{"id":15440,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/projets-performance-espoir-difficultes-attentes\/"},"modified":"2018-03-08T11:37:15","modified_gmt":"2018-03-08T10:37:15","slug":"projets-performance-espoir-difficultes-attentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/projets-performance-espoir-difficultes-attentes\/","title":{"rendered":"Projets Performance"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

D’apr\u00e8s le\u00a0<\/span>Dictionnaire culturel en langue fran\u00e7aise<\/span><\/em>\u00a0d\u2019Alain Rey, ce terme, qui vient de l\u2019anglais, traduit l\u2019accomplissement ou la r\u00e9alisation d\u2019une action, l\u2019exploit en milieu turfiste puis g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 au sport et enfin la repr\u00e9sentation th\u00e9\u00e2trale. En ce qui concerne les h\u00f4pitaux requalifi\u00e9s en \u00ab\u00a0\u00e9tablissements de soins\u00a0\u00bb puis \u00ab\u00a0de sant\u00e9\u00a0\u00bb au cours de la r\u00e9daction de textes r\u00e9glementaires qui nous r\u00e9gissent, le terme est apparu il y a \u00e0 peine une dizaine d\u2019ann\u00e9es et s\u2019ancre dans la perspective avec la cr\u00e9ation de l\u2019Anap au d\u00e9tour de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST). Dans sa charte constitutive, la notion de performance n\u2019est pas d\u00e9finie\u00a0; elle fait partie des buts de l\u2019Anap qui sont d\u2019aider les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements et services m\u00e9dico-sociaux \u00e0 am\u00e9liorer le service rendu aux patients et aux usagers, en \u00e9laborant et diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi et la mise en \u0153uvre permettant de moderniser la gestion, d\u2019optimiser le patrimoine immobilier et de suivre et d\u2019accro\u00eetre la performance afin de ma\u00eetriser les d\u00e9penses. Le but final est clair\u00a0: ma\u00eetriser les d\u00e9penses. Mais la performance n\u2019est toujours pas d\u00e9finie, sinon par son abord budg\u00e9taire. Cela n\u2019est qu\u2019un des aspects de la d\u00e9finition de la performance par \u00a0l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) qui insiste certes sur l\u2019efficience mais aussi sur la s\u00e9curit\u00e9 et la satisfaction des patients, la mise \u00e0 leur disposition des connaissances actuelles, des techniques biom\u00e9dicales et l\u2019absence de discrimination li\u00e9es aux barri\u00e8res physique, sociales, culturelles et \u00e9conomiques. Ce que reprend Jean de Kervasdou\u00e9\u00a0: \u00ab<\/span>\u00a0Soigner tous les malades, avec la plus grande humanit\u00e9 au meilleur prix en leur offrant la meilleure qualit\u00e9 des soins, compte tenu des connaissances m\u00e9dicales du moment\u00a0<\/span><\/em>(1)<\/sup>.<\/span> \u00bb
\n<\/span><\/p>\n

La r\u00e9alit\u00e9
\n<\/span><\/h1>\n

Les h\u00f4pitaux publics subissent les contraintes budg\u00e9taires li\u00e9es \u00e0 plusieurs facteurs et les contrecoups li\u00e9s \u00e0 la crise qui fait ressortir les fragilit\u00e9s d\u2019un syst\u00e8me lorsqu\u2019il est construit selon une logique financi\u00e8re, que la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et la convergence tarifaire public\/priv\u00e9 ont consacr\u00e9e. Certes, l\u2019argent mobilis\u00e9 est de l\u2019argent public et chaque euro d\u00e9pens\u00e9 doit l\u2019\u00eatre au plus juste.<\/span><\/p>\n

Si l\u2019on revient \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de la question, un h\u00f4pital est un lieu o\u00f9 un malade, un patient, un usager voire un client vient pour recevoir des soins. Il veut \u00eatre re\u00e7u, accueilli, orient\u00e9, pris en charge rapidement en temps et en heure dans des conditions optimales de qualit\u00e9, de s\u00e9curit\u00e9 des soins. Une fois le patient sorti de l\u2019h\u00f4pital, le lien avec le m\u00e9decin traitant et les structures d\u2019aval doit \u00eatre \u00e9tabli et assur\u00e9 dans les meilleures conditions de fluidit\u00e9.<\/span><\/p>\n

Longtemps il a \u00e9t\u00e9 dit que le patient \u00e9tait\u00a0<\/span>au<\/span>\u00a0centre de l\u2019organisation hospitali\u00e8re. Dans ce type d\u2019organisation, le danger est que les services \u00ab\u00a0prestataires\u00a0\u00bb, y compris les services cliniques ne s\u2019organisent et ne regardent qu\u2019ensuite le patient. Celui-ci doit \u00eatre\u00a0<\/span>le<\/span><\/em>\u00a0centre de l\u2019organisation qui doit se faire en cercles concentriques \u00e0 partir de lui, de sa situation et de ses besoins. D\u2019autre part, la structure historique de l\u2019h\u00f4pital a chang\u00e9. Primitivement autour\u00a0<\/span>du<\/span><\/em>\u00a0\u00a0lit hospitalier, elle s\u2019est \u00e9tendue aux locaux de consultation mono puis pluridisciplinaires et aux plateaux m\u00e9dicotechniques que le patient parcourt. Soins et traitements sont devenus complexes. Les disciplines m\u00e9dicales se sont divis\u00e9es en sous-sp\u00e9cialit\u00e9s. Leur activit\u00e9 met en jeu des liens entre m\u00e9tiers diff\u00e9rents autrefois \u00e9trangers \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de soins proprement dite mais qui concourent \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me, les m\u00e9tiers de la logistique, des transports, de l\u2019informatique\u2026 Un grand CHU est une petite ville de plusieurs milliers de personnes. La gestion de ressources humaines est un enjeu dans la qualit\u00e9 de la vie commune et de la prise en charge des personnes qui se confie \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p>\n

La mise en \u0153uvre d\u2019un projet Performance doit s\u2019articuler autour de trois th\u00e8mes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins qui doivent \u00eatre aussi efficaces, aussi pertinents et aussi s\u00fbrs que possibles ;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • qualit\u00e9 de la vie au travail et bien-\u00eatre des personnels ;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • efficience du syst\u00e8me qui doit \u00eatre non seulement efficace mais organis\u00e9 pour que, sous r\u00e9serve de conservation de la qualit\u00e9, de la pertinence et de la s\u00e9curit\u00e9 des prises en charge, cela soit fait au meilleur co\u00fbt.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Attentes et difficult\u00e9s\u00a0<\/span><\/h1>\n

    L\u2019examen de nos organisations doit permettre de voir tout d\u2019abord ce qui marche, garant de la motivation des \u00e9quipes. Voir ensuite ce qui marche moins bien et les solutions \u00e0 apporter. Pour ce faire, la comparaison avec d\u2019autres structures identiques peut \u00eatre f\u00e9conde. Cependant, le\u00a0<\/span>benchmarking<\/span><\/em>\u00a0a ses limites: le fait d\u2019\u00eatre dans la moyenne, voire en t\u00eate sur un plan, ne veut pas dire que l\u2019efficience du service est bonne. D\u2019autres \u00e9l\u00e9ments d\u2019appr\u00e9ciation sont \u00e0 prendre en compte. L\u2019utilisation des indicateurs doit \u00eatre prudente car chaque h\u00f4pital est diff\u00e9rent dans sa structure, son histoire, son recrutement. En effet, la mod\u00e9lisation d\u2019organisation industrielle parfois propos\u00e9e est coh\u00e9rente dans le principe mais doit \u00eatre employ\u00e9e avec prudence. L\u2019industriel choisit sa mati\u00e8re premi\u00e8re, ses process\u2026 L\u2019h\u00f4pital, et l\u2019h\u00f4pital public de surcro\u00eet, ne choisit pas ceux qui se confient \u00e0 lui\u00a0: il prend toute personne qui se pr\u00e9sente quelle que soit la situation sociale ou mat\u00e9rielle. La mod\u00e9lisation de la prise en charge a ses avantages mais elle fait abstraction de ce que Carl von Clausewitz dans\u00a0<\/span>De la guerre<\/span><\/em>, appelle la \u00ab\u00a0friction\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019impond\u00e9rable, l\u2019impr\u00e9vu.<\/span><\/p>\n

    \n

    La lucidit\u00e9 est la blessure la plus rapproch\u00e9e du soleil.
    \n(Ren\u00e9 Char, Les Feuillets d\u2019Hypnos<\/em>)<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

    L\u2019action, c\u2019est l\u2019homme au milieu des circonstances, disait le g\u00e9n\u00e9ral de Gaulle. La mod\u00e9lisation est pertinente dans l\u2019organisation d\u2019activit\u00e9s ambulatoires amen\u00e9es \u00e0 se d\u00e9velopper. Elle est plus difficile dans les activit\u00e9s d\u2019urgence, bien qu\u2019en analysant les services, leur organisation et les flux de patients, on puisse affirmer qu\u2019\u00e0 certains \u00e9gards, une part de l\u2019activit\u00e9 non programm\u00e9e soit programmable. Paradoxe apparent qu\u2019une \u00e9tude fine de notre activit\u00e9 a pu faire \u00e9merger.<\/span><\/p>\n

    L\u2019entr\u00e9e dans le projet Performance a \u00e9t\u00e9 anticip\u00e9e par l\u2019organisation en p\u00f4les en place depuis plusieurs ann\u00e9es. Les acteurs ont pu appr\u00e9hender la n\u00e9cessit\u00e9 de revoir les organisations, saisir la r\u00e9alit\u00e9 des enjeux financiers. Le danger est de faire du p\u00f4le un s\u00e9questre, une monade \u00e9tanche, sans liens avec les autres. Or, le p\u00f4le hospitalier n\u2019est qu\u2019un \u00e9l\u00e9ment d\u2019un ensemble au service d\u2019une mission de service public. La logique financi\u00e8re pouss\u00e9e trop loin est susceptible de diviser les acteurs. Les p\u00f4les b\u00e9n\u00e9ficiaires du fait d\u2019une tarification (mais aussi parfois d\u2019une organisation) peuvent se sentir des droits par rapport aux p\u00f4les d\u00e9ficitaires. L\u2019enjeu d\u2019un projet Performance est d\u2019arriver \u00e0 red\u00e9finir les contours des p\u00f4les. Cela fait, les organisations revues, le socle de la qualit\u00e9, de la pertinence et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins stabilis\u00e9s, il peut \u00eatre \u00e9tabli la base d\u2019un d\u00e9ficit structurel caract\u00e9ristique de l\u2019\u00e9tablissement.<\/span><\/p>\n

    Cependant cette \u00e9valuation est fragile\u00a0: l\u2019absence de visibilit\u00e9, d\u2019harmonisation et de coh\u00e9rence des modalit\u00e9s de financement venant de l\u2019administration centrale et des ARS risque d\u2019ob\u00e9rer et de rendre caduques les efforts faits et d\u00e9courager les plus motiv\u00e9s. Les projets Performance ne sont pas et ne devraient pas \u00eatre le fait de c\u00e9nacles de\u00a0<\/span>happy few<\/span><\/em>\u00a0de comit\u00e9 de pilotage ou op\u00e9rationnel au sein de l\u2019\u00e9tablissement. Ils doivent \u00eatre le r\u00e9sultat d\u2019un travail de fond au sein des unit\u00e9s pour que l\u2019adh\u00e9sion de l\u2019ensemble des personnels soit au rendez-vous. La rapidit\u00e9 des proc\u00e9dures, men\u00e9es au pas de charge, la contrainte de temps, la vision macroscopique de l\u2019ensemble, les \u00e9valuations variables d\u2019un jour \u00e0 l\u2019autre des gains pr\u00e9visibles, des \u00e9ch\u00e9ances r\u00e9duites pour appr\u00e9cier les r\u00e9sultats financiers sur des structures aussi lourdes qu\u2019un CHU rendent sceptiques sur la pertinence des pr\u00e9visions assimil\u00e9es par beaucoup comme des incantations.<\/span><\/p>\n

    Toutefois, cette \u00e9tape est n\u00e9cessaire. Chaque \u00e9quipe essaie d\u2019aller au mieux de son organisation en lien avec les autres, met \u00e0 plat les difficult\u00e9s. L\u2019\u00e9tablissement travaille avec les repr\u00e9sentants des usagers, \u00e0 mon sens, sinon oubli\u00e9s du moins n\u00e9glig\u00e9s dans la mise en \u0153uvre du projet. Au cours de ce travail, nous documentons les \u00e9l\u00e9ments alimentant la coh\u00e9rence de la r\u00e9flexion de notre \u00e9tablissement qui souffre d\u2019une dispersion de sites ob\u00e9rant la fluidit\u00e9 de l\u2019organisation de la prise en soins des patients, alourdissant les contraintes logistiques, s\u00e9parant les \u00e9quipes, voire obligeant \u00e0 faire des doublons. Un \u00e9l\u00e9ment positif jaillit de ces travaux: l\u2019int\u00e9r\u00eat de la vision d\u2019ensemble de l\u2019\u00e9tablissement, la connaissance des diff\u00e9rents acteurs et surtout une vision compl\u00e9mentaires de celle du projet d\u2019\u00e9tablissement rendant \u00e9vidente l\u2019\u00e9laboration du plan directeur architectural et urbanistique visant \u00e0 regrouper sur un seul site une activit\u00e9 jusque-l\u00e0 dispers\u00e9e sur quatre.<\/span><\/p>\n