{"id":15446,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/opportunite-des-sejours\/"},"modified":"2018-03-08T11:34:20","modified_gmt":"2018-03-08T10:34:20","slug":"opportunite-des-sejours","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/opportunite-des-sejours\/","title":{"rendered":"Opportunit\u00e9 des s\u00e9jours"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans les pays industrialis\u00e9s, la ma\u00eetrise de la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9 et leur part dans le produit national brut (PNB) constituent un enjeu majeur. Cette croissance est li\u00e9e principalement au vieillissement de la population, \u00e0 l\u2019\u00e9volution des techniques m\u00e9dicales et aux attentes, voire aux exigences, de la population en termes d\u2019acc\u00e8s aux traitements les plus r\u00e9cents. La Belgique ne fait pas exception et fait m\u00eame face \u00e0 une augmentation plus rapide que celle de pays comparables\u2008<\/span>(1)<\/sup><\/span>. En ce qui concerne plus particuli\u00e8rement le secteur hospitalier belge, des mesures de rationalisation ont \u00e9t\u00e9 prises d\u00e8s le d\u00e9but des ann\u00e9es 1980\u00a0: fixation d\u2019une enveloppe nationale de soins de sant\u00e9, \u00e9laboration des quotas de journ\u00e9es par h\u00f4pital, moratoire sur le nombre de lits, suppression de lits, fermeture des h\u00f4pitaux de moins de 150 lits en 1986, fixation de crit\u00e8res de programmation pour l\u2019appareillage m\u00e9dical lourd\u2026<\/span><\/p>\n

De m\u00eame, les h\u00f4pitaux sont amen\u00e9s \u00e0 am\u00e9liorer leur performance via un syst\u00e8me de gratification\/p\u00e9nalisation en fonction de la comparaison des dur\u00e9es de s\u00e9jour observ\u00e9es avec les dur\u00e9es de s\u00e9jour moyennes (DMS) par groupe de pathologies. On observe aussi une substitution croissante de prestations \u00e0 l\u2019acte par des forfaits.<\/span><\/p>\n

Dans la continuit\u00e9 de cette tendance, le financement conna\u00eet un bouleversement important en juillet 2002, avec notamment le financement des lits dits \u00ab\u00a0justifi\u00e9s\u00a0\u00bb en fonction d\u2019un nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation correspondant aux DMS f\u00e9d\u00e9rales par pathologie sur base du case-mix de chaque h\u00f4pital. On se dirige vers une quasi-forfaitarisation des frais de s\u00e9jour en fonction de la pathologie, et l\u2019admission devient la cl\u00e9 et le moteur du financement.<\/span><\/p>\n

Le mode de financement \u00e9voluant, le mode de contr\u00f4le de l\u2019autorit\u00e9 envers le secteur hospitalier doit \u00e9galement \u00e9voluer, et porter plus sp\u00e9cifiquement sur les admissions. Afin de d\u00e9velopper des outils d\u2019audit interne et externe, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 publique a confi\u00e9 un projet intitul\u00e9 \u00ab\u00a0Politique d\u2019admission justifi\u00e9e dans le secteur hospitalier\u00a0\u00bb au d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) du CHU de Li\u00e8ge. C\u2019est dans le cadre de ce projet que l\u2019enqu\u00eate pr\u00e9sent\u00e9e ici a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

Objectifs\u00a0<\/span><\/h1>\n

L\u2019objectif g\u00e9n\u00e9ral de la recherche est de d\u00e9gager des indicateurs permettant de donner une appr\u00e9ciation objective du caract\u00e8re justifi\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re.\u00a0<\/span>Pour les hospitalisations d\u2019adultes en services de soins aigus, qu\u2019ils soient m\u00e9dicaux (y compris la g\u00e9riatrie) ou chirurgicaux, la mesure de l\u2019opportunit\u00e9 peut se faire par un instrument largement d\u00e9crit et valid\u00e9 dans la litt\u00e9rature\u00a0: l\u2019Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, l\u2019\u00e9tude vise, au d\u00e9part d\u2019une vision globale du processus d\u2019hospitalisation, \u00e0 confirmer ou adapter en fonction des sp\u00e9cificit\u00e9s belges, l\u2019AEP comme indicateur d\u2019opportunit\u00e9 des admissions et des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

M\u00e9thode\u00a0<\/span><\/h1>\n

Il est largement reconnu qu\u2019une certaine partie des ressources hospitali\u00e8res est utilis\u00e9e de mani\u00e8re inad\u00e9quate dans le sens o\u00f9 des patients re\u00e7oivent certains services ne leur procurant aucun b\u00e9n\u00e9fice significatif ou des services qui peuvent \u00eatre fournis dans une institution de moindre co\u00fbt ou en ambulatoire<\/span>\u00a0(2)<\/sup><\/span>. Ainsi, le but d\u2019une approche telle que la revue de l\u2019utilisation des ressources est d\u2019\u00e9valuer la pertinence et l\u2019efficience des soins hospitaliers afin d\u2019identifier et de r\u00e9duire la partie d\u2019utilisation \u00ab\u00a0inappropri\u00e9e\u00a0\u00bb.<\/span><\/p>\n

Il convient de distinguer au sein de l\u2019utilisation totale (nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation, DMS) l\u2019utilisation appropri\u00e9e de l\u2019utilisation inappropri\u00e9e des ressources hospitali\u00e8res<\/span>\u00a0(3)<\/sup><\/span>. En effet, une diminution ou une augmentation de l\u2019utilisation totale peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une variation de l\u2019utilisation inappropri\u00e9e. Pour \u00eatre utile, un outil de revue doit \u00eatre fiable (il doit reproduire les m\u00eames r\u00e9sultats lorsqu\u2019il est appliqu\u00e9 plusieurs fois dans les m\u00eames conditions) et valide (il doit \u00eatre capable de mesurer la pertinence). Parmi les outils de revue habituellement cit\u00e9s, seul l\u2019AEP a donn\u00e9 des r\u00e9sultats satisfaisants quant \u00e0 sa fiabilit\u00e9 et sa validit\u00e9, que ce soit sous sa forme originale (US-AEP) ou sous ses multiples adaptations (fran\u00e7aise, n\u00e9erlandaise, espagnole\u2026). Le niveau \u00e9lev\u00e9 de fiabilit\u00e9 interobservateur explique probablement sa large diffusion au sein de l\u2019Europe<\/span>\u00a0(4)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Objectif et structure de l\u2019AEP\u00a0<\/span><\/h2>\n

L\u2019AEP appr\u00e9cie la pertinence d\u2019une admission ou d\u2019une journ\u00e9e d\u2019hospitalisation au travers de crit\u00e8res explicites, pr\u00e9d\u00e9finis, relatifs aux soins mais ind\u00e9pendants de la pathologie trait\u00e9e<\/span>\u00a0(5)<\/sup><\/span>. Il s\u2019agit d\u2019un instrument applicable \u00e0 tous les patients adultes admis dans un service m\u00e9dical, chirurgical ou gyn\u00e9cologique<\/span>\u00a0(6)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

L\u2019AEP se compose d\u2019une vingtaine de crit\u00e8res explicites et objectifs. Une liste de crit\u00e8res porte sur la pertinence des admissions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, une autre sur la pertinence des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation ind\u00e9pendamment de toute justification sur la d\u00e9cision d\u2019hospitalisation du patient. Il suffit qu\u2019un crit\u00e8re soit rencontr\u00e9 pour que la journ\u00e9e d\u2019hospitalisation ou l\u2019admission soit justifi\u00e9e<\/span>\u00a0(7)<\/sup><\/span>. Le protocole d\u2019admission se compose de deux cat\u00e9gories de crit\u00e8res\u00a0: ceux li\u00e9s aux actes \u00e0 r\u00e9aliser dans les vingt-quatre heures suivant l\u2019admission et ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient.\u00a0<\/span>Le protocole relatif aux journ\u00e9es d\u2019hospitalisation se compose de trois volets de crit\u00e8res\u00a0: ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9 infirmi\u00e8re et ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient.<\/span><\/p>\n

Les deux premiers groupes de crit\u00e8res identifient les services qui peuvent \u00eatre dispens\u00e9s dans un h\u00f4pital de soins aigus. La troisi\u00e8me s\u00e9rie inclut les facteurs indiquant les conditions instables de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient qui n\u00e9cessite l\u2019utilisation des services hospitaliers aigus m\u00eame si aucun acte m\u00e9dical ou de\u00a0<\/span>nursing<\/span><\/em>\u00a0n\u2019est dispens\u00e9 au jour d\u2019\u00e9valuation\u2008<\/span>(8)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Toutefois, ces crit\u00e8res ne pouvant \u00eatre adapt\u00e9s \u00e0 toutes les situations, l\u2019option\u00a0<\/span>override<\/span><\/em>\u00a0a \u00e9t\u00e9 incorpor\u00e9e \u00e0 l\u2019outil. Cette section permet \u00e0 l\u2019\u00e9valuateur d\u2019outrepasser dans un sens comme dans l\u2019autre en fonction de son jugement clinique la d\u00e9cision fond\u00e9e sur les crit\u00e8res. En effet, le m\u00e9decin ou l\u2019infirmier charg\u00e9 de la revue peut estimer qu\u2019une admission est appropri\u00e9e m\u00eame si elle ne rencontre aucun crit\u00e8re de justification (faux positif)\u00a0; mais il peut \u00e9galement juger qu\u2019un patient qui rencontre un crit\u00e8re de justification n\u2019a pas besoin d\u2019\u00eatre admis dans un h\u00f4pital aigu (faux n\u00e9gatif). Les\u00a0<\/span>overrides<\/span><\/em>\u00a0incorporent l\u2019expertise subjective des \u00e9valuateurs en identifiant les faux positifs et les faux n\u00e9gatifs associ\u00e9s aux crit\u00e8res objectifs. Ils permettent \u00e9galement d\u2019analyser le caract\u00e8re appropri\u00e9 des admissions \u00e0 deux niveaux: le premier bas\u00e9 uniquement sur les crit\u00e8res objectifs et le second en incorporant les d\u00e9cisions subjectives des \u00e9valuateurs<\/span>\u00a0(9)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Plusieurs adaptations de l\u2019AEP (fran\u00e7aise, n\u00e9erlandaise\u2026) comportent une deuxi\u00e8me section. Il s\u2019agit ici d\u2019une liste de crit\u00e8res explicatifs des admissions et des s\u00e9jours inappropri\u00e9s qui identifie les raisons associ\u00e9es \u00e0 des journ\u00e9es \u00e9valu\u00e9es par la premi\u00e8re partie comme inappropri\u00e9es et permet de comprendre pourquoi le patient est hospitalis\u00e9 alors que son \u00e9tat clinique ne n\u00e9cessite pas ou plus de soins aigus<\/span>\u00a0(10)<\/sup><\/span>. Cette section pr\u00e9sente le moins de similitudes entre les \u00e9tudes internationales en raison des diff\u00e9rences de politique de soins de sant\u00e9 des pays consid\u00e9r\u00e9s. La pr\u00e9sence inappropri\u00e9e du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital peut \u00eatre due \u00e0 des causes endog\u00e8nes (dysfonctionnement de l\u2019organisation hospitali\u00e8re) ou exog\u00e8nes (dysfonctionnement externe \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, li\u00e9 aux patients, au contexte m\u00e9dico-social ou \u00e0 l\u2019indisponibilit\u00e9 de structures d\u2019accueil extra-muros).\u00a0<\/span><\/p>\n

Perspectives de l\u2019AEP\u00a0<\/span><\/h2>\n

L\u2019AEP offre pour un service (ou un h\u00f4pital) la possibilit\u00e9 de suivre l\u2019\u00e9volution du taux de journ\u00e9es\/admissions appropri\u00e9es et de l\u2019utiliser comme un indicateur de qualit\u00e9 de la prise en charge des patients hospitalis\u00e9s. L\u2019AEP peut \u00eatre utilis\u00e9 dans le cadre de l\u2019\u00e9valuation interne du fonctionnement de structures de soins hospitaliers. N\u00e9anmoins, pour permettre de rep\u00e9rer les dysfonctionnements susceptibles d\u2019engendrer des actions correctrices et pour l\u2019utiliser comme outil de r\u00e9flexion en vue d\u2019une r\u00e9organisation structurelle ou d\u2019identification des besoins relevant d\u2019alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, la seconde partie de l\u2019outil d\u00e9crivant les raisons et le niveau de soins requis par les patients pour les journ\u00e9es non pertinentes doit \u00eatre valid\u00e9e\u2008<\/span>(11)<\/sup><\/span>.<\/span><\/p>\n

Identifier les journ\u00e9es d\u2019hospitalisation non pertinentes ainsi que leurs causes pr\u00e9sente un double int\u00e9r\u00eat: rep\u00e9rer des dysfonctionnements dans l\u2019utilisation des structures de soins quand des alternatives sont disponibles et proposer un outil d\u2019aide \u00e0 la prospection et \u00e0 la planification afin de mieux r\u00e9pondre aux besoins dans le cas contraire\u2008<\/span>(12)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Mat\u00e9riel et protocole d\u2019enqu\u00eate\u00a0<\/span><\/h1>\n

Mise au point du questionnaire\u00a0<\/span><\/h2>\n

Un premier questionnaire a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 au cours d\u2019une phase test pour ensuite \u00eatre modifi\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re des observations effectu\u00e9es lors de celle-ci, ainsi qu\u2019\u00e0 la lecture de nouveaux articles parus sur le sujet dans l\u2019intervalle. \u00c0 cette fin, un groupe d\u2019experts a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9. Les modifications ont d\u2019abord port\u00e9 sur les crit\u00e8res de justification, notamment pour permettre au nouveau questionnaire de juger de l\u2019opportunit\u00e9 des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation (AEP s\u00e9jour) et de l\u2019admission (AEP admission). Les crit\u00e8res des AEP admissions disponibles dans la litt\u00e9rature ont d\u00e8s lors \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9s \u00e0 ceux de l\u2019AEP s\u00e9jour. De plus, aux trois parties traditionnelles de l\u2019AEP \u2013 crit\u00e8res relatifs aux activit\u00e9s m\u00e9dicales, infirmi\u00e8res et \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient \u2013 est venue s\u2019ajouter une quatri\u00e8me partie sp\u00e9cifique \u00e0 l\u2019admission reprenant les crit\u00e8res qui n\u2019ont pu \u00eatre fondus dans les crit\u00e8res de l\u2019AEP s\u00e9jour. Celle-ci est d\u00e9sign\u00e9e comme la partie AD.<\/span><\/p>\n

Ensuite, le groupe s\u2019est pench\u00e9 sur les crit\u00e8res d\u2019explication des journ\u00e9es inappropri\u00e9es: les crit\u00e8res D. Les adaptations ont surtout vis\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019exhaustivit\u00e9 des sp\u00e9cialit\u00e9s mentionn\u00e9es en vue de la g\u00e9n\u00e9ralisation de l\u2019usage du questionnaire. De m\u00eame, des explications ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9es en fonction des lacunes observ\u00e9es lors du pr\u00e9test.\u00a0<\/span>Pour l\u2019aspect admission de l\u2019AEP, tous les crit\u00e8res n\u2019entrent pas en ligne de compte. En effet, certains sont \u00e0 m\u00eame de justifier une journ\u00e9e suppl\u00e9mentaire d\u2019hospitalisation, mais pas, \u00e0 eux seuls, de justifier l\u2019admission du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.
\n<\/span>In fine<\/span><\/em>, le questionnaire AEP rev\u00eat la structure pr\u00e9sent\u00e9e dans l\u2019encadr\u00e9 1 <\/em>ci-dessous.\u00a0<\/span><\/p>\n