{"id":15370,"date":"2012-05-01T00:00:00","date_gmt":"2012-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/en-attendant-la-t2a-en-ssr\/"},"modified":"2018-03-08T14:53:44","modified_gmt":"2018-03-08T13:53:44","slug":"en-attendant-la-t2a-en-ssr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/en-attendant-la-t2a-en-ssr\/","title":{"rendered":"En attendant la T2A en SSR"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

La puissance publique a profond\u00e9ment r\u00e9form\u00e9 en 2008 les conditions d\u2019implantation et les conditions techniques de fonctionnement des SSR, situ\u00e9s au carrefour des soins curatifs et du secteur de l\u2019action sociale et m\u00e9dico-sociale\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>. Apr\u00e8s la suppression de la distinction entre secteur de la \u00ab\u00a0r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle\u00a0\u00bb et celui des soins de suite, dans l\u2019attente du difficile accouchement de la future tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) en SSR, l\u2019inqui\u00e9tude des professionnels s\u2019accro\u00eet face aux comportements d\u2019anticipation qui pr\u00e9sident aux restructurations induites par ces r\u00e9formes, auxquelles s\u2019ajoutent les effets directs de la tarification en aigu et des enveloppes ferm\u00e9es. Les tutelles ne parviennent pas \u00e0 \u00e9laborer un mod\u00e8le coh\u00e9rent de r\u00e9mun\u00e9ration du service m\u00e9dical rendu\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>.\u2008Le risque encouru est la r\u00e9duction de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des programmes sp\u00e9cifiques de r\u00e9adaptation\u00a0<\/span>(3)<\/sup><\/span>\u00a0et une baisse de la qualit\u00e9 des soins par lissage m\u00e9canique du financement des programmes m\u00e9dicalis\u00e9s de r\u00e9adaptation intensive et complexe. Les SSR doivent pouvoir conjuguer, lors des suites de soins aigus, r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle et r\u00e9adaptation sociale, quels que soient les pathologies et l\u2019\u00e2ge. C\u2019est aussi la question de la sortie de la r\u00e9adaptation du panier de soins et de la solidarit\u00e9 nationale qui est pos\u00e9e\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le financement\u00a0\u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0en soins post-aigus<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

Nous n\u2019\u00e9voquerons pas ici les diff\u00e9rents \u00ab\u00a0compartiments\u00a0\u00bb compensateurs \u2013 co\u00fbts fixes de structure, m\u00e9dicaments et dispositifs on\u00e9reux, h\u00f4pitaux acad\u00e9miques, missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, ajustements g\u00e9ographiques\u2026\u2013 qui accompagnent les financements \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et sont autant de garde-fous, r\u00e9els ou suppos\u00e9s, mais toujours \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019enveloppes globales ferm\u00e9es (en France, l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie – Ondam).
\n<\/span><\/p>\n

Les SSR\u00a0: lieux de soins\u00a0ou lieux de vie temporaires\u00a0?\u00a0<\/span><\/h2>\n

Dans les mod\u00e8les internationaux, deux finalit\u00e9s principales bien distinctes structurent l\u2019organisation des secteurs post-aigus et mettent en tension diff\u00e9renciation et int\u00e9gration des soins.<\/span><\/p>\n

La premi\u00e8re est une finalit\u00e9 de soins sp\u00e9cifiques en r\u00e9ponse \u00e0 des probl\u00e8mes cliniques. Chaque patient doit avoir acc\u00e8s en temps opportun aux prestations de r\u00e9adaptation que son \u00e9tat requiert au regard des donn\u00e9es probantes. La finalit\u00e9 est l\u2019augmentation de l\u2019autonomie fonctionnelle et sociale. Ce principe est g\u00e9n\u00e9rateur de diff\u00e9renciation horizontale et de graduation des soins. Les patients n\u00e9cessitent des temps quotidiens de r\u00e9\u00e9ducation tr\u00e8s importants (entre trois et cinq heures pour la commission d\u2019accr\u00e9ditation am\u00e9ricaine) ainsi qu\u2019une surveillance m\u00e9dicale sp\u00e9cialis\u00e9e, en hospitalisation compl\u00e8te ou \u00e0 temps partiel. Ils rel\u00e8vent donc de champs de comp\u00e9tences m\u00e9dicales de r\u00e9adaptation. Cet \u00ab\u00a0id\u00e9al type\u00a0\u00bb favorise une pr\u00e9f\u00e9rence pour les syst\u00e8mes de tarification fond\u00e9s sur des profils de besoins proches r\u00e9pondant \u00e0 des crit\u00e8res de prise en charge pr\u00e9cis en termes de probl\u00e8mes cliniques et de ressources pr\u00e9visibles. Ce choix a \u00e9t\u00e9 fait aux USA lors de la mise en \u0153uvre du paiement prospectif \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0<\/span>(5)<\/sup><\/span>. Le financement des structures de r\u00e9adaptation (<\/span>inpatient rehabilitation facilities<\/span><\/em>) a \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre en 2002, s\u2019inspirant des\u00a0<\/span>functional related groups<\/span><\/em>\u00a0fond\u00e9s sur la mesure de l\u2019ind\u00e9pendance fonctionnelle (FIM-FRG)\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>. Il a \u00e9t\u00e9 s\u00e9par\u00e9 de celui des soins subaigus, l\u2019\u00e9quivalent des soins de suite (<\/span>skilled nursing facilities<\/span><\/em>\u00a0– SNF), mis en place d\u00e8s 1998 et fond\u00e9 sur les\u00a0<\/span>resource utilization groups<\/span><\/em>\u00a0(RUG)\u00a0<\/span>(7)<\/sup><\/span>. Quant au financement pour les soins \u00e0 domicile (<\/span>home heath agency<\/span><\/em>), il a \u00e9t\u00e9 mis en place en 2000.\u00a0<\/span><\/p>\n

\n

\u00ab Aucune nation n\u2019aime \u00e0 consid\u00e9rer ses malheurs comme ses enfants l\u00e9gitimes.\u00bb Paul Val\u00e9ry <\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

La deuxi\u00e8me est une finalit\u00e9 d\u2019h\u00e9bergement m\u00e9dicalis\u00e9 en attente de r\u00e9insertion. C\u2019est la faiblesse des r\u00e9seaux de soutien et le volume de d\u00e9pendance aux soignants qui justifient une hospitalisation prolong\u00e9e plut\u00f4t qu\u2019une prise en charge ambulatoire ou au domicile\u00a0<\/span>(8)<\/sup><\/span>. Ce type d\u2019hospitalisation temporaire en attente d\u2019insertion est conditionn\u00e9 par un souci d\u2019efficience \u00e9conomique et de fluidit\u00e9 en aval de l\u2019aigu. Le secteur des SSR est con\u00e7u comme le \u00ab\u00a0poumon\u00a0\u00bb des fili\u00e8res de soins\u00a0<\/span>(9)<\/sup><\/span>\u00a0et il est contraint par les r\u00e8gles du jeu financi\u00e8res et organisationnelles de l\u2019aigu rappel\u00e9es dans les d\u00e9crets d\u2019avril 2008\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>Diminution des DMS en court s\u00e9jour au profit de prises en charge de plus en plus techniques.<\/span><\/em>\u00a0\u00bb<\/span><\/p>\n

La prise en charge d\u2019aval est con\u00e7ue par segmentation du s\u00e9jour aigu et transfert de soins et de charges vers le secteur post-aigu, pour des hospitalisations qui ne sont plus pertinentes en soins aigus mais restent justifi\u00e9es pour soins continus, accompagnement de la d\u00e9pendance et optimisation de la sortie. La finalit\u00e9 \u00ab\u00a0id\u00e9ale typique\u00a0\u00bb est l\u2019autonomie sociale. La sp\u00e9cificit\u00e9 des soins \u00e9tant secondaire, les fili\u00e8res sont diff\u00e9renci\u00e9es en \u00ab\u00a0flux pouss\u00e9s\u00a0\u00bb depuis l\u2019aigu selon une logique de pathologies causales et de populations \u00ab\u00a0vuln\u00e9rables\u00a0\u00bb. L\u2019int\u00e9gration se fait d\u2019autant plus \u00ab\u00a0verticalement\u00a0\u00bb \u00e0 partir de l\u2019aigu que le nombre des hospitalisations non programm\u00e9es et la pression budg\u00e9taire augmentent alors m\u00eame que les parcours de soins sont frein\u00e9s par la fragmentation socio-sanitaire. Ce mode de fonctionnement se rapproche d\u2019un \u00ab\u00a0lieu de vie\u00a0\u00bb avec soins, dans une confusion certaine avec le secteur m\u00e9dico-social, \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 un rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) envisage des reconversions vers ce dernier secteur de structures sanitaires\u00a0<\/span>(10)<\/sup><\/span>. Il favorise une pr\u00e9f\u00e9rence pour un financement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e (type RUG).
\n<\/span><\/p>\n

D\u00e9mant\u00e8lement des r\u00e9seaux sociaux\u00a0et \u00e9volution des d\u00e9terminants de l\u2019hospitalisation\u00a0<\/span><\/h2>\n

Escaffre et Odier \u00e9voquent les contradictions entre, d\u2019une part une vision trop curative des missions assign\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital dans les syst\u00e8mes de tarification, d\u2019autre part l\u2019\u00e9volution des d\u00e9terminants de l\u2019hospitalisation\u00a0<\/span>(11)<\/sup><\/span>. Le recours \u00e0 l\u2019hospitalisation, quelle qu\u2019en soit la forme, augmente de fa\u00e7on massive avec la d\u00e9pendance fonctionnelle des malades et l\u2019affaiblissement du r\u00e9seau de soutien social. Ces d\u00e9terminants de sant\u00e9 complexes interf\u00e8rent avec les prises en charge standard d\u00e9finies par les classifications\u00a0<\/span>case-mix<\/span><\/em>\u00a0qui, du fait m\u00eame de leur conception, y restent aveugles. Pire, ces donn\u00e9es limit\u00e9es servant \u00e0 la planification sanitaire nuisent d\u2019autant \u00e0 un diagnostic partag\u00e9 en termes de pr\u00e9vention du handicap. L\u2019analyse des priorit\u00e9s dans la planification sanitaire et sociale est ainsi brid\u00e9e par des heuristiques de disponibilit\u00e9s qui alimentent autant de boucles autor\u00e9f\u00e9rentielles.\u00a0<\/span><\/p>\n

La recherche d\u2019un mod\u00e8le unifi\u00e9 pour les soins post-aigus\u00a0<\/span><\/h2>\n

Dans la r\u00e9alit\u00e9, les situations requ\u00e9rant des SSR sont toujours hybrides dans des proportions variables au cours du temps, pour les malades et selon les activit\u00e9s. C\u2019est la volont\u00e9 de ne pas cr\u00e9er deux populations distinctes, avec les risques de pertes de chance que pourrait induire une telle dichotomie, qui fait rechercher dans diff\u00e9rents pays un syst\u00e8me uniforme de donn\u00e9es pour les soins post-aigus, \u00e0 la fois pour les structures de r\u00e9adaptation intensive et pour celles o\u00f9 les soins post-aigus de r\u00e9adaptation sont moins intensifs\u00a0<\/span>(12)<\/sup><\/span>. Cela n\u2019implique pas un mod\u00e8le de tarification unique\u00a0: les travaux canadiens identifient le financement de programmes sp\u00e9cifiques pour les patients \u00e0 faible tol\u00e9rance \u00e0 la r\u00e9adaptation et n\u00e9cessitant des hospitalisations prolong\u00e9es (<\/span>low tolerance long duration rehabilitation<\/span><\/em>)\u00a0<\/span>(13)<\/sup><\/span>. La complexit\u00e9 des situations r\u00e9elles incite \u00e0 r\u00e9unir dans les \u00e9tablissements autoris\u00e9s en SSR des capacit\u00e9s d\u2019un volume suffisant et des activit\u00e9s diversifi\u00e9es, favorisant la combinaison des comp\u00e9tences et l\u2019attractivit\u00e9 pour les professionnels.
\n<\/span><\/p>\n

Graduation, diff\u00e9renciation et int\u00e9gration des soins\u00a0<\/span><\/h2>\n

Ces situations \u00ab\u00a0id\u00e9ales typiques\u00a0\u00bb permettent de mieux comprendre les logiques de diff\u00e9renciation dans l\u2019organisation et les pr\u00e9f\u00e9rences en mati\u00e8re de tarification. Pour Mintzberg, les unit\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement de soins sont structur\u00e9es \u00e0 la fois par \u00ab\u00a0fonction\u00a0\u00bb et par \u00ab\u00a0march\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0<\/span>(14)<\/sup><\/span>. Plus la diff\u00e9renciation est marqu\u00e9e et plus elle doit \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 de puissants m\u00e9canismes d\u2019int\u00e9gration\u00a0<\/span>(15)<\/sup><\/span>\u00a0reposant pour partie sur l\u2019efficacit\u00e9 des m\u00e9canismes de liaison. Pour les structures de r\u00e9adaptation m\u00e9dicale en postaigu, une organisation diff\u00e9renci\u00e9e et int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 la mesure des besoins doit assurer une couverture g\u00e9ographique des territoires en m\u00eame temps qu\u2019une graduation des niveaux de soins. Le Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise belge montre l\u2019exemple d\u2019une telle organisation pour la \u00ab\u00a0r\u00e9adaptation locomotrice et neurologique\u00a0\u00bb\u00a0<\/span>(16)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

La situation fran\u00e7aise\u00a0<\/span><\/h1>\n

Le syst\u00e8me de classification du PMSI-SSR\u00a0<\/span><\/h2>\n

En court s\u00e9jour comme en SSR, le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) est un outil m\u00e9dico-\u00e9conomique de description et de mesure de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re.
\n<\/span>Si le PMSI en court s\u00e9jour a \u00e9t\u00e9 construit sur la base de la classification DRG am\u00e9ricaine, la classification du PMSI-SSR, introduite en 1998, a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e sp\u00e9cifiquement \u00e0 partir de l\u2019analyse de l\u2019existant et en concertation avec un certain nombre d\u2019experts des diff\u00e9rents secteurs des SSR ou en mati\u00e8re de syst\u00e8me d\u2019information. En SSR, le recueil standard d\u2019informations administratives et m\u00e9dicales est bas\u00e9 sur le r\u00e9sum\u00e9 hebdomadaire standardis\u00e9 (RHS) d\u00e9crivant les patients et les prises en charge, et sur une classification m\u00e9dico-\u00e9conomique de groupes Iso-ressources (GIR), les groupes homog\u00e8nes de journ\u00e9es (GHJ). Ce syst\u00e8me de tarification est inspir\u00e9 des\u00a0<\/span>resource utilization groups\u00a0<\/span><\/em>(RUG)\u00a0<\/span>(17)<\/sup><\/span>, issus des \u00e9tablissements de long s\u00e9jour am\u00e9ricains, qui ont fortement influenc\u00e9 l\u2019\u00e9laboration des GIR promus par les milieux g\u00e9rontologiques\u00a0<\/span>(18)<\/sup><\/span>. Un article de Holstein explique le choix des RUG ainsi que le renoncement concomitant, justifi\u00e9 par l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des disciplines et structures concern\u00e9es, \u00e0 identifier les logiques sp\u00e9cifiques des disciplines SSR dans la construction du mod\u00e8le\u00a0<\/span>(19)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Si le PMSI-SSR int\u00e8gre le diagnostic, les actes m\u00e9dicaux et une mesure de d\u00e9pendance comme dans le FIM-FRG, il en diff\u00e8re cependant car il aboutit \u00e0 une classification \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e. Il comprend deux sortes d\u2019informations\u00a0: la description du patient par la d\u00e9pendance et le diagnostic et une mesure de consommation de ressources, le\u00a0<\/span>Catalogue des actes de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation<\/span><\/em>\u00a0(CDARR). La population prise en compte est beaucoup plus large que celles des syst\u00e8mes am\u00e9ricain ou australien. Elle incluait avant la r\u00e9forme de 2008 les structures de r\u00e9adaptation (\u00ab\u00a0r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle\u00a0\u00bb) qui correspondaient au champ am\u00e9ricain\u00a0<\/span>rehabilitation<\/span><\/em>, la g\u00e9riatrie, les soins palliatifs, les attentes de placement, l\u2019alcoologie, la p\u00e9diatrie, etc. La psychiatrie et les longs s\u00e9jours en restent exclus. L\u2019instrument de mesure RHS d\u00e9compose le diagnostic en plusieurs parties\u00a0: la finalit\u00e9 principale de prise en charge, la manifestation morbide principale (l\u2019incapacit\u00e9 \u2013 ex.\u00a0: h\u00e9mipl\u00e9gie), l\u2019affection \u00e9tiologique, facultative (ex.\u00a0:\u00a0accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) et les diagnostics associ\u00e9s significatifs. <\/span>La classification initiale est structur\u00e9e en deux phases comme dans le FIM-FRG\u00a0<\/span>(20)\u00a0<\/sup><\/span>:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • groupement selon le diagnostic dans des cat\u00e9gories majeures cliniques (CMC)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • groupement selon la d\u00e9pendance et les ressources \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de chaque CMC.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Les classes r\u00e9sultantes sont les GHJ. \u00c0 l\u2019inverse de la d\u00e9marche fran\u00e7aise, aux USA, o\u00f9 l\u2019on cherchait \u00e0 mettre en place depuis les ann\u00e9es 90 un paiement prospectif en soins post-aigus, les autorit\u00e9s en charge de\u00a0<\/span>medicare<\/em> et medicaid<\/em><\/span>\u00a0avaient fait des choix radicalement diff\u00e9rents.
    \n<\/span><\/p>\n

    La journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e\u00a0: un choix inappropri\u00e9 pour le financement\u00a0de la r\u00e9adaptation\u00a0?\u00a0<\/span><\/h2>\n

    Le choix du mod\u00e8le des RUG et de la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e pour les SSR est compr\u00e9hensible dans le contexte de l\u2019\u00e9poque de la cr\u00e9ation du PMSI-SSR. Le mod\u00e8le des DRG de Fetter \u00e9tait fortement rejet\u00e9 par les SSR. Une T2A \u00ab\u00a0au s\u00e9jour\u00a0\u00bb effrayait face \u00e0 l\u2019incertitude pesant sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour et \u00e0 ses possibles effets de s\u00e9lection, de r\u00e9duction de la qualit\u00e9 des soins et de transferts de charge. De plus, la fragmentation entre soins et social aboutissait d\u00e9j\u00e0 \u00e0 des s\u00e9jours tr\u00e8s prolong\u00e9s, voire \u00e0 des impasses hospitali\u00e8res<\/span>\u00a0\u2008(21)<\/sup><\/span>\u00a0. Pour autant, ce mod\u00e8le aurait eu le m\u00e9rite d\u2019int\u00e9grer en partie la logique m\u00e9dicale. L\u2019espoir sous-jacent de pr\u00e9server une certaine logique de remboursement \u00e0 hauteur de la mesure de l\u2019activit\u00e9 laissait enfin esp\u00e9rer un avantage \u00e0 mesurer au fil de l\u2019eau la consommation des ressources.<\/span><\/p>\n

    Les m\u00e9decins de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation (MPR), sp\u00e9cialit\u00e9 r\u00e9cente, souhaitaient montrer leur sp\u00e9cificit\u00e9 en favorisant la reconnaissance des actes de r\u00e9\u00e9ducation-r\u00e9adaptation incluant les actions de r\u00e9insertion sociale, scolaire, et professionnelle. Le \u00ab\u00a0co\u00fbt direct moyen d\u2019une journ\u00e9e\u00a0\u00bb constituait la \u00ab\u00a0variable \u00e0 expliquer\u00a0\u00bb dans l\u2019analyse statistique de la base de donn\u00e9es mobilis\u00e9e pour \u00e9laborer l\u2019outil\u00a0<\/span>(22)<\/sup><\/span>. Le choix du mod\u00e8le de la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e a \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9 m\u00eame s\u2019il peut aujourd\u2019hui para\u00eetre incons\u00e9quent au regard de la r\u00e9forme de 2008 qui a suivi.
    \n<\/span><\/p>\n

    R\u00e9forme des autorisations\u00a0et disparition des autorisations\u00a0en \u00ab\u00a0r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle\u00a0\u00bb
    \n<\/span><\/h2>\n

    \u00c0 l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des SSR qui explique en partie le choix initial des GHJ vient s\u2019ajouter la r\u00e9forme des autorisations SSR. Celle-ci rend simultan\u00e9ment invisible la logique diff\u00e9renciation et de graduation g\u00e9od\u00e9mographique des programmes cliniques qui pr\u00e9side presque partout dans le monde \u00e0 l\u2019organisation et au financement de la r\u00e9adaptation. Le nouveau syst\u00e8me d\u2019autorisations de 2008 avec la reconfiguration des unit\u00e9s de SSR sp\u00e9cialis\u00e9es par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) ne garantit plus les conditions techniques de fonctionnement des anciennes structures autoris\u00e9es en \u00ab\u00a0r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle\u00a0\u00bb. Ce vice de construction initial de l\u2019organisation et du financement risque d\u2019entra\u00eener dans un cercle vicieux d\u2019asphyxie le financement des activit\u00e9s de r\u00e9adaptation sp\u00e9cifiques. Les nouvelles autorisations sont con\u00e7ues avant tout pour la fluidification en aval de l\u2019aigu et les cahiers des charges n\u2019apportent gu\u00e8re de garde-fous en terme de moyens. Les cliniciens sont confront\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9mergence du nouveau management public avec ses armes de destruction massive contre les \u00ab\u00a0bureaucraties professionnelles\u00a0\u00bb au sens de Mintzberg\u00a0<\/span>(23)<\/sup><\/span>. La r\u00e9organisation des SSR se fait en fonction de logiques financi\u00e8res largement orient\u00e9es par la gestion de la survie aux r\u00e8gles de la future tarification. Les normes s\u2019effacent devant les indicateurs de performance. Cette gestion est aujourd\u2019hui pilot\u00e9e selon une r\u00e9organisation de type divisionnelle des \u00e9tablissements\u00a0<\/span>(24)<\/sup><\/span>, restructur\u00e9s par \u00ab\u00a0centre de co\u00fbts\u00a0\u00bb, les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, dans une perspective de standardisation des r\u00e9sultats.<\/span><\/p>\n

    Cette gestion guid\u00e9e par les risques financiers est d\u2019autant plus aveugle aux contraintes des organisations soignantes que, dans ce nouveau mod\u00e8le, les besoins de r\u00e9adaptation ne sont plus identifi\u00e9s en tant que tels au sein des priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique des Sros-PRS\u00a0<\/span>(25)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Mod\u00e8le \u00ab\u00a0transitoire\u00a0\u00bb. Les impasses de l\u2019indicateur\u00a0de valorisation de l\u2019activit\u00e9. Incertitudes sur le mod\u00e8le \u00ab\u00a0cible\u00a0\u00bb
    \n<\/span><\/h2>\n

    Le document relatif \u00e0 la mod\u00e9lisation des co\u00fbts en SSR et \u00e0 la construction de l\u2019indicateur de\u00a0valorisation de l\u2019activit\u00e9 (IVA)\u00a0<\/span>(26)<\/sup><\/span>, publi\u00e9 par l\u2019Atih en 2009, d\u00e9crit le travail de classification pr\u00e9ludant \u00e0 la tarification. Il reprend les principales critiques internationales relatives \u00e0 l\u2019application de la classification \u00e0 un champ trop polymorphe pour pouvoir s\u2019appuyer sur un mod\u00e8le d\u00e9j\u00e0 \u00e9prouv\u00e9. Le PMSI SSR, \u00ab<\/span>\u00a0cr\u00e9ation enti\u00e8rement nouvelle par les experts fran\u00e7ais<\/span><\/em>\u00a0\u00bb, n\u2019est gu\u00e8re pris\u00e9 ni compris \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, qu\u2019il s\u2019agisse du rapport vaudois de N. Jeanpr\u00eatre\u00a0<\/span>(27)<\/sup><\/span>\u00a0ou de l\u2019analyse du centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertises belge\u00a0<\/span>(28)<\/sup><\/span>. Il est fortement contest\u00e9 par les experts de la classification et par les praticiens. Les critiques majeures tiennent \u00e0 la d\u00e9finition extensive de la population \u00e0 classer. Contrairement aux principes et aux finalit\u00e9s de la d\u00e9marche case-mix<\/em>, l\u2019instrument m\u00eale des aspects de description du patient et des aspects de ressources consomm\u00e9es; peu sp\u00e9cifique, sa capacit\u00e9 pr\u00e9dictive est faible. Le syst\u00e8me est alourdi par le relev\u00e9 hebdomadaire des actes de r\u00e9\u00e9ducation-r\u00e9adaptation dont la liste est en cours de refonte. Les actes sont valoris\u00e9s d\u00e8s lors qu\u2019ils sont r\u00e9alis\u00e9s mais ils ne sont pas int\u00e9gr\u00e9s dans des programmes qui en justifient la pertinence m\u00e9dicale. Rien ne peut assurer que la consommation de ressources, mesur\u00e9e par une telle juxtaposition d\u2019actes, ait le moindre sens tandis que les incitations \u00e0 la productivit\u00e9 se renforcent. Enfin, la grille de d\u00e9pendance est loin de poss\u00e9der les qualit\u00e9s de la mesure de l\u2019ind\u00e9pendance fonctionnelle (MIF)<\/span>\u00a0ou de l\u2019index de Barthel.<\/span><\/p>\n

    Le document de l\u2019Atih r\u00e9v\u00e8le ensuite une trop grande variabilit\u00e9 des co\u00fbts moyens d\u2019un m\u00eame GHJ dans l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts (ENC) relative \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de 2000 et 2001. Mais le temps appara\u00eet compt\u00e9 pour les experts et il faut faire vite pour r\u00e9pondre \u00e0 la commande des autorit\u00e9s. Le mod\u00e8le du PMSI fran\u00e7ais ne sera donc pas remis en cause malgr\u00e9 les r\u00e9serves sur le mod\u00e8le\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Ces limites li\u00e9es essentiellement au principe des GHJ (sic) ne remettaient pas en cause la possibilit\u00e9 d\u2019utiliser les donn\u00e9es de co\u00fbts recueillies.\u00a0<\/em><\/span>(29)<\/sup><\/span>\u00bb <\/span>La sourici\u00e8re cognitive s\u2019\u00e9tant referm\u00e9e, le reste du document d\u00e9crit la construction d\u2019un mod\u00e8le dit \u00ab\u00a0additif\u00a0\u00bb fond\u00e9 sur un travail statistique d\u2019explication de la variabilit\u00e9 des co\u00fbts journaliers\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0mod\u00e9lisation en mod\u00e8le multivari\u00e9 de r\u00e9gression lin\u00e9aire<\/span><\/em>\u00a0\u00bb. Dans les modifications du groupage, \u00ab<\/span>\u00a0la composante m\u00e9dicale (sic) de l\u2019arbre de d\u00e9cision en GHJ, bas\u00e9e sur le regroupement des morbidit\u00e9s en cat\u00e9gories majeures cliniques (CMC), puis au sein d\u2019une CMC en groupes de morbidit\u00e9s dominantes, a \u00e9t\u00e9 conserv\u00e9e<\/span><\/em>\u00a0\u00bb.
    \n<\/span><\/p>\n

    L\u2019analyse du risque financier par les tutelles et par des directions fond\u00e9e sur l\u2019IVA a des effets d\u00e9sastreux\u00a0: elle efface la sp\u00e9cificit\u00e9, l\u2019intensit\u00e9 et la complexit\u00e9 des prises en charge de r\u00e9adaptation m\u00e9dicale lourde pour ne valoriser que la diversit\u00e9 d\u2019actes professionnels juxtapos\u00e9s, dont la pertinence au regard des co\u00fbts n\u2019est garantie par aucune logique de r\u00e9solution de probl\u00e8mes cliniques. Ainsi, selon l\u2019IVA, pour la r\u00e9\u00e9ducation du langage apr\u00e8s accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, cinq minutes d\u2019orthophonie sont valoris\u00e9es comme cinq heures. L\u2019effet de lissage est garanti en d\u00e9pit des besoins r\u00e9els.
    \n<\/span>Le mod\u00e8le transitoire ne sera pas le mod\u00e8le d\u00e9finitif dont personne ne voit encore bien les contours. Force d\u2019inertie des grands projets, dictature de l\u2019urgence et effet Pygmalion rendront difficile la remise en cause du mod\u00e8le par ses propres cr\u00e9ateurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Perspectives pour une meilleure int\u00e9gration des parcours de soins<\/span>\u00a0
    \n<\/span><\/h1>\n

    Le difficile accouchement de la T2A en SSR.
    \nVers un nouveau mod\u00e8le de financement de la r\u00e9adaptation\u00a0?
    \n<\/span><\/h2>\n

    Dans l\u2019attente de la future tarification et face \u00e0 l\u2019incertitude de pouvoir garder leurs autorisations sp\u00e9cialis\u00e9es, les structures de m\u00e9decine de r\u00e9adaptation encore viables sont aujourd\u2019hui au rouet. Le caract\u00e8re hybride du PMSI-SSR interdit de construire un mod\u00e8le co\u00fbt\/qualit\u00e9 r\u00e9pondant \u00e0 leurs imp\u00e9ratifs cliniques. Le maintien d\u2019un syst\u00e8me de r\u00e9adaptation efficace, juste et accessible, ne peut faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019une r\u00e9vision drastique du mod\u00e8le du PMSI-SSR et de la tarification qu\u2019il sous-tend.<\/span><\/p>\n

    Un financement au s\u00e9jour pourrait mieux r\u00e9pondre \u00e0 une logique m\u00e9dicale de prise en charge par probl\u00e8mes cliniques. Une classification\u00a0<\/span>case-mix<\/span><\/em>\u00a0doit respecter \u00e0 la fois une coh\u00e9rence m\u00e9dicale et \u00e9conomique dans la construction de groupes homog\u00e8nes. Le PMSI-SSR ne permet pas de rendre compte de la diversit\u00e9 des motifs r\u00e9els d\u2019hospitalisation en SSR, notamment dans les dimensions m\u00e9dico-sociales qui compliquent la sortie\u00a0<\/span>(30)<\/sup><\/span>.
    \n<\/span>Les disciplines d\u2019exercice de la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale telles que la MPR doivent pouvoir conserver une organisation capable de r\u00e9pondre \u00e0 des besoins de r\u00e9adaptations sp\u00e9cifiques et tr\u00e8s sp\u00e9cifiques. Elles doivent plaider comme \u00e0 l\u2019\u00e9tranger pour une classification \u00ab\u00a0au programme\u00a0\u00bb, fond\u00e9e sur des\u00a0<\/span>case-mix<\/em> groups<\/em><\/span>\u00a0<\/em>d\u00e9finissant des \u00ab\u00a0profils de soins\u00a0\u00bb relevant de programmes m\u00e9dicaux similaires, adoss\u00e9s \u00e0 de solides m\u00e9canismes compensateurs relatifs \u00e0 la complexit\u00e9 bio-psychosociale des patients.<\/span><\/p>\n

    La tarification \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e, de son c\u00f4t\u00e9, a l\u2019avantage, comme en m\u00e9dico-social, d\u2019analyser les besoins des patients pour y faire correspondre des groupes homog\u00e8nes de journ\u00e9es. Moins m\u00e9dicale et en apparence plus sociale, cette approche peut laisser esp\u00e9rer une allocation des ressources moins in\u00e9gale quand l\u2019impact de la d\u00e9pendance fonctionnelle et de la complexit\u00e9 sociale sur les prises en charge standard et les dur\u00e9es de s\u00e9jour n\u2019est pas capt\u00e9. Mais le PMSI SSR ne capte gu\u00e8re plus la complexit\u00e9 psychosociale que le PMSI en soins de courte dur\u00e9e\u00a0<\/span>(31)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Vers un financement\u00a0par programmes cliniques\u00a0?\u00a0<\/span><\/h2>\n

    L\u2019organisation et le financement doivent pr\u00e9server une graduation territoriale fond\u00e9e sur la complexit\u00e9 des soins de r\u00e9adaptation. Une r\u00e9forme de l\u2019actuel PMSI SSR, construit sur un mod\u00e8le de financement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e, s\u2019impose. La classification\u00a0<\/span>case-mix<\/span><\/em>\u00a0gagnerait \u00e0 \u00eatre beaucoup plus simple, fond\u00e9e comme les syst\u00e8mes d\u00e9riv\u00e9s des FIM-FRG sur les donn\u00e9es cliniques et les ressources attendues pour un programme d\u2019une dur\u00e9e limit\u00e9e. Ces donn\u00e9es sont un diagnostic clinique requ\u00e9rant la r\u00e9adaptation, le statut fonctionnel et cognitif, l\u2019\u00e2ge et les comorbidit\u00e9s\u00a0<\/span>(32)<\/sup><\/span>. Le co\u00fbt relatif attendu du programme de soins doit \u00eatre compar\u00e9 \u00e0 une moyenne dans une \u00e9chelle des co\u00fbts circonscrite aux structures sp\u00e9cialis\u00e9es en r\u00e9adaptation, c\u2019est-\u00e0-dire aux programmes m\u00e9dicalement comparables\u00a0<\/span>(33)<\/sup><\/span>. Les parcours de soins d\u00e9velopp\u00e9s par la Sofmer proposent une nouvelle approche m\u00e9dico-\u00e9conomique. L\u2019objectif est de mettre en congruence des groupes homog\u00e8nes de patients en termes d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dicales, de r\u00e9ponse aux besoins et d\u2019allocation des ressources. La compl\u00e9mentarit\u00e9 entre diff\u00e9renciation et int\u00e9gration tout au long de la cha\u00eene de soins doit combiner les logiques de fluidit\u00e9 qu\u2019exige l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique des soins aigus avec celles de la pertinence des prises en charge m\u00e9dicales en secteur post-aigu. L\u2019orientation vers les programmes de soins est fond\u00e9e sur le diagnostic et le pronostic des limitations fonctionnelles, sur l\u2019analyse des facteurs personnels et environnementaux\u00a0<\/span>(34)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les structures de r\u00e9adaptation doivent-elles \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es de fa\u00e7on distincte de celles qui ont vocation \u00e0 poursuivre des soins dans l\u2019attente d\u2019une r\u00e9insertion, avec des prestations de r\u00e9adaptation moins sp\u00e9cifiques\u00a0? Carl Granger pr\u00e9conisait en 1997 une approche mixte combinant le financement d\u2019\u00e9pisodes de courte dur\u00e9e de r\u00e9adaptation intensive et un syst\u00e8me \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e. Les m\u00e9canismes compl\u00e9mentaires pour les\u00a0<\/span>outliers<\/span>\u00a0sont indispensables. Le mod\u00e8le id\u00e9al n\u2019existe pas. Les travaux portant sur les syst\u00e8mes de paiement prospectif en soins post-aigus montrent une r\u00e9duction des co\u00fbts et des dur\u00e9es de s\u00e9jour mais ne permettent pas de garantir la qualit\u00e9 des soins en terme d\u2019<\/span>outcome<\/span><\/em>. Ottenbacher et al. signalent lors du suivi des patients une mortalit\u00e9 accrue associ\u00e9e \u00e0 la r\u00e9duction substantielle des dur\u00e9es de s\u00e9jour sous l\u2019action du paiement prospectif dans les centres de r\u00e9adaptation am\u00e9ricains\u00a0<\/span>(35)<\/sup><\/span>. Segal et al. rapportent une augmentation des r\u00e9admissions et de la mortalit\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es li\u00e9es \u00e0 l\u2019application de la r\u00e8gle des 75\u00a0% du syst\u00e8me Medicare. Des financements mixtes ou multicompartimentaux, comportant des m\u00e9canismes forfaitaires pour les cas les plus lourds et\/ou complexes, les\u00a0<\/span>outliers<\/span>\u00a0<\/em>\u00a0permettent d\u2019\u00e9viter les comportements strat\u00e9giques de s\u00e9lection des \u00ab\u00a0mauvais risques\u00a0\u00bb induits par le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et la concurrence encadr\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les syst\u00e8mes privil\u00e9giant \u00ab\u00a0l\u2019imputabilit\u00e9\u00a0\u00bb et le paiement \u00e0 la performance ont \u00e9t\u00e9 accus\u00e9s de favoriser la fragmentation des soins, les fili\u00e8res s\u00e9gr\u00e9gatives et le manque de coordination dont patissent les patients souffrant de maladies chroniques s\u00e9v\u00e8res. Sans remettre en cause le mod\u00e8le des\u00a0<\/span>accountable care organizations<\/span><\/em>, la concurrence encadr\u00e9e est aujourd\u2019hui remise en question dans la litt\u00e9rature en raison des\u00a0<\/span>gaps<\/span>\u00a0dans l\u2019accessibilit\u00e9, la qualit\u00e9 et la continuit\u00e9 que ses d\u00e9faillances engendrent. Elle n\u2019est plus l\u2019horizon ind\u00e9passable de la construction d\u2019un syst\u00e8me de soins qui doit inciter les acteurs \u00e0 travailler en r\u00e9seau\u00a0<\/span>(36)<\/sup><\/span>. Aux USA, le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soin\u00a0<\/span>(37)\u00a0<\/sup><\/span>(<\/span>bundling<\/span><\/em>) est \u00e0 l\u2019\u00e9tude. D\u2019apr\u00e8s Newhouse\u00a0<\/span>(38)<\/sup><\/span>\u00a0et Geoffard\u00a0<\/span>(39)<\/sup><\/span>, il pourrait favoriser l\u2019int\u00e9gration entre aigu et post-aigu. La p\u00e9r\u00e9quation des co\u00fbts et profits le long d\u2019une cha\u00eene de valeur vise alors l\u2019<\/span>outcome<\/span><\/em>, le r\u00e9sultat clinique final pour le patient ou\u00a0<\/span>value driven healthcare\u00a0<\/span><\/em>(40)<\/sup><\/span>. Toutefois, la soci\u00e9t\u00e9 savante am\u00e9ricaine de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation (AAPM&R) s\u2019inqui\u00e8te d\u2019une sous-fourniture potentielle des soins en r\u00e9adaptation. Elle insiste sur trois pr\u00e9cautions pr\u00e9alables\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • des exp\u00e9riences pilotes avant le d\u00e9ploiement d\u2019un syst\u00e8me de financement qui pourrait r\u00e9duire la qualit\u00e9 des soins (par exemple en conditionnant trop l\u2019organisation post-aigu\u00eb \u00e0 la pathologie causale)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • l\u2019exploitation compl\u00e8te des r\u00e9sultats des syst\u00e8mes existants\u00a0pour le financement du secteur post-aigu\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • l\u2019obtention de donn\u00e9es partag\u00e9es\u00a0qu\u2019il s\u2019agisse de donn\u00e9es cliniques, de co\u00fbts, d\u2019accessibilit\u00e9 des soins et d\u2019<\/span>outcome<\/span><\/em>.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Les d\u00e9bats sur le financement sont devant nous\u00a0!\u00a0<\/span><\/h2>\n

      La r\u00e9ing\u00e9nierie des SSR survient au moment d\u2019une r\u00e9vision substantielle du panier de soins. La concurrence encadr\u00e9e impos\u00e9e dans le cadre du nouveau panagement public nous contraint, pour la p\u00e9rennit\u00e9 de nos activit\u00e9s cliniques, \u00e0 privil\u00e9gier le choix du syst\u00e8me de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 le moins mauvais pour pr\u00e9server la r\u00e9ponse aux besoins de soins. Face \u00e0 la mosa\u00efque des activit\u00e9s de SSR, le PMSI-SSR montre aujourd\u2019hui son incapacit\u00e9 \u00e0 produire un mod\u00e8le de r\u00e9mun\u00e9ration du service m\u00e9dical rendu. L\u2019absence de mod\u00e8le de financement consistant fait courir le risque d\u2019une d\u00e9gradation substantielle de l\u2019acc\u00e8s aux soins par d\u00e9faut d\u2019identification de la r\u00e9adaptation comme principe structurant des activit\u00e9s de soins post-aigus. La demande de cr\u00e9ation d\u2019un GMD de r\u00e9\u00e9ducation cardiaque a ainsi \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9e comme un risque de recr\u00e9er la segmentation RRF\/soins de suite contraire \u00ab<\/span>\u00a0aux objectifs d\u2019organisation des soins port\u00e9s par les d\u00e9crets<\/span><\/em>\u00a0\u00bb\u00a0<\/span>(41)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

      Une d\u00e9finition claire de programmes de r\u00e9adaptation d\u00e9crivant la consommation des ressources pr\u00e9visibles au cours d\u2019un s\u00e9jour limit\u00e9 dans le temps permettrait de r\u00e9introduire en SSR une classification fond\u00e9e sur les probl\u00e8mes cliniques. Des m\u00e9canismes compensateurs bien identifi\u00e9s \u00e9viteraient une sous-fourniture de soins pour les cas les plus lourds.
      \n<\/span>Une r\u00e9forme du financement aura peu d\u2019effets d\u2019incitation si l\u2019on ne s\u2019occupe pas simultan\u00e9ment du financement en court s\u00e9jour et des trous structuraux li\u00e9s \u00e0 la fragmentation entre \u00e9tablissements sanitaires, soins de ville, secteur social et m\u00e9dico-social\u00a0<\/span>(42)<\/sup><\/span>. <\/span>La r\u00e9adaptation commence en aigu et se poursuit bien au-del\u00e0 des SSR. Elle doit \u00eatre partie int\u00e9grante d\u2019un syst\u00e8me de soins accessible \u00e0 tous et ne doit pas \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 un luxe r\u00e9serv\u00e9 aux futurs b\u00e9n\u00e9ficiaires des nouvelles assurances maladie compl\u00e9mentaires\u00a0<\/span>(43)<\/sup><\/span>. <\/span>Le r\u00e9sultat clinique pour le patient, au terme d\u2019un parcours de soins int\u00e9gr\u00e9, doit \u00eatre la finalit\u00e9 d\u2019une cha\u00eene de valeur qui donne un sens partag\u00e9 \u00e0 l\u2019action d\u2019acteurs et de structures interd\u00e9pendants au sein d\u2019un r\u00e9seau. Encore faut-il que les m\u00e9canismes de financement et de management des soins ne s\u2019y opposent pas\u00a0!<\/span><\/p>\n