela peut avoir en termes de sant\u00e9 publique et d\u2019in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9. Pour les consultants, on peut se rappeler Machiavel, qui d\u00e9conseillait fortement au prince d\u2019utiliser des mercenaires, lesquels pensent davantage \u00e0 eux qu\u2019\u00e0 lui ou qu\u2019\u00e0 la r\u00e9publique qu\u2019ils doivent servir. Il faudrait savoir utiliser des professionnels qui fassent un peu plus corps avec leur employeur.\u00a0<\/span><\/p>\n

On observe aujourd\u2019hui \u00e9galement des cabinets de conseil cr\u00e9\u00e9s par des institutions publiques ou parapubliques, cens\u00e9s \u00e9maner du bon bord de l\u2019administration et qui ont les m\u00eames m\u00e9thodes et le m\u00eame discours quand ils travaillent avec les \u00e9tablissements de sant\u00e9. De nouveaux concurrents sur le march\u00e9\u00a0?<\/span><\/h3>\n

Il y a de bonnes choses dans ce que font le Centre national de l\u2019expertise hospitali\u00e8re (CNEH) et la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF). L\u2019important, c\u2019est de faire tourner les professionnels qui ont les bonnes comp\u00e9tences techniques dans diff\u00e9rents \u00e9tablissements. On se rapproche de l\u2019id\u00e9e initiale de corps d\u2019inspection et de rotation des acteurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

Quel accueil a re\u00e7u votre livre et avez-vous des retours de L\u2019H\u00f4pital en r\u00e9animation <\/em>? Travaillerez-vous encore sur l\u2019organisation hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019avenir ?<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h3>\n

La r\u00e9ception de\u00a0<\/span>L\u2019H\u00f4pital sous pression<\/span><\/em>\u00a0a \u00e9t\u00e9 globalement bonne dans les h\u00f4pitaux examin\u00e9s, m\u00eame si certains semblent avoir pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 laver leur linge sale en famille. Surtout, le livre a \u00e9t\u00e9 re\u00e7u dans des milieux vari\u00e9s (on peut voir le d\u00e9tail sur mon site Internet). Milieu universitaire en sociologie et en science politique, mais aussi dans des cercles \u00e9conomiques et gestionnaires. J\u2019ai des retours tr\u00e8s positifs aussi des milieux soignant, syndical et de certains directeurs d\u2019h\u00f4pital. Dans la presse g\u00e9n\u00e9raliste, il a \u00e9t\u00e9 repris dans\u00a0<\/span>Alternatives \u00e9conomiques<\/span><\/em>,\u00a0<\/span>Les \u00c9chos<\/span><\/em>,\u00a0<\/span>L\u2019Humanit\u00e9<\/span><\/em>, sur France Culture et des radios locales\u2026 L\u2019objectivation sociologique a \u00e9t\u00e9 mal re\u00e7ue en revanche par certains \u00abr\u00e9formateurs\u00bb, qui m\u2019ont reproch\u00e9 de donner d\u2019eux une mauvaise image. Ils avaient regard\u00e9 les premiers chapitres, o\u00f9 il est question d\u2019eux, et apparemment pas les suivants, o\u00f9 il est question des h\u00f4pitaux. Ce qui a finalement confirm\u00e9 mes r\u00e9sultats de recherche\u00a0: la dimension \u00ab\u00a0communicationnelle\u00a0\u00bb de leur action en constitue une part essentielle\u00a0; sur le fond, ils sont plus int\u00e9ress\u00e9s par celle-ci que par ce qui se passe dans les \u00e9tablissements. <\/span>L\u2019H\u00f4pital en r\u00e9animation<\/span><\/em>\u00a0a \u00e9galement eu une bonne diffusion, notamment dans les milieux soignants et g\u00e9n\u00e9ralistes (<\/span>Le Monde<\/span><\/em>\u2026). Enfin, je continue \u00e0 suivre ce qui se passe dans les h\u00f4pitaux et mon prochain travail porte sur la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es en perte d\u2019autonomie, en \u00e9tablissement et \u00e0 domicile.<\/span><\/p>\n

Propos recueillis par Fr\u00e9d\u00e9ric Spinhirny<\/em><\/strong><\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong>
\nN. Belorgey,\u00a0<\/em>L\u2019H\u00f4pital sous pression<\/em>, enqu\u00eate sur le \u00ab\u00a0nouveau management public\u00a0\u00bb<\/em>, La D\u00e9couverte, octobre 2010.<\/p>\n