{"id":15448,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-prise-en-charge-des-personnes-agees-dans-les-services-non-geriatriques\/"},"modified":"2018-03-08T11:33:33","modified_gmt":"2018-03-08T10:33:33","slug":"la-prise-en-charge-des-personnes-agees-dans-les-services-non-geriatriques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-prise-en-charge-des-personnes-agees-dans-les-services-non-geriatriques\/","title":{"rendered":"La prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es dans les services non g\u00e9riatriques"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Les urgences constituent la porte d\u2019entr\u00e9e principale de l\u2019h\u00f4pital pour les personnes \u00e2g\u00e9es\u00a0: en 2010, on comptait aux urgences m\u00e9dicales du CHU de Grenoble environ 31\u00a0% de personnes \u00e2g\u00e9es de 75 ans<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> et plus, contre 11\u00a0% aux urgences traumatologiques. M\u00eame si les probl\u00e9matiques sociales sont significatives, ces entr\u00e9es sont le plus souvent justifi\u00e9es par des pathologies aigu\u00ebs. Admissions certes justifi\u00e9es, mais pas n\u00e9cessairement appropri\u00e9es, certains patients \u00e2g\u00e9s rel\u00e8veraient en effet d\u2019autres modes de prise en charge (consultation externe, h\u00f4pital de jour ou entr\u00e9e directe). Plusieurs explications \u00e0 ce recours aux urgences\u00a0: difficult\u00e9 du maintien \u00e0 domicile et \u00e9puisement des aidants, offre de soins extrahospitali\u00e8re insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9e et connue, faible m\u00e9dicalisation des \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), coordination difficile avec les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes qui peinent \u00e0 obtenir une entr\u00e9e directe de leurs patients non programmables. Ce recours aux urgences est loin d\u2019\u00eatre sans cons\u00e9quence sur les patients, du fait de conditions d\u2019accueil souvent pr\u00e9caires.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-255\">Des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour souvent \u00e9lev\u00e9es<br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Les services de soins craignent parfois les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour (DMS) de ces patients \u00e2g\u00e9s\u00a0<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-65\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup><\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">. Elles sont un handicap pour tous\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">pour le patient qui est accueilli dans des services qui ont peu de temps \u00e0 consacrer \u00e0 leur mobilisation et \u00e0 leur projet de vie\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">pour les \u00e9quipes qui ont parfois la sensation que le patient \u00ab\u00a0stagne\u00a0\u00bb dans le service\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">pour l\u2019institution tout enti\u00e8re, puisque cette situation, conjugu\u00e9e \u00e0 des taux d\u2019occupation importants, limite la possibilit\u00e9 d\u2019hospitaliser davantage de patients. Des dur\u00e9es qui tiennent \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 diagnostique et th\u00e9rapeutique de la personne \u00e2g\u00e9e, mais aussi \u00e0 la difficult\u00e9 \u00e0 bien l\u2019orienter au sein de la fili\u00e8re hospitali\u00e8re. Plusieurs \u00e9cueils \u00a0en effet\u00a0:\u00a0<\/span>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">une prise en charge de personnes \u00e2g\u00e9es non hospitalo-requ\u00e9rantes pour lesquelles le retour \u00e0 domicile ou le transfert en Ehpad ne sont pas organisables\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">une orientation vers les services de sp\u00e9cialit\u00e9 de patients relevant de lits g\u00e9riatriques, faute de place dans ces derniers\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">des patients \u00e2g\u00e9s ne relevant pas n\u00e9cessairement de la g\u00e9riatrie mais accueillis dans le mauvais service de sp\u00e9cialit\u00e9 du fait du faible nombre de lits disponibles ainsi que de la concurrence entre hospitalisations programm\u00e9es et non programm\u00e9es.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Dans ces cas, l\u2019hospitalisation du patient peut s\u2019av\u00e9rer d\u00e9l\u00e9t\u00e8re, avec apparition de complications en cascade.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\">D\u00e9velopper un parcours de soins court, cibl\u00e9 et coordonn\u00e9 en intra comme en extrahospitalier, voil\u00e0 un objectif ambitieux pour un \u00e9tablissement hospitalier.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">La seconde explication de ces DMS \u00e9lev\u00e9es tient \u00e0 la difficult\u00e9 \u00e0 anticiper et organiser la sortie des patients. Les structures d\u2019aval is\u00e9roises (Ehpad, soins de suite et r\u00e9\u00e9ducation\u2026) ne sont ni forc\u00e9ment adapt\u00e9es ni suffisamment nombreuses; elles ont donc parfois tendance \u00e0 s\u00e9lectionner les patients les plus l\u00e9gers. On constate par ailleurs le manque de structures ferm\u00e9es destin\u00e9es aux patients atteints de la maladie d\u2019Alzheimer, tandis que le recours \u00e0 l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) semble relativement limit\u00e9. Par ailleurs, les sorties sont rarement organis\u00e9es en coordination avec le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste\u00a0: pour les 327 m\u00e9decins ayant r\u00e9pondu \u00e0 l\u2019enqu\u00eate organis\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement, la sortie est l\u2019indicateur le moins bien not\u00e9 (29,3\u00a0% d\u2019avis positifs), notamment car ils sont rarement associ\u00e9s \u00e0 la planification de la sortie. Malgr\u00e9 les efforts de l\u2019\u00e9tablissement \u2013 fiche r\u00e9flexe pour la sortie complexe du patient, sollicitation rapide de l\u2019assistante sociale, recours \u00e0 l\u2019\u00e9quipe mobile g\u00e9riatrique (EMG) \u2013, les obstacles sont donc nombreux pour planifier une sortie rapide du patient.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-255\">Une prise en charge pluridisciplinaire\u00a0et une v\u00e9ritable culture g\u00e9riatrique\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Les probl\u00e9matiques soulev\u00e9es par ces patients ne sont pas uniquement organisationnelles: elles rel\u00e8vent aussi de la qualit\u00e9 de leur prise en charge. Les \u00e9quipes n\u2019ayant pas toujours la comp\u00e9tence, le temps ou le mat\u00e9riel pour accueillir le patient dans des conditions optimales, les coop\u00e9rations entre sp\u00e9cialit\u00e9s et m\u00e9tiers compl\u00e9mentaires sont indispensables. Les services de soins reconnaissent le travail effectu\u00e9 par les assistantes sociales, kin\u00e9, nutritionnistes\u2026 et souhaitent voir leur nombre renforc\u00e9, ce qui constitue une v\u00e9ritable strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement dans la mesure o\u00f9 ces interventions sont incluses dans la T2A. Par ailleurs, au CHU de Grenoble, des exp\u00e9riences int\u00e9ressantes ont \u00e9t\u00e9 mises en \u0153uvre, qu\u2019il s\u2019agisse de l\u2019\u00e9quipe mobile de pesage, charg\u00e9e de d\u00e9tecter les troubles nutritionnels, ou l\u2019EMG. Si l\u2019intervention de cette derni\u00e8re structure est largement reconnue et int\u00e9gr\u00e9e en ce qui concerne l\u2019orientation du patient \u00e2g\u00e9 dans la fili\u00e8re de soins, elle l\u2019est moins sur l\u2019autre versant de sa mission\u00a0: la diffusion des bonnes pratiques g\u00e9riatriques par des recommandations diagnostiques et th\u00e9rapeutiques et le d\u00e9veloppement d\u2019actions de formation. Enfin, maillon indispensable de cette prise en charge pluridisciplinaire, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste semble rarement impliqu\u00e9 dans la prise en charge hospitali\u00e8re de son patient\u00a0: nombreux sont ceux \u00e0 regretter le manque de dialogue avec leurs confr\u00e8res hospitaliers, leurs difficult\u00e9s \u00e0 joindre les services de soins (82,6\u00a0%) et \u00e0 discuter du projet th\u00e9rapeutique de leur patient. Si ces interventions ext\u00e9rieures aux services sont indispensables, l\u2019ampleur des enjeux rend indispensable l\u2019acquisition par les \u00e9quipes d\u2019une v\u00e9ritable culture g\u00e9riatrique. Par l\u2019interm\u00e9diaire notamment du plan de formation du CHU qui pr\u00e9voit des formations facultatives sur la prise en charge du sujet \u00e2g\u00e9, les \u00e9quipes se disent de plus en plus sensibilis\u00e9es aux sp\u00e9cificit\u00e9s diagnostiques et th\u00e9rapeutiques de ces populations, ainsi qu\u2019aux nombreuses questions \u00e9thiques qu\u2019elles soul\u00e8vent (d\u00e9mence, bientraitance, mobilisation\u2026). Pourtant, certains constatent que, dans les repr\u00e9sentations, le patient \u00e2g\u00e9 continue \u00e0 constituer un faible int\u00e9r\u00eat m\u00e9dical. Face \u00e0 la charge de travail repr\u00e9sent\u00e9e par ces patients, \u00e0 l\u2019implication indispensable des \u00e9quipes dans le travail social, aux contraintes li\u00e9es \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), c\u2019est \u00e0 un puissant changement de mentalit\u00e9 qu\u2019il faut aboutir.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Des am\u00e9liorations doivent et peuvent donc \u00eatre apport\u00e9es. L\u2019objectif reste la cr\u00e9ation d\u2019un parcours de soins court, cibl\u00e9 et coordonn\u00e9, en intra comme en extrahospitalier, un parcours plus conforme aux souhaits des personnes \u00e2g\u00e9es et en coh\u00e9rence avec les int\u00e9r\u00eats organisationnels et financiers de l\u2019h\u00f4pital public. Cette orientation est impuls\u00e9e depuis quelques ann\u00e9es par les pouvoirs publics, et particuli\u00e8rement en canc\u00e9rologie\u00a0: population cibl\u00e9e dans le plan Cancer 2009-2013, les personnes \u00e2g\u00e9es sont \u00e9galement concern\u00e9es par la cr\u00e9ation depuis 2011 d\u2019unit\u00e9s de coordination en oncog\u00e9riatrie (Ucog).\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-255\">Un parcours de soins court,\u00a0cibl\u00e9 et coordonn\u00e9<br \/>\n<\/span><\/h1>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02apr\u00e8s01\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-129\">Favoriser les entr\u00e9es programm\u00e9es des personnes \u00e2g\u00e9es\u00a0<\/span><\/h2>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">G\u00e9n\u00e9raliser l\u2019organisation des astreintes t\u00e9l\u00e9phoniques\u00a0: dans chaque service, identifier un num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone unique permettant un acc\u00e8s rapide et direct par l\u2019ext\u00e9rieur.\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Cr\u00e9er une unit\u00e9 de post-urgences g\u00e9riatriques\u00a0: une dizaine de lits permettant, au d\u00e9cours d\u2019un rapide passage aux urgences, de d\u00e9terminer un diagnostic et d\u2019enclencher une prise en charge pluridisciplinaire.<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Inscrire l\u2019accueil des personnes \u00e2g\u00e9es dans les contrats de p\u00f4le\u00a0: engager la discussion autour des choix relatifs \u00e0 l\u2019orientation et \u00e0 la qualit\u00e9 de la prise en charge (concept de chemin clinique).\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">D\u00e9velopper le conventionnement avec les Ehpad\u00a0: \u00e9claircir les conditions dans lesquelles sont accueillies les personnes \u00e2g\u00e9es au CHU (consultations et h\u00f4pitaux de jour, entr\u00e9es directes\u2026).<br \/>\n<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-129\">Am\u00e9liorer la sortie du patient\u00a0<\/span><\/h2>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Au sein des p\u00f4les, objectiver les difficult\u00e9s d\u2019aval des patients \u00e2g\u00e9s\u00a0: en lien avec les assistantes sociales, analyser les proportions de dossiers concern\u00e9s par de fortes DMS ainsi que leurs motifs.\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Impulser au niveau de l\u2019\u00e9tablissement et de chaque p\u00f4le une strat\u00e9gie de conventionnement avec l\u2019aval hospitalier (SSR, HAD, Ssiad)\u00a0: organiser des rencontres avec ces structures, de sorte de faire le bilan des difficult\u00e9s \u00e9prouv\u00e9es et des pistes d\u2019am\u00e9lioration envisageables.\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Cr\u00e9er un poste d\u2019infirmier coordonnateur de l\u2019aval et du r\u00e9seau (Icar) pour centraliser la recherche de places dans l\u2019aval et suivre les dossiers.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-129\">Favoriser les bonnes pratiques g\u00e9riatriques dans\u00a0les services de sp\u00e9cialit\u00e9, ainsi que la communication entre professionnels en intra et extrahospitalier\u00a0<\/span><\/h2>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Faire des formations sur les personnes \u00e2g\u00e9es une priorit\u00e9 du plan de formation\u00a0: cr\u00e9er \u00e0 destination des nouveaux arrivants une formation obligatoire sur la prise en charge du sujet \u00e2g\u00e9 (prescription, nutrition, prise des repas, mobilisation) et promouvoir des formations sp\u00e9cifiquement tourn\u00e9es vers certaines pathologies (canc\u00e9rologie, chirurgie).\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Identifier un r\u00e9f\u00e9rent en g\u00e9riatrie (aide-soignante par exemple) dans les services d\u2019hospitalisation, sp\u00e9cifiquement form\u00e9 par le service de g\u00e9riatrie et qui faciliterait la diffusion des bonnes pratiques dans son service.\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">D\u00e9velopper la recherche en g\u00e9riatrie\u00a0: pour faire de la g\u00e9riatrie un domaine d\u2019excellence, d\u00e9velopper les th\u00e8mes de recherche en lien avec le vieillissement et favoriser l\u2019inclusion des personnes \u00e2g\u00e9es dans les essais cliniques.\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">Faciliter les transferts d\u2019information entre sp\u00e9cialit\u00e9s et acteurs de la prise en charge du patient\u00a0: d\u00e9velopper l\u2019usage et les services du dossier commun canc\u00e9rologie (DCC).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt\"><span class=\"char-TC_txt-Local-187\">D\u00e9velopper \u2013 au b\u00e9n\u00e9fice du patient \u00e2g\u00e9 polypathologique et fragile mais aussi de l\u2019institution tout enti\u00e8re \u2013 un parcours de soins court, cibl\u00e9 et coordonn\u00e9 en intra comme en extra-hospitalier, voici un objectif ambitieux pour un \u00e9tablissement hospitalier. Un objectif ambitieux qui demande l\u2019implication de l\u2019ensemble des \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales, ainsi que des directions des h\u00f4pitaux publics. Une nouvelle impulsion a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e par la loi de finances de la s\u00e9curit\u00e9 sociale 2012\u00a0: l\u2019article 70 pr\u00e9voit la r\u00e9alisation \u00e0 compter du 1<\/span><span class=\"char-TC_txt-Local-65\"><sup>er<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt-Local-187\">janvier 2012 d\u2019exp\u00e9rimentations de nouveaux modes d\u2019organisation des soins destin\u00e9s \u00e0 optimiser les parcours de soins des personnes \u00e2g\u00e9es. L\u2019article 65 cr\u00e9e par ailleurs un fonds d\u2019intervention r\u00e9gional (FIR) visant \u00e0 d\u00e9cloisonner les circuits financiers entre le sanitaire et le m\u00e9dico-social, ouvrant donc des perspectives int\u00e9ressantes dans la politique du vieillissement.<\/span><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>\ufeffFace au vieillissement d\u00e9mographique et au d\u00e9veloppement relativement limit\u00e9 des services g\u00e9riatriques, les services d\u2019urgence et de sp\u00e9cialit\u00e9s sont concern\u00e9s par l\u2019accueil d\u2019un grand nombre de personnes \u00e2g\u00e9es polypathologiques et fragiles. En 2010, 16,93 % des s\u00e9jours de m\u00e9decine et chirurgie du CHU de Grenoble avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s par des patients \u00e2g\u00e9s de 75 ans et plus, et seuls 9,79 % de ces s\u00e9jours avaient \u00e9t\u00e9 faits dans les services de g\u00e9riatrie. De par l\u2019intrication de pathologies relevant de sp\u00e9cialit\u00e9s diverses, du risque de d\u00e9pendance associ\u00e9 \u00e0 l\u2019hospitalisation, du passage successif aux diff\u00e9rentes \u00e9tapes de l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re et extra\u00adhospitali\u00e8re, la prise en charge du sujet \u00e2g\u00e9 est n\u00e9cessairement pluridisciplinaire. 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