{"id":15377,"date":"2012-05-01T00:00:00","date_gmt":"2012-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-pratique-avancee\/"},"modified":"2018-03-08T14:49:32","modified_gmt":"2018-03-08T13:49:32","slug":"la-pratique-avancee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-pratique-avancee\/","title":{"rendered":"La pratique avanc\u00e9e"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un rep\u00e9rage historique parmi les principaux courants de pens\u00e9e de l\u2019action est n\u00e9cessaire pour appr\u00e9hender, au-del\u00e0 du cadre de la loi HPST, la d\u00e9marche de compr\u00e9hension de l\u2019agir soignant et de la pratique avanc\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

En France, le mode de prise en soins\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>\u00a0des usagers des soins conna\u00eet une r\u00e9elle \u00e9volution. Plusieurs facteurs concourent \u00e0 ces mutations\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • la diminution d\u00e9mographique de certaines sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • des disparit\u00e9s r\u00e9gionales en termes d\u2019offre de soins\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • le vieillissement de la population et son corollaire d\u2019augmentation des pathologies chroniques\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les diff\u00e9rentes alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la demande sociale l\u00e9gitime de soins efficients et personnalis\u00e9s\u00a0avec le souhait d\u2019une meilleure information\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • l\u2019exigence \u00e9thique de la bientraitance et du droit des malades\u2026
    \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Ces indicateurs plurifactoriels posent d\u00e8s lors le contexte d\u2019existence de la pratique avanc\u00e9e dans ses trois dimensions\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • le contexte situationnel, avec l\u2019\u00e9mergence des nouveaux p\u00e9rim\u00e8tres d\u2019intervention des professions param\u00e9dicales\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le contexte r\u00e9glementaire, avec l\u2019article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 (n\u00b02009-879) qui pose le cadre de la r\u00e9alisation de protocoles de coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le contexte acad\u00e9mique de la formation infirmi\u00e8re, aujourd\u2019hui inscrite dans le cursus licence\/master\/doctorat (LMD).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Malgr\u00e9 une litt\u00e9rature anglophone abondante sur le sujet, il persiste quelques confusions terminologiques, voire des ambigu\u00eft\u00e9s quant \u00e0 la juste op\u00e9rationnalisation des d\u00e9finitions au contexte fran\u00e7ais. Cet article, fruit d\u2019une longue r\u00e9flexion et d\u2019un travail men\u00e9 dans le champ universitaire des sciences de l\u2019\u00e9ducation, se propose de fournir des rep\u00e8res quant \u00e0 la compr\u00e9hension et \u00e0 la mise en \u0153uvre des pratiques infirmi\u00e8res avanc\u00e9es pour les praticiens du soin et de la sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La pratique avanc\u00e9e\u00a0<\/span>
      \n<\/span><\/h1>\n

      Le principe d\u2019une formation avanc\u00e9e chez les infirmi\u00e8res voit le jour vers la fin des ann\u00e9es 1889 aux \u00c9tats-Unis, \u00e0 la clinique Mayo (Rochester, Minnesota)\u00a0: sous l\u2019impulsion du Dr Charles Mayo, des infirmi\u00e8res anesth\u00e9sistes re\u00e7oivent une formation courte de six mois relative \u00e0 l\u2019hypno-s\u00e9dation et \u00e0 l\u2019utilisation du chloroforme. La plus c\u00e9l\u00e8bre d\u2019entre elles, Alice Magaw (1860-1928), \u00e9largit le r\u00f4le de l\u2019infirmi\u00e8re anesth\u00e9siste \u00e0 l\u2019\u00e9ducation, la formation et la recherche en publiant dans les revues m\u00e9dicalis\u00e9es le r\u00e9sultat de ses travaux en lien avec la plus-value des soins infirmiers en anesth\u00e9sie sur l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du patient. Pendant la m\u00eame p\u00e9riode, toujours aux \u00c9tats-Unis mais cette fois au Massachussetts, une formation sp\u00e9cialis\u00e9e en soins psychiatriques est cr\u00e9\u00e9e pour les infirmi\u00e8res\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>. La Seconde Guerre mondiale et la guerre au Vi\u00eat-nam soutiendront et feront la promotion de la pratique avanc\u00e9e des infirmiers anesth\u00e9sistes et des infirmi\u00e8res sages-femmes. Tout au long du\u00a0<\/span>xx<\/span>e<\/sup><\/span>\u00a0si\u00e8cle, des sp\u00e9cialisations sont amen\u00e9es \u00e0 un niveau d\u2019\u00e9tude sup\u00e9rieur universitaire. En 1954, au New Jersey, Hidelgarde E. Peplau, docteur en \u00e9ducation et th\u00e9oricienne en soins infirmiers psychiatriques, coordonne le premier programme p\u00e9dagogique de la ma\u00eetrise en soins psychiatriques \u00e0 l\u2019universit\u00e9 Rutgers\u00a0<\/span>(3)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

      L\u2019emploi du terme \u00ab\u00a0pratiques avanc\u00e9es\u00a0\u00bb (<\/span>advanced nursing practice<\/span><\/em>) appara\u00eet r\u00e9ellement dans les ann\u00e9es 1960, plus particuli\u00e8rement au Colorado o\u00f9, pour la premi\u00e8re fois, des infirmi\u00e8res suivent un programme de formation de niveau master dans le domaine disciplinaire de la sant\u00e9 publique, avec un enseignement ax\u00e9 sur la pr\u00e9vention primaire et l\u2019\u00e9ducation. Dans les \u00e9crits am\u00e9ricains\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>, l\u2019expression \u00ab\u00a0pratique infirmi\u00e8re avanc\u00e9e\u00a0\u00bb se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 quatre typologies de pratique avanc\u00e9e\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • infirmi\u00e8re praticienne (<\/span>nurse practionner<\/span><\/em>)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • infirmi\u00e8re clinicienne sp\u00e9cialis\u00e9e (<\/span>clinical nurse specialist<\/span><\/em>)\u00a0;
        \n<\/span><\/li>\n
      • infirmi\u00e8re sage-femme (<\/span>certified nurse midwife<\/span><\/em>)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • infirmi\u00e8re anesth\u00e9siste (<\/span>certified registered nurse anesthetist<\/span><\/em>).
        \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Pratique soignante versus\u00a0m\u00e9decine scientifique et utilitariste\u00a0<\/span>
        \n<\/span><\/h2>\n

        Au Canada et au Qu\u00e9bec, DiCenso et Bryant-Lukosius, en 2010, op\u00e8rent une distinction sch\u00e9matique entre les responsabilit\u00e9s des infirmi\u00e8res cliniciennes sp\u00e9cialis\u00e9es, qui s\u2019exercent dans le champ de l\u2019\u00e9ducation, de la recherche, du leadership organisationnel et du d\u00e9veloppement de la pratique professionnelle en termes d\u2019innovation et d\u2019\u00e9valuation, et celles exerc\u00e9es par les infirmi\u00e8res praticiennes dans le champ des soins directs et de la t\u00e2che\u00a0<\/span>(5)<\/sup><\/span>.
        \n<\/span>Cette division not\u00e9e dans la litt\u00e9rature anglophone pose \u00e9galement les deux mod\u00e8les diff\u00e9renci\u00e9s en France\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • une approche clinique autonome centr\u00e9e sur une prise en charge biopsychosociale de la personne soign\u00e9e et une clinique soignante ax\u00e9e sur le \u00ab\u00a0prendre soin\u00a0\u00bb du sujet dans une vision ph\u00e9nom\u00e9nologique (v\u00e9cu \u00e9motionnel, qualit\u00e9 de vie, repr\u00e9sentation de la maladie\u2026)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • une approche centr\u00e9e sur une prise en charge biom\u00e9dicale de la personne soign\u00e9e et sur l\u2019approfondissement d\u2019une qualification technique au service de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, dipl\u00f4mante et reconnue dans des textes l\u00e9gislatifs (infirmi\u00e8re anesth\u00e9siste dipl\u00f4m\u00e9e d\u2019\u00c9tat [Iade], infirmi\u00e8re de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9e d\u2019\u00c9tat [Ibode], pu\u00e9ricultrice) dans une vision plus techniciste et utilitariste.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          La praxis et l\u2019action\u2026\u00a0th\u00e9oriser les pratiques\u00a0<\/span><\/h1>\n

          Au-del\u00e0 de la d\u00e9finition, usuellement admise par la communaut\u00e9 internationale\u00a0<\/span>(6)<\/sup><\/span>\u00a0depuis les ann\u00e9es 2000 \u2013 \u00ab<\/span>\u00a0L\u2019infirmi\u00e8re de pratique avanc\u00e9e, ou infirmi\u00e8re sp\u00e9cialiste experte, est une infirmi\u00e8re dipl\u00f4m\u00e9e qui a acquis les connaissances th\u00e9oriques et le savoir-faire n\u00e9cessaires aux prises de d\u00e9cisions complexes, de m\u00eame que les comp\u00e9tences cliniques indispensables \u00e0 la pratique avanc\u00e9e de son m\u00e9tier. Les caract\u00e9ristiques de cette pratique avanc\u00e9e sont d\u00e9termin\u00e9es par le contexte dans lequel l\u2019infirmi\u00e8re sera autoris\u00e9e \u00e0 exercer. Une formation de base de niveau ma\u00eetrise (master\u2019s degree) est recommand\u00e9e<\/span><\/em>\u00a0\u00bb \u2013, il s\u2019agit de poser la r\u00e9flexion sur la notion de \u00ab\u00a0pratique professionnelle\u00a0\u00bb soignante, pour la d\u00e9douaner de son sens commun avant de proposer quelques hypoth\u00e8ses sur la relation dialectique et la mise en perspective de ses deux aspects, la\u00a0<\/span>praxis<\/span><\/em>\u00a0et la\u00a0<\/span>poiesis<\/span><\/em>.
          \n<\/span>Si le terme \u00ab\u00a0pratique\u00a0\u00bb est emprunt\u00e9 au latin chr\u00e9tien\u00a0<\/span>practice<\/span><\/em>\u00a0(1256) qui d\u00e9signe la vie active et la conduite par opposition \u00e0 la contemplation, c\u2019est dans la philosophie grecque qu\u2019\u00e9mergent les premi\u00e8res r\u00e9flexions sur la praxis\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0La praxis (terme grec d\u00e9riv\u00e9 du verbe\u00a0<\/span>prattein<\/span>\u00a0, agir) d\u00e9signe la pratique ou l\u2019en<\/span>\u00a0s<\/span>\u00a0emble des pratiques qui permettent \u00e0 l\u2019homme, par son travail, de transformer la nature en se transformant lui-m\u00eame dans une relation dialectique\u00a0<\/span><\/em>(7)<\/sup><\/span>.\u00bb Pour les Grecs, le terme\u00a0<\/span>pratique<\/span>\u00a0se rapporte \u00e0 l\u2019activit\u00e9 humaine en opposition \u00e0 la th\u00e9orie \u00ab\u00a0abstraite\u00a0\u00bb. Aristote distingue deux types d\u2019activit\u00e9\u00a0: l\u2019action (<\/span>praxis<\/span><\/em>) et la production (<\/span>poiesis<\/span><\/em>)\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

            \n
          • la\u00a0<\/span>praxis<\/span><\/em>\u00a0rel\u00e8ve de l\u2019action au sens strict, de choix r\u00e9fl\u00e9chis, raisonn\u00e9s qui, \u00e0 partir du d\u00e9sir d\u2019agir, ont pour finalit\u00e9 l\u2019accomplissement de l\u2019homme, son \u00e9panouissement dans la recherche du souverain bien. Pour Aristote, l\u2019action est un mouvement relatif \u00e0 une fin\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Toute action et tout choix tendent vers quelque bien, \u00e0 ce qu\u2019il semble. Aussi a-t-on d\u00e9clar\u00e9 avec raison que le Bien est ce \u00e0 quoi toutes choses tendent\u00a0<\/span><\/em>(8)\u00a0<\/sup><\/span>\u00bb \u00c0 cette forme d\u2019activit\u00e9 correspond un mode de connaissance, la\u00a0<\/span>phron\u00e9sis<\/span><\/em>, une forme de prudence et une capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9lib\u00e9rer et \u00e0 juger dans l\u2019action relevant d\u2019une intelligence pratique qui permet \u00e0 l\u2019homme de faire preuve de cr\u00e9ativit\u00e9, voire de desseins heureux, et ce malgr\u00e9 la contingence et l\u2019impr\u00e9visibilit\u00e9 des \u00a0situations de vie. Aristote la d\u00e9nommera \u00ab<\/span>\u00a0le jugement moral circonstanci\u00e9<\/span><\/em>\u00a0\u00bb;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • la\u00a0<\/span>poiesis<\/span><\/em>\u00a0rel\u00e8ve de la cr\u00e9ation et de la production. Elle s\u2019entend comme une activit\u00e9 productive, en tant que production de biens et de services utiles \u00e0 la vie. \u00c0 cette forme d\u2019activit\u00e9 correspond un mode de connaissance, la\u00a0<\/span>techn\u00e9<\/span><\/em>. La\u00a0<\/span>techn\u00e9<\/span><\/em>\u00a0d\u00e9signe le savoir-faire, l\u2019ensemble des proc\u00e9d\u00e9s utilis\u00e9s pour fabriquer. La signification po\u00ef\u00e9tique de l\u2019action met en exergue l\u2019aboutissement d\u2019un faire producteur, l\u2019accomplissement d\u2019une \u0153uvre en tant qu\u2019art.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            D\u00e8s lors, la pratique infirmi\u00e8re avanc\u00e9e s\u2019entend-elle dans son aspect praxique (prendre soin) ou dans son aspect po\u00ef\u00e9tique (faire des soins)\u00a0? Si, pour Freud, \u00ab<\/span>\u00a0soigner, gouverner, \u00a0\u00e9duquer<\/span>\u00a0<\/em>\u00bb sont des pratiques relevant de trois m\u00e9tiers impossibles\u00a0<\/span>(9)<\/sup><\/span>, c\u2019est parce que ces pratiques s\u2019inscrivent dans l\u2019impr\u00e9visibilit\u00e9 de l\u2019interaction en \u00e9chappant \u00e0 la cat\u00e9gorie des moyens et des fins. Cette approche se retrouve dans l\u2019ouvrage de Marie-Fran\u00e7oise Colli\u00e8re lorsqu\u2019elle \u00e9voque le soin comme \u00ab<\/span>\u00a0soigner [\u2026], le premier art de la vie\u00a0<\/span><\/em>(10)<\/sup><\/span>\u00a0\u00bb. Au \u00ab\u00a0prendre soin\u00a0\u00bb comme praxis soignante, l\u2019auteur oppose le \u00ab\u00a0faire des soins\u00a0\u00bb (<\/span>poiesis<\/span><\/em>) en tant que production d\u2019actes parcellis\u00e9e en t\u00e2ches dissoci\u00e9es. Il existerait ainsi par essence une dichotomie entre l\u2019activit\u00e9 prescrite (la prescription, le protocole, le protocole de coop\u00e9rations) et l\u2019activit\u00e9 soignante (un agir soignant qui admet l\u2019\u00e9mancipation sociale et l\u2019autonomie du professionnel de sant\u00e9 comme la pratique avanc\u00e9e).\u00a0<\/span><\/p>\n

            Entre pratique et praxis professionnelles\u00a0<\/span><\/h1>\n

            D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, la pratique concerne le processus de transformation intentionnelle d\u2019une r\u00e9alit\u00e9 en une autre r\u00e9alit\u00e9 par l\u2019action humaine, autrement dit l\u2019intervention de l\u2019homme \u00e0 la fois au profit de ses besoins et d\u00e9sirs et au profit de lui-m\u00eame. <\/span>Conform\u00e9ment \u00e0 ce que propose Ardoino, les concepts de pratique et de praxis sont \u00e0 distinguer\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Celle-ci, parce que devenue habituelle, ritualis\u00e9e, si ce n\u2019est professionnalis\u00e9e, perd ses capacit\u00e9s instituantes et cr\u00e9atrices au profit des \u201callant de soi\u201d, tandis que celle-l\u00e0, dans la mesure o\u00f9 elle est effectivement con\u00e7ue et repr\u00e9sent\u00e9e comme dialectique, conserve toute sa disponibilit\u00e9 \u00e0 reconna\u00eetre l\u2019alt\u00e9ration. Une pratique tend, par exemple, de fa\u00e7on quasi programm\u00e9e, \u00e0 exclure le conflit, \u00e0 le r\u00e9duire ou \u00e0 vouloir le ma\u00eetriser, alors qu\u2019une praxis en ferait, \u00e9ventuellement, une instance de changement\u00a0<\/span><\/em>(11)<\/sup><\/span>\u00a0\u00bb. <\/span><\/p>\n