{"id":15369,"date":"2012-05-01T00:00:00","date_gmt":"2012-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-reforme-du-parcours-des-soins\/"},"modified":"2018-03-08T15:09:03","modified_gmt":"2018-03-08T14:09:03","slug":"la-reforme-du-parcours-des-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-reforme-du-parcours-des-soins\/","title":{"rendered":"La r\u00e9forme du parcours des soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

L’avenir de la sant\u00e9 est un enjeu \u00e9conomique dans tous les pays industrialis\u00e9s\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>et il en va de leur avenir sur les vingt prochaines ann\u00e9es, soit l\u2019\u00e9quivalent de la dur\u00e9e de vie d\u2019une loi. Faute de vouloir prendre en compte les r\u00e9alit\u00e9s financi\u00e8res et d\u2019engager des r\u00e9formes profondes dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 en France, le plus cher du monde apr\u00e8s celui des \u00c9tats-Unis et devant l\u2019Allemagne et la Suisse, Jean de Kervasdou\u00e9 d\u00e9nonce les risques de faillite de l\u2019Assurance Maladie fran\u00e7aise, au fil du temps de plus en plus \u00e9lev\u00e9s\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Selon l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE)\u00a0<\/span>(3)<\/sup><\/span>, la sant\u00e9 absorbe 11,6\u00a0% du PIB, ce qui veut dire que la France d\u00e9pense en moyenne pr\u00e8s de 10\u00a0% de plus que ses principaux voisins. Avec pr\u00e8s de un point du PIB au-dessus de l\u2019Allemagne ou de la Suisse, pr\u00e8s de trois points de plus que l\u2019Angleterre qui ne consacre \u00e0 la sant\u00e9 que 8,4\u00a0%, la France devra s\u2019interroger sur l\u2019optimisation des d\u00e9penses de sant\u00e9 qui ne pourront pas rester \u00e0 l\u2019\u00e9cart des contraintes fix\u00e9es aux autres d\u00e9penses publiques, comme c\u2019\u00e9tait encore le cas ces trois derni\u00e8res ann\u00e9es en pleine p\u00e9riode de crise financi\u00e8re\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>. Rappelons qu\u2019en France, un point du PIB, c\u2019est pr\u00e8s de 20 milliards d\u2019euros et repr\u00e9sente quasiment le montant annuel du d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 sociale sur les derni\u00e8res ann\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est globalement trop cher\u00a0: trop d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers, trop d\u2019hospitalisations, trop de sp\u00e9cialistes, pas assez de g\u00e9n\u00e9ralistes, trop de m\u00e9dicaments prescrits, trop d\u2019actes m\u00e9dicaux\u2026 Et trop de temps aux r\u00e9formes pour provoquer des effets visibles de baisse des d\u00e9ficits. Un syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019est pas meilleur parce qu\u2019il est plus cher et Jean de Kervasdou\u00e9 rappelle que sa valeur s\u2019appr\u00e9cie en fonction de la qualit\u00e9 des soins assur\u00e9s et du bien-\u00eatre de ceux qui en b\u00e9n\u00e9ficient\u00a0<\/span>(5)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

\u00c0 force d\u2019entendre parler de d\u00e9remboursements de certains m\u00e9dicaments, de plans d\u2019\u00e9conomies, de hausse du forfait hospitalier, de fermeture, de restructuration des h\u00f4pitaux ou de d\u00e9sertification m\u00e9dicale, une partie de l\u2019opinion publique fran\u00e7aise est persuad\u00e9e, selon Grimaldi et Le Pen\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>, que le gouvernement cherche par tous les moyens de d\u00e9penser moins sur la sant\u00e9 et de faire baisser les d\u00e9penses globales de sant\u00e9. La sant\u00e9 n\u2019est plus \u00e0 l\u2019\u00e9cart des demandes d\u2019optimisation et de rationalisation de ses ressources et tous les \u00e9tablissements sont contraints de mettre en \u0153uvre les mesures les plus adapt\u00e9es, au risque de dispara\u00eetre si les mesures ad\u00e9quates ne sont pas prises.\u00a0<\/span><\/p>\n

\n

L\u2019h\u00f4pital n\u2019est plus la plaque tournante ou le maillon incontournable de la cha\u00eene des soins, mais un lieu de passage ou une \u00e9tape du parcours. <\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

Le priv\u00e9, qui a depuis fort longtemps anticip\u00e9 ses orientations strat\u00e9giques, les renforce pour am\u00e9liorer le taux de rentabilit\u00e9 de ses investissements. Ainsi, la G\u00e9n\u00e9rale de sant\u00e9, num\u00e9ro un fran\u00e7ais du secteur priv\u00e9 de la sant\u00e9 avec 13\u00a0% de part de march\u00e9, pr\u00e8s de 2 milliards d\u2019euros de chiffre d\u2019affaires et 27\u00a0000 salari\u00e9s, va regrouper ses activit\u00e9s autour de vingt p\u00f4les territoriaux dans lesquels seront log\u00e9s les 110 h\u00f4pitaux priv\u00e9s, cliniques et autres centres de soins de suite et de r\u00e9adaptation, avec l\u2019adoption d\u2019un plan de sauvegarde de l\u2019emploi (PSE) concernant la suppression d\u2019une cinquantaine d\u2019emplois.<\/span><\/p>\n

De nouvelles orientations ont \u00e9t\u00e9 mises en \u0153uvre et quel que soit le syst\u00e8me \u2013 h\u00f4pital ou clinique, priv\u00e9 ou public, \u00e9tablissement hospitalier ou structure associative \u2013, le syst\u00e8me de la sant\u00e9 reste frapp\u00e9 de deux faiblesses structurelles\u00a0: l\u2019\u00e9clatement du syst\u00e8me des soins et le parcours des soins.
\n<\/span><\/p>\n

Un syst\u00e8me \u00e9clat\u00e9
\n<\/span><\/h1>\n

Pour les professionnels, le flux de transmission, que la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) appelle la \u00ab\u00a0coop\u00e9ration territoriale et interprofessionnelle\u00a0\u00bb, est consid\u00e9rable\u00a0: du savoir du m\u00e9decin \u00e0 l\u2019infirmi\u00e8re, de l\u2019infirmi\u00e8re \u00e0 l\u2019aide-soignante, de l\u2019aide-soignante \u00e0 l\u2019aide \u00e0 domicile, de l\u2019aidant au malade lui-m\u00eame.<\/span><\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital perd une partie de plus en plus importante de l\u2019activit\u00e9 qui lui \u00e9chappe, la \u00ab\u00a0cha\u00eene des soins\u00a0\u00bb \u00e9tant en pleine r\u00e9organisation. L\u2019\u00e9tablissement hospitalier est au centre de ces bouleversements et les subit plus qu\u2019il ne les anticipe. L\u2019h\u00f4pital n\u2019est plus la plaque tournante ou le maillon incontournable de la cha\u00eene des soins, mais un lieu de passage ou une \u00e9tape du parcours. Si l\u2019\u00e9tablissement hospitalier avait une place pr\u00e9pond\u00e9rante dans le syst\u00e8me de la sant\u00e9, il repr\u00e9sente aujourd\u2019hui 60\u00a0% des d\u00e9penses de sant\u00e9\u00a0; avec les changements en cours, il va perdre une partie de son activit\u00e9 et devra modifier son organisation en cons\u00e9quence.\u00a0<\/span><\/p>\n

Avec la loi HPST adopt\u00e9e en juillet 2009, les maisons de sant\u00e9 vont prendre le relais des soins pratiqu\u00e9s par la m\u00e9decine de ville et les soins seront plus \u00e9labor\u00e9s qu\u2019ils ne sont actuellement, car ils ne seront assur\u00e9s par les h\u00f4pitaux que pour les soins complexes et les traitements des pathologies lourdes. Ainsi, l\u2019\u00e9tablissement hospitalier va voir son activit\u00e9 consid\u00e9rablement r\u00e9duite au profit des soins ambulatoires et des maisons de sant\u00e9. Pour couvrir ces nouveaux besoins, il faudra 4\u00a0000 maisons de sant\u00e9 alors qu\u2019il y en a moins de 200 en 2011. Le personnel des h\u00f4pitaux va \u00e9voluer\u00a0; il ne sera pas le m\u00eame que celui qui y travaillait hier, qui a fait des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9ralement les premiers employeurs des villes o\u00f9 ils sont implant\u00e9s. Le changement se fera et il est en cours d\u2019une mani\u00e8re irr\u00e9versible\u00a0; il faudra moins d\u2019une g\u00e9n\u00e9ration, avec des mutations consid\u00e9rables du syst\u00e8me des soins.<\/span><\/p>\n

Pour l\u2019h\u00f4pital, la seule porte de sortie sera un positionnement sur le soin d\u2019exception, la ma\u00eetrise des soins complexes, les soins ambulatoires, l\u2019innovation et le saut technologiques qui n\u00e9cessiteront de grouper des \u00e9quipes de talent de chercheurs, de m\u00e9decins, de sp\u00e9cialistes et de scientifiques de haut niveau relevant de toutes les disciplines (sciences de l\u2019ing\u00e9nieur, informatique\u2026) qui devront favoriser les alliances entre les \u00e9tablissements hospitaliers et les milieux universitaires. La\u00a0recherche-d\u00e9veloppement, le d\u00e9veloppement et la diffusion des nouvelles techniques se feront dans un milieu interdisciplinaire qui demandera que les fronti\u00e8res entre les disciplines scientifiques, entre le priv\u00e9 et le public, entre les g\u00e9n\u00e9rations des jeunes dipl\u00f4m\u00e9s et des mandarins, ainsi qu\u2019entre les diff\u00e9rents corps professionnels, tombent. <\/span>Les diff\u00e9rentes \u00e9tapes des soins devront \u00eatre prises en charge\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • les soins primaires par les g\u00e9n\u00e9ralistes\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les soins sp\u00e9cialis\u00e9s par les sp\u00e9cialistes\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les soins hospitaliers par l\u2019h\u00f4pital\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la pr\u00e9paration \u00e0 la sortie de l\u2019h\u00f4pital par les m\u00e9decins de ville\u00a0;
    \n<\/span><\/li>\n
  • les soins de suite ou de r\u00e9\u00e9ducation\u00a0par les \u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Et le cycle se r\u00e9p\u00e9tera irr\u00e9m\u00e9diablement avec les g\u00e9n\u00e9ralistes. Ce qui, si on ajoute les radiographies, les examens biologiques, les s\u00e9ances de kin\u00e9sith\u00e9rapie, les \u00e9ventuels appels aux infirmi\u00e8res\u2026, devient plus un v\u00e9ritable parcours du combattant qu\u2019un suivi sans obstacles, qui se heurte \u00e0 des paiements fractionn\u00e9s et \u00e0 des longueurs administratives inn\u00e9es au syst\u00e8me trop compliqu\u00e9. En France, les soins de ville sont g\u00e9r\u00e9s par l\u2019Assurance Maladie, les h\u00f4pitaux par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 (via la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins – DGOS), le handicap et la d\u00e9pendance par la Caisse nationale de solidarit\u00e9 pour l\u2019autonomie (CNSA) et les d\u00e9partements\u2026 Il faut ajouter \u00e0 cette complexit\u00e9 l\u2019intervention de nombreux minist\u00e8res (Sant\u00e9, Solidarit\u00e9\u2026) dont les positions ne sont pas toujours coordonn\u00e9es.<\/span><\/p>\n

    Chacun d\u00e9fend son pr\u00e9 carr\u00e9, d\u00e9sireux de garder le contr\u00f4le de l\u2019activit\u00e9 et de son financement alors que la mise en place d\u2019un parcours optimal des soins demande une vision transversale et coordonn\u00e9e. La France est le seul pays industrialis\u00e9 \u00e0 enregistrer un fractionnement aussi d\u00e9velopp\u00e9, \u00e0 l\u2019origine des nombreux dysfonctionnements, d\u2019un surco\u00fbt financier et du manque d\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me dans sa globalit\u00e9. Le syst\u00e8me \u00e9clat\u00e9 devra \u00eatre raccourci, simplifi\u00e9, plus coordonn\u00e9 et surtout pilot\u00e9 plus efficacement, ce qui demande une r\u00e9forme du parcours des soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le parcours des soins\u00a0<\/span><\/h1>\n

    On soigne un malade (qui a une maladie) et non une maladie (qui frappe un malade). C\u2019est au m\u00e9decin traitant de moduler le traitement selon les proc\u00e9dures, selon les disponibilit\u00e9s des moyens, les pr\u00e9f\u00e9rences des malades et les talents des professionnels. Le parcours des soins, d\u00e9fini par chaque maladie, est d\u00e9fini par l\u2019ensemble des partenaires impliqu\u00e9s par la prise en charge de la maladie. Trente professions diff\u00e9rentes, associ\u00e9es aux repr\u00e9sentants des agences sanitaires, des minist\u00e8res, de l\u2019Assurance Maladie, ont \u00e9labor\u00e9 les parcours des soins, donnant lieu \u00e0 la r\u00e9daction de \u00ab\u00a0parcours administratifs pour chaque maladie\u00a0\u00bb. Il est facile d\u2019imaginer le manque de souplesse de l\u2019approche et les cons\u00e9quences d\u00e9favorables pour les malades et l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me dans sa globalit\u00e9. En Grande-Bretagne, le m\u00e9decin traitant est responsable du cheminement des soins de son patient et de son financement. Dans d\u2019autres pays, ce parcours est d\u00e9fini par une concertation interprofessionnelle, le plus souvent au sein des maisons de sant\u00e9.<\/span><\/p>\n

    Il est plus judicieux de consid\u00e9rer le parcours de chaque patient tout au long de sa vie et de ne plus se cantonner \u00e0 la prise en charge \u00e9pisodique d\u2019une maladie. Le parcours de vie n\u2019est pas possible dans un parcours administratif programm\u00e9 par \u00e9tape de chaque maladie qui frappe le malade. C\u2019est une bonne chose que le parcours soit d\u00e9fini au niveau r\u00e9gional par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) qui regroupe les domaines financiers et organisationnels sur le plan local pour la m\u00e9decine de ville, l\u2019h\u00f4pital et le suivi. Cependant, ces agences n\u2019ont pas la possibilit\u00e9 de faire passer un budget d\u2019un domaine \u00e0 un autre, ce qu\u2019on appelle la \u00ab\u00a0fongibilit\u00e9\u00a0\u00bb. Fermerait-elle un h\u00f4pital au profit d\u2019une meilleure organisation de proximit\u00e9 que l\u2019ARS n\u2019aurait pas la ma\u00eetrise des d\u00e9cisions financi\u00e8res en d\u00e9coulant. En effet, elles devraient se tourner au minimum vers la direction du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 pour la fermeture, perdre le financement de l\u2019h\u00f4pital pour demander une nouvelle dotation \u00e0 l\u2019Assurance Maladie pour les soins de ville et \u00e0 la CNSA\/CG pour la part de l\u2019aide sociale et la d\u00e9pendance. C\u2019est pourquoi, nous sommes favorables \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019une cinqui\u00e8me branche \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale pour la d\u00e9pendance et oppos\u00e9s \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un nouvel organisme pour la gestion de la d\u00e9pendance et oppos\u00e9s \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un nouvel organisme gestionnaire de la d\u00e9pendance\u00a0<\/span>(7)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

    Devant l\u2019imp\u00e9ratif d\u2019int\u00e9grer les soins de ville, les h\u00f4pitaux, les cliniques, les \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s, le financement des soins, le secteur m\u00e9dical, le secteur social, etc., les pressions \u00e0 chaque niveau sont si fortes qu\u2019il est difficile de changer quelque chose et m\u00eame d\u2019y toucher \u00e0 la marge. La France se caract\u00e9rise dans le parcours des soins, comme dans les autres domaines, par un \u00e9clatement des instances d\u00e9cisionnelles du cheminement par minist\u00e8re, par organisme de financement et par instance sanitaire, sociale et m\u00e9dico-sociale. C\u2019est une tendance ancestrale de la culture franco-fran\u00e7aise sur laquelle il sera difficile de revenir tellement les int\u00e9r\u00eats\u00a0individuels des structures impliqu\u00e9es en d\u00e9pendent.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Dans le cadre de la loi HPST, il y a un d\u00e9but de r\u00e9ponse avec les ARS et les \u00ab\u00a0groupements territoriaux\u00a0\u00bb, mais le raisonnement n\u2019est pas all\u00e9 au bout de la logique en faisant sauter les nombreux verrous administratifs qui existent dans le parcours des soins, ce qui est la tendance fran\u00e7aise de maintenir des bastions de pouvoir au sein d\u2019un cheminement. Les regroupements, fusions et autres rapprochements tracent la ligne de la solution qui donnera \u00e0 terme des r\u00e9sultats ou qui y concourent tout au moins, mais que de temps perdu et il faudra attendre au moins le d\u00e9part d\u2019une \u00ab\u00a0g\u00e9n\u00e9ration de professionnels\u00a0\u00bb pour y arriver. Le l\u00e9gislateur aurait le pouvoir d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer l\u2019\u00e9ch\u00e9ance, mais cela n\u00e9cessiterait beaucoup de courage politique et de ne pas tenir compte des corporatismes qui d\u00e9fendent leur pr\u00e9 carr\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eats particuliers et qui ne sont pas toujours en conformit\u00e9 avec le sacro-saint int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral du secteur public.<\/span><\/p>\n

    Pour avoir des chances de ne pas rater les projets de r\u00e9forme de la sant\u00e9, ou tout au moins de ne pas ralentir son efficacit\u00e9, le parcours des soins devrait se baser sur le malade (vision globale) et non plus sur la maladie (vision fractionn\u00e9e par \u00e9tape) qui pr\u00e9domine encore trop dans des syst\u00e8mes, comme la T2A qui est la meilleure illustration d\u2019une logique de paiement \u00e0 l\u2019acte mat\u00e9rialis\u00e9e par une maladie ou un soin.
    \n<\/span>Le chemin le plus pertinent \u00e0 suivre est celui \u00abdes soins du patient\u00bb qui se caract\u00e9rise par diff\u00e9rentes maladies ou soins et l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me passe par un fonctionnement en \u00ab\u00a0bouquet\u00a0\u00bb (les Am\u00e9ricains parlent de\u00a0<\/span>brundle<\/span><\/em>), d\u2019un parcours des soins qui m\u00eale la m\u00e9decine de ville, les soins dans h\u00f4pitaux\/cliniques et les compensations sociales. La r\u00e9forme du parcours des soins a eu le soutien du sp\u00e9cialiste international de la strat\u00e9gie, M. Porter\u00a0<\/span>(8)\u00a0<\/sup><\/span>qui a d\u00e9velopp\u00e9, dans un article remarqu\u00e9 par la profession m\u00e9dicale et en particulier par l\u2019ancien pr\u00e9sident de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), L. Degos, l\u2019analyse de la \u00ab\u00a0valeur du parcours du patient\u00a0\u00bb qui serait une voie plus coh\u00e9rente et surtout plus efficace que les approches \u00e0 partir d\u2019un parcours des maladies et\/ou des soins (du type T2A).\u00a0<\/span><\/p>\n

    Ce grand chambardement est-il possible\u00a0en France\u00a0? Nous sommes conscients que la mise en \u0153uvre du \u00ab\u00a0parcours des soins du malade\u00a0\u00bb serait une autre r\u00e9volution culturelle et, en France, nous ne sommes probablement pas pr\u00eats \u00e0 lancer une nouvelle r\u00e9forme trois ans \u00e0 peine apr\u00e8s la pr\u00e9c\u00e9dente, mais aurons-nous le choix par rapport aux insuffisances de l\u2019approche par l\u2019activit\u00e9 et par rapport \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de diminuer le d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0? <\/span>Le chambardement va s\u2019av\u00e9rer n\u00e9cessaire \u00e0 la demande des patients, des professionnels et des organisations impliqu\u00e9es. La r\u00e9volution administrative sera mobilis\u00e9e autour de ce que L. Degos appelle une r\u00e9forme \u00e0 trois dimensions: l\u2019optimisation m\u00e9dicale, l\u2019optimisation financi\u00e8re et l\u2019optimisation sociale\u00a0<\/span>(9)<\/sup><\/span>. Pour am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me fran\u00e7ais de sant\u00e9 et lui faire retrouver sa place sur l\u2019\u00e9chiquier mondial, serons-nous capables de mener cette \u00ab\u00a0r\u00e9volution en 3D\u00a0\u00bb\u00a0dans l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral du syst\u00e8me fran\u00e7ais de la sant\u00e9\u00a0?<\/span><\/p>\n