{"id":15371,"date":"2012-05-01T00:00:00","date_gmt":"2012-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-controle-budgetaire-integre-hospitalier\/"},"modified":"2018-03-08T14:53:15","modified_gmt":"2018-03-08T13:53:15","slug":"le-controle-budgetaire-integre-hospitalier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-controle-budgetaire-integre-hospitalier\/","title":{"rendered":"Le contr\u00f4le budg\u00e9taire int\u00e9gr\u00e9 hospitalier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

La mise en application de la T2A (avec l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses – EPRD) et de la loi HPST (conseil de surveillance) renforce le contr\u00f4le budg\u00e9taire hospitalier. L\u2019existence de tensions sur le financement de l\u2019assurance maladie, la volont\u00e9 de limiter les d\u00e9ficits publics qui g\u00e9n\u00e8rent de l\u2019endettement ont conduit \u00e0 la mise en \u0153uvre de ces r\u00e9formes . <\/span><\/p>\n

Dans ce contexte, le contr\u00f4le de gestion peut avoir un r\u00f4le d\u2019interm\u00e9diaire entre le l\u00e9gislateur qui prend des mesures pour limiter les d\u00e9ficits (m\u00e9canique de l\u2019objectif national des d\u00e9penses de l\u2019Assurance Maladie – Ondam) et le terrain qui per\u00e7oit la baisse des tarifs comme injuste. <\/span>Car cette baisse des ressources met en exergue les faiblesses des \u00e9tablissements, les conduisant \u00e0 se r\u00e9former pour maintenir les \u00e9quilibres structurels. \u00a0La comptabilit\u00e9 analytique permet de rechercher le diagnostic de chaque \u00e9tablissement\u2026<\/span><\/p>\n

La difficult\u00e9 r\u00e9side dans l\u2019obtention de conditions permettant des \u00e9changes constructifs entre d\u2019une part, les p\u00f4les qui assurent la mission premi\u00e8re des \u00e9tablissements (les soins), et d\u2019autre part la direction g\u00e9n\u00e9rale ayant pour mission de piloter l\u2019\u00e9tablissement. Dans un contexte \u00e9conomique et budg\u00e9taire tendu, les marges de man\u0153uvre de la direction tout comme celle de l\u2019\u00c9tat sont r\u00e9duites. La pr\u00e9servation des \u00e9quilibres par la mise en \u0153uvre des r\u00e9formes s\u2019av\u00e8re \u00eatre difficile. Le contr\u00f4le de gestion vient fournir les \u00e9l\u00e9ments chiffr\u00e9s, factuels et objectifs permettant la prise de d\u00e9cisions consensuelles en essayant d\u2019\u00e9viter les erreurs d\u2019interpr\u00e9tations qui pourraient \u00eatre pr\u00e9judiciables. <\/span><\/p>\n

La mise en \u0153uvre de la T2A avec ses baisses de tarifs successives ne r\u00e9pond pas \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 \u00e9conomique. Cependant, celle-ci engendre la remise en question de l\u2019h\u00f4pital public et l\u2019introduction d\u2019une recherche accrue d\u2019efficience organisationnelle. <\/span>On peut ainsi poser un premier postulat qui permet de faire avancer l\u2019ensemble des acteurs dans la m\u00eame direction. Comprendre que ces r\u00e9formes sont indispensables malgr\u00e9 les injustices qu\u2019elles soul\u00e8vent pour tous les acteurs qu\u2019ils soient publics ou priv\u00e9s, et engendre une recherche de l\u2019efficience qui permettra de pallier l\u2019injustice.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un dernier \u00e9cueil reste \u00e0 pr\u00e9ciser car nombreux sont les acteurs de la sant\u00e9 \u00e0 rechercher la croissance plut\u00f4t que l\u2019efficience. La croissance des recettes par l\u2019optimisation des quantit\u00e9s peut \u00eatre une solution \u00e0 la baisse des tarifs. La recherche de la croissance comme unique solution \u00e0 la mise en \u0153uvre de la T2A constitue cependant une erreur. Chaque \u00e9tablissement dispose d\u2019un bassin de population \u00e0 satisfaire. La demande n\u2019est pas \u00e9lastique et la recherche de la croissance des parts de march\u00e9 conduit soit \u00e0 maintenir des surcapacit\u00e9s en esp\u00e9rant pouvoir augmenter l\u2019activit\u00e9, ce qui g\u00e9n\u00e8re des surco\u00fbts, soit \u00e0 anticiper des soins qu\u2019un autre syst\u00e8me de financement n\u2019aurait pas suscit\u00e9. Il y a l\u00e0 un r\u00e9el danger d\u00e9ontologique pour la sant\u00e9 en France. Par ailleurs, cette pression sur l\u2019activit\u00e9 dans les \u00e9tablissements publics, utilis\u00e9e comme seul outil de pilotage, est g\u00e9n\u00e9rateur de stress, r\u00e9duit l\u2019efficience, d\u00e9sagr\u00e8ge la motivation du terrain et provoque parfois un absent\u00e9isme important, une faiblesse qu\u2019il faut alors compenser.<\/span><\/p>\n

Les traditions hospitali\u00e8res, issues du pr\u00e9c\u00e9dent syst\u00e8me de la dotation globale de financement, cantonnent le r\u00f4le du contr\u00f4le de gestion \u00e0 la mise en \u0153uvre de documents obligatoires ou d\u2019enqu\u00eates compris des seuls administratifs, parfois totalement inutiles en interne. Les outils indispensables au pilotage, facultatifs, passent le plus souvent au second plan. <\/span>Le pilotage d\u2019un \u00e9tablissement et l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience passent par la mise en place d\u2019une d\u00e9centralisation contractualis\u00e9e avec les p\u00f4les. Malheureusement, les outils disponibles pour guider ce pilotage s\u2019adressent \u00e0 des professionnels de la gestion aguerris et non aux professionnels de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est dans la recherche d\u2019une compr\u00e9hension par le plus grand nombre que nous avons mis en \u0153uvre, \u00e0 partir de 2008, de nouveaux tableaux de bord au CHR d\u2019Orl\u00e9ans. Les \u00e9changes naissant de cette relation entre administratifs et soignants permettent le dialogue, m\u00eame si le chemin vers la ma\u00eetrise des techniques r\u00e9ciproques et des chiffres est encore long.
\n<\/span>Nous avons r\u00e9alis\u00e9 quelques innovations simples, pass\u00e9es pour l\u2019instant inaper\u00e7ues. La collaboration avec un infirmier, \u00e9tudiant en \u00e9conomie de la sant\u00e9 disposant de la connaissance du terrain et sensibilis\u00e9 \u00e0 la gestion hospitali\u00e8re, a acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 le processus par les nombreux \u00e9changes de pratiques. De cette rencontre, les formules modernes du contr\u00f4le budg\u00e9taire de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 mises en \u00e9vidence. Ces formules, de prime abord complexes, une fois ma\u00eetris\u00e9es par la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re seront utiles au pilotage.<\/span><\/p>\n

En essayant de donner un sens plus pr\u00e9cis aux \u00e9carts, nous nous sommes aper\u00e7us que nous avions invent\u00e9 les premi\u00e8res formules du contr\u00f4le budg\u00e9taire int\u00e9gr\u00e9 hospitalier. <\/span>Nous montrons ici les innovations apport\u00e9es afin d\u2019en faire profiter l\u2019ensemble des acteurs du pilotage hospitalier. Ces outils peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en interne dans tous les \u00e9tablissements et aideront les administratifs et les soignants \u00e0 mieux se comprendre \u00e0 travers des chiffres factuels, pr\u00e9cis et justes. Nous entrons dans l\u2019\u00e8re d\u2019un nouveau pilotage hospitalier \u00e0 l\u2019aide d\u2019outils de c\u0153lioscopie beaucoup moins traumatisants pour les p\u00f4les que les outils actuels.<\/span><\/p>\n

Cette compr\u00e9hension est une premi\u00e8re \u00e9tape, car la mise en \u0153uvre de gammes et de nomenclatures par groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS) et actes pour calculer les tableaux des co\u00fbts case-mix permettrait de mettre en \u0153uvre un contr\u00f4le budg\u00e9taire efficace avec des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9taill\u00e9s. Ceux-ci ne peuvent \u00eatre pleinement utilis\u00e9s sans un meilleur descriptif des temps n\u00e9cessaires \u00e0 la production des soins (gammes), des consommations m\u00e9dicales et h\u00f4teli\u00e8res (nomenclatures). Ces standards pourraient \u00eatre fournis \u00e0 partir des travaux de l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts \u00e0 m\u00e9thodologie commune (ENCC).\u00a0<\/span><\/p>\n

Organisation et m\u00e9thologie<\/span>\u00a0
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La comptabilit\u00e9 analytique int\u00e9gr\u00e9e\u00a0<\/span><\/h2>\n

L\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses (EPRD) sert \u00e0 d\u00e9finir les moyens n\u00e9cessaires \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019une activit\u00e9. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un fonctionnement budg\u00e9taire classique. Une organisation efficiente permet de relier les diff\u00e9rents outils de la comptabilit\u00e9 analytique, avec une bonne anticipation et des d\u00e9lais de r\u00e9alisation raisonnables. La comptabilit\u00e9 budg\u00e9taire int\u00e9gr\u00e9e hospitali\u00e8re (Cobih) sera alors mise en \u00e9vidence.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019EPRD de reconduction\u00a0<\/span>
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Le budget de reconduction doit \u00eatre mis en \u0153uvre d\u00e8s le d\u00e9but de l\u2019ann\u00e9e, sans attendre les tarifs qui resteront contract\u00e9s durablement. Car les probl\u00e8mes apparaissent souvent d\u00e8s cette premi\u00e8re \u00e9tape. Ce budget consiste \u00e0 mettre en \u00e9vidence, du c\u00f4t\u00e9 des recettes et des d\u00e9penses, l\u2019ensemble des mesures non reconductibles (MNR), les effets en ann\u00e9e pleine (EAP) des nouvelles activit\u00e9s de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, des recrutements, des d\u00e9penses et les effets prix (dans un premier temps, c\u00f4t\u00e9 d\u00e9penses seulement, car les effets prix des recettes seront connus plus tardivement). L\u2019addition du solde de ces mesures recettes et d\u00e9penses, au r\u00e9sultat de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, permet de r\u00e9aliser un EPRD de reconduction (EPRDR)<\/span>.<\/span><\/p>\n