{"id":15429,"date":"2012-11-01T00:00:00","date_gmt":"2012-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/gestion-et-reorganisation-des-blocs-operatoires\/"},"modified":"2018-03-08T11:48:20","modified_gmt":"2018-03-08T10:48:20","slug":"gestion-et-reorganisation-des-blocs-operatoires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gestion-et-reorganisation-des-blocs-operatoires\/","title":{"rendered":"Gestion et r\u00e9organisation des blocs op\u00e9ratoires"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les blocs op\u00e9ratoires des HUS\u00a0: un diagnostic en demi-teinte<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

La cohabitation de nombreux m\u00e9tiers au bloc \u2013 m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux et logistiques \u2013 ainsi que celle de diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s ne sont pas \u00e9videntes au quotidien. S\u2019y ajoutent les interfaces qui caract\u00e9risent ces plateaux techniques\u00a0: organisation de la disponibilit\u00e9 de places d\u2019aval en salle de r\u00e9veil et en r\u00e9animation, coordination indispensable avec les services de soins et de brancardage ou avec l\u2019imagerie, organisation de l\u2019approvisionnement en dispositifs m\u00e9dicaux implantables (DMI) et consommables\u2026 La n\u00e9cessaire coordination de ces diff\u00e9rents acteurs fait des blocs op\u00e9ratoires des terrains particuli\u00e8rement propices aux dysfonctionnements de toutes sortes. Parall\u00e8lement, la gestion permanente de l\u2019urgence, quelle que soit sa nature, la technicit\u00e9 des actes et les enjeux humains et financiers g\u00e9n\u00e8rent des tensions qui viennent d\u00e9grader les conditions de travail.<\/span><\/p>\n

Dans ce contexte, si le co\u00fbt \u00e9lev\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 chirurgicale est accept\u00e9 du fait des comp\u00e9tences et des technologies de pointe d\u00e9ploy\u00e9es, les gaspillages des ressources sont inacceptables, lorsqu\u2019ils sont li\u00e9s \u00e0 une anticipation et \u00e0 un pilotage insuffisants, par ailleurs source de frustration et d\u2019incompr\u00e9hension dans les \u00e9quipes. <\/span>\u00c0 ce diagnostic g\u00e9n\u00e9ral et relativement habituel dans les blocs op\u00e9ratoires hospitaliers s\u2019ajoutaient \u00e0 Strasbourg des \u00e9l\u00e9ments de contexte plus sp\u00e9cifiques, et notamment une ambiance de travail particuli\u00e8rement d\u00e9grad\u00e9e li\u00e9e aux \u00e9l\u00e9ments suivants\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • des vacations op\u00e9ratoires peu lisibles, historiques et non adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • des organisations d\u2019infirmiers de bloc op\u00e9ratoire (IBO) et d\u2019infirmiers anesth\u00e9sistes dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat (Iade) non juxtapos\u00e9es\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • un outil informatique insuffisamment utilis\u00e9\u00a0: refus par les chirurgiens d\u2019utiliser le module pr\u00e9op\u00e9ratoire pour la programmation, absence d\u2019indicateurs en routine\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • une gouvernance balbutiante: cloisonnement des diff\u00e9rents blocs, absence de r\u00e9union des conseils de blocs, pas d\u2019autorit\u00e9 centralis\u00e9e l\u00e9gitime pour assurer la r\u00e9gulation quotidienne des programmes\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • un manque r\u00e9el de lisibilit\u00e9 des organisations par absence de description \u00e9crite et centralis\u00e9e au niveau de la direction ou au niveau des blocs\u00a0;
    \n<\/span><\/li>\n
  • l\u2019existence d\u2019avantages historiques pour certaines \u00e9quipes (paiements d\u2019heures suppl\u00e9mentaires en routine\u2026), sans que plus personne ait la m\u00e9moire ou l\u2019autorit\u00e9 de revenir dessus.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Le rapport des experts-visiteurs de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), apr\u00e8s la visite de certification V2 en 2009, avait fait mention de la plupart de ces dysfonctionnements structurels. <\/span>N\u00e9anmoins, des avanc\u00e9es tr\u00e8s positives pr\u00e9existaient\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • les dysfonctionnements d\u00e9crits pr\u00e9c\u00e9demment \u00e9taient globalement partag\u00e9s par l\u2019ensemble des acteurs du bloc, situation qui cr\u00e9ait un terrain propice au changement, les chirurgiens et les anesth\u00e9sistes surtout souhaitant que l\u2019organisation soit plus performante\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le fort dynamisme de l\u2019ensemble des blocs partie au projet: les premiers audits de l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire ont fait \u00e9tat de taux d\u2019utilisation des salles et des vacations \u00e9lev\u00e9s, conformes aux pr\u00e9conisations de l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (Anap), et ce malgr\u00e9 les points de d\u00e9sorganisation recens\u00e9s. Cette dynamique n\u2019\u00e9tait cependant possible qu\u2019au prix de sureffectifs chroniques en personnels IBO et de la mobilisation quotidienne des \u00e9quipes d\u2019astreinte ou de garde pour finir les programmes qui d\u00e9passaient quotidiennement\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • l\u2019ouverture du nouvel h\u00f4pital civil en mars 2008 a regroup\u00e9 au sein d\u2019un bloc central des \u00e9quipes jusque-l\u00e0 diss\u00e9min\u00e9es dans les pavillons de l\u2019ancien h\u00f4pital civil et a permis une premi\u00e8re mise \u00e0 plat des organisations. La r\u00e9union d\u2019une cellule de r\u00e9gulation hebdomadaire, unique au HUS lors du d\u00e9marrage du projet et, surtout, sa r\u00e9ussite ont permis sa r\u00e9plication dans d\u2019autres blocs et ont \u00e9t\u00e9 l\u2019un des facteurs cl\u00e9s du succ\u00e8s du projet.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Enfin, rien n\u2019aurait \u00e9t\u00e9 possible sans la forte implication et le soutien tout au long du projet des cadres, des responsables m\u00e9dicaux de l\u2019anesth\u00e9sie et des chirurgiens responsables des diff\u00e9rents blocs. Les cadres notamment ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement sur le terrain \u00e0 l\u2019\u00e9coute des \u00e9quipes et ont particip\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble des rencontres n\u00e9cessaires \u00e0 la r\u00e9organisation, la gestion sociale du projet \u00e9tant bien entendu l\u2019un des enjeux.
      \n<\/span><\/p>\n

      \n

      La capacit\u00e9 \u00e0 objectiver les d\u00e9clarations \u00e9manant des \u00e9quipes permet de guider la prise de d\u00e9cision et a \u00e9t\u00e9 rendue possible par la production en routine d\u2019indicateurs d\u2019activit\u00e9 et de performance fiables et compris de tous.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      La r\u00e9organisation compl\u00e8te\u00a0des blocs op\u00e9ratoires<\/span>\u00a0
      \n<\/span><\/h1>\n

      Un projet de r\u00e9organisation global\u00a0<\/span><\/h2>\n

      En 2011, l\u2019activit\u00e9 des blocs op\u00e9ratoires du CHU de Strasbourg repr\u00e9sente 34\u00a0130 interventions pour un peu plus de 78\u00a0000 heures op\u00e9ratoires, mobilise pr\u00e8s de 500 personnels non m\u00e9dicaux et regroupe vingt sp\u00e9cialit\u00e9s. Les blocs se r\u00e9partissent sur les cinq sites des HUS et sont mono ou multisp\u00e9cialit\u00e9s, certains pouvant ainsi regrouper jusqu\u2019\u00e0 six sp\u00e9cialit\u00e9s sur plus de dix salles ouvertes quotidiennement (quinze salles pour le bloc le plus important). <\/span>L\u2019optimisation de l\u2019organisation des blocs op\u00e9ratoires porte alors n\u00e9cessairement sur plusieurs axes, plus ou moins strat\u00e9giques, qui permettent de traiter\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • des aspects mat\u00e9riels\u00a0: ad\u00e9quation des vacations offertes (temps op\u00e9ratoire mis \u00e0 disposition du chirurgien) aux volumes d\u2019activit\u00e9 des sp\u00e9cialit\u00e9s\u00a0; coh\u00e9rence des heures d\u2019ouverture des salles avec les mod\u00e8les journaliers des personnels non m\u00e9dicaux ; circuit du dispositif m\u00e9dical pertinent\u00a0; organisation du brancardage adapt\u00e9e\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • des aspects manag\u00e9riaux\u00a0: mise en place de r\u00e9gulation et de gouvernance au sein des blocs ; revue des comp\u00e9tences des \u00e9quipes pour recentrer les t\u00e2ches sur les c\u0153urs de m\u00e9tiers et affecter des ressources adapt\u00e9es\u00a0; pilotage de l\u2019activit\u00e9 par la mise en place d\u2019indicateurs et de fiches de dysfonctionnements revus et corrig\u00e9s au fil de l\u2019eau.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019objectif du projet \u00e9tait triple\u00a0:<\/p>\n

          \n
        • augmenter les vacations op\u00e9ratoires des disciplines les plus \u00e0 l\u2019\u00e9troit en limitant l\u2019augmentation des cr\u00e9ations de postes\u00a0;
          \n<\/span><\/li>\n
        • r\u00e9duire les dysfonctionnements et retards quotidiens dans la prise en charge des patients\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • am\u00e9liorer les conditions de travail.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          L\u2019\u00e9quipe projet, avec l\u2019aide du consultant de l\u2019Anap, a d\u2019embl\u00e9e d\u00e9limit\u00e9 un p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019action, choisissant les blocs les plus lourds en termes d\u2019activit\u00e9 et de dysfonctionnements. Les trois blocs concern\u00e9s par la premi\u00e8re vague de r\u00e9organisation, r\u00e9partis sur deux sites, regroupent respectivement\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

            \n
          • les sp\u00e9cialit\u00e9s de chirurgie digestive, chirurgie h\u00e9patique et transplantation, gyn\u00e9cologie-s\u00e9nologie (dix salles sur deux niveaux), ORL et neurochirurgie (six salles)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • les sp\u00e9cialit\u00e9s de chirurgie digestive, urologique, ophtalmologique, cardiaque, vasculaire et thoracique (quinze salles).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            Le diagnostic est r\u00e9alis\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des outils standards d\u00e9velopp\u00e9s par l\u2019Anap, d\u2019entretiens entre le consultant et les membres de l\u2019\u00e9quipe projet et d\u2019un diagnostic qualitatif sur le fonctionnement du bloc. Ce diagnostic prend la forme d\u2019une r\u00e9union \u00e9largie pour chaque site, ouverte \u00e0 l\u2019ensemble des m\u00e9tiers du bloc op\u00e9ratoire et dont la r\u00e9flexion est men\u00e9e par des groupe de travail multidisciplinaires autour de six th\u00e9matiques centrales: programmation, gouvernance, gestion des stocks, etc. Cette rencontre est un travail certes lourd mais permet de faire adh\u00e9rer les \u00e9quipes soignantes qui se sentent repr\u00e9sent\u00e9es, de donner \u00e0 tous les sp\u00e9cialistes l\u2019occasion de s\u2019exprimer et d\u2019identifier des axes de travail qui auraient pu \u00eatre oubli\u00e9s. <\/span>La phase de diagnostic comporte enfin un volet chiffr\u00e9, consistant \u00e0 mesurer l\u2019activit\u00e9 de chaque sp\u00e9cialit\u00e9 et d\u2019objectiver l\u2019activit\u00e9 de chacune des disciplines chirurgicales.\u00a0<\/span><\/p>\n

            D\u00e9finition et mise en place de trois axes de travail\u00a0<\/span><\/h2>\n

            Pour l\u2019ensemble des trois blocs \u00e9tudi\u00e9s, trois axes communs de travail ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9s et compl\u00e9t\u00e9s par des actions plus sp\u00e9cifiques et adapt\u00e9es \u00e0 chaque contexte.
            \n<\/span><\/p>\n

            Axe 1 : nouvelles vacations op\u00e9ratoires\u00a0et organisation des \u00e9quipes param\u00e9dicales
            \n<\/span><\/h3>\n

            Historiquement attribu\u00e9es, les vacations n\u2019avaient jamais \u00e9t\u00e9 revues pour correspondre \u00e0 l\u2019activit\u00e9. L\u2019outil QBloc a permis de produire l\u2019ensemble des donn\u00e9es quantitatives relatives aux vacations. <\/span>Les taux cibles de l\u2019Anap (85\u00a0% d\u2019occupation des vacations et 5\u00a0% de d\u00e9bordement) ont servi de rep\u00e8res. Le besoin en vacations de chaque discipline a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 selon l\u2019\u00e9quation suivante\u00a0:
            \n<\/span><\/p>\n

            Besoin en vacations = tps op\u00e9ratoire r\u00e9el hors garde<\/span> + 15\u00a0%
            \n<\/span>\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 nbre de semaines d\u2019observation<\/span>\u00a0<\/strong>
            \n<\/span><\/p>\n

            La marge de 15\u00a0% correspond au temps interintervention et permet d\u2019atteindre la cible de 85\u00a0% de taux d\u2019occupation. <\/span>La r\u00e9partition des cr\u00e9neaux op\u00e9ratoires a ensuite \u00e9t\u00e9 faite en tenant compte de la disponibilit\u00e9 des salles et des dur\u00e9es moyennes d\u2019intervention\u00a0: vacations de 12 heures pour les disciplines \u00ab\u00a0lourdes\u00a0\u00bb\u00a0; vacations de 9 heures ou 6 heures 30 pour les autres. Enfin, le principe d\u2019attribution des salles par discipline a \u00e9t\u00e9 retenu. <\/span>La revue des vacations a \u00e9t\u00e9 le point le plus difficile et conflictuel. La m\u00e9thode de n\u00e9gociation a \u00e9t\u00e9 la m\u00eame pour l\u2019ensemble des disciplines, sur plus d\u2019une ann\u00e9e\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

              \n
            • d\u00e9finition d\u2019une nouvelle planification op\u00e9ratoire par l\u2019\u00e9quipe projet restreinte\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
            • pr\u00e9sentation aux responsables m\u00e9dicaux de l\u2019anesth\u00e9sie et validation des vacations propos\u00e9es\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
            • pr\u00e9sentation \u00e0 chacune des \u00e9quipes chirurgicales\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
            • ajustement des effectifs et n\u00e9gociation avec les \u00e9quipes IBO et Iade des nouveaux mod\u00e8les journaliers\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
            • pr\u00e9sentation des nouvelles organisations des personnels devant les instances.
              \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

              Les n\u00e9gociations ont \u00e9t\u00e9 parfois difficiles avec les chirurgiens mais surtout avec les personnels param\u00e9dicaux, ces derniers \u00e9tant largement relay\u00e9s par les organisations syndicales qui refusaient le passage \u00e0 des mod\u00e8les journaliers de 10 heures. Cette phase de n\u00e9gociation a dur\u00e9 un an et demi et a permis d\u2019aboutir \u00e0 un consensus acceptable, tant pour les personnels que pour la direction.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Axe 2 : mise en place d\u2019une gouvernance\u00a0<\/span><\/h3>\n

              Les principes de la gouvernance ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits dans une charte de blocs institutionnelle valid\u00e9e par l\u2019ensemble des chefs de service concern\u00e9s et qui fait \u00e0 pr\u00e9sent office de r\u00e8glement int\u00e9rieur. Le corps du document, approuv\u00e9 par les instances ex\u00e9cutives et consultatives de l\u2019\u00e9tablissement, d\u00e9finit les principes d\u2019organisation applicables \u00e0 l\u2019ensemble des blocs op\u00e9ratoires des HUS. Les annexes pr\u00e9cisent les orientations sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque bloc et sont approuv\u00e9es par les membres des conseils de bloc sur proposition des cadres qui les ont r\u00e9dig\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

              La refonte de la r\u00e9gulation\u00a0des programmes op\u00e9ratoires<\/span><\/h4>\n

              L\u2019organisation de la r\u00e9gulation des programmes op\u00e9ratoires a \u00e9t\u00e9 revue et le r\u00f4le des cadres de proximit\u00e9 r\u00e9affirm\u00e9 par la charte de bloc. Les cadres, plac\u00e9s sous l\u2019autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique du cadre sup\u00e9rieur des blocs, d\u00e9pendent n\u00e9anmoins fonctionnellement du cadre en charge de la programmation. <\/span>L\u2019informatisation de l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de la programmation op\u00e9ratoire, la mise en place d\u2019une r\u00e9vision des programmes \u00e0 J-1 si n\u00e9cessaire et la tenue d\u2019une cellule de programmation hebdomadaire sous l\u2019autorit\u00e9 du cadre en charge de la programmation ont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9 le lissage des interventions sur la semaine et la coordination des fermetures de salles avec les cong\u00e9s de l\u2019ensemble des professionnels.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Les conseils de blocs<\/span><\/h4>\n

              Instance d\u00e9cisionnelle r\u00e9glementaire\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>\u00a0dont le r\u00f4le est de garantir l\u2019organisation harmonieuse du bloc op\u00e9ratoire, son \u00a0r\u00f4le, sa composition pluridisciplinaire (du chef de service \u00e0 l\u2019aide-soignant) ainsi que ses modalit\u00e9s de fonctionnement ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits dans la charte de bloc institutionnelle. La r\u00e9union r\u00e9guli\u00e8re des conseils de bloc a \u00e9t\u00e9 l\u2019un des points positifs du chantier, avec un apaisement de l\u2019ambiance des d\u00e9bats et une \u00e9volution nette des ordres du jour, plus centr\u00e9s sur l\u2019analyse des dysfonctionnements et les actions d\u2019am\u00e9lioration en d\u00e9coulant.<\/span> Parall\u00e8lement, un conseil pl\u00e9nier a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu par la charte institutionnelle de bloc afin de permettre la repr\u00e9sentation au sein d\u2019une commission unique de l\u2019ensemble des responsables des blocs locaux. Cette instance doit permettre de faire un point annuel sur l\u2019activit\u00e9 des blocs des HUS mais \u00e9galement de d\u00e9terminer, de mani\u00e8re concert\u00e9e, le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles au sein des blocs ou encore l\u2019augmentation de cr\u00e9neaux op\u00e9ratoires pour les disciplines qui en font la demande. R\u00e9uni sous l\u2019\u00e9gide du directeur g\u00e9n\u00e9ral des HUS, ce conseil n\u2019est pas encore mis en place mais devrait \u00eatre une vraie avanc\u00e9e dans la gouvernance jusque-l\u00e0 tr\u00e8s \u00e9clat\u00e9e des blocs.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Axe 3 : mise en place d\u2019indicateurs d\u2019activit\u00e9
              \n<\/span><\/h3>\n

              La conception et la diffusion d\u2019indicateurs d\u2019activit\u00e9 ont renforc\u00e9 le dialogue de gestion mis en place dans le cadre du chantier et repr\u00e9sentent l\u2019outil cl\u00e9 dans le suivi de l\u2019ad\u00e9quation des vacations au temps op\u00e9ratoire r\u00e9el. L\u2019objectif a \u00e9t\u00e9 de proposer quelques indicateurs phares\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

                \n
              • ratio temps d\u2019occupation de la vacation\/temps de vacation offert,
                \n<\/span><\/li>\n
              • ratio dur\u00e9e des d\u00e9bordements\/temps de vacation offert,\u00a0<\/span><\/li>\n
              • dur\u00e9e des temps morts au sein de la vacation,\u00a0<\/span><\/li>\n
              • indicateurs bruts d\u2019activit\u00e9 par service r\u00e9alisateur.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

                Ces indicateurs, pr\u00e9sent\u00e9s et expliqu\u00e9s \u00e0 chaque conseil de bloc, sont d\u00e9sormais examin\u00e9s lors de ces s\u00e9ances en vue d\u2019envisager les \u00e9volutions n\u00e9cessaires. Les deux supports sont diffus\u00e9s mensuellement \u00e0 tous les cadres de blocs, chefs de services chirurgicaux et d\u2019anesth\u00e9sie, et peuvent \u00eatre discut\u00e9s en cellule de programmation; les indicateurs pr\u00e9occupants donnent lieu \u00e0 des rencontres avec le cadre sup\u00e9rieur r\u00e9gulateur pour identifier les difficult\u00e9s et proc\u00e9der aux actions correctrices.<\/span><\/p>\n