{"id":15431,"date":"2012-11-01T00:00:00","date_gmt":"2012-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/projet-de-soins-et-loi-hpst\/"},"modified":"2018-03-08T11:47:28","modified_gmt":"2018-03-08T10:47:28","slug":"projet-de-soins-et-loi-hpst","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/projet-de-soins-et-loi-hpst\/","title":{"rendered":"Projet de soins et loi HPST"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 25<\/span> minutes<\/span><\/span>

La loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST), promulgu\u00e9e le 21 juillet 2009, a profond\u00e9ment remani\u00e9 l\u2019ensemble du champ sanitaire fran\u00e7ais. Elle conforte ainsi la nouvelle gouvernance dont les bases ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es par le plan H\u00f4pital 2007 et les ordonnances de 2005. Ces textes font suite aux conclusions du rapport de la commission Larcher, rendu en avril 2008, qui estimait n\u00e9cessaire l\u2019\u00e9volution des r\u00e8gles de pilotage de l\u2019h\u00f4pital pour le rendre plus performant.<\/span><\/p>\n

Au travers de cette nouvelle gouvernance, c\u2019est un changement dans l\u2019organisation des \u00e9tablissements qui est induit par la recherche de simplification et de d\u00e9cloisonnement. La volont\u00e9 de responsabiliser les professionnels au plus pr\u00e8s du terrain est clairement affich\u00e9e par la d\u00e9concentration de gestion au niveau des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 et la r\u00e9vision globale des r\u00e8gles de fonctionnement. Les m\u00e9decins sont d\u00e9sormais fortement impliqu\u00e9s dans cette gestion polaire. Les r\u00f4les et missions des acteurs de la nouvelle gouvernance ainsi que les circuits de d\u00e9cisions sont clarifi\u00e9s\u00a0: directoire, conseil de surveillance, contrats sign\u00e9s entre p\u00f4les et direction sont autant de nouveaux points d\u2019ancrage concrets. N\u00e9anmoins, la r\u00e9forme laisse une certaine libert\u00e9 de man\u0153uvre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, notamment \u00e0 son directeur, pour d\u00e9cider de son organisation interne et assouplir les proc\u00e9dures.\u00a0<\/span><\/p>\n

Probl\u00e9matique\u00a0<\/span><\/h1>\n

Si la r\u00e9forme hospitali\u00e8re modifie les fondements de la strat\u00e9gie des \u00e9tablissements de sant\u00e9, il en va de m\u00eame pour les rep\u00e8res des acteurs de sa mise en \u0153uvre. <\/span>Au sein de l\u2019\u00e9quipe de direction, le directeur des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques, responsable de l\u2019\u00e9laboration du projet de soins institutionnel, doit s\u2019adapter \u00e0 l\u2019\u00e9volution l\u00e9gislative de la gestion hospitali\u00e8re. L\u2019heure est \u00e0 la responsabilisation des acteurs de terrain par la d\u00e9centralisation de gestion au niveau des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9.<\/span><\/p>\n

Le projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques est un document de r\u00e9f\u00e9rence pour la prise en charge des patients de l\u2019\u00e9tablissement. <\/span>Il d\u00e9termine la politique de la direction des soins et en pr\u00e9cise les contours selon le d\u00e9cret qui r\u00e9glemente le corps des directeurs de soins\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>Le directeur des soins, coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins, exerce, sous l\u2019autorit\u00e9 du directeur d\u2019\u00e9tablissement, les fonctions de coordination g\u00e9n\u00e9rale des activit\u00e9s de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques. Il est membre de l\u2019\u00e9quipe de direction [\u2026]. Il \u00e9labore, avec l\u2019ensemble des professionnels concern\u00e9s, le projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques, en coh\u00e9rence avec le projet m\u00e9dical, et le met en \u0153uvre par une politique d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins <\/span><\/em>(1)<\/sup>.<\/span><\/em>\u00a0<\/sup>\u00bb<\/span><\/p>\n

\u00c0 ce jour, le projet de soins institutionnel demeure un r\u00e9f\u00e9rentiel institutionnel pour les soignants. Il est transversal, multidisciplinaire puisqu\u2019il concerne tous les soignants non m\u00e9dicaux. <\/span>Selon Ph. Marin, la structure hospitali\u00e8re, souvent critiqu\u00e9e comme \u00e9tant une \u00ab\u00a0<\/span>organisation d\u2019une redoutable complexit\u00e9, source de dilution et de confusion<\/span>\u00a0<\/sup><\/em>(2)\u00a0<\/sup>\u00bb n\u2019\u00e9tait pas propice aux projets transversaux, con\u00e7us et d\u00e9velopp\u00e9s en commun car fond\u00e9e sur des logiques de m\u00e9tier. Avec la mise en \u0153uvre de la loi HPST, et si ses objectifs sont atteints, la simplification de l\u2019organisation hospitali\u00e8re favorise-t-elle les d\u00e9marches prospectives collectives\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

Paradoxe et questionnement\u00a0<\/span><\/h2>\n

Dans ce contexte de mouvance, comment donner du sens et de la pertinence \u00e0 un projet de soins \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un \u00e9tablissement\u00a0? La d\u00e9marche est globale, collective et transversale avec un objectif fort d\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9. Ce projet doit trouver ses fondements et son d\u00e9veloppement au sein d\u2019une r\u00e9forme qui favorise la d\u00e9l\u00e9gation de gestion des organisations aux p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 et donc une forte d\u00e9centralisation des d\u00e9cisions et des choix. Le paradoxe \u00e9tant ici de donner un sens commun aux pratiques soignantes, de garantir l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins tout en respectant l\u2019organisation favorisant la d\u00e9concentration. Comment \u00e9laborer un projet institutionnel dans ce cadre\u00a0? Comment r\u00e9habiliter ce projet de soins pluriprofessionnel pour en faire une opportunit\u00e9 de recherche de sens commun tout en respectant les objectifs de l\u2019application l\u00e9gislative\u00a0?<\/span><\/p>\n

Ce questionnement en am\u00e8ne un autre, aussi probl\u00e9matique et d\u2019actualit\u00e9\u00a0:\u00a0<\/span>quid<\/span><\/em>\u00a0du positionnement du directeur des soins au sein de l\u2019h\u00f4pital et de sa strat\u00e9gie pour investir ses champs d\u2019intervention\u00a0? Il nous para\u00eet important d\u2019associer une r\u00e9flexion sur le projet de soins \u00e0 celle sur la strat\u00e9gie que l\u2019auteur va mettre en \u0153uvre pour le rendre op\u00e9rationnel. En quoi la conduite de ce projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques est-elle un enjeu pour le directeur des soins\u00a0?<\/span><\/p>\n

L\u2019hypoth\u00e8se de la recherche \u00e9tait de consid\u00e9rer le projet de soins comme une opportunit\u00e9 au carrefour de diff\u00e9rentes logiques pour asseoir un management adapt\u00e9 \u00e0 l\u2019attente des professionnels concern\u00e9s. La transversalit\u00e9 donne le sens commun et respecte la marge de libert\u00e9 offerte aux p\u00f4les d\u2019activit\u00e9. Le directeur des soins apporte une plus-value aux p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, aux soignants gr\u00e2ce \u00e0 un projet de soin adapt\u00e9 aux nouveaux processus de d\u00e9cisions et de r\u00e9gulation. C\u2019est sur la base d\u2019objectifs communs et transversaux, qu\u2019il faudra d\u00e9finir, que le projet de soins donne du sens \u00e0 son existence en coh\u00e9rence avec la politique de gestion des p\u00f4les\u00a0et avec pour finalit\u00e9 la satisfaction des attentes des usagers.<\/span><\/p>\n

\n

L\u2019hypoth\u00e8se de la recherche \u00e9tait de consid\u00e9rer le projet de soins comme une opportunit\u00e9 au carrefour de diff\u00e9rentes logiques pour asseoir un management adapt\u00e9 \u00e0 l\u2019attente des professionnels concern\u00e9s.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Questionnaire et entretiens\u00a0<\/span><\/h1>\n

Deux ans apr\u00e8s la promulgation de la loi HPST, de nombreux articles, ouvrages et rapports font \u00e9tat de la mise en place de la nouvelle gouvernance dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. La structuration des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 est bien avanc\u00e9e et les professionnels se sont accultur\u00e9s progressivement \u00e0 des rythmes tr\u00e8s variables. Pour aller plus loin et s\u2019int\u00e9resser plus sp\u00e9cifiquement au projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (ou projet de soins institutionnel) dans la concr\u00e9tisation de ces changements attendus, nous avons consult\u00e9 les professionnels, en particulier les directeurs des soins, responsables de la construction du projet de soins. Questionner les auteurs sur le v\u00e9cu de l\u2019\u00e9laboration, la mise en \u0153uvre et le suivi du projet de soins devait rendre compte de la vision des directeurs des soins sur un document socle des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/span><\/p>\n

Un questionnaire \u00e0 l\u2019adresse de directeurs de soins a donc \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9, constitu\u00e9 d\u2019une vingtaine de questions ouvertes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • th\u00e8mes abord\u00e9s\u00a0: le projet de soins et son \u00e9laboration, sa mise en \u0153uvre, son suivi et son \u00e9valuation, ses liens avec les autres projets de l\u2019\u00e9tablissement et les \u00e9volutions apport\u00e9es par la loi HPST\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • crit\u00e8res d\u2019inclusion\u00a0: la mise en place des p\u00f4les et des nouvelles instances de la loi HPST, la formalisation des contrats de p\u00f4les et l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet de p\u00f4le\u00a0;
    \n<\/span><\/li>\n
  • \u00e9tablissements concern\u00e9s\u00a0: entre 500 et 2\u00a0500 lits.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Apr\u00e8s analyse des r\u00e9ponses, seuls dix questionnaires ont \u00e9t\u00e9 retenus et trait\u00e9s dans le cadre de l\u2019\u00e9tude, les autres ne correspondant pas aux crit\u00e8res d\u2019inclusion.
    \n<\/span>La loi fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019implication au premier plan de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale en mati\u00e8re d\u2019organisation, de qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins, ainsi que des conditions d\u2019accueil et de prise en charge des patients. Le projet m\u00e9dical, le projet de soins et le projet d\u2019\u00e9tablissement mettent en musique les orientations strat\u00e9giques et les objectifs de l\u2019\u00e9tablissement. Pour enrichir la r\u00e9flexion avec la vision des acteurs principaux de la politique d\u2019\u00e9tablissement, il nous a paru compl\u00e9mentaire d\u2019interviewer des directeurs d\u2019\u00e9tablissement, des m\u00e9decins et des cadres de p\u00f4le sur leur conception du projet de soin, son articulation avec les autres projets et leurs attentes de la politique de soins men\u00e9e par la direction des soins.<\/span><\/p>\n

    Des entretiens semi-directifs ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s aupr\u00e8s de trois directeurs d\u2019h\u00f4pital, deux m\u00e9decins responsables de p\u00f4le, un pr\u00e9sident de CME et quatre cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 assistants de p\u00f4le. Les th\u00e9matiques abord\u00e9es \u00e9taient\u00a0la place d\u2019un projet de soins institutionnel dans la gouvernance en p\u00f4les, sa plus-value. Les questions sur l\u2019implication et les attentes des professionnels leur ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es ainsi que sur leur vision du r\u00f4le de la direction des soins.<\/span><\/p>\n

    R\u00e9sultats\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Le questionnaire\u00a0<\/span><\/h2>\n

    Le projet de soins\u00a0(3)<\/sup>\u00a0et son \u00e9laboration\u00a0<\/span><\/h3>\n

    Tous les directeurs de soins interview\u00e9s ont \u00e9labor\u00e9 un projet de soins depuis ces cinq derni\u00e8res ann\u00e9es. Pour cinq projets en cours, un r\u00e9ajustement ou une actualisation du document initial a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire avec la mise en place des p\u00f4les. Les th\u00e9matiques de fond demeurent les m\u00eames mais l\u2019\u00e9criture a \u00e9t\u00e9 revue ou les objectifs ont \u00e9volu\u00e9 en raison des contrats de p\u00f4les. Deux projets ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9\u00e9crits avant leur \u00e9ch\u00e9ance, en m\u00eame temps que le nouveau projet d\u2019\u00e9tablissement selon la loi HPST. Quatre projets arrivent \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance en 2011, quatre viennent d\u2019\u00eatre r\u00e9dig\u00e9s et deux vont l\u2019\u00eatre dans les deux ans.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Projet de soins, projet d\u2019\u00e9tablissement et projet m\u00e9dical<\/h3>\n

    La majorit\u00e9 (8 sur 10) des projets de soins a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e, travaill\u00e9e avec et en m\u00eame temps que le projet d\u2019\u00e9tablissement (PE) et y figure comme partie int\u00e9grante du document. Pour deux d\u2019entre eux, la d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 unique, avec une articulation m\u00e9dico-soignante int\u00e9gr\u00e9e au comit\u00e9 de pilotage et une validation du projet global d\u2019\u00e9tablissement. Pour l\u2019ensemble des structures interrog\u00e9es, le projet de soins est inclus dans le document finalis\u00e9 du projet d\u2019\u00e9tablissement. Les directeurs des soins parlent de composante du projet d\u2019\u00e9tablissement, de sous-partie, de chapitre. Pour deux d\u2019entre eux, le projet de soins \u00ab\u00a0se fond\u00a0\u00bb dans le projet d\u2019\u00e9tablissement\u00a0; il en est l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 soignante, indissociable du versant m\u00e9dical. <\/span>Pour quatre projets, la \u00ab\u00a0coh\u00e9rence\u00a0\u00bb avec le projet m\u00e9dical est exprim\u00e9e et revendiqu\u00e9e comme la base du projet d\u2019\u00e9tablissement, en application des orientations et contrats de l\u2019\u00e9tablissement. Pour deux autres, c\u2019est l\u2019articulation des projets soignant et m\u00e9dical qui pr\u00e9vaut.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La m\u00e9thodologie
    \n<\/span><\/h3>\n

    Tous les projets sont \u00e9labor\u00e9s avec une participation multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le mode de travail est celui du projet, participatif. La concertation est une base de d\u00e9cision pour les th\u00e9matiques choisies. Le pilotage est central, et se g\u00e8re au niveau de la direction des soins. Un comit\u00e9 de pilotage, de suivi, ici aussi repr\u00e9sentatif des professionnels concern\u00e9s, est instaur\u00e9. Il se compose en g\u00e9n\u00e9ral de la direction des soins, des repr\u00e9sentants des services de soins\u00a0: les param\u00e9dicaux, des encadrants (cadres de sant\u00e9, cadres sup\u00e9rieurs). Les m\u00e9decins sont pr\u00e9sents dans quatre comit\u00e9s. Il n\u2019est pas fait allusion \u00e0 la repr\u00e9sentativit\u00e9 des p\u00f4les dans les r\u00e9ponses aux questions sur le mode d\u2019\u00e9laboration du projet, sa validation, son suivi, sauf pour un \u00e9tablissement dans lequel tout projet \u00a0passe par l\u2019appropriation et l\u2019implication des p\u00f4les. Cet \u00e9tablissement a mis en place la nouvelle gouvernance et la d\u00e9l\u00e9gation polaire d\u00e8s la parution de la loi.<\/span><\/p>\n

    Des groupes de travail transversaux se partagent les th\u00e9matiques du projet de soins et travaillent en concertation avec le terrain d\u2019une part, l\u2019instance de suivi d\u2019autre part, c\u2019est-\u00e0-dire le comit\u00e9 de pilotage qui impulse, suit et valide les propositions et leur mise en application selon les objectifs et \u00e9ch\u00e9ances concert\u00e9es. Ils s\u2019organisent autour de pilotes, souvent des cadres sup\u00e9rieurs ou cadres de sant\u00e9. Quelques directeurs de soins pr\u00e9cisent que le nombre de groupes de travail diminue au fur et \u00e0 mesure des projets de soin travaill\u00e9s, et ce en r\u00e9ponse \u00e0 une n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019optimisation des ressources et de priorisation des actions.
    \n<\/span><\/p>\n

    Le contenu
    \n<\/span><\/h3>\n

    La demande \u00e9tait de citer les th\u00e9matiques principales du projet de soins. Les dix projets r\u00e9f\u00e9renc\u00e9s s\u2019organisent en axes (de quatre \u00e0 six) et en fiches ou th\u00e8mes (jusqu\u2019\u00e0 dix-neuf fiches-actions). Des th\u00e9matiques r\u00e9currentes sur la quasi-totalit\u00e9 des projets de soins sont relev\u00e9es\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge du patient int\u00e9gr\u00e9e dans une d\u00e9marche qualit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 des soins avec l\u2019\u00e9valuation des pratiques selon les r\u00e9sultats de la certification par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), la gestion et pr\u00e9vention des risques li\u00e9s aux soins\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences et l\u2019\u00e9volution des m\u00e9tiers avec le tutorat des \u00e9tudiants, la recherche\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le management des \u00e9quipes, les prises en charge sp\u00e9cifiques, les nouveaux m\u00e9tiers et les innovations.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Les deux derniers axes sont retrouv\u00e9s dans quatre r\u00e9ponses. D\u2019autres sujets sont trait\u00e9s plusieurs fois\u00a0: l\u2019\u00e9thique dans le soin, l\u2019hygi\u00e8ne, la bientraitance, les nouveaux professionnels. Tous sont bas\u00e9s sur des valeurs partag\u00e9es, des conceptions du soin, une r\u00e9f\u00e9rence pour les professionnels, formalis\u00e9es en pr\u00e9ambule du projet dans la politique de soin. Ces pr\u00e9alables sont incontournables pour harmoniser l\u2019ensemble de la d\u00e9marche.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Suivi et \u00e9valuation\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Tous les projets de soins formalisent un suivi et une validation par un comit\u00e9 de pilotage, les instances institutionnelles que sont la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT), le directoire, la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME). Les groupes de travail th\u00e9matiques r\u00e9pondent \u00e0 des objectifs. L\u2019\u00e9valuation des actions mises en \u0153uvre par le projet de soins s\u2019effectue annuellement et est reprise dans le rapport d\u2019activit\u00e9 de la direction des soins pour la majorit\u00e9 d\u2019entre eux. Huit projets sur dix sont suivis gr\u00e2ce \u00e0 un tableau de bord d\u00e9clin\u00e9 en indicateurs quantitatifs et qualitatifs, diffus\u00e9 aux services de soins et\/ou en CSIRMT. Dans quelques h\u00f4pitaux, des tableaux de bord polaires permettent de faire remonter les avanc\u00e9es des actions au travers du suivi d\u2019indicateurs par secteurs d\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n

      La loi HPST laisse une marge de libert\u00e9 aux \u00e9tablissements pour finaliser leur organisation interne et d\u00e9terminer leurs processus de fonctionnement. Dans ce cadre, les acteurs du projet de soins ont \u00e0 se positionner et \u00e0 s\u2019adapter aux nouvelles r\u00e8gles de gestion des h\u00f4pitaux.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      Projet de soins et nouvelle gouvernance\u00a0<\/span><\/h3>\n

      La question ouverte sur la mise en application de la loi HPST, la d\u00e9l\u00e9gation de gestion aux p\u00f4les, apporte des r\u00e9ponses superposables. <\/span>Majoritairement, les directeurs de soins rel\u00e8vent \u00ab<\/span>\u00a0la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une ligne conductrice [\u2026], d\u2019une coh\u00e9rence de l\u2019ensemble<\/span>\u00a0<\/em>\u00bb <\/span>pour les soignants, et surtout d\u2019un<\/span> \u00ab<\/span>\u00a0projet de soins central\u00a0<\/span><\/em>\u00bb, en r\u00e9ponse aux projets de p\u00f4les. \u00ab<\/span>\u00a0La nouvelle gouvernance est un levier pour l\u2019innovation, donc le projet de soins doit y r\u00e9pondre<\/span><\/em>.\u00a0\u00bb<\/span><\/p>\n

      La loi n\u00e9cessite une adaptation du projet de soins comme des autres projets de l\u2019h\u00f4pital, un \u00ab\u00a0<\/span>positionnement transversal\u00a0<\/span><\/em>\u00bb comme un \u00ab\u00a0<\/span>ancrage des valeurs\u00a0<\/span><\/em>\u00bb. <\/span>Les objectifs du projet de soins se veulent \u00ab<\/span>\u00a0pragmatiques, transversaux\u00a0et doivent donner du lien, de la coh\u00e9sion aux prises en charge<\/span>\u00a0<\/em>\u00bb. Ainsi, plusieurs directeurs de soins affirment que le projet de soins a toute sa place, encore plus aujourd\u2019hui qu\u2019hier, dans le pilotage strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement. Une phrase est retrouv\u00e9e plusieurs fois dans les r\u00e9ponses\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Un projet de soins transversal, c\u2019est donner du sens \u00e0 l\u2019action<\/span><\/em>.\u00bb L\u2019importance du lien \u00e9troit, de la concordance avec le projet m\u00e9dical est pr\u00e9cis\u00e9e deux fois.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Projet de soins, projet de p\u00f4le et projet de soins de p\u00f4le\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Pour la moiti\u00e9 des projets, la coh\u00e9rence de l\u2019ensemble se traduit par une d\u00e9clinaison des objectifs dans les projets de p\u00f4les. Le projet de soins formalise le niveau strat\u00e9gique, la base de la d\u00e9clinaison des actions dans les p\u00f4les. Les axes du projet de soins se retrouvent dans la formalisation des projets de soins des p\u00f4les\u00a0: la douleur, l\u2019accueil, le management, les soins palliatifs, l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, la d\u00e9marche clinique\u2026 \u00ab\u00a0<\/span>Le projet de soins repr\u00e9sente l\u2019interdisciplinarit\u00e9, la r\u00e9f\u00e9rence collective, les valeurs de base \u00e0 partager, la politique\u00a0; le projet de p\u00f4le c\u2019est la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle de ces bases<\/span><\/em>.\u00a0\u00bb Pour tous, le projet de soins et le projet de p\u00f4le se compl\u00e8tent\u00a0: le projet de soins impulse, donne les orientations\u00a0; le projet de p\u00f4le, dans sa partie soins, reprend les actions et indicateurs qui les concernent, selon leurs sp\u00e9cificit\u00e9s. \u00ab <\/span>Pragmatisme \u00bb, \u00ab au plus pr\u00e8s du terrain \u00bb, \u00ab pertinence op\u00e9rationnelle<\/span> \u00bb reviennent plusieurs fois dans ces propos qui d\u00e9clinent le projet de soins au niveau du p\u00f4le.<\/span><\/p>\n

      Pour trois \u00e9tablissements, le projet de soins donne des th\u00e9matiques tr\u00e8s transversales qui sont travaill\u00e9es institutionnellement et d\u00e9clin\u00e9s en termes d\u2019indicateurs de suivi au sein du p\u00f4le\u00a0; et les contrats de p\u00f4les doivent contenir une part sp\u00e9cifique du projet de soins de p\u00f4le s\u2019int\u00e9ressant \u00e0 des sp\u00e9cificit\u00e9s de prise en charge. Les grands axes sont ceux d\u00e9j\u00e0 cit\u00e9s plus haut. Les p\u00f4les vont formaliser, par exemple, des chemins cliniques sp\u00e9cifiques selon leur secteur d\u2019activit\u00e9. Dans ces cas, il est notifi\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat f\u00e9d\u00e9ratif et motivant du travail permettant l\u2019implication interprofessionnelle, et plus particuli\u00e8rement un partenariat soignants\/m\u00e9decins.<\/span><\/p>\n

      Selon quelques directeurs des soins, les projets de p\u00f4les instaurent leur propre projet, selon leur particularit\u00e9 en parall\u00e8le des projets institutionnels sans r\u00e9elle concordance. Les th\u00e8mes se recoupent et reprennent en g\u00e9n\u00e9ral les axes \u00e0 d\u00e9velopper, les pr\u00e9occupations \u00e9tant les m\u00eames. Chaque r\u00e9ponse mentionne la n\u00e9cessaire coh\u00e9rence entre les orientations du projet de soins institutionnel et celui des p\u00f4les, l\u2019un entra\u00eenant l\u2019autre. \u00ab <\/span>Harmonisation \u00bb, \u00ab f\u00e9d\u00e9ration \u00bb, \u00ab\u00a0mutualisation des id\u00e9es\u00a0\u00bb, \u00ab compl\u00e9mentarit\u00e9 \u00bb<\/span> reviennent souvent dans les propos de directeurs des soins. Tous ont donn\u00e9 \u00e0 un moment du questionnaire l\u2019objectif final. Pour clore ce point, citons cette phrase qui reprend l\u2019esprit des r\u00e9ponses\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>Le projet de soins, c\u2019est un maillage qui croise les comp\u00e9tences de chacun et fonde la solidit\u00e9 de la cha\u00eene du soin. Il t\u00e9moigne d\u2019une ambition forte de mettre en \u0153uvre au plus pr\u00e8s du terrain, donc dans chaque p\u00f4le, les orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement<\/span><\/em>.\u00a0\u00bb
      \n<\/span><\/p>\n

      Le directeur des soins et le projet de soins\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Le directeur des soins est \u00ab<\/span>\u00a0le coordonnateur du projet de soins institutionnel, garant de son op\u00e9rationnalit\u00e9<\/span><\/em>\u00a0\u00bb, un positionnement mis en avant dans toutes les r\u00e9ponses. Son r\u00f4le de pilote strat\u00e9gique et politique, de moteur des initiatives, de f\u00e9d\u00e9rateur pour assurer la transversalit\u00e9 du projet fait l\u2019unanimit\u00e9 des directeurs interview\u00e9s. Les quelques variantes reprennent n\u00e9anmoins des expressions de d\u00e9marche projet\u00a0: le directeur des soins est un animateur de la production des \u00e9quipes, un facilitateur ou un r\u00e9v\u00e9lateur de comp\u00e9tences. \u00ab\u00a0<\/span>Il cadre les tendances et les actions des professionnels de terrain pour garantir la coh\u00e9rence de la vie du projet dans son ensemble<\/span><\/em>.\u00a0<\/em>\u00bb Pour certains, c\u2019est le pilote et le d\u00e9cideur des axes. Il a alors un r\u00f4le d\u2019\u00e9valuateur au final du projet de soins avec l\u2019intervention de la CSIRMT dont il est membre de droit, et pr\u00e9sident s\u2019il est le coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins\u00a0(4)<\/sup>.<\/span><\/p>\n

      Dans cinq r\u00e9ponses, il est fait allusion \u00e0 l\u2019\u00e9volution des missions du directeur des soins dans l\u2019approche transversale et le lien \u00e0 \u00e9tablir entre les p\u00f4les et avec les autres projets institutionnels. Le directeur des soins est le garant de la coh\u00e9sion et de l\u2019ad\u00e9quation avec la politique de l\u2019\u00e9tablissement. <\/span>L\u2019importance du partenariat avec le pr\u00e9sident de la CME est relev\u00e9e dans deux r\u00e9ponses, en lien avec une d\u00e9marche commune de projet m\u00e9dico-soignant. <\/span>Repr\u00e9sent\u00e9 dans les diff\u00e9rentes instances de l\u2019\u00e9tablissement, le directeur des soins est aussi le vecteur de communication et de valorisation du projet de soins. Cette mission est not\u00e9e trois fois. <\/span>Plusieurs \u00e9crits posent le postulat que le directeur des soins a la place qu\u2019il prend et qu\u2019il se construit dans la mission de responsabilit\u00e9 de l\u2019\u00e9laboration du PSIRMT.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Les entretiens\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Avec les directeurs d\u2019\u00e9tablissement\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Trois directeurs d\u2019h\u00f4pital ont \u00e9t\u00e9 questionn\u00e9s sur le projet de soins institutionnel. Les avis montrent des nuances perceptibles dans le positionnement du directeur des soins et de ses missions, ainsi que dans la vision de la mise en \u0153uvre des projets au travers de la nouvelle gouvernance.<\/span><\/p>\n

      Pour l\u2019un, le projet de soins est une n\u00e9cessit\u00e9 et sa plus-value et son op\u00e9rationnalit\u00e9 sont encore plus pr\u00e9gnantes avec la loi HPST\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>Les \u00e9quipes ont besoin de coh\u00e9rence, de fil conducteur, de ciment. Ce n\u2019est pas du jacobinisme mais du pragmatisme. Les valeurs doivent \u00eatre transmises et pr\u00e9serv\u00e9es au travers du projet de soins institutionnel. Le projet de soins n\u2019est pas la somme des projets de soins des p\u00f4les, mais la d\u00e9finition des grands axes communs \u00e0 tous vers la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des prises en charge des usagers. Le projet de soins se doit d\u2019\u00eatre transversal, de d\u00e9finir des fili\u00e8res de soins et les bonnes pratiques de base.\u00a0<\/span><\/em>\u00bb Le directeur des soins assure l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre du PS transversal. Il demeure le garant des organisations et de la qualit\u00e9 des prestations. La m\u00e9thode de travail du projet de soins doit \u00eatre transparente et \u00e9quitable avec une juste r\u00e9partition et repr\u00e9sentativit\u00e9 des p\u00f4les et des m\u00e9tiers du soin. Pour lui, la loi ne modifie pas grandement le positionnement du directeur des soins, mais le renforce sur les champs de l\u2019expertise et du conseil.<\/span><\/p>\n

      Pour le deuxi\u00e8me directeur, \u00ab\u00a0<\/span>le projet de soins est l\u2019outil de la politique hospitali\u00e8re qui f\u00e9d\u00e8re les \u00e9nergies soignantes autour des valeurs et des concepts de l\u2019\u00e9tablissement<\/em>\u00a0<\/span>\u00bb. C\u2019est un inducteur, un lien entre les pratiques des secteurs d\u2019activit\u00e9 donc des p\u00f4les. Il donne le caract\u00e8re ex\u00e9cutif au projet m\u00e9dical en d\u00e9clinant ses axes. \u00ab\u00a0<\/span>Aucun projet m\u00e9dical ne peut se prolonger sur le terrain sans compliance avec le projet de soins<\/span><\/em>.<\/em>\u00a0\u00bb Le projet de p\u00f4le traduit, quant \u00e0 lui, l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 des objectifs contractualis\u00e9s avec la tutelle. C\u2019est le contrat, l\u2019engagement sectoriel qui s\u2019appuie sur des valeurs du projet d\u2019\u00e9tablissement dont le projet de soins est une composante. <\/span>\u00ab<\/span>\u00a0Tous ces projets doivent \u00eatre en coh\u00e9rence<\/span><\/em>.<\/em>\u00bb Le directeur des soins est le \u00ab<\/span>\u00a0manager directionnel<\/span><\/em>\u00a0\u00bb, garant des grandes tendances politiques de l\u2019h\u00f4pital et de la stabilit\u00e9 conceptuelle. Il garde la main sur la d\u00e9clinaison de ces axes au niveau polaire gr\u00e2ce \u00e0 son lien m\u00e9tier privil\u00e9gi\u00e9 avec les soignants et le suivi des actions.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Le troisi\u00e8me directeur interview\u00e9 base son management d\u2019\u00e9tablissement sur l\u2019application compl\u00e8te de la loi HPST, avec d\u00e9l\u00e9gation de gestion importante aux p\u00f4les: ils deviennent partenaires des d\u00e9cisions strat\u00e9giques. Dans ce cadre, le projet de soins se doit de pr\u00e9server les valeurs et les bases conceptuelles des pratiques professionnelles. \u00ab\u00a0<\/span>Ce qui ne peut \u00eatre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 aux p\u00f4les peut persister en central.<\/em>\u00a0<\/span>\u00bb Le PS sera succinct avec quelques axes g\u00e9n\u00e9riques fond\u00e9s sur les valeurs et concepts partag\u00e9s par les professionnels de l\u2019\u00e9tablissement. Il donnera les grandes orientations sur les th\u00e9matiques compl\u00e8tement transversales qui s\u2019imposent \u00e0 tous : l\u2019accueil, la prise en charge des handicap\u00e9s, le tutorat des \u00e9tudiants en formation initiale, l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient\u2026 Les p\u00f4les formalisent leur projet de p\u00f4le en y int\u00e9grant une partie soignante avec des objectifs qualit\u00e9 qui seront suivis par les tableaux de bord polaires. Les projets de soins des p\u00f4les sont sp\u00e9cifiques \u00e0 leur activit\u00e9 et ils peuvent reprendre \u00e0 leur compte certains axes du PS. La CME joue un r\u00f4le majeur dans les responsabilit\u00e9s qui sont les siennes depuis la parution de la loi\u00a0: accueil, qualit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9 et organisation des prises en charge. C\u2019est \u00e0 ce niveau que doivent se discuter les orientations des politiques et des projets dans les champs cit\u00e9s. Pour lui, le directeur des soins est un consultant, un expert en organisations soignantes et un directeur fonctionnel. Son r\u00f4le d\u2019accompagnement des projets le positionne en strat\u00e9gie et parfois en op\u00e9rationnel sur des missions de contr\u00f4le, d\u2019\u00e9valuation. Il interviendra en conseil sur la formalisation des projets de soins de p\u00f4le en respectant la part d\u2019autonomie des p\u00f4les dans les choix de th\u00e9matiques. Les d\u00e9cisions et choix auront toujours une base de concertation avec les instances et les p\u00f4les.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Avec les m\u00e9decins\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Les entretiens avec les trois m\u00e9decins ont apport\u00e9 l\u00e0 aussi des avis convergents sur les fondamentaux et pond\u00e9r\u00e9s, sur les objectifs et la port\u00e9e du projet de soins, ainsi que sur le positionnement de la direction des soins. <\/span>Tous sont du m\u00eame avis quant \u00e0 l\u2019importance de la r\u00e9flexion et du pragmatisme du projet de soins dans sa cr\u00e9dibilit\u00e9. Pour deux m\u00e9decins, il traduit la politique g\u00e9n\u00e9rale des soins de l\u2019h\u00f4pital, le niveau de qualit\u00e9 attendu et le souhait de faciliter la d\u00e9concentration de gestion aux p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s. L\u2019articulation et la coh\u00e9rence avec le projet m\u00e9dical et le projet d\u2019\u00e9tablissement sont une \u00e9vidence. Pour un m\u00e9decin, \u00ab\u00a0<\/span>le projet de soins doit prouver son int\u00e9r\u00eat, sa plus-value et r\u00e9inventer son utilit\u00e9 car elle est fortement remise en question avec la loi HPST\u00a0<\/span><\/em>\u00bb. Les p\u00f4les formalisent et contractualisent leur propre projet de p\u00f4le et de soins\u00a0: \u00ab\u00a0<\/span>[\u2026] \u00c0 vous, directeur des soins, de situer les \u00e9l\u00e9ments de transversalit\u00e9 utiles \u00e0 mettre en \u0153uvre avec un projet de soins institutionnel.<\/span><\/em>\u00a0\u00bb Les \u00e9l\u00e9ments qui en constituent le corps doivent \u00eatre incontestables et compl\u00e8tement transversaux. La plus-value d\u2019un projet de soins est fonction de l\u2019expertise apport\u00e9e en r\u00e9ponse \u00e0 une situation de soin, un comportement. Le contenu doit se r\u00e9sumer \u00e0 tr\u00e8s peu de th\u00e8mes pour garder l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 et optimiser le temps des professionnels autour des priorit\u00e9s.<\/span><\/p>\n

      Pour ces m\u00e9decins, le directeur des soins se concentre sur la facilitation de la mise en \u0153uvre des projets et actions \u00e9manant des p\u00f4les. Il est le vecteur du partage des connaissances, des comp\u00e9tences et de la communication interp\u00f4le. Il se positionne en \u00e9l\u00e9ment f\u00e9d\u00e9rateur et non en donneur d\u2019ordre. Pour deux d\u2019entre eux, sa connaissance du terrain lui permet d\u2019\u00eatre la personne-ressource de la direction pour assurer la coh\u00e9sion d\u2019un ensemble, donc d\u2019un projet global comme celui relatif aux soins, aux soignants en g\u00e9n\u00e9ral.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Avec les cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9
      \n<\/span><\/h3>\n

      Les quatre cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 interrog\u00e9s sont assistants d\u2019un m\u00e9decin chef de p\u00f4le. Leurs regards sur le projet de soin institutionnel convergent vers un constat\u00a0: celui de la transversalit\u00e9 en compl\u00e9mentarit\u00e9 de la mise en place de la nouvelle gouvernance polaire pour assurer le sens et la coh\u00e9rence des actions. Chacun souligne que l\u2019int\u00e9r\u00eat des p\u00f4les, de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion et des d\u00e9cisions au plus pr\u00e8s du terrain n\u2019ont de raison d\u2019\u00eatre que si des organisations, des instances stabilisent le tout pour \u00e9viter la \u00ab<\/span>\u00a0balkanisation des p\u00f4les<\/span><\/em>\u00a0\u00bb. Le projet de soins est un r\u00e9f\u00e9rentiel pour ces cadres, il donne le ton, le liant, les grandes lignes des axes de d\u00e9veloppement ou de r\u00e9ajustement des pratiques professionnelles. \u00ab\u00a0<\/span>Le projet de soins a une logique d\u2019existence\u00a0: celle de pouvoir harmoniser<\/span><\/em>.\u00a0\u00bb Les quatre professionnels pr\u00e9cisent que les axes prioris\u00e9s par la direction des soins doivent \u00e9maner d\u2019un consensus entre param\u00e9dicaux, et rappellent les attentes de l\u2019\u00e9tablissement envers les engagements de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 contractualis\u00e9s avec les tutelles. L\u2019ad\u00e9quation avec les autres projets est demand\u00e9e. Le regret du manque de transparence et de partenariat entre les logiques de l\u2019h\u00f4pital est exprim\u00e9, notamment entre les m\u00e9decins et param\u00e9dicaux. Les objectifs se rejoignent mais chacun a tendance \u00e0 travailler et avancer dans sa sp\u00e9cificit\u00e9. Les cadres attendent du projet d\u2019\u00e9tablissement et de la CME un r\u00e9el changement vers un partenariat et un projet global de prise en charge des patients.<\/span><\/p>\n

      Pour trois cadres, le projet de soins institutionnel donne les grandes orientations reposant sur des valeurs communes. Le contenu est pragmatique, r\u00e9alisable et concerne tous les soignants. \u00ab\u00a0<\/span>C\u2019est la superstructure des projets soignants\u2026\u00a0<\/span><\/em>\u00bb Il laisse la libert\u00e9 aux p\u00f4les de s\u2019en impr\u00e9gner et de d\u00e9velopper d\u2019autres axes plus sp\u00e9cifiques. Surtout, ne pas rester th\u00e9orique. \u00ab\u00a0<\/span>Les professionnels se l\u2019approprieront s\u2019ils y trouvent un int\u00e9r\u00eat pratique<\/span><\/em>.\u00a0\u00bb Le projet de soins de p\u00f4le peut alors s\u2019exprimer selon les pathologies et les probl\u00e9matiques particuli\u00e8res. L\u2019instance d\u2019arbitrage du contenu, c\u2019est le p\u00f4le. <\/span>\u00ab\u00a0<\/span>La direction des soins est une instance de r\u00e9gulation, de guidance, de conformit\u00e9 pour \u00e9viter les d\u00e9rives et garder le cap.\u00a0<\/span><\/em>\u00bb Il est pr\u00e9cis\u00e9 que sa mission contr\u00f4le doit exister avec le suivi des tableaux de bord d\u2019indicateurs\u00a0; c\u2019est la garantie de reconnaissance du travail avec la validation de la CSIRMT, tout comme le projet institutionnel. La CSIRMT est pr\u00e9sent\u00e9e comme un lieu d\u2019actions, un levier op\u00e9rationnel du projet de soins qui permet l\u2019appropriation des professionnels repr\u00e9sent\u00e9s. Deux cadres \u00e9largissent la port\u00e9e des projets de p\u00f4le et institutionnels en se projetant sur le territoire de sant\u00e9\u00a0; o\u00f9 il y a toute une d\u00e9marche \u00e0 enclencher pour une pertinence des fili\u00e8res de soins \u00e0 organiser.<\/span><\/p>\n

      Les entretiens, les questionnaires ont apport\u00e9 de nombreux \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse aux r\u00e9flexions de d\u00e9part. L\u2019\u00e9chantillon interrog\u00e9 est limit\u00e9 et ne peut repr\u00e9senter \u00e0 lui seul qu\u2019une vision non exhaustive des sujets abord\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Discussion\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Un environnement mouvant\u00a0<\/span><\/h2>\n

      L\u2019h\u00f4pital \u00e9volue dans un contexte l\u00e9gislatif qui en a consid\u00e9rablement modifi\u00e9 la gouvernance. Depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es, les r\u00e9formes successives de l\u2019hospitalisation ont amen\u00e9 une mutation radicale dans les strat\u00e9gies de management. D\u2019une organisation pyramidale, d\u2019un syst\u00e8me bureaucratique professionnel et centralis\u00e9, selon Mintzberg, l\u2019h\u00f4pital est pass\u00e9 \u00e0 une structure matricielle avec de nouveaux processus de d\u00e9cisions, simplifi\u00e9s, au plus pr\u00e8s des acteurs de terrain. C\u2019est l\u2019essence m\u00eame de la loi HPST, initi\u00e9e par l\u2019ordonnance de 2005, que de viser le d\u00e9cloisonnement de l\u2019h\u00f4pital, de responsabiliser les acteurs et de simplifier le fonctionnement interne. La loi HPST laisse une marge de libert\u00e9 aux \u00e9tablissements pour finaliser leur organisation interne et d\u00e9terminer leurs processus de fonctionnement. Dans ce cadre, les acteurs du projet de soins ont \u00e0 se positionner et \u00e0 s\u2019adapter aux nouvelles r\u00e8gles de gestion des h\u00f4pitaux.<\/span><\/p>\n

      La r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance a introduit des instances et des circuits de d\u00e9cisions qui influent sur la strat\u00e9gie du projet. Le directeur pr\u00e9side le directoire qui approuve le projet m\u00e9dical et \u00ab<\/span>\u00a0pr\u00e9pare le projet d\u2019\u00e9tablissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-technique\u00a0<\/span>\u00a0<\/sup><\/em>(5)\u00a0<\/sup>\u00bb. Ainsi, le projet de soins est le socle du projet d\u2019\u00e9tablissement et se doit donc d\u2019\u00eatre en pleine ad\u00e9quation avec les orientations strat\u00e9giques de la structure et de pr\u00e9parer et faire valider son contenu par les acteurs de ce projet d\u2019\u00e9tablissement\u00a0: au directoire. Ces postulats sont amplement souhait\u00e9s et demand\u00e9s par les professionnels pour plus de coh\u00e9rence dans la mise en pratique de ces projets. En amont, les strat\u00e9gies de pr\u00e9paration du projet d\u2019\u00e9tablissement ne s\u2019appuient pas encore majoritairement sur les projets fondateurs. Le contexte socio-\u00e9conomique de la sant\u00e9 actuel pr\u00e9suppose une optimisation des moyens, tant humains que financiers, et c\u2019est pour cette raison et en faveur d\u2019une logique collective d\u2019\u00e9tablissement que le projet de soins ne peut se concevoir sans un maillage construit et concert\u00e9 avec le projet m\u00e9dical et les autres projets de l\u2019\u00e9tablissement. Un directeur nous avait bien r\u00e9sum\u00e9 cette id\u00e9e : le projet de soins est le prolongement op\u00e9rationnel du projet m\u00e9dical qui, lui-m\u00eame, r\u00e9alise les objectifs des orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement. La d\u00e9marche est la m\u00eame pour les diff\u00e9rentes composantes du projet d\u2019\u00e9tablissement.<\/span><\/p>\n

      La d\u00e9l\u00e9gation de gestion aux p\u00f4les initie les projets de p\u00f4les sous la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin chef de p\u00f4le. Ces projets sont int\u00e9gr\u00e9s dans les contrats de p\u00f4les sign\u00e9s avec la direction. Cette d\u00e9centralisation de l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital induit un risque de complexification des proc\u00e9dures par la multiplication des projets. L\u00e0 encore le projet de soins se veut transversal et f\u00e9d\u00e9rateur pour pallier ce risque, comme l\u2019ont soulev\u00e9 les professionnels interrog\u00e9s sur les projets de p\u00f4les avec leurs d\u00e9clinaisons d\u2019axes sp\u00e9cifiques intrap\u00f4le sur les soins. L\u2019int\u00e9r\u00eat des acteurs se retrouve dans le lien qui unit les projets pour \u00e9viter la dispersion des id\u00e9es, les doublons des r\u00e9alisations. L\u2019organisation de la gouvernance interne de l\u2019h\u00f4pital doit tenir compte de la multiplicit\u00e9 des projets et \u00e9viter de les juxtaposer, sans raison institutionnelle, en r\u00e9ponse \u00e0 une logique locale. Des lieux de r\u00e9gulation et de validation sont \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir et \u00e0 faire vivre \u00e0 partir des instances (CME, directoire, CSIRMT) pour valider les d\u00e9marches et faciliter la coh\u00e9sion de l\u2019ensemble. C\u2019est lors de l\u2019\u00e9criture des contrats de p\u00f4les que l\u2019arbitrage des contenus et donc du projet de soins du p\u00f4le peut se r\u00e9aliser entre les responsables du p\u00f4le et la direction. Le directeur des soins a la comp\u00e9tence professionnelle pour valider les axes de ce projet de p\u00f4le en ad\u00e9quation avec les orientations et la philosophie du projet de soins institutionnel. Les projets de p\u00f4les peuvent d\u00e9cliner des th\u00e9matiques du PS, s\u2019en inspirer ou proposer d\u2019autres sp\u00e9cificit\u00e9s. Des marges de libert\u00e9 sont offertes aux p\u00f4les pour s\u2019organiser en interne.<\/span><\/p>\n

      \n

      La loi HPST entra\u00eene un coaching de proximit\u00e9 qui facilite la responsabilisation des professionnels pour s\u2019impliquer dans des prises de d\u00e9cisions au plus pr\u00e8s du terrain.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      Un projet de soins\u00a0\u00e9volutif et construit\u00a0<\/span><\/h2>\n

      \u00c0 c\u00f4t\u00e9 de ces \u00e9volutions structurelles, le projet de soins, lui aussi, est pass\u00e9 d\u2019une prescription cat\u00e9gorielle, en faveur d\u2019un projet de soins infirmiers, \u00e0 un projet pluriel, pluriprofessionnel pour les param\u00e9dicaux. Le concept m\u00eame du projet change\u00a0: la prise en soin, l\u2019action aupr\u00e8s du malade se voit globalis\u00e9e, enrichie par l\u2019intervention d\u2019autres professionnels. Le directeur des soins voit \u00e9galement son origine diversifi\u00e9e et ainsi, m\u00eame s\u2019il est toujours issu du milieu professionnel, la direction m\u00e9tier s\u2019enrichit et s\u2019ouvre aux autres fili\u00e8res de la r\u00e9\u00e9ducation et du m\u00e9dico-technique.<\/span><\/p>\n

      Une nouvelle dynamique est instaur\u00e9e, plus transversale, et c\u2019est dans cet environnement complexifi\u00e9 mais recentr\u00e9 autour de l\u2019usager que le projet de soins va s\u2019exprimer. Le fait qu\u2019il s\u2019adresse aux param\u00e9dicaux en g\u00e9n\u00e9ral explique qu\u2019il se recentre sur des grandes orientations, sur des th\u00e9matiques collectives pour que chaque cat\u00e9gorie professionnelle y trouve un int\u00e9r\u00eat et se l\u2019approprie. L\u2019accueil, l\u2019\u00e9thique, la qualit\u00e9, le management, la douleur, les tutorats, l\u2019\u00e9volution des comp\u00e9tences sont autant de sujets qui concernent tous les param\u00e9dicaux. Ainsi, fini la longue liste des fiches actions d\u00e9clinant les proc\u00e9dures concernant tel ou tel soin infirmier. D\u00e9sormais, les th\u00e9matiques\u00a0correspondent \u00e0 des besoins d\u2019\u00e9volution, d\u2019organisation, de formalisation de pratiques, de r\u00e9ajustement de dysfonctionnements ou d\u2019imp\u00e9ratifs r\u00e9glementaires. Le projet de soins se distingue des autres par sa forte repr\u00e9sentativit\u00e9. Il s\u2019adresse \u00e0 la majorit\u00e9 des professionnels de l\u2019h\u00f4pital. Il est imp\u00e9ratif que son contenu leur apporte une plus-value l\u00e0 o\u00f9 il y a une attente. Du concret, du pragmatique et des r\u00e9sultats tangibles et rapides, voil\u00e0 les souhaits des soignants et les pr\u00e9alables \u00e0 l\u2019adh\u00e9sion de tous les acteurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Une m\u00e9thodologie adapt\u00e9e\u00a0<\/span><\/h3>\n

      La notion de projet de soins rev\u00eat un caract\u00e8re collectif, pluriel de la conception du soin au patient. Il en ressort une exigence forte de pr\u00e9ciser le sens \u00e0 donner \u00e0 l\u2019action qui se projette dans le futur. Selon Raynal, \u00ab<\/span>\u00a0un projet, c\u2019est l\u2019expression d\u2019un d\u00e9sir, d\u2019une volont\u00e9, d\u2019une intention, d\u2019une ambition. C\u2019est aussi l\u2019expression d\u2019un besoin, d\u2019une n\u00e9cessit\u00e9, d\u2019une situation future vivement conseill\u00e9e\u00a0<\/span><\/em>(6)\u00a0<\/sup>\u00bb. Dans la nouvelle gouvernance, l\u2019expression des intentions constitue une \u00e9tape primordiale du projet de soins. Les professionnels l\u2019ont explicit\u00e9. Le projet institutionnel doit s\u2019adapter et proposer un ensemble de valeurs, de conceptions, d\u2019\u00e9thique comme socle de la politique des soins \u00e0 mettre en \u0153uvre. Ensuite vient le projet lui-m\u00eame qui correspond aux d\u00e9cisions d\u2019actions \u00e0 conduire dans lesquelles se r\u00e9alisent les valeurs. Le passage de la pens\u00e9e \u00e0 la r\u00e9alisation concr\u00e8te traduit la strat\u00e9gie choisie, d\u00e9termine des objectifs, une planification dans un temps mesur\u00e9. Ce sont l\u00e0 les deux versants du concept du projet d\u00e9clin\u00e9s par Vial(7)<\/sup>, mis en application dans la m\u00e9thodologie des projets de soins qui nous ont \u00e9t\u00e9 explicit\u00e9s au cours de l\u2019\u00e9tude.<\/span><\/p>\n

      Un des objectifs de la loi HPST est bien de d\u00e9cloisonner l\u2019h\u00f4pital, d\u2019optimiser son fonctionnement. Il est donc logique de penser \u00e0 rassembler les forces vives de l\u2019\u00e9tablissement autour d\u2019un projet f\u00e9d\u00e9rateur avec les principaux acteurs de la prise en charge de l\u2019usager. Les exemples cit\u00e9s d\u2019implication des m\u00e9decins dans les groupes de travail et\/ou dans le comit\u00e9 de pilotage du projet de soins laissent entrevoir la construction d\u2019un lien entre les diff\u00e9rentes composantes des projets institutionnels. Pour aller plus loin, tous les partenaires du soin vont \u00eatre impact\u00e9s \u00e0 un moment de la r\u00e9flexion puisque les th\u00e9matiques du projet de soins sont transversales. C\u2019est pourquoi la \u00ab\u00a0pluriprofessionnalit\u00e9\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0multidisciplinarit\u00e9\u00a0\u00bb reviennent souvent dans les propos des responsables de projet. La CSIRMT est un vivier repr\u00e9sentatif des professionnels du soin. Le projet na\u00eetra de sa dynamique et de sa facult\u00e9 \u00e0 rassembler, \u00e0 f\u00e9d\u00e9rer et transmettre.<\/span><\/p>\n

      \u00c0 ces composantes du projet, nous ajouterons la n\u00e9cessaire phase de validation et l\u2019\u00e9valuation du projet pour une d\u00e9marche aboutie. La validation des orientations de la politique des soins, du projet de soins, des th\u00e8mes abord\u00e9s, des plans d\u2019actions \u00e9labor\u00e9s et de leur finalit\u00e9 est organis\u00e9e par le directeur des soins et les pilotes des groupes de travail. Elle se r\u00e9alise par l\u2019ensemble des acteurs impliqu\u00e9s, puis en instance, au niveau de la CSIRMT en premier lieu. D\u00e8s la phase de construction, les pilotes doivent formaliser les objectifs vis\u00e9s et les indicateurs de suivi. C\u2019est de la rigueur et de la pr\u00e9cision de cette \u00e9tape, souvent contourn\u00e9e, que d\u00e9pend l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 des plans d\u2019actions. Les pilotes, en lien avec la direction des soins et la commission des soins, informeront \u00e0 \u00e9ch\u00e9ances d\u00e9finies de l\u2019\u00e9tat d\u2019avanc\u00e9e des th\u00e9matiques travaill\u00e9es au travers des tableaux de bord d\u2019indicateurs de suivi pertinents et synth\u00e9tiques. La reprise \u00e0 l\u2019\u00e9chelon de l\u2019\u00e9tablissement des suivis d\u2019indicateurs enrichira les r\u00e9f\u00e9rentiels d\u2019\u00e9valuation.<\/span><\/p>\n

      La construction et la mise en \u0153uvre d\u2019un projet de soins requi\u00e8rent rigueur, clairvoyance et adaptation \u00e0 la politique d\u2019application de la gouvernance en mati\u00e8re de d\u00e9l\u00e9gation aux p\u00f4les et de positionnement des acteurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n

      C\u2019est avec un objectif de d\u00e9cloisonnement, une vision transversale des prestations aux usagers et un esprit d\u2019ouverture que le projet de soins institutionnel prendra toute sa consistance si son \u00e9laboration et sa mise en \u0153uvre r\u00e9pondent bien aux besoins des professionnels, des usagers.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      Le directeur des soins, acteur du syst\u00e8me\u00a0<\/span><\/h3>\n

      Acteur du devant de sc\u00e8ne, le directeur des soins est le pivot de ce projet de soins. Il en a la responsabilit\u00e9 d\u2019\u00e9laboration. Il le met en \u0153uvre \u00e0 travers une politique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Il partage cette recherche de qualit\u00e9 des soins avec la CME, les p\u00f4les, le directoire. Si la probl\u00e9matique du projet de soins interroge les professionnels, c\u2019est aussi au travers du positionnement du directeur des soins que se r\u00e9v\u00e9lera la port\u00e9e de sa r\u00e9alisation.
      \n<\/span>La loi HPST entra\u00eene un coaching de proximit\u00e9 qui facilite la responsabilisation des professionnels pour s\u2019impliquer dans des prises de d\u00e9cisions au plus pr\u00e8s du terrain. L\u2019organisation pr\u00e9conis\u00e9e par la nouvelle gouvernance place la direction des soins \u00e0 un niveau strat\u00e9gique\u00a0: elle devient cabinet conseil, d\u2019expertise\u2026 L\u2019h\u00f4pital sort de son mod\u00e8le hi\u00e9rarchique habituel pyramidal en faveur d\u2019un mod\u00e8le transversal, r\u00e9ticulaire. Ce sont alors tous les acteurs qui doivent s\u2019adapter au changement.<\/span><\/p>\n

      Le rapport au Parlement de J.-P. Fourcade(8)<\/sup> sur l\u2019\u00e9valuation de la r\u00e9forme de la gouvernance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 paru en 2011 recommande que \u00ab\u00a0<\/span>les directions fonctionnelles doivent faire \u00e9voluer leur organisation pour servir les objectifs fix\u00e9s aux chefs de p\u00f4le\u00a0<\/span><\/em>\u00bb. La direction des soins doit int\u00e9grer le changement, notamment le r\u00f4le que les chefs de p\u00f4les exercent d\u00e9sormais aupr\u00e8s de l\u2019ensemble de ses personnels. Mais ce n\u2019est pas en contradiction avec une politique de soins d\u00e9finie \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement. Selon le sociologue Weber, le directeur des soins \u00ab\u00a0fait autorit\u00e9\u00a0\u00bb en mati\u00e8re de connaissance de l\u2019h\u00f4pital car il est professionnel de terrain avant d\u2019\u00eatre directeur, donc il a une expertise institutionnelle\u00a0; il est connu. Faut-il aussi que cette autorit\u00e9 non r\u00e9galienne soit reconnue et accept\u00e9e par le terrain. C\u2019est cette expertise m\u00e9tier qui va le positionner en transversalit\u00e9 et lui donner la l\u00e9gitimit\u00e9 pour accompagner le projet de soins, les projets de p\u00f4les. Le directeur des soins est attendu pour manager la transversalit\u00e9, donner du sens et du lien aux actions, coordonner les projets. Ce qui peut \u00eatre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 aux p\u00f4les doit l\u2019\u00eatre. Mais il faut pr\u00e9server les valeurs institutionnelles, garantir les engagements de l\u2019h\u00f4pital. Impliqu\u00e9 dans le conseil pour la r\u00e9daction des projets de p\u00f4les, il assure sa responsabilit\u00e9 dans l\u2019organisation des soins au travers des axes du projet de soins et permet l\u2019expression de la responsabilisation des p\u00f4les tout en respectant les contrats et projets de p\u00f4les. Il assure ses missions en collaboration \u00e9troite avec les autres directions supports car les objectifs d\u2019un projet transversal les int\u00e9ressent de la m\u00eame fa\u00e7on. \u00ab<\/span>\u00a0Le projet de soins a une logique d\u2019existence: celle du pouvoir d\u2019harmoniser [\u2026]\u2008La direction des soins r\u00e9gule, guide, \u00e9vite les d\u00e9rives, s\u2019assure de la conformit\u00e9.\u00a0<\/span><\/em>\u00bb Ces phrases, d\u2019un cadre de p\u00f4le, r\u00e9sument bien la posture d\u2019accompagnement et de facilitateur du directeur des soins pour amener l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 du projet de soins \u00e0 son terme.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Perspectives d\u2019ouverture
      \n<\/span><\/h3>\n

      Les professionnels interrog\u00e9s dans le cadre de cette \u00e9tude ont relat\u00e9, tr\u00e8s timidement, des th\u00e9matiques qui s\u2019inscrivent dans le souhait d\u2019ouverture de l\u2019h\u00f4pital vers la ville en d\u00e9veloppant des syst\u00e8mes de coop\u00e9ration. C\u2019est le cas des mutualisations de professions rares pour\u00a0assurer la continuit\u00e9 des soins sur un territoire ou des partenariats des \u00e9tablissements autour d\u2019un projet de recherche. Les actions des projets de soins en vue de ce d\u00e9cloisonnement des structures sont encore limit\u00e9es mais se profilent comme une suite logique \u00e0 la demande des optimisations des approches par fili\u00e8res et offres de soins avec les cr\u00e9ations des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT). Les approches collectives, multiprofessionnelles, transversales, prennent ici tout leur sens. L\u2019avenir est \u00e0 appr\u00e9hender aujourd\u2019hui en menant une r\u00e9flexion de territoire sur les grandes orientations des projets, dont le projet de soins, bas\u00e9 sur l\u2019int\u00e9r\u00eat commun et les besoins de sant\u00e9 locaux et r\u00e9gionaux. La difficult\u00e9 est alors de trouver les bases, valeurs et, surtout, les objectifs communs pour maintenir la coh\u00e9sion de l\u2019ensemble.<\/span><\/p>\n

      La logique d\u2019une prise en charge globale du patient nous a \u00e9t\u00e9 servie depuis des ann\u00e9es en faveur d\u2019une recherche de soins de qualit\u00e9. Si la vision holistique du patient est respect\u00e9e au travers des th\u00e9matiques d\u2019un projet de prise en charge comme celui des soignants, elle n\u2019est pas exhaustive sur l\u2019\u00e9tablissement puisqu\u2019elle ne concerne souvent qu\u2019une partie des professionnels. Cette remarque rappelle le souhait argument\u00e9 des cadres de p\u00f4le de travailler avec tous les intervenants du soin \u00e0 un projet institutionnel de \u00ab\u00a0prise en soin\u00a0\u00bb. Ils faisaient r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019int\u00e9gration de tous les professionnels non param\u00e9dicaux, donc m\u00e9dicaux, techniques, administratifs, m\u00e9dico-techniques\u2026 Nous sommes l\u00e0 dans une perspective de projet, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement et du territoire, r\u00e9v\u00e9lant la r\u00e9elle politique de prise en charge du patient. L\u2019objectif serait d\u2019y trouver des fili\u00e8res de prise en charge, des parcours de soins d\u00e9crits, des chemins cliniques personnalis\u00e9s. Ce projet serait suivi en instance concern\u00e9e, laquelle devrait s\u2019acculturer sur les choix et propositions d\u2019organisation, c\u2019est-\u00e0-dire la CME\u00a0sur son versant \u00ab\u00a0force de propositions\u00a0\u00bb. <\/span>Ce projet d\u2019envergure s\u2019intitulerait \u00ab\u00a0projet patient\u00a0\u00bb, pour faire \u00e9cho au dossier patient, unique, personnalis\u00e9 et transversal.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

      L\u2019\u00e9tude relat\u00e9e ici fait part de r\u00e9flexions de professionnels et de leur vision du projet de soins institutionnel. Dans la majorit\u00e9 des discours, les avis convergent vers une recherche de sens et de coh\u00e9sion dans les actions men\u00e9es au regard des projets et orientations de l\u2019h\u00f4pital. <\/span>Le projet de soins, m\u00eame si son \u00e9laboration est de la responsabilit\u00e9 du directeur des soins, est le r\u00e9f\u00e9rentiel des soignants en mati\u00e8re de fondement des concepts, vision et philosophie du soin. Les professionnels revendiquent la promotion de ce document qui n\u2019est que ce qu\u2019en feront la direction des soins et les auteurs de son contenu. Pour que ce projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques soit op\u00e9rationnel, il faut qu\u2019il r\u00e9ussisse sa mutation en projet de prise en charge des patients par tous les acteurs impliqu\u00e9s. Il doit \u00e9galement entretenir sa relation privil\u00e9gi\u00e9e avec les autres projets, et surtout garantir la coh\u00e9rence avec le projet m\u00e9dical et d\u2019\u00e9tablissement. Les autres projets avec lesquels il doit n\u00e9cessairement composer pour assurer les missions de l\u2019h\u00f4pital n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 abord\u00e9s mais sont sous-entendus par l\u2019approche collective et transversale.<\/span><\/p>\n

      Le directeur des soins apporte ses \u00ab\u00a0comp\u00e9tences m\u00e9tier\u00a0\u00bb et son positionnement manag\u00e9rial strat\u00e9gique et politique, laissant aux p\u00f4les et aux acteurs du terrain l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 des actions en d\u00e9clinaison des th\u00e9matiques du projet. Il adopte une strat\u00e9gie d\u2019adaptation au niveau de son positionnement pour \u00e9voluer vers des missions de conseil et d\u2019accompagnement des projets \u00e0 la disposition des structures d\u00e9centralis\u00e9es. Le projet de soins va inclure dans ses fondamentaux et sa r\u00e9gulation la gouvernance d\u00e9centralis\u00e9e et initier les liens avec les contrats et projets des p\u00f4les.<\/span><\/p>\n

      C\u2019est avec un objectif de d\u00e9cloisonnement, une vision transversale des prestations aux usagers et un esprit d\u2019ouverture que le projet de soins institutionnel prendra toute sa consistance si son \u00e9laboration et sa mise en \u0153uvre r\u00e9pondent bien aux besoins des professionnels, des usagers. Enfin, la projection d\u2019un projet patient anime l\u2019espoir depuis longtemps pos\u00e9 comme concept de soin d\u2019une prise en charge globale et pertinente des patients de l\u2019h\u00f4pital. Et si les strat\u00e9gies de territoire donnent aux dirigeants des perspectives d\u2019\u00e9volution et d\u2019optimisation des ressources et des organisations, il n\u2019est pas insens\u00e9 d\u2019esp\u00e9rer formaliser un\u00a0<\/span>projet patient de territoire<\/strong><\/span>\u00a0qui serait une vraie opportunit\u00e9 pour l\u2019am\u00e9lioration de\u00a0<\/span>la qualit\u00e9 du parcours de soins<\/strong><\/span>\u00a0dans la fili\u00e8re de prise en charge.<\/span><\/p>\n

      R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

      Ph. Bernoux, La Sociologie des organisations<\/em>, 5e<\/sup> \u00e9dition, Seuil, 1985.<\/p>\n

      J.-M. Cl\u00e9ment, La Nouvelle Loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires<\/em>, Les \u00c9tudes hospitali\u00e8res, 2009.<\/p>\n

      F. Gonnet, S. Lucas, L\u2019H\u00f4pital en question(s)<\/em>, Lamarre, 2003.<\/p>\n