{"id":15445,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-recherche-des-gains-de-productivite-a-lhopital\/"},"modified":"2018-03-08T11:34:42","modified_gmt":"2018-03-08T10:34:42","slug":"la-recherche-des-gains-de-productivite-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-recherche-des-gains-de-productivite-a-lhopital\/","title":{"rendered":"La recherche des gains de productivit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les gains de productivit\u00e9\u00a0:\u00a0r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour\u00a0<\/span><\/h1>\n

Pour r\u00e9duire les d\u00e9ficits de l\u2019Assurance Maladie et des comptes sociaux, l\u2019h\u00f4pital ne d\u00e9roge pas aux objectifs de gains de productivit\u00e9. En effet, la r\u00e9duction des d\u00e9ficits ne peut \u00eatre assur\u00e9e seulement par des d\u00e9remboursements, par l\u2019intervention des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 et, par cons\u00e9quent, du niveau des cotisations de ses adh\u00e9rents ou par l\u2019augmentation des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires des assur\u00e9s sociaux. Les structures de soins peuvent am\u00e9liorer leurs gains de productivit\u00e9 par une meilleure organisation et par la r\u00e9duction des dur\u00e9es d\u2019hospitalisation comme le souligne en juillet 2012 le dernier rapport des inspections des finances et des affaires sociales.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les dur\u00e9es d\u2019hospitalisation\u00a0<\/span><\/h2>\n

Hospitalisation ambulatoire\u00a0<\/span><\/h3>\n

L\u2019essor de la chirurgie ambulatoire (admission et sortie dans la journ\u00e9e) r\u00e9sulte de plusieurs param\u00e8tres tels que les progr\u00e8s pharmacologiques, les avanc\u00e9es technologiques anesth\u00e9siques, chirurgicales et les contraintes financi\u00e8res.<\/span><\/p>\n

Par rapport \u00e0 d\u2019autres pays tels les \u00c9tats-Unis, le Canada ou le Royaume-Uni, la France avait dans ce domaine un retard qu\u2019elle est en train de rattraper. N\u00e9anmoins, la place de la chirurgie ambulatoire y reste insuffisante malgr\u00e9 de nombreux textes (d\u00e9crets, rapports, etc.) publi\u00e9s depuis 1992 jusqu\u2019au dernier de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) en avril 2012(1)<\/sup>. Les raisons en sont multiples\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • une disparit\u00e9 des pratiques et des habitudes selon les praticiens, les \u00e9tablissements et les r\u00e9gions\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • une insuffisance d\u2019organisation m\u00e9dicale et administrative\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • des indications chirurgicales trop restreintes par rapport \u00e0 d\u2019autres pays (chirurgie de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, thyro\u00efde, v\u00e9sicule biliaire, etc.)\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • une insuffisance de collaboration, d\u2019information, d\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital en amont et en aval avec les structures de ville (hospitalisation \u00e0 domicile, soins de suite) et le m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, qui n\u2019autorise pas une prise en charge s\u00e9curis\u00e9e\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • une disparit\u00e9 et un \u00e9clatement g\u00e9ographique des recrutements (surtout dans les grandes villes) qui compliquent la transmission des informations et l\u2019organisation des soins.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Il est int\u00e9ressant de constater que certains pays comme les \u00c9tats-Unis int\u00e8grent dans leurs statistiques d\u2019ambulatoire des hospitalisations dites de \u00ab\u00a023 heures\u00a0\u00bb, qui ne correspondent pas aux d\u00e9finitions internationales(2)\u00a0<\/sup>mais offrent au patient un temps de pr\u00e9sence plus large en unit\u00e9 de soins.
    \n<\/span>Si le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation ambulatoire \u00ab\u00a0stricte\u00a0\u00bb est n\u00e9cessaire mais insuffisant, il va de pair avec celui de l\u2019hospitalisation de semaine. L\u2019hospitalisation de semaine en chirurgie vient compl\u00e9ter l\u2019offre ambulatoire, \u00e9largit le temps de pr\u00e9sence, les indications chirurgicales et autorise aussi des gains de productivit\u00e9 par la r\u00e9duction du nombre de lits traditionnels.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Hospitalisation de semaine\u00a0<\/span><\/h3>\n

    Si, dans le cadre de la m\u00e9decine, l\u2019hospitalisation de semaine cinq jours\/quatre nuits est pr\u00e9sente dans l\u2019offre de soin et bien utilis\u00e9e (bilan de maladie complexe, \u00e9ducation du diab\u00e9tique, traitement par chimioth\u00e9rapie, etc.), elle m\u00e9rite en chirurgie un vaste plan de d\u00e9veloppement. Elle poss\u00e8de tous les outils, m\u00e9dicaux et informatiques pour \u00eatre mise en place.<\/span><\/p>\n

    Les outils m\u00e9dicaux reposent sur l\u2019\u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 la consultation d\u2019anesth\u00e9sie\u00a0(3)<\/sup> qui permet une adaptation m\u00e9dicamenteuse pr\u00e9cise, le recours \u00e0 d\u2019\u00e9ventuels examens compl\u00e9mentaires ou d\u2019avis de sp\u00e9cialistes qui mettent le patient dans des conditions m\u00e9dicales optimales. Du c\u00f4t\u00e9 chirurgical, l\u2019apport de l\u2019imagerie moderne apporte une \u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire pr\u00e9cise, garante d\u2019un geste non improvis\u00e9. \u00c0 cela s\u2019associent les techniques de chirurgie mini-invasive par voie c\u0153lioscopie ou percutan\u00e9e qui limitent l\u2019agression chirurgicale. Ces deux derniers \u00e9l\u00e9ments coupl\u00e9s \u00e0 ceux de l\u2019anesth\u00e9sie d\u00e9finissent l\u2019\u00e9quation suivante\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    Type de chirurgie + terrain du patient
    \n= dur\u00e9e d\u2019hospitalisation
    \n<\/span><\/p>\n

    L\u2019outil informatique est un pr\u00e9cieux apport dans la gestion des lits d\u2019hospitalisation de semaine\u00a0: il aide \u00e0 organiser les entr\u00e9es en fonction de la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation d\u00e9finie pr\u00e9alablement. La programmation op\u00e9ratoire est centralis\u00e9e et facilit\u00e9e\u00a0: les malades devant b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une hospitalisation de cinq jours en d\u00e9but de semaine, ceux pour lesquels deux jours suffisent en fin, ainsi que les malades d\u2019ambulatoire n\u00e9cessitant \u00ab\u00a023 heures\u00a0\u00bb d\u2019hospitalisation. En effet, dans la pratique quotidienne, on s\u2019aper\u00e7oit qu\u2019un certain nombre de patients n\u00e9cessitent un temps d\u2019hospitalisation plus long que celui d\u00e9fini par l\u2019ambulatoire \u00ab\u00a0strict\u00a0\u00bb. Cela r\u00e9sulte\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • du vieillissement de la population et de son isolement\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • de la difficult\u00e9 des personnes de grand \u00e2ge \u00e0 se d\u00e9placer\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • d\u2019un \u00e9tat de sant\u00e9 aggrav\u00e9, voire d\u2019une polym\u00e9dication\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • des distances dans certaines r\u00e9gions entre lieu de soin et domicile\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • de condition sociale pr\u00e9caire et d\u2019un entourage familial et m\u00e9dical ne permettant pas d\u2019envisager le postinterventionnel dans de bonnes conditions de s\u00e9curit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Ce \u00ab\u00a0groupe\u00a0\u00bb de patients ne peut pas b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une hospitalisation ambulatoire stricte et n\u2019a pas sa place dans les services traditionnels. L\u2019unit\u00e9 de semaine r\u00e9pond \u00e0 ce cadre.<\/span><\/p>\n

      Par ailleurs, l\u2019unit\u00e9 de semaine permet aussi une r\u00e9flexion collective du contr\u00f4le des effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res de l\u2019agression chirurgicale, des infections nosocomiales et une organisation optimale des soins p\u00e9riop\u00e9ratoires. Elle offre en plus au personnel soignant un cadre de vie attractif (fermeture en fin de semaine) et limite le nombre d\u2019intervenants aupr\u00e8s des patients par la r\u00e9duction du nombre d\u2019\u00e9quipes. Tous ces facteurs conduisent \u00e0 un plaidoyer en faveur de l\u2019hospitalisation de semaine(4)<\/sup>. La transformation des lits d\u2019hospitalisation traditionnels en lits de semaine est une n\u00e9cessit\u00e9 incontournable dans la recherche des gains de productivit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n

      Les m\u00e9decins et le personnel soignant r\u00e9clament une gouvernance proche de leurs pr\u00e9occupations quotidiennes qui n\u2019exclue ni la mutualisation ni la solidarit\u00e9 des moyens.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      P\u00f4les d\u2019activit\u00e9 de soins\u00a0:\u00a0gains de productivit\u00e9\u00a0et d\u00e9centralisation\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Avec l\u2019ordonnance de 2005(5)\u00a0<\/sup>se met en place une nouvelle gouvernance des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et, en 2007, s\u2019ajoute la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), deux \u00e9l\u00e9ments qui offrent une nouvelle organisation aux structures de sant\u00e9 et \u00e9tablissent les bases d\u2019une d\u00e9centralisation administrative et financi\u00e8re. <\/span>La nouvelle gouvernance est fond\u00e9e sur deux axes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • la constitution de \u00ab\u00a0p\u00f4les d\u2019activit\u00e9\u00a0\u00bb associ\u00e9s aux conseils ex\u00e9cutifs remplac\u00e9s par des directoires dans la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) de 2008\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • la T2A qui vise \u00e0 relier directement les ressources financi\u00e8res \u00e0 la nature et au volume des activit\u00e9s de chaque p\u00f4le.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Ces p\u00f4les (m\u00e9dicaux ou m\u00e9dico-techniques) pilot\u00e9s par des m\u00e9decins, \u00e9largissent l\u2019assise traditionnelle des \u00ab\u00a0services hospitaliers\u00a0\u00bb et permettent la mutualisation, la solidarit\u00e9 des moyens humains et financiers. Les services regroup\u00e9s ainsi en p\u00f4les r\u00e9pondent le plus souvent \u00e0 une logique m\u00e9dico-soignante plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 une orientation m\u00e9dico-\u00e9conomique(6)<\/sup>. Le chef de p\u00f4le est nomm\u00e9 pour quatre ans par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement et devient l\u2019interface et l\u2019interlocuteur des directions administratives. Le chef de p\u00f4le est le plus souvent responsable d\u2019un service, lui-m\u00eame membre du p\u00f4le. En pratique quotidienne, on observe\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • la disparit\u00e9 dans l\u2019\u00e9quation production\/recettes (T2A) de soins \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du p\u00f4le accentue la comp\u00e9titivit\u00e9 entre les services et apporte rarement la synergie m\u00e9dicale que l\u2019on pouvait attendre aussi bien dans le domaine du soin, de la recherche ou de l\u2019enseignement. Cette disparit\u00e9 des ressources devrait permettre une mutualisation et une solidarit\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du p\u00f4le. Ces deux \u00e9l\u00e9ments sont rarement retrouv\u00e9s. Par cons\u00e9quent, la r\u00e9partition des moyens \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du p\u00f4le en fonction de la production reste difficile et ne permet pas de mettre en place des objectifs communs clairement d\u00e9finis\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • la difficult\u00e9 du chef de p\u00f4le \u00e0 \u00eatre \u00e0 la fois responsable d\u2019un service membre du p\u00f4le et repr\u00e9sentant du p\u00f4le. Existe-t-il ici un conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat\u00a0?\u00a0<\/span><\/li>\n
        • une certaine complexit\u00e9 \u00e0 mettre en place et \u00e0 int\u00e9grer le projet m\u00e9dical du p\u00f4le \u00e0 la fois avec ceux des autres p\u00f4les et celui de l\u2019\u00e9tablissement\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • la difficult\u00e9 de d\u00e9centraliser, \u00e0 partir de la direction g\u00e9n\u00e9rale, les ressources financi\u00e8res et de donner l\u2019autonomie au p\u00f4le afin qu\u2019il puisse g\u00e9rer lui-m\u00eame son budget bas\u00e9 sur les recettes et les d\u00e9penses\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • un positionnement \u00ab\u00a0d\u00e9licat\u00a0\u00bb du personnel soignant entre le service qui repr\u00e9sente l\u2019\u00ab unit\u00e9 de soins fonctionnels\u00a0\u00bb proche du terrain et une hi\u00e9rarchie administrative repr\u00e9sent\u00e9e par le cadre de p\u00f4le et la direction des soins. Cet \u00e9chelon suppl\u00e9mentaire est source de confusion au niveau des soignants pour lesquels l\u2019unit\u00e9 de soins reste le service dans lequel est hospitalis\u00e9 le patient. Cette stratification de l\u2019encadrement, probablement inutile, entra\u00eene des co\u00fbts (cadre de p\u00f4le, secr\u00e9tariat de p\u00f4le) qui nuisent aux gains de productivit\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • un b\u00e9n\u00e9fice certain \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un\u00a0<\/span>pool<\/span>\u00a0\u00a0stable de soignants mobiles rattach\u00e9s au p\u00f4le, qui apporte une qualit\u00e9 dans les remplacements du personnel fixe. Ce personnel mobile conna\u00eet le fonctionnement de chaque service, la pathologie que l\u2019on traite, ce qui facilite son int\u00e9gration dans les \u00e9quipes fixes et la qualit\u00e9 du soin. Afin de limiter les interm\u00e9diaires, cette structure de remplacement peut \u00eatre g\u00e9r\u00e9e par une structure administrative commune \u00e0 l\u2019ensemble des p\u00f4les en relation avec les services et n\u2019a pas n\u00e9cessit\u00e9 \u00e0 \u00eatre transf\u00e9r\u00e9e \u00e0 chaque p\u00f4le.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          Cette r\u00e9forme de d\u00e9centralisation doit \u00eatre accentu\u00e9e et probablement adapt\u00e9e dans un proche avenir. Elle doit avoir comme objectif les gains de productivit\u00e9, am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins et permettre aux acteurs de sant\u00e9 de trouver un projet et une place bien d\u00e9finie dans leur unit\u00e9 de soins et dans la structure hospitali\u00e8re. La T2A m\u00e9rite quelques adaptations afin de tenir compte aussi de la dimension humaine et \u00e9thique de la mission hospitali\u00e8re. Le Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique s\u2019est prononc\u00e9 dans ce sens \u00e0 la demande de la direction de l\u2019Assistance publique-h\u00f4pitaux de Paris(7)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Les m\u00e9decins et le personnel soignant ont bien int\u00e9gr\u00e9 la T2A comme moyen de ressources\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

            \n
          • ils r\u00e9clament une gouvernance proche de leurs pr\u00e9occupations quotidiennes qui n\u2019exclue ni la mutualisation ni la solidarit\u00e9 des moyens\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • ils demandent des objectifs simples, clairs en termes de qualit\u00e9 des soins et d\u2019\u00e9quilibre financier\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • ils veulent \u00eatre associ\u00e9s aux r\u00e9sultats et que leurs efforts soient r\u00e9compens\u00e9s\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • ils comprennent les enjeux et les recherches de gains de productivit\u00e9, mais ne veulent pas une stratification administrative source de co\u00fbts inutiles\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • ils reconnaissent la \u00ab hi\u00e9rarchie\u00a0\u00bb sans stratification qui apporte une qualit\u00e9 dans le management des \u00e9quipes soignantes\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • ils souhaitent un chef de p\u00f4le ind\u00e9pendant, peut-\u00eatre \u00e9lu, dont le service n\u2019est peut-\u00eatre pas membre du p\u00f4le, qui guide les projets communs et qui est leur interlocuteur devant la direction hospitali\u00e8re.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

            Le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation de semaine et l\u2019autonomie des \u00ab\u00a0p\u00f4les de soins\u00a0\u00bb peuvent apporter des gains de productivit\u00e9 aux structures hospitali\u00e8res et am\u00e9liorer les conditions de travail des personnels soignants. <\/span>Les parcours de soins aid\u00e9s par les progr\u00e8s m\u00e9dicaux et l\u2019outil informatique doivent \u00eatre mieux d\u00e9finis. Le d\u00e9veloppement des structures d\u2019accueil en aval de l\u2019hospitalisation et la communication avec la m\u00e9decine de ville apparaissent n\u00e9cessaires pour aider l\u2019h\u00f4pital \u00e0 gagner de la productivit\u00e9 sans nuire \u00e0 la qualit\u00e9 ses soins et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des patients.<\/span><\/p>\n