{"id":15438,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/propositions-pour-le-financement-des-etablissements-de-sante\/"},"modified":"2023-05-04T15:40:11","modified_gmt":"2023-05-04T13:40:11","slug":"propositions-pour-le-financement-des-etablissements-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/propositions-pour-le-financement-des-etablissements-de-sante\/","title":{"rendered":"Propositions pour le financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

La technostructure a \u00ab\u00a0f\u00e9tichis\u00e9\u00a0\u00bb la T2A, car elle lui \u00e9tait utile pour forcer des d\u00e9cisions qu\u2019elle ne r\u00e9ussissait pas \u00e0 prendre seule. <\/span>Il est aujourd\u2019hui n\u00e9cessaire de revoir sa pratique et ses modalit\u00e9s d\u2019application, notamment pour couvrir plus fid\u00e8lement les missions de service public et les co\u00fbts fixes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Recentrer la T2A\u00a0<\/span><\/h2>\n

Certaines activit\u00e9s m\u00e9dicales ne sont pas adapt\u00e9es \u00e0 un m\u00e9canisme du type T2A :\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • celles qui sont soumises \u00e0 des normes r\u00e9glementaires fixant des seuils d\u2019encadrement des patients pouvant induire une augmentation des co\u00fbts \u00ab\u00a0par paliers\u00a0\u00bb\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • celles qui ne peuvent \u00eatre \u00ab\u00a0standardis\u00e9es\u00a0\u00bb car relevant plus d\u2019une logique \u00ab\u00a0patient\u00a0\u00bb que d\u2019une approche par pathologie\u00a0: il s\u2019agit notamment des services de r\u00e9animation ou de soins intensifs o\u00f9 la prise en charge est multiforme et tr\u00e8s variable selon les patients. Comment mod\u00e9liser sous une forme de groupe homog\u00e8ne de s\u00e9jour (GHS), ou un \u00e9quivalent, la d\u00e9faillance d\u2019un ou plusieurs organes, \u00e9l\u00e9ment qui caract\u00e9rise le passage dans un de ces services\u2026\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les activit\u00e9s o\u00f9 les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge. Il s\u2019agit d\u2019un probl\u00e8me plus global de la m\u00e9decine en France, qui a plut\u00f4t valoris\u00e9 les actes techniques par rapport au temps clinique\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les activit\u00e9s n\u00e9cessaires pour des raisons sanitaires dans un bassin de population isol\u00e9 ou peu dense. La logique d\u2019un co\u00fbt moyen national ne peut pas correspondre \u00e0 des lieux o\u00f9 l\u2019activit\u00e9 est limit\u00e9e mais o\u00f9 la puissance publique estime, sur des crit\u00e8res objectifs y compris de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, qu\u2019elle doit \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9e.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Nous proposons en cons\u00e9quence d\u2019adopter une nomenclature clinique permettant de financer plus justement le temps m\u00e9dical pass\u00e9, donc de revoir la classification commune des actes m\u00e9dicaux (CCAM). En outre, il serait utile de r\u00e9unir des \u00ab\u00a0conf\u00e9rences de consensus\u00a0\u00bb pluridisciplinaires pour d\u00e9finir, \u00e0 partir de crit\u00e8res m\u00e9dicaux, le p\u00e9rim\u00e8tre des activit\u00e9s qui ne peuvent relever, en partie ou en totalit\u00e9, d\u2019une logique de financement \u00e0 l\u2019acte ou au s\u00e9jour. Pour les activit\u00e9s ainsi identifi\u00e9es, le mod\u00e8le pourrait \u00e9voluer\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • soit en sortant de la logique GHS pour aller vers un syst\u00e8me plus forfaitaire, \u00e0 l\u2019instar de ce qui existe pour les urgences qui conservent toutefois un lien avec le niveau d\u2019activit\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • soit en fixant une dotation minimale de base d\u00e9corr\u00e9l\u00e9e de l\u2019activit\u00e9 et repr\u00e9sentative d\u2019une part des co\u00fbts fixes.<\/span>\u00a0
      \n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Il faut revoir la pratique et les modalit\u00e9s d\u2019application de la T2A, notamment pour couvrir plus fid\u00e8lement les missions de service public et les co\u00fbts fixes.<\/p><\/blockquote>\n

      Suspendre la convergence tarifaire\u00a0<\/span><\/h2>\n

      La mise en place d\u2019une tarification li\u00e9e \u00e0 l\u2019acte th\u00e9rapeutique pratiqu\u00e9 induit, presque instinctivement, l\u2019id\u00e9e que le financement doit \u00eatre \u00e9gal quels que soient le lieu ou les modalit\u00e9s d\u2019exercice, ce qui semble relever du bon sens.
      \n<\/span>Or, les grilles tarifaires entre les deux secteurs \u2013 public et priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif d\u2019un c\u00f4t\u00e9, priv\u00e9 \u00e0 but lucratif de l\u2019autre \u2013 pr\u00e9sentent des diff\u00e9rences conceptuelles fortes: en clinique (priv\u00e9 \u00e0 but lucratif), le GHS ne couvre pas les honoraires des m\u00e9decins, factur\u00e9s \u00e0 part au patient par le praticien lui-m\u00eame; \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, le tarif est dit \u00ab\u00a0tout compris\u00a0\u00bb.
      \n<\/span>Malgr\u00e9 ces diff\u00e9rences de construction, un processus de convergence entre les grilles tarifaires a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9\u00a0; il pr\u00e9sente des biais m\u00e9thodologiques r\u00e9dhibitoires\u00a0: il existe \u2013 outre les honoraires d\u00e9j\u00e0 cit\u00e9s \u2013 des \u00e9carts de champs importants entre les grilles, qui n\u00e9cessitent de multiples et complexes retraitements statistiques pour pouvoir envisager des comparaisons. Une telle construction macro-\u00e9conomique ne peut que rester largement artificielle.
      \n<\/span>En outre, d\u2019\u00e9ventuelles comparaisons ne peuvent l\u00e9gitimement s\u2019effectuer que \u00ab\u00a0toutes choses \u00e9tant \u00e9gales par ailleurs\u00a0\u00bb\u00a0; or, des diff\u00e9rences fondamentales existent dans les modes de prise en charge, dans les contraintes d\u2019organisation, dans les co\u00fbts des personnels ou de capacit\u00e9 \u00e0 programmer les activit\u00e9s. Ce dernier point ne d\u00e9pend pas de la seule organisation administrative ou soignante, mais aussi des publics et des activit\u00e9s pratiqu\u00e9es, notamment la part des actes pratiqu\u00e9s \u00ab\u00a0en s\u00e9rie\u00a0\u00bb.
      \n<\/span>Au total, il nous semble indispensable de d\u00e9passer les clivages devenus, sans raison, quasiment id\u00e9ologiques. La convergence a peut-\u00eatre pu servir d\u2019aiguillon mais elle a inutilement focalis\u00e9 l\u2019attention et crisp\u00e9 les positions des uns et des autres, au d\u00e9triment de l\u2019essentiel.
      \n<\/span>Nous proposons donc de la suspendre.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Clarifier le financement\u00a0de l\u2019immobilier\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Les investissements hospitaliers ont progress\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s importante ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Le plan H\u00f4pital 2007 a enclench\u00e9 une m\u00e9canique tr\u00e8s critiqu\u00e9e \u00e0 juste titre par la Cour des comptes, car il a permis de d\u00e9bloquer tr\u00e8s rapidement des enveloppes dont l\u2019attribution n\u2019a pas \u00e9t\u00e9, c\u2019est une litote, suffisamment s\u00e9lective.
      \n<\/span>En outre, ce plan laissait les \u00e9tablissements s\u2019endetter sur la totalit\u00e9 du projet, les subventions de l\u2019Assurance Maladie \u00e9tant vers\u00e9es ann\u00e9e apr\u00e8s ann\u00e9e pour couvrir le remboursement des pr\u00eats. Ce syst\u00e8me ne permettait pas un calcul optimal du plan de financement et du retour sur investissement.
      \n<\/span>Nous proposons donc aux autorit\u00e9s minist\u00e9rielles concern\u00e9es de travailler sur la question de la proc\u00e9dure du choix des projets afin de trouver un \u00e9quilibre entre efficacit\u00e9 collective et autonomie des \u00e9tablissements, notamment en renfor\u00e7ant les capacit\u00e9s de contre-expertise technique des projets immobiliers des \u00e9tablissements.
      \n<\/span>Quant au financement plus pr\u00e9cis\u00e9ment, nous estimons par principe que les tarifs n\u2019ont pas \u00e0 financer l\u2019immobilier. Il faut donc d\u00e9gager des ressources hors de l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) qui ne soient pas li\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0<\/span>stricto sensu<\/em>,\u00a0<\/span>en privil\u00e9giant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel \u00e0 des financements du type Grand Emprunt.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Am\u00e9liorer la m\u00e9thode\u00a0de calcul des tarifs\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Sch\u00e9matiquement, l\u2019Agence technique d\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) calcule, pour un type de s\u00e9jour, des co\u00fbts moyens constat\u00e9s sur un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements volontaires pour int\u00e9grer la proc\u00e9dure.
      \n<\/span>\u00c0 partir d\u2019une grille classant les s\u00e9jours par co\u00fbt, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 pr\u00e9pare une grille de tarifs. Dans ce processus, le minist\u00e8re prend en compte des facteurs qui modifient les \u00e9chelles : objectifs de sant\u00e9 publique (le soutien aux soins palliatifs\u2026), incitations pour telle ou telle prise en charge (l\u2019ambulatoire\u2026). Au total, les acteurs concern\u00e9s comprennent mal les modalit\u00e9s de cette construction, qui conna\u00eet d\u2019importants retraitements statistiques et qui reste opaque et instable d\u2019une ann\u00e9e sur l\u2019autre.
      \n<\/span>En outre, les pathologies peu fr\u00e9quentes sont difficilement \u00ab\u00a0mod\u00e9lisables\u00a0\u00bb sous cette forme, puisque le nombre d\u2019actes de r\u00e9f\u00e9rence est n\u00e9cessairement faible.
      \n<\/span>En cons\u00e9quence, nous proposons de poursuivre, de mani\u00e8re plus volontariste, le d\u00e9ploiement de la comptabilit\u00e9 analytique dans les \u00e9tablissements, d\u2019\u00e9largir le plus possible l\u2019\u00e9chantillon utilis\u00e9 par l\u2019Atih pour calculer les co\u00fbts et confirmer l\u2019ouverture des travaux de l\u2019agence aux acteurs hospitaliers par la repr\u00e9sentation des f\u00e9d\u00e9rations et la cr\u00e9ation d\u2019un comit\u00e9 scientifique dot\u00e9 de r\u00e9elles comp\u00e9tences.
      \n<\/span>Par ailleurs, la m\u00e9thode unique utilis\u00e9e aujourd\u2019hui (partir des co\u00fbts constat\u00e9s dans les \u00e9tablissements de l\u2019\u00e9chantillon) pourrait utilement \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par d\u2019autres proc\u00e9d\u00e9s ; par exemple, calculer un co\u00fbt \u00ab\u00a0cible\u00a0\u00bb de r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 partir de donn\u00e9es m\u00e9dicales pour certains actes et prestations qui se pr\u00eatent \u00e0 une logique de s\u00e9rie ou de standardisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Garantir la stabilit\u00e9\u00a0et la pr\u00e9visibilit\u00e9 des tarifs\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Lors de nos d\u00e9placements, les \u00e9tablissements ont regrett\u00e9 les variations importantes d\u00e9cid\u00e9es chaque ann\u00e9e sur les tarifs. Cette volatilit\u00e9 ne facilite pas, c\u2019est le moins que l\u2019on puisse dire, les projets de d\u00e9veloppement et les calculs de retour sur investissement.
      \n<\/span>Nous proposons d\u2019ins\u00e9rer les tarifs dans une perspective pluriannuelle, de d\u00e9caler au l<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0juillet l\u2019entr\u00e9e en vigueur des nouveaux tarifs et de mettre en place un dispositif de contractualisation avec l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) pour que l\u2019\u00e9tablissement puisse b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un financement pr\u00e9visible sur la p\u00e9riode du cycle de d\u00e9veloppement d\u2019une nouvelle activit\u00e9.
      \n<\/span>Il est \u00e9galement n\u00e9cessaire de renforcer les syst\u00e8mes d\u2019information qui sont h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et dialoguent mal entre eux. Or, ils sont essentiels tant en termes d\u2019organisation pour l\u2019h\u00f4pital et l\u2019Assurance Maladie que, plus globalement, pour le suivi \u00e9pid\u00e9miologique ou de vigilance sanitaire et pour celui du patient du d\u00e9but \u00e0 la fin de son parcours dans le syst\u00e8me de sant\u00e9.
      \n<\/span>Il faut donc renforcer les capacit\u00e9s des \u00e9tablissements dans ce domaine pour faciliter l\u2019\u00e9change de donn\u00e9es entre les diff\u00e9rents acteurs, dans le cadre du secret m\u00e9dical. Cela passe \u00e9galement par une professionnalisation de la fili\u00e8re des d\u00e9partements d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) et un accroissement de leurs moyens.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \u00c9vacuer les incompr\u00e9hensions\u00a0en mati\u00e8re de contr\u00f4les\u00a0de l\u2019Assurance Maladie\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Tous nos d\u00e9placements ont \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion d\u2019en parler: s\u2019ils sont indispensables dans une logique de T2A pour \u00e9viter la d\u00e9rive des d\u00e9penses, ces contr\u00f4les sont tr\u00e8s mal v\u00e9cus par les personnels car leur pratique est trop variable et souvent \u00e0 la limite de porter sur des choix th\u00e9rapeutiques. Il est urgent de restaurer la confiance des \u00e9quipes \u00e0 ce sujet.
      \n<\/span>Nous proposons de transformer la commission de contr\u00f4le plac\u00e9e aupr\u00e8s de l\u2019ARS en une commission de concertation et de dialogue compos\u00e9e \u00e0 parit\u00e9 de repr\u00e9sentants, d\u2019une part de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019Assurance Maladie, d\u2019autre part des f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res. Il faut \u00e9galement renforcer le pilotage national pour \u00e9viter les disparit\u00e9s, am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la rapidit\u00e9 des r\u00e9ponses que l\u2019Atih apporte aux \u00e9tablissements sur les r\u00e8gles de codages et diversifier les \u00e9quipes de contr\u00f4le.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ajuster les dotations budg\u00e9taires\u00a0<\/span><\/h2>\n

      J\u2019ai peu parl\u00e9 des ressources non tarifaires des \u00e9tablissements, au premier chef les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et l\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac). Cette dotation repr\u00e9sente 11,5\u00a0% de l\u2019Ondam hospitalier, un niveau stable depuis 2009. Les Migac, extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes avec 93\u00a0lignes diff\u00e9rentes, peuvent se regrouper en trois blocs\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • les missions d\u2019enseignement et de recherche (Merri) principalement destin\u00e9es aux CHU (2,7 milliards en 2010),\u00a0<\/span><\/li>\n
      • les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (2,9 milliards),\u00a0<\/span><\/li>\n
      • les aides \u00e0 la contractualisation (2,2 milliards).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Les dix Migac les plus importantes repr\u00e9sentent 73\u00a0% du total mais huit sont inf\u00e9rieures \u00e0 un million d\u2019euros. Leurs contours ont beaucoup \u00e9volu\u00e9 au fil des ann\u00e9es. Surtout, les pouvoirs publics ont eu la plus grande peine \u00e0 trouver un \u00e9quilibre entre prise en compte de la diversit\u00e9 des missions, volont\u00e9 de transparence et lisibilit\u00e9 du syst\u00e8me. Celui-ci est devenu opaque et peu compr\u00e9hensible alors m\u00eame que des efforts de transparence ont \u00e9t\u00e9 poursuivis…
        \n<\/span>\u00c0 ce stade, nous proposons de remettre \u00e0 plat l\u2019ensemble des dotations de mission d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral par un travail contradictoire entre les diff\u00e9rents acteurs concern\u00e9s, dans l\u2019objectif de simplifier et de clarifier la situation. Par ailleurs, nous estimons que le d\u00e9veloppement des cr\u00e9dits de l\u2019enseignement et de la recherche a pes\u00e9, dans le cadre d\u2019une enveloppe ferm\u00e9e (l\u2019Ondam) de mani\u00e8re ill\u00e9gitime sur les charges de l\u2019Assurance Maladie. Ce sont des comp\u00e9tences qui restent du ressort de l\u2019\u00c9tat et nous proposons, sans modifier l\u2019Ondam, que les cr\u00e9dits d\u00e9di\u00e9s soient pris en charge par celui-ci.
        \n<\/span><\/p>\n

        R\u00e9former la r\u00e9gulation\u00a0des d\u00e9penses<\/span>\u00a0
        \n<\/span><\/h2>\n

        Au lancement de la T2A, les autorit\u00e9s ont \u00ab\u00a0vendu\u00a0\u00bb la r\u00e9forme aux hospitaliers en expliquant que les \u00e9tablissements dynamiques et vertueux percevraient plus de ressources. Le d\u00e9senchantement est \u00e0 la mesure de l\u2019illusion.
        \n<\/span>Dans le cadre d\u2019une enveloppe ferm\u00e9e, la r\u00e9gulation des d\u00e9penses d\u2019un syst\u00e8me de T2A d\u00e9pend, soit des volumes, soit des prix. La seconde solution est plus ais\u00e9e \u00e0 mettre en \u0153uvre car elle n\u2019affiche pas d\u2019objectifs qui pourraient appara\u00eetre comme des restrictions aux soins.
        \n<\/span>Ainsi, les tarifs sont aujourd\u2019hui calcul\u00e9s en d\u00e9but d\u2019ann\u00e9e, en int\u00e9grant une pr\u00e9vision d\u2019\u00e9volution de l\u2019activit\u00e9. Dans les faits, les tarifs ont baiss\u00e9 tous les ans, la pr\u00e9vision de volume \u00e9tant sup\u00e9rieure \u00e0 l\u2019Ondam. Finalement, un \u00e9tablissement dont l\u2019activit\u00e9 progresse, mais moins vite que la pr\u00e9vision nationale de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre des soins (DGOS), voit donc ses ressources baisser\u2026 Une m\u00e9canique tr\u00e8s d\u00e9motivante pour les \u00e9quipes.
        \n<\/span>Cette r\u00e9gulation prix\/volumes de type strictement macro\u00e9conomique et uniquement destin\u00e9e au respect de l\u2019Ondam s\u2019est doubl\u00e9e d\u2019une mise en r\u00e9serve (gel), \u00e0 partir de 2009, de cr\u00e9dits de nature budg\u00e9taire qui, l\u00e0 non plus, n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 comprise par les \u00e9tablissements
        \n<\/span>Alors que d\u2019autres outils de ma\u00eetrise de l\u2019Ondam ont \u00e9t\u00e9 mis en place, il est aujourd\u2019hui n\u00e9cessaire de r\u00e9former en profondeur la r\u00e9gulation des d\u00e9penses pour la rapprocher de l\u2019\u00e9volution de l\u2019activit\u00e9 de chaque \u00e9tablissement et \u00e9viter la mise en r\u00e9serve infra-annuelle des Migac.
        \n<\/span>On pourrait par exemple envisager qu\u2019un certain volume d\u2019activit\u00e9 soit assorti de tarifs stables, \u00e9ventuellement fix\u00e9s de mani\u00e8re pluriannuelle, avec des tarifs d\u00e9gressifs au-del\u00e0 de ce volume.
        \n<\/span>Certains pays pratiquant la T2A ont \u00e9galement mis en place une r\u00e9gulation micro-\u00e9conomique au niveau des \u00e9tablissements, qui pourrait passer par un contrat avec l\u2019ARS. Cette solution, certainement complexe \u00e0 mettre en \u0153uvre, pr\u00e9senterait l\u2019avantage de ne pas p\u00e9naliser indistinctement les \u00e9tablissements.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Donner des marges\u00a0de man\u0153uvre aux ARS\u00a0<\/span><\/h2>\n

        Nous proposons de conforter le r\u00f4le des ARS en mati\u00e8re d\u2019\u00e9valuation des besoins de financement des \u00e9tablissements et de leur donner des marges de man\u0153uvre financi\u00e8res plus importantes.
        \n<\/span>Pour autant, les agences doivent remplir pleinement leurs missions strat\u00e9giques de pilotage sans entrer, comme nous l\u2019avons souvent entendu, dans des consid\u00e9rations de gestion interne aux \u00e9tablissements.\u00a0<\/span>On l\u2019a vu, les ARS doivent, par exemple, pouvoir contractualiser avec les \u00e9tablissements pour financer le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles.
        \n<\/span>Par ailleurs, la T2A peut constituer un obstacle aux coop\u00e9rations hospitali\u00e8res car les \u00e9tablissements ont int\u00e9r\u00eat \u00e0 d\u00e9velopper leur propre activit\u00e9. Les ARS doivent donc \u00eatre en capacit\u00e9 de soutenir ceux qui souhaitent coop\u00e9rer en leur attribuant des financements sp\u00e9cifiques d\u2019accompagnement sur une p\u00e9riode transitoire. <\/span>Vous le voyez, le sujet est particuli\u00e8rement dense.<\/span><\/p>\n