{"id":15400,"date":"2012-09-01T00:00:00","date_gmt":"2012-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-soins-sans-consentement\/"},"modified":"2018-03-08T12:08:34","modified_gmt":"2018-03-08T11:08:34","slug":"les-soins-sans-consentement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-soins-sans-consentement\/","title":{"rendered":"Les soins sans consentement"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 20<\/span> minutes<\/span><\/span>

La question prioritaire de constitutionnalit\u00e9 pos\u00e9e par Danielle S\u2026, relative \u00e0 la conformit\u00e9 aux droits et libert\u00e9s que la Constitution garantit\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>, a donn\u00e9 lieu \u00e0 une d\u00e9cision du Conseil constitutionnel du 26 novembre 2010, qui a sonn\u00e9 comme un coup de tonnerre dans le monde de la psychiatrie\u00a0: l\u2019ensemble du dispositif r\u00e9gissant les hospitalisations sans consentement \u00e9tait d\u00e9clar\u00e9 inconstitutionnel avec effet au 1<\/span>er\u00a0<\/sup><\/span>ao\u00fbt 2011\u00a0! S\u2019en est suivie tout au long du printemps 2011 la discussion au sein des assembl\u00e9es parlementaires d\u2019un nouveau texte, sans cesse modifi\u00e9, jusqu\u2019\u00e0 l\u2019adoption de sa mouture finale fin juin et sa promulgation le 5 juillet, et ce pour une application moins de quatre semaines plus tard.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une pr\u00e9paration pr\u00e9cipit\u00e9e<\/span>
\n<\/span><\/h1>\n

La discussion successive par les parlementaires de plusieurs versions d\u2019un nouveau texte a donn\u00e9 lieu \u00e0 une forme de veille assez limit\u00e9e au sein de la direction du CHD Georges-Daumezon. Il semblait difficile de s\u2019investir tr\u00e8s en amont pour des dispositions amen\u00e9es \u00e0 \u00eatre transform\u00e9es, dans la forme comme dans le fond, parfois jusqu\u2019au dernier moment.\u00a0<\/span>De facto<\/span><\/em>, la voie de la formation a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e et deux membres de l\u2019\u00e9quipe de direction ainsi que le cadre du bureau des entr\u00e9es ont suivi un s\u00e9minaire sp\u00e9cifique la derni\u00e8re quinzaine de juin. Ils ont eu ainsi une premi\u00e8re vision globale du dispositif l\u00e9gal, ont pu en discuter avec les agents des admissions, assez inquiets, et ont commenc\u00e9, aussi en amont que possible, la sensibilisation des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes par l\u2019envoi des nouveaux textes.<\/span><\/p>\n

D\u00e8s la promulgation du texte, les choses se sont acc\u00e9l\u00e9r\u00e9es et une premi\u00e8re r\u00e9union s\u2019est tenue au tribunal de grande instance (TGI) le 6 juillet, afin d\u2019\u00e9voquer la loi, les d\u00e9crets en attente, et surtout de commencer \u00e0 caler les organisations pour les accompagnements aux auditions par le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention (JLD). Le bureau des entr\u00e9es avait pr\u00e9par\u00e9 pour cette r\u00e9union un<\/span>\u00a0listing<\/span><\/em>\u00a0des patients hospitalis\u00e9s sans consentement et des patients dits \u00ab\u00a0en cong\u00e9 d\u2019essai\u00a0\u00bb pour donner au JLD une premi\u00e8re id\u00e9e de la charge de travail qui serait la sienne au cours des premiers mois d\u2019application du nouveau dispositif. Situation ubuesque rencontr\u00e9e: les d\u00e9lais l\u00e9gaux conduisaient l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 r\u00e9unir dans la pr\u00e9cipitation un coll\u00e8ge d\u2019experts d\u00e8s le 23 juillet, afin que le JLD puisse se prononcer \u00e0 l\u2019occasion des six mois d\u2019hospitalisation d\u2019un patient irresponsable p\u00e9nal dont l\u2019\u00e9ch\u00e9ance se trouvait \u00eatre\u2026 le 1<\/span>er\u00a0<\/sup><\/span>ao\u00fbt.<\/span><\/p>\n

\n

La mise en \u0153uvre de la loi du 5 juillet 2011 s\u2019est faite sans heurts majeurs gr\u00e2ce au professionnalisme dont a su faire preuve l\u2019extr\u00eame majorit\u00e9 des parties prenantes, \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif du dialogue pragmatique face aux situations bloqu\u00e9es\u2026 <\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

Une seconde r\u00e9union s\u2019est tenue \u00e0 la pr\u00e9fecture le 28 juillet pour finaliser la pr\u00e9paration, s\u2019entendre sur les premiers mod\u00e8les de certificats et de d\u00e9cisions pr\u00e9par\u00e9s par le bureau des entr\u00e9es, et pr\u00e9senter le dispositif d\u2019astreinte propos\u00e9 par la d\u00e9l\u00e9gation territoriale de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), pour la production des arr\u00eat\u00e9s pr\u00e9fectoraux le week-end. <\/span>En interne, la sensibilisation a commenc\u00e9 rapidement, avant que le relais puisse \u00eatre pris fin 2011 par un dispositif structur\u00e9 de formations. Mi-juillet, la direction de la communication a sorti un num\u00e9ro sp\u00e9cial du journal interne sur la nouvelle loi. Parall\u00e8lement, un s\u00e9minaire a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9 pour pr\u00e9senter formellement le texte \u00e0 la communaut\u00e9 m\u00e9dicale, \u00e0 l\u2019encadrement, \u00e0 l\u2019\u00e9quipe de direction, ainsi qu\u2019aux agents des admissions et du d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM).<\/span><\/p>\n

En direction des usagers, la direction de l\u2019accueil a envoy\u00e9 \u00e0 chaque patient hospitalis\u00e9 fin juillet un courrier explicitant la nouvelle loi et les conditions de sa mise en application. Les associations d\u2019usagers et de familles d\u2019usagers ont par ailleurs \u00e9t\u00e9 destinataires du num\u00e9ro sp\u00e9cial du journal interne pr\u00e9cit\u00e9. Au-del\u00e0, la direction a tenu une conf\u00e9rence-d\u00e9bat le 29 septembre et qui r\u00e9unissait, au titre des intervenants, le directeur du CHD, le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), le directeur de l\u2019ARS, le directeur de cabinet du pr\u00e9fet, le procureur de la R\u00e9publique, le JLD d\u2019Orl\u00e9ans, le directeur d\u00e9partemental de la s\u00e9curit\u00e9 publique, un repr\u00e9sentant des maires, un repr\u00e9sentant des usagers, et Guy Lefrand, d\u00e9put\u00e9 et rapporteur du projet de loi \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale, ainsi que, au titre des participants, des membres des diff\u00e9rentes administrations pr\u00e9cit\u00e9es, des\u00a0associations des usagers, des m\u00e9decins lib\u00e9raux et des professionnels des \u00e9tablissements de sant\u00e9 du d\u00e9partement.<\/span><\/p>\n

Apr\u00e8s cette courte p\u00e9riode de pr\u00e9paration, chacun s\u2019attendait \u00e0 des ajustements d\u00e8s les premiers jours d\u2019ao\u00fbt, ignorant leur ampleur.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une mise en \u0153uvre d\u00e9licate<\/span>
\n<\/span><\/h1>\n

La mise en \u0153uvre de la loi s\u2019est r\u00e9alis\u00e9e, comme dans tous les \u00e9tablissements, \u00e0 une p\u00e9riode tr\u00e8s peu propice, le 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0ao\u00fbt, en plein milieu des cong\u00e9s scolaires. <\/span>Le CHD a eu pour principe de ne pas p\u00e9naliser les professionnels de l\u2019\u00e9tablissement en limitant\u00a0<\/span>a priori<\/span><\/em>\u00a0la prise des cong\u00e9s pendant la p\u00e9riode de d\u00e9marrage, que ce soit pour les psychiatres, les agents du bureau des entr\u00e9es, les secr\u00e9taires m\u00e9dicales ou tout autre professionnel. Le d\u00e9marrage de la loi a donc eu lieu dans les conditions habituellement connues en juillet-ao\u00fbt.<\/span><\/p>\n

La difficult\u00e9 majeure est venue du fait que les personnes d\u00e9j\u00e0 sensibilis\u00e9es \u00e0 la nouvelle loi, qui ont connu les pr\u00e9misses du d\u00e9marrage d\u00e8s le 23 juillet, n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 celles qui se sont trouv\u00e9es dans les services le 1<\/span>er\u00a0<\/sup><\/span>ao\u00fbt\u00a0! Les juillettistes ont pris leurs cong\u00e9s sans pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une quelconque pr\u00e9paration et sont arriv\u00e9s le lundi 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0ao\u00fbt, pour le grand saut tandis que les ao\u00fbtiens ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une relative information en juillet et sont partis en cong\u00e9s d\u00e9but ao\u00fbt, comptant sur leurs coll\u00e8gues pour essuyer les pl\u00e2tres et les briefer \u00e0 leur retour. La situation a notamment \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s tendue pour les secr\u00e9taires m\u00e9dicales, surtout quand le bureau des entr\u00e9es et les psychiatres ont d\u00fb composer avec des temporaires d\u2019\u00e9t\u00e9 pour le d\u00e9marrage des nouvelles dispositions. <\/span>Il faut noter la bonne volont\u00e9 d\u2019un certain nombre de professionnels qui ont fragment\u00e9 leurs cong\u00e9s pour \u00eatre pr\u00e9sents la premi\u00e8re semaine d\u2019ao\u00fbt.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des difficult\u00e9s techniques\u2026<\/span><\/h2>\n

Tr\u00e8s rapidement des difficult\u00e9s techniques se posent\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • des mod\u00e8les de documents n\u2019ont pu \u00eatre pr\u00e9par\u00e9s. Certaines situations particuli\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9es, par exemple la d\u00e9cision de lev\u00e9e des soins sur d\u00e9cision du directeur (ex-HDT) en cas de carence de certificat m\u00e9dical, faute pour celui-ci d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 produit dans les temps. Au total, une trentaine de documents diff\u00e9rents ont \u00e9t\u00e9 produits en tr\u00e8s peu de temps, au fur et \u00e0 mesure des situations \u2013 certificats, mod\u00e8le d\u2019avis m\u00e9dicaux (pour l\u2019avis conjoint, le coll\u00e8ge d\u2019experts), d\u00e9cisions, saisine, mod\u00e8le de programme de soins, etc. \u2013, documents qui, gr\u00e2ce \u00e0 la diligence du DIM, ont \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s rapidement mis en ligne dans le logiciel du dossier patient et mis \u00e0 jour au fur et \u00e0 mesure des \u00ab\u00a0toilettages\u00a0\u00bb dus aux diverses concertations et controverses\u00a0;<\/span><\/li>\n
  • les logiciels professionnels, que ce soit le dossier patient ou la suite progicielle administrative, n\u2019ont pu \u00eatre adapt\u00e9s par les \u00e9diteurs. Ils ne le sont d\u2019ailleurs toujours pas. Cela signifie notamment que les \u00e9ch\u00e9anciers de suivi des soins sans consentement sont faux et doivent enti\u00e8rement \u00eatre tenus \u00e0 la main. Et en doublon, \u00e0 la fois par le bureau des entr\u00e9es et par les secr\u00e9taires m\u00e9dicales de chaque service. Cela pour \u00e9viter\u00a0<\/span>in fine<\/span>\u00a0la sanction l\u00e9gale qui s\u2019effectuerait au d\u00e9triment du patient, \u00e0 savoir la mainlev\u00e9e de la mesure faute de certificat. Pour des raisons de p\u00e9dagogie interne, nous avons en effet fait le choix de ne pas accepter de certificats \u00ab\u00a0de r\u00e9gularisation\u00a0\u00bb ou autre \u00ab\u00a0bricolage\u00a0\u00bb. Au final, les professionnels ont jou\u00e9 le jeu, puisque, en trois mois, seules deux situations de carence de certificat ont \u00e9t\u00e9 rencontr\u00e9es et ont donn\u00e9 lieu \u00e0 la reprise de la proc\u00e9dure de soins sans consentement depuis son commencement\u00a0;<\/span><\/li>\n
  • des difficult\u00e9s techniques d\u2019articulation avec le JLD ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9es. Elles ont notoirement concern\u00e9 la transmission des dossiers\u00a0: pression du JLD pour obtenir les dossiers tr\u00e8s en amont, adaptation du circuit du vaguemestre hospitalier pour assurer un passage quotidien au tribunal, identification du bon greffe\u2026 Elles ont pu concerner aussi une certaine habituation du JLD au langage des psychiatres (si le patient \u00ab\u00a0critique son geste\u00a0\u00bb apr\u00e8s une tentative de suicide, ce n\u2019est pas une mauvaise chose\u2026). Mais surtout la difficult\u00e9 a r\u00e9sid\u00e9 dans l\u2019organisation mat\u00e9rielle des accompagnements\u00a0: comment regrouper les audiences au tribunal, situ\u00e9 \u00e0 sept kilom\u00e8tres du CHD, faute d\u2019audiences foraines dans l\u2019\u00e9tablissement\u00a0? Comment organiser les accompagnements infirmiers sans d\u00e9sorganiser les \u00e9quipes de soins\u00a0? Comment organiser mat\u00e9riellement le transport dans des conditions s\u00e9curis\u00e9es\u00a0? O\u00f9 se garer, comment circuler dans le d\u00e9dale de couloir du tribunal\u00a0? Toutes questions qui ont d\u00fb \u00eatre r\u00e9gl\u00e9es, plus ou moins rapidement et bien souvent par les professionnels directement confront\u00e9s aux situations.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    De la concertation\u2026<\/span><\/h2>\n

    Premiers partenaires de discussion de l\u2019\u00e9tablissement\u00a0: le JLD et sa greffi\u00e8re. Sans m\u00eame \u00e9voquer les difficult\u00e9s li\u00e9es aux cong\u00e9s de ces agents de justice (le JLD a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par le pr\u00e9sident du TGI deux semaines en ao\u00fbt, la greffi\u00e8re du JLD civil par la greffi\u00e8re du JLD p\u00e9nal\u2026), l\u2019organisation de la premi\u00e8re audience a donn\u00e9 lieu \u00e0 des ajustements extr\u00eamement rapides. <\/span>Ainsi, le JLD a accept\u00e9 de ne plus donner au patient l\u2019ordonnance int\u00e9grale de rendu de sa d\u00e9cision, o\u00f9 figuraient les noms et pr\u00e9noms des accompagnants, le plus souvent infirmiers ou cadres de l\u2019unit\u00e9. Le patient re\u00e7oit d\u00e9sormais un extrait o\u00f9 ne figure que la d\u00e9cision. Cela, bien \u00e9videmment, pour prot\u00e9ger les professionnels de sant\u00e9 d\u2019\u00e9ventuelles repr\u00e9sailles post\u00e9rieures ou de harc\u00e8lement personnel.<\/span><\/p>\n

    Le JLD a \u00e9galement accept\u00e9 de ne plus annoncer sa d\u00e9cision \u00e0 la fin de l\u2019audience mais de surseoir au lendemain, l\u2019extrait de l\u2019ordonnance de jugement \u00e9tant envoy\u00e9 dans l\u2019unit\u00e9. Cela a permis de lever les craintes des soignants concernant des d\u00e9bordements au cours de l\u2019audience ou sur le trajet du retour si la d\u00e9cision du JLD \u2013 confirmant pratiquement toujours la d\u00e9cision m\u00e9dicale \u2013 \u00e9tait mal accept\u00e9e.<\/span><\/p>\n

    Par ailleurs, l\u2019\u00e9quipe pr\u00e9pare d\u2019une fa\u00e7on plus pouss\u00e9e l\u2019audience avec le patient, lui expliquant le contenu des certificats pr\u00e9sents au dossier, ce qui dispense le JLD de lui en donner lecture int\u00e9grale et permet d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer le rythme des audiences. <\/span>Enfin, une solution avec une place de parking d\u00e9di\u00e9e en sous-sol du TGI a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e, donnant lieu \u00e0 un protocole \u00e9crit.<\/span><\/p>\n

    Le partenariat avec la d\u00e9l\u00e9gation territoriale du Loiret de l\u2019ARS (DT45) a lui aussi \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s productif, dans les premiers jours d\u2019application du nouveau texte\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • concertation sur les circuits de transmission, les modalit\u00e9s d\u2019organisation et de communication pendant les gardes et astreintes notamment. Les liens se sont cal\u00e9s d\u00e8s les premiers jours et, malgr\u00e9 quelques ajustements lors de situations exceptionnelles, ont donn\u00e9 toute satisfaction de part et d\u2019autre\u00a0;<\/span><\/li>\n
    • concertation sur les mod\u00e8les de documents internes. Les mod\u00e8les de certificats et avis ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s et largement valid\u00e9s par la DT45, bien que diff\u00e9rents de ceux propos\u00e9s par le CH de l\u2019agglom\u00e9ration montargoise, pr\u00e9sent sur le m\u00eame d\u00e9partement. L\u2019adaptation successive de plusieurs moutures de programmes de soins n\u2019a pas pos\u00e9 probl\u00e8me, et les contacts t\u00e9l\u00e9phoniques successifs ont permis d\u2019expliquer certains positionnements internes sp\u00e9cifiques\u00a0;<\/span><\/li>\n
    • concertation sur les ambigu\u00eft\u00e9s du texte, sur les difficult\u00e9s d\u2019organisation interne. Certaines discussions ont \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s serr\u00e9es et ont donn\u00e9 lieu de part et d\u2019autre \u00e0 la citation de nombreux extraits issus de la fameuse \u00ab\u00a0foire aux questions\u00a0\u00bb propos\u00e9e sur le site du minist\u00e8re de la Sant\u00e9\u2026 Dans un autre domaine, la complexit\u00e9 de l\u2019obtention des certificats somatiques s\u2019est r\u00e9solue dans le dialogue et dans une atmosph\u00e8re de compr\u00e9hension bienvenue. <\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      D\u2019autres partenaires, notamment les \u00e9tablissements sanitaires voisins, ont \u00e9t\u00e9 concert\u00e9s selon les situations\u00a0: le CH de l\u2019agglom\u00e9ration montargoise, par exemple, pour organiser les transferts de patients en cas de besoin, notamment en cas de saturation de l\u2019un ou l\u2019autre \u00e9tablissement; le centre hospitalier r\u00e9gional (CHR) d\u2019Orl\u00e9ans, qui a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de plaquettes d\u2019information de la part du CHD et d\u2019une action visant, d\u2019une part, \u00e0 permettre l\u2019obtention de certificats somatiques pour les patients adress\u00e9s, d\u2019autre part \u00e0 \u00e9viter une surutilisation abusive de la proc\u00e9dure de p\u00e9ril imminent pour d\u00e9sengorger les urgences.
      \n<\/span><\/p>\n

      Des points d\u2019achoppement, majeurs, conjoncturels ou p\u00e9rennes\u2026<\/span><\/h2>\n

      C\u2019est l\u2019organisation concr\u00e8te de la mise en pratique de la nouvelle loi dans l\u2019\u00e9tablissement qui a pos\u00e9 le plus de difficult\u00e9s. Plusieurs probl\u00e8mes organisationnels, \u00e9ventuellement li\u00e9s aux ambigu\u00eft\u00e9s de la loi, se sont pos\u00e9s et peuvent demeurer partiellement irr\u00e9solus.<\/span><\/p>\n

      La difficult\u00e9 la plus visible du point de vue de l\u2019organisation interne de l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 de r\u00e9ussir \u00e0 conjuguer les imp\u00e9ratifs de la nouvelle loi en termes de production de certificats m\u00e9dicaux et du contexte de p\u00e9nurie m\u00e9dicale, notamment de m\u00e9decins signataires, un contexte encore aggrav\u00e9 pendant les cong\u00e9s d\u2019\u00e9t\u00e9. <\/span>La nouvelle loi a en effet soulign\u00e9, par l\u2019intensification du rythme des certificats, la position d\u00e9licate de plusieurs secteurs de l\u2019\u00e9tablissement. En moyenne, les p\u00f4les sectoriels (b\u00e2tis sur la logique: un p\u00f4le = un secteur) disposent de quatre postes de psychiatres, souvent pourvus mais pas forc\u00e9ment par des praticiens hospitaliers psychiatres disposant de la signature. Le large recours aux psychiatres contractuels ou la part importante des g\u00e9n\u00e9ralistes en formation de psychiatres ont rapidement \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence. Il en va de m\u00eame de la situation difficile des secteurs situ\u00e9s dans l\u2019est du d\u00e9partement, \u00e9loign\u00e9s de l\u2019agglom\u00e9ration orl\u00e9anaise et qui souffrent traditionnellement d\u2019une attractivit\u00e9 moindre de leurs postes m\u00e9dicaux, des postes demeurant non pourvus.<\/span><\/p>\n

      La mise en \u0153uvre de la loi en ao\u00fbt a contraint de nombreux secteurs \u00e0 rechercher un psychiatre pour les \u00ab\u00a0d\u00e9panner\u00a0\u00bb hors de leur propre p\u00f4le, pour les avis conjoints \u00e0 la saisine du JLD, pour les avis du coll\u00e8ge d\u2019experts, mais aussi pour la simple production du certificat de 72 heures par un praticien diff\u00e9rent du r\u00e9dacteur du 24 heures (dans le cas des hospitalisations \u00e0 la demande d\u2019un tiers en urgence et des p\u00e9rils imminents). Cette recherche a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par les p\u00f4les eux-m\u00eames et m\u00eame\u00a0<\/span>de facto<\/span>\u00a0\u00a0par le psychiatre, le contact se faisant traditionnellement de psychiatre \u00e0 psychiatre. D\u2019o\u00f9 une perte de temps importante pour ceux-ci, qui ont pu regretter d\u2019avoir \u00e0 jouer les secr\u00e9taires improvis\u00e9s. <\/span>Cette organisation complexe, tributaire de la bonne volont\u00e9 de chacun, se r\u00e9p\u00e8te encore lors des p\u00e9riodes de cong\u00e9s scolaires.<\/span><\/p>\n

      Par ailleurs, la probl\u00e9matique majeure, et durablement install\u00e9e, concerne les sorties de courte dur\u00e9e des patients. Dans le nouveau dispositif, les autorisations de sortie accompagn\u00e9es (moins de 12 heures) ont \u00e9t\u00e9 facilement rep\u00e9r\u00e9es par les praticiens psychiatres et largement utilis\u00e9es, m\u00eame si l\u2019accompagnant traditionnel demeure le soignant, les familles et personnes de confiance, lorsqu\u2019elles existent, \u00e9tant moins sollicit\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La question des autorisations de sortie dans le parc de l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 plus complexe compte tenu du contexte local particulier. La foire aux questions du minist\u00e8re, tr\u00e8s claire sur ce sujet, a mis fin aux discussions en autorisant ces sorties express\u00e9ment et en soulignant qu\u2019elles rel\u00e8vent de la seule responsabilit\u00e9 du psychiatre\u00a0; cela a mis fin \u00e0 toute vell\u00e9it\u00e9 de mise en place d\u2019un quelconque formulaire attribuant une part de responsabilit\u00e9 au directeur, pourtant titulaire du pouvoir de police dans l\u2019enceinte de son \u00e9tablissement. Cette prise de position du minist\u00e8re peut en effet poser question lorsqu\u2019il n\u2019existe pas de dispositif de s\u00e9curisation globale du site hospitalier : absence d\u2019enceinte ext\u00e9rieure, de filtrage des entr\u00e9es et sorties ou m\u00eame d\u2019\u00e9quipe de s\u00e9curit\u00e9. Et ce m\u00eame si les avantages pour les patients sont ind\u00e9niables du point de vue de la qualit\u00e9 de la prise en charge\u00a0; les autorisations de sortie dans le parc sont en effet le seul moyen d\u2019acc\u00e9der \u00e0 la caf\u00e9t\u00e9ria, \u00e0 la m\u00e9diath\u00e8que, aux ateliers th\u00e9rapeutiques et de loisirs centralis\u00e9s.<\/span><\/p>\n

      Reste le d\u00e9bat autour des sorties de courte dur\u00e9e non accompagn\u00e9es. Le dispositif l\u00e9gal ant\u00e9rieur permettait en effet express\u00e9ment ces sorties br\u00e8ves, \u00e0 la fois pour permettre au patient de r\u00e9aliser des d\u00e9marches de r\u00e9insertion \u2013 acc\u00e8s \u00e0 la protection sociale, \u00e0 l\u2019emploi ou au logement \u2013 et \u00ab\u00a0tester\u00a0\u00bb sur une br\u00e8ve p\u00e9riode l\u2019alliance th\u00e9rapeutique et la confiance entre le patient et l\u2019\u00e9quipe. Il va sans dire que les tensions sur les effectifs soignants, li\u00e9es aussi bien aux difficult\u00e9s budg\u00e9taires qu\u2019\u00e0 la p\u00e9nurie infirmi\u00e8re, ont rendu la possibilit\u00e9 des sorties br\u00e8ves indispensable pour assurer le fonctionnement des unit\u00e9s, les accompagnements en nombre \u00e9tant impossibles \u00e0 assurer. L\u2019\u00e9tablissement a donc, avec l\u2019accord au moins tacite de la d\u00e9l\u00e9gation territoriale du Loiret de l\u2019ARS qui a valid\u00e9 le formulaire d\u00e9but ao\u00fbt, mis en place un mod\u00e8le de programme de soins qui pr\u00e9voyait une modalit\u00e9 de prise en charge \u00e0 temps complet avec possibilit\u00e9 de sorties br\u00e8ves non accompagn\u00e9es, r\u00e9guli\u00e8res ou exceptionnelles. La direction s\u2019est cal\u00e9e sur la consigne minist\u00e9rielle, d\u00e9livr\u00e9e dans la fameuse foire aux questions, de consid\u00e9rer que ces sorties br\u00e8ves font courir \u00e0 nouveau le d\u00e9lai de saisine du juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention. Loin d\u2019adh\u00e9rer \u00e0 cette interpr\u00e9tation, le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention consid\u00e8re que celle-ci peut amener des d\u00e9voiements du texte, soit pour emp\u00eacher une pr\u00e9sentation au JLD lorsque les sorties br\u00e8ves sont tr\u00e8s rapproch\u00e9es, soit au contraire pour les multiplier lorsqu\u2019elles ont un rythme plus espac\u00e9. La question reste pendante aujourd\u2019hui.
      \n<\/span><\/p>\n

      \n

      \u2026 et \u00e0 une certaine patience des patients et de leurs familles dans ce qui a pu ressembler parfois \u00e0 une forme de \u00ab\u00a0bricolage\u00a0\u00bb concert\u00e9.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      Autre sujet, l\u2019introduction par la loi de l\u2019obligation d\u2019un examen somatique dans les 24 heures de l\u2019admission a donn\u00e9 lieu \u00e0 plusieurs changements de pratique en interne. <\/span>Dans un premier temps, la d\u00e9l\u00e9gation territoriale du Loiret de l\u2019ARS a demand\u00e9 express\u00e9ment qu\u2019un certificat de non-contre-indication \u00e0 l\u2019hospitalisation en psychiatrie soit \u00e9mis et fasse partie du dossier d\u2019admission qui lui est transmis. En cons\u00e9quence, la pression sur la production de ces documents a \u00e9t\u00e9 majeure. Les services ont connu plusieurs types d\u2019organisation, selon la volont\u00e9 de leur chef de p\u00f4le: certains ont fait r\u00e9aliser l\u2019examen par un interne non th\u00e9s\u00e9, en le contresignant, ce qui semble \u00eatre tout \u00e0 fait en marge de la l\u00e9galit\u00e9; d\u2019autres ont choisi de recourir \u00e0 leurs m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes en formation de psychiatre. Peu de psychiatres ont accept\u00e9 de r\u00e9diger eux-m\u00eames ces certificats. En garde, le recours \u00e0 SOS M\u00e9decins a \u00e9t\u00e9 tent\u00e9 mais a rapidement d\u00e9bouch\u00e9 sur une fin de non-recevoir. \u00c0 l\u2019oppos\u00e9, les \u00e9tablissements somatiques, au premier rang desquels le CHR d\u2019Orl\u00e9ans, ont d\u2019abord montr\u00e9 une certaine r\u00e9ticence \u00e0 la production de ces certificats pour les patients adress\u00e9s par eux en sant\u00e9 mentale \u2013 le texte pr\u00e9cisant que l\u2019examen est r\u00e9alis\u00e9 dans les 24 heures apr\u00e8s l\u2019admission, et non en amont \u2013 pour au final les r\u00e9diger assez largement sans m\u00eame \u00eatre explicitement sollicit\u00e9s.<\/span><\/p>\n

      Dans un second temps, diverses protestations se sont fait entendre\u00a0: certains chefs de p\u00f4le ont propos\u00e9 que les certificats soient r\u00e9alis\u00e9s par le praticien psychiatre d\u2019astreinte, d\u2019autres ont refus\u00e9 la transmission du certificat somatique au bureau des entr\u00e9es, arguant qu\u2019il s\u2019agissait l\u00e0 d\u2019une pi\u00e8ce m\u00e9dicale qui devait demeurer au dossier patient \u2013 cela n\u2019a par ailleurs pas soulev\u00e9 de protestations du c\u00f4t\u00e9 de la DT 45. Au final, l\u2019affaire a d\u00e9bouch\u00e9 sur le recrutement d\u00e9but novembre d\u2019un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, charg\u00e9 d\u00e9sormais de la production des certificats somatiques mais aussi du suivi somatique des patients, de l\u2019\u00e9valuation des urgences, de l\u2019orientation en consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, de formation, etc. Si cette r\u00e9organisation s\u2019est faite sans cr\u00e9dits suppl\u00e9mentaires, elle a pour autant permis une am\u00e9lioration notable de la qualit\u00e9 de la prise en charge, qui devrait se traduire par une qualit\u00e9 de vie nettement am\u00e9lior\u00e9e pour les patients au long cours, et possiblement par une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour diminu\u00e9e pour une partie de la file active.<\/span><\/p>\n

      Enfin, plusieurs points semblent difficilement pouvoir \u00eatre r\u00e9solus\u00a0:
      \n<\/span><\/p>\n

        \n
      • la l\u00e9gitimit\u00e9 du praticien hospitalier psychiatre d\u2019astreinte pour se positionner le dimanche pour des certificats de 72 heures concernant les patients admis le jeudi apr\u00e8s-midi. En effet, ces patients sont vus pour le 24 heures par leur praticien r\u00e9f\u00e9rent le vendredi dans l\u2019unit\u00e9, et les 72 heures sont \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance le dimanche apr\u00e8s-midi\u00a0; attendre l\u2019avis du psychiatre r\u00e9f\u00e9rent le lundi matin conduirait \u00e0 ne pas respecter les d\u00e9lais pos\u00e9s par la loi et donc \u00e0 la lev\u00e9e de la mesure faute de certificat. Mais quel regard peut avoir l\u2019astreinte sur la fin de la p\u00e9riode dite \u00ab\u00a0d\u2019observation et de soins\u00a0\u00bb\u00a0? En quoi un praticien d\u2019astreinte peut-il se positionner, sans conna\u00eetre le patient, sur l\u2019opportunit\u00e9 ou non d\u2019un programme de soins pour passage en ambulatoire, et surtout sur ses modalit\u00e9s, impliquant des unit\u00e9s qu\u2019il ne conna\u00eet pas pr\u00e9cis\u00e9ment\u00a0?\u00a0<\/span>De facto<\/span><\/em>, en cas de n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un changement de prise en charge, c\u2019est le praticien r\u00e9f\u00e9rent du patient qui vient proposer un programme de soins le lundi matin, l\u00e0 o\u00f9 le praticien d\u2019astreinte demande g\u00e9n\u00e9ralement le maintien en temps complet le dimanche. D\u2019o\u00f9 une aggravation de la charge d\u00e9j\u00e0 lourde de r\u00e9daction des certificats\u00a0;<\/span><\/li>\n
      • les relations entre patients et JLD ne sont pas exemptes de difficult\u00e9s. La confirmation quasi syst\u00e9matique de l\u2019avis m\u00e9dical par le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention n\u2019est \u00e0 ce titre qu\u2019un \u00e9piph\u00e9nom\u00e8ne, connu de nombreux \u00e9tablissements, et qui illustre le fait que le JLD se r\u00e9v\u00e8le peut-\u00eatre davantage un juge de la forme que du fond et de l\u2019opportunit\u00e9 des soins. Tout au plus peut-il se positionner comme arbitre en cas de d\u00e9saccord entre le pr\u00e9fet et le psychiatre r\u00e9f\u00e9rent, et ce dans des cas limit\u00e9s\u00a0;<\/span><\/li>\n
      • plus ennuyeuse est la difficult\u00e9 pour les patients d\u2019accepter ce passage syst\u00e9matique au TGI. D\u2019autant que certains y ont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9 un ou plusieurs passages pour des faits d\u00e9lictueux et n\u2019ont pas les ressources intellectuelles n\u00e9cessaires pour comprendre la diff\u00e9rence entre le JLD civil et le JLD p\u00e9nal. La r\u00e9action habituelle des patients \u00e0 l\u2019annonce de l\u2019audition devant le JLD reste\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>Mais je n\u2019ai rien fait\u00a0!<\/em><\/span>\u00a0\u00bb Et le remarquable travail d\u2019explication de la nouvelle loi r\u00e9alis\u00e9 au quotidien par les professionnels de sant\u00e9 ne permet pas de lever tout \u00e0 fait cette ambigu\u00eft\u00e9.\u00a0<\/span>De facto<\/span><\/em>, l\u2019\u00e9tablissement est dans la situation originale o\u00f9, en sus des dispenses m\u00e9dicales justifi\u00e9es par l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients, plus d\u2019un tiers de ceux-ci refusent cat\u00e9goriquement de se pr\u00e9senter \u00e0 l\u2019audition au TGI.
        \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Un d\u00e9briefing sans doute insuffisant<\/span><\/h2>\n

        Plus de trois mois apr\u00e8s le d\u00e9marrage de la loi, les r\u00e9unions de d\u00e9briefing ont \u00e9t\u00e9 assez limit\u00e9es entre les diff\u00e9rentes parties prenantes. Bien s\u00fbr, il faut prendre en compte les liens \u00e9troits qui se sont mis en place au vu de la quotidiennet\u00e9 des contacts t\u00e9l\u00e9phoniques, mais s\u2019ils permettent une adaptation aux difficult\u00e9s ponctuelles, ils n\u2019ont pas pour objet de proposer des modifications d\u2019organisation de fond<\/span><\/p>\n

        Au total, le d\u00e9briefing de la mise en \u0153uvre de la loi s\u2019est born\u00e9 \u00e0 trois types d\u2019action\u00a0:
        \n<\/span><\/p>\n

          \n
        • une r\u00e9union rapidement organis\u00e9e entre l\u2019\u00e9tablissement et le JLD pour discuter de la tenue des audiences et de leurs difficult\u00e9s pratiques\u00a0; r\u00e9union fructueuse qui a permis d\u2019aboutir rapidement \u00e0 une gestion fonctionnelle\u00a0;<\/span><\/li>\n
        • une r\u00e9union multipartite entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale du d\u00e9partement, l\u2019ARS, la d\u00e9l\u00e9gation territoriale du Loiret, la pr\u00e9fecture, le procureur de la R\u00e9publique, le pr\u00e9sident du TGI d\u2019Orl\u00e9ans, le repr\u00e9sentant du pr\u00e9sident du TGI de Montargis et le JLD d\u2019Orl\u00e9ans. Elle a permis de faire le point sur les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es et a mis en \u00e9vidence des diff\u00e9rences d\u2019interpr\u00e9tations majeures concernant les sorties br\u00e8ves non accompagn\u00e9es donnant lieu \u00e0 programme de soins (cf.\u00a0<\/span>supra<\/span><\/em>). Cette rencontre n\u2019a pas permis pour autant d\u2019aborder tous les questionnements puisque d\u2019autres ambigu\u00eft\u00e9s sont apparues ensuite, notamment la demande du JLD d\u2019obtenir les certificats de 24 heures, 72 heures, du cinqui\u00e8me au huiti\u00e8me jour, pour un retour en temps complet apr\u00e8s programme de soins (\u00ab\u00a0r\u00e9int\u00e9gration\u00a0\u00bb), ce que l\u2019\u00e9tablissement se refuse \u00e0 faire aujourd\u2019hui au vu des textes\u00a0;<\/span><\/li>\n
        • une demande expresse a \u00e9man\u00e9 des tutelles de faire remonter un chiffrage pr\u00e9cis des surco\u00fbts et surcharges d\u2019activit\u00e9s li\u00e9s \u00e0 la mise en \u0153uvre de la loi, de la part de l\u2019ensemble des parties prenantes, dans des d\u00e9lais courts (15 novembre).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          Des surco\u00fbts de tous ordres<\/span>
          \n<\/span><\/h1>\n

          La loi du 5 juillet 2011, de par ses nouvelles contraintes \u2013 l\u2019obligation d\u2019un examen somatique complet, l\u2019accroissement du nombre de certificats et avis m\u00e9dicaux, les comparutions devant le JLD \u2013, a n\u00e9cessit\u00e9 et n\u00e9cessite encore des moyens mat\u00e9riels et humains importants\u00a0:
          \n<\/span><\/p>\n

            \n
          • les d\u00e9penses nettes engag\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement, qui viennent grever son \u00e9quilibre budg\u00e9taire\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • l\u2019augmentation de la charge de travail pour diff\u00e9rents types de professionnels, non compens\u00e9e par des recrutements, qu\u2019ils soient ponctuels au moment du d\u00e9marrage de la loi ou p\u00e9rennes pour les nouvelles t\u00e2ches constantes.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 n\u2019ont re\u00e7u qu\u2019une aide marginale, mais ni au fonctionnement courant ni au d\u00e9marrage; tout au plus de modestes cr\u00e9dits d\u2019investissements pour la visioconf\u00e9rence sont-ils accessibles et quelques milliers d\u2019euros de cr\u00e9dits non reconductibles ont-ils \u00e9t\u00e9 allou\u00e9s sur le budget 2012 pour compenser les accompagnements soignants au TGI.
            \n<\/span><\/p>\n

            L\u2019obligation d\u2019un examen somatique complet<\/span><\/h2>\n

            Les admissions en psychiatrie n\u00e9cessitent pour chaque patient, on l\u2019a vu, un examen somatique dit \u00ab\u00a0complet\u00a0\u00bb \u2013 que la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 d\u00e9finit comme suit en 2005\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0L\u2019examen somatique doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 d\u00e8s que possible. Celui-ci doit comporter au minimum la mesure des param\u00e8tres suivants\u00a0: vigilance, pression art\u00e9rielle, pouls, temp\u00e9rature, fr\u00e9quence respiratoire, glyc\u00e9mie capillaire. En cas d\u2019agitation, la mesure de la SpO2 (oxym\u00e9trie de pouls) est recommand\u00e9e d\u00e8s que possible. <\/span><\/em>Cet examen, sur le premier trimestre d\u2019application de la loi, a concern\u00e9 43 admissions en soins sur d\u00e9cision du repr\u00e9sentant de l\u2019\u00c9tat et 108 admissions en soins sur d\u00e9cision du directeur, soit 151 admissions cumul\u00e9es.<\/span><\/p>\n

            La probl\u00e9matique ci-dessus expos\u00e9e d\u2019organisation de la production de ces certificats, conjugu\u00e9e il est vrai \u00e0 celle de la n\u00e9cessit\u00e9 de cr\u00e9er une fonction de m\u00e9decin responsable de la politique de soins somatiques (pour le suivi des patients au long cours, des patients sous antipsychotiques atypiques, etc.), a conduit le CHD \u00e0 recruter \u00e0 compter de novembre un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Le co\u00fbt de cette mesure est estim\u00e9 \u00e0 115\u00a0000\u00a0\u20ac en ann\u00e9e pleine. <\/span>Le recrutement d\u2019un m\u00e9decin somaticien a \u00e9galement amen\u00e9 \u00e0 lui affecter un mi-temps de secr\u00e9tariat, pour un co\u00fbt de 20\u00a0000\u00a0\u20ac en ann\u00e9e pleine, mais de fait pourvu par un contrat aid\u00e9. <\/span>Dans une seconde \u00e9tape, il pourrait \u00eatre envisag\u00e9 d\u2019adjoindre au somaticien un interne de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Les surco\u00fbts en m\u00e9decins psychiatres<\/span><\/h2>\n

            Le surcro\u00eet de travail occasionn\u00e9 pour les m\u00e9decins psychiatres a fait l\u2019objet d\u2019une tentative de chiffrage, qui se d\u00e9compose comme suit pour le premier trimestre d\u2019application de la loi\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

              \n
            • production de deux certificats m\u00e9dicaux suppl\u00e9mentaires et d\u2019un avis conjoint pour les patients dont le dossier donne lieu \u00e0 saisine du JLD au neuvi\u00e8me jour de l\u2019admission. Cela repr\u00e9sente 80 saisines, pour un temps de travail suppl\u00e9mentaire estim\u00e9 \u00e0 deux heures et demie par dossier. La charge de travail suppl\u00e9mentaire totale est donc, sur les trois premiers mois d\u2019application de la mesure, de 200 heures\u00a0;<\/span><\/li>\n
            • r\u00e9daction des programmes de soins\u00a0: n\u00e9cessite environ une demi-heure de travail par programme, temps d\u2019information du patient compris. Le volume est d\u00e9licat \u00e0 chiffrer pr\u00e9cis\u00e9ment\u00a0;<\/span><\/li>\n
            • consultations de dossiers de patients par les m\u00e9decins psychiatres ne participant pas \u00e0 la prise en charge, sollicit\u00e9s pour l\u2019avis conjoint et pour le coll\u00e8ge d\u2019experts. Cela a repr\u00e9sent\u00e9 94 dossiers sur les trois premiers mois d\u2019application de la mesure, \u00e0 raison de 45 minutes par dossier. La charge de travail suppl\u00e9mentaire est de 70 heures sur le trimestre\u00a0;<\/span><\/li>\n
            • tenue du coll\u00e8ge d\u2019experts\u00a0: environ 1 heure par coll\u00e8ge et par psychiatre sollicit\u00e9. Cela repr\u00e9sente donc 28 heures de psychiatres sur les trois premiers mois d\u2019application de la mesure.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

              Au total, le surco\u00fbt pour les m\u00e9decins psychiatres peut raisonnablement \u00eatre estim\u00e9 de 1 \u00e0 1,5 ETP, soit une valorisation de 115\u00a0000 \u00e0 150\u00a0000\u00a0\u20ac. \u00c9videmment, cela n\u2019a conduit \u00e0 aucune cr\u00e9ation de poste ni \u00e0 aucun recrutement, la situation \u00e9tant en tous les cas contrainte par le contexte de p\u00e9nurie de psychiatres.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Surco\u00fbts en personnel non m\u00e9dical\u00a0des \u00e9quipes pluridisciplinaires<\/span><\/h2>\n

              Ils sont de deux ordres\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

                \n
              • les accompagnements au TGI pour audition par le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention ont \u00e9t\u00e9 de 37 au premier trimestre d\u2019application de la mesure, pour un temps d\u2019accompagnement infirmier, voire cadre, de deux fois 2 heures. Au total, la surcharge de travail est de 148 heures sur le trimestre. Cela repr\u00e9sente environ 0,40 ETP infirmier, d\u2019o\u00f9 un surco\u00fbt d\u2019environ 17\u00a0000\u00a0\u20ac (traitement brut annuel)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
              • la sollicitation des infirmiers ou psychologues pour les coll\u00e8ges d\u2019experts. Le temps de travail n\u00e9cessaire est de 1,5 heure par dossier (pr\u00e9paration et r\u00e9union), soit 21 heures pour le premier trimestre d\u2019application de la mesure.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

                Cette charge de travail suppl\u00e9mentaire n\u2019a pu \u00eatre compens\u00e9e par aucune cr\u00e9ation de poste.\u00a0<\/span><\/p>\n

                Les surco\u00fbts en personnel administratif\u00a0pour le suivi des dossiers<\/span><\/h2>\n

                Deux types d\u2019impact\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

                  \n
                • pour les secr\u00e9taires m\u00e9dicales, la frappe des certificats suppl\u00e9mentaires, fax, classement de dossiers, gestion des courriers, tenue des \u00e9ch\u00e9anciers de mesures, repr\u00e9sente environ une heure par admission d\u2019un patient toujours pr\u00e9sent au neuvi\u00e8me jour (date de la saisine). Cela repr\u00e9sente 80 heures de secr\u00e9taire m\u00e9dicale sur le premier trimestre d\u2019application de la mesure. Le surco\u00fbt de la mesure est donc \u00e9valu\u00e9 \u00e0 0,2\u00a0ETP, soit environ 8\u00a0000\u00a0\u20ac (traitement brut annuel)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
                • pour le bureau des entr\u00e9es, la charge de travail suppl\u00e9mentaire est \u00e9valu\u00e9e comme suit\u00a0:
                  \n<\/span>– tenir les \u00e9ch\u00e9anciers de certificats, d\u00e9cisions et saisines et coordination avec les secr\u00e9taires m\u00e9dicales (pas de solution logicielle \u00e0 ce jour)\u00a0: environ 1 heure par dossier aboutissant \u00e0 une saisine du JLD ;
                  \n<\/span>– obtenir les certificats, remplir les d\u00e9cisions du directeur, r\u00e9diger les saisines du JLD et les \u00e9ventuelles notes techniques, les envoyer aux autorit\u00e9s comp\u00e9tentes, les adresser pour notification aux patients, tiers, etc. Le temps suppl\u00e9mentaire est d\u2019environ 1,5 heure par dossier aboutissant \u00e0 une saisine du JLD\u00a0;
                  \n<\/span>– liens avec les m\u00e9decins pour les dossiers (obtention du certificat somatique, sollicitation du psychiatre d\u2019astreinte pour les certificats le week-end, sollicitation des psychiatres pour les avis conjoints et les coll\u00e8ges d\u2019experts)\u00a0: environ 20 minutes par dossier aboutissant \u00e0 une saisine du JLD.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

                  Ces diverses t\u00e2ches repr\u00e9sentent 224 heures pour 80 dossiers sur le premier trimestre d\u2019application de la mesure, soit environ 0,56 ETP, et un surco\u00fbt d\u2019environ 20\u00a0000\u00a0\u20ac (traitement brut annuel). Cette charge de travail suppl\u00e9mentaire n\u2019a pu \u00eatre compens\u00e9e par aucune cr\u00e9ation de poste.\u00a0<\/span><\/p>\n

                  Les surco\u00fbts en frais de formation\u00a0de l\u2019ensemble du personnel<\/span><\/h2>\n

                  La formation du personnel \u00e0 la loi du 5 juillet 2011 a n\u00e9cessit\u00e9 l\u2019engagement de 13\u00a0180 \u20ac au total sur 2011-2012, d\u00e9compos\u00e9s comme suit\u00a0:<\/span><\/p>\n

                    \n
                  • formation des cadres et cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 des services de soins (60 agents)\u00a0: 6\u00a0720 \u20ac\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
                  • formation du personnel administratif (bureau des entr\u00e9es, service des majeurs prot\u00e9g\u00e9s, secr\u00e9taires m\u00e9dicales\u2026 – \u00a030 agents)\u00a0: 2\u00a0300 \u20ac\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
                  • formation des assistants sociaux \u00e9ducatifs (30 agents)\u00a0: 2\u00a0400 \u20ac\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
                  • organisation d\u2019une conf\u00e9rence destin\u00e9e aux personnels soignants (infirmiers, \u00e9ducateurs sp\u00e9cialis\u00e9s\u2026 160 agents)\u00a0: 1\u00a0760 \u20ac.
                    \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

                    Ces actions ont \u00e9t\u00e9 financ\u00e9es par le plan de formation de l\u2019\u00e9tablissement, qui reste au m\u00eame niveau que les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. Cette priorit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissement s\u2019est bien s\u00fbr faite au d\u00e9triment d\u2019autres choix, individuels ou collectifs.<\/span><\/p>\n

                    Co\u00fbt investissement\/fonctionnement de la visioconf\u00e9rence<\/span><\/h2>\n

                    Le co\u00fbt de l\u2019installation de la visioconf\u00e9rence, faute d\u2019audiences foraines du JLD, \u00e0 l\u2019instar de la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements, se d\u00e9compose comme suit\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

                      \n
                    • la charge en investissement repr\u00e9sente pr\u00e8s de 6\u00a0000 \u20ac HT pour l\u2019appareil de visioconf\u00e9rence, un \u00e9cran 46 pouces, l\u2019installation et la formation \u00e0 l\u2019utilisation. Il faut y ajouter les co\u00fbts d\u2019adaptation de la salle retenue (en particulier, l\u2019acc\u00e8s aux personnes handicap\u00e9es), soit environ 1\u00a0000 \u20ac de travaux effectu\u00e9s en r\u00e9gie\u00a0;<\/span><\/li>\n
                    • la charge en fonctionnement repr\u00e9sente pour deux abonnements r\u00e9seaux plus de 1\u00a0000 \u20ac par an, auxquels il faut ajouter le contrat de maintenance du mat\u00e9riel (700 \u20ac) et le co\u00fbt des communications \u00e0 6,53 \u20ac l\u2019heure (pour un volume estim\u00e9 \u00e0 480 heures annuelles\u00a0: 3\u00a0135 \u20ac).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

                      \u00c0 terme, le temps pass\u00e9 \u00e0 assurer le secr\u00e9tariat de ces visioconf\u00e9rences peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9 \u00e0 0,3 ETP d\u2019adjoint administratif (trois sessions d\u2019une demi-journ\u00e9e par semaine), soit 13\u00a0000 \u20ac (traitement brut annuel). <\/span>Le CH Daumezon, comme d\u2019autres \u00e9tablissements, s\u2019est bien s\u00fbr h\u00e2t\u00e9 de passer commande pour le mat\u00e9riel de visioconf\u00e9rence, au vu des possibilit\u00e9s de cr\u00e9dits, dont chacun conna\u00eet la raret\u00e9, et alors m\u00eame que la communaut\u00e9 m\u00e9dicale ne s\u2019est pas encore positionn\u00e9e sur l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un tel dispositif.<\/span><\/p>\n

                      Conclusion<\/span><\/h1>\n

                      Au CHD, et plus globalement dans le Loiret comme dans d\u2019autres lieux, la mise en \u0153uvre de la loi du 5 juillet 2011 s\u2019est faite sans heurts majeurs gr\u00e2ce au professionnalisme dont a su faire preuve l\u2019extr\u00eame majorit\u00e9 des parties prenantes, \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif du dialogue pragmatique face aux situations bloqu\u00e9es et, il faut le dire, \u00e0 une certaine patience des patients et de leurs familles dans ce qui a pu ressembler parfois \u00e0 une forme de \u00ab\u00a0bricolage\u00a0\u00bb concert\u00e9.<\/span><\/p>\n

                      Les professionnels de sant\u00e9, mais aussi leurs correspondants \u00e0 la d\u00e9l\u00e9gation territoriale, ont accept\u00e9 d\u2019endosser une charge de travail consid\u00e9rablement augment\u00e9e, non compens\u00e9e par des recrutements faute d\u2019allocations de cr\u00e9dits sp\u00e9cifiques, sinon avec le sourire, du moins avec une conscience professionnelle jamais mise en d\u00e9faut. Parall\u00e8lement, direction et autorit\u00e9s ont su prendre des positions intelligentes lorsqu\u2019il a fallu adapter le dispositif l\u00e9gal dans ses flous et ses marges d\u2019interpr\u00e9tation pour qu\u2019il puisse \u00eatre \u00e0 la fois protecteur et contenant pour les patients en soins sans consentement.<\/span> Quelques interrogations demeurent n\u00e9anmoins, qui m\u00e9riteraient de trouver une r\u00e9ponse rapide.<\/span><\/p>\n

                      Un an apr\u00e8s, la situation a quelque peu \u00e9volu\u00e9. L\u2019effet le plus positif, peut-\u00eatre involontaire, de la loi du 5 juillet 2011, r\u00e9side dans un rapprochement manifeste et bienvenu de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique avec la justice. La concertation r\u00e9guli\u00e8re n\u00e9cessit\u00e9e par l\u2019application de la loi (\u00e0 un rythme semestriel actuellement) a rapproch\u00e9 ces secteurs ant\u00e9rieurement cloisonn\u00e9s. <\/span>Le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention ainsi que le procureur de la R\u00e9publique sont d\u00e9sormais des partenaires identifi\u00e9s, qui \u00e9voluent avec nous dans un espace de discussion ouvert.<\/span><\/p>\n

                      De ce dialogue et, il faut le reconna\u00eetre, avec la pression issue de l\u2019ouverture en 2013 d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation sp\u00e9cialement am\u00e9nag\u00e9e pour d\u00e9tenus sur le site du CHD, est ressorti l\u2019accord du TGI pour organiser des audiences foraines du JLD au CHD. Il s\u2019agit bien s\u00fbr d\u2019\u00e9viter une forte circulation de d\u00e9tenus dans l\u2019agglom\u00e9ration orl\u00e9anaise, avec les risques d\u2019\u00e9vasion que l\u2019on peut imaginer\u00a0; mais le reste des patients de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale b\u00e9n\u00e9ficiera de ce dispositif. Une convention entre l\u2019\u00e9tablissement et le CHD est en cours de discussion quant aux modalit\u00e9s pratiques. Une seule mauvaise surprise, d\u2019ordre financier\u00a0: le cahier des charges des salles d\u2019audiences est \u00e0 ce point contraignant, que reconfigurer un b\u00e2timent d\u00e9saffect\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 cet usage co\u00fbtera plus de 600\u00a0000 \u20ac… Cela pose \u00e0 nouveau la question des cr\u00e9dits allou\u00e9s pour la mise en \u0153uvre de cette loi et, partant, la question des moyens attendus dans le cadre du second plan Sant\u00e9 mentale. Chacun esp\u00e8re sans le dire qu\u2019il viendra compenser peu ou prou les efforts consentis par les \u00e9tablissements pour mettre en \u0153uvre le nouveau dispositif l\u00e9gal \u00e0 moyens constants.<\/span><\/p>\n