{"id":15449,"date":"2012-12-01T00:00:00","date_gmt":"2012-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-coordonnateur-de-gestion-des-risques-associes-aux-soins\/"},"modified":"2018-03-08T11:32:56","modified_gmt":"2018-03-08T10:32:56","slug":"le-coordonnateur-de-gestion-des-risques-associes-aux-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-coordonnateur-de-gestion-des-risques-associes-aux-soins\/","title":{"rendered":"Le coordonnateur de gestion des risques associ\u00e9s aux soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

La F\u00e9d\u00e9ration des organismes r\u00e9gionaux et territoriaux pour l\u2019am\u00e9lioration des pratiques et organisations en sant\u00e9 (Forap), qui regroupe les structures r\u00e9gionales d\u2019appui en qualit\u00e9 et gestion des risques, a men\u00e9 une enqu\u00eate aupr\u00e8s des \u00e9tablissements adh\u00e9rents de sept d\u2019entre elles afin d\u2019\u00e9tudier la mise en \u0153uvre de la fonction de coordonnateur de gestion des risques associ\u00e9s aux soins (CGDR) institu\u00e9e par le d\u00e9cret du 12 novembre 2010. Ce d\u00e9cret avait \u00e9t\u00e9 pris en tirant les enseignements, au travers d\u2019une large concertation, notamment\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • d\u2019une enqu\u00eate conduite en 2009 par la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS)\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>\u00a0aupr\u00e8s de 1\u00a0575 \u00e9tablissements de sant\u00e9, des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation, des structures d\u00e9concentr\u00e9es de l\u2019\u00c9tat et des structures d\u2019appui \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des soins, qui avait conclu \u00e0 une mise en \u0153uvre souvent plus formaliste qu\u2019approfondie des d\u00e9marches de gestion des risques dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. L\u2019enqu\u00eate avait \u00e9galement mis en \u00e9vidence une moindre implication dans la sph\u00e8re des risques associ\u00e9s aux soins que dans celle des autres risques pr\u00e9sents dans l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • des r\u00e9sultats de l\u2019enqu\u00eate nationale sur les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables graves associ\u00e9s aux soins (Eneis) diffus\u00e9e en 2010, qui estimait en particulier que la moiti\u00e9 de ces \u00e9v\u00e9nements \u00e9taient \u00e9vitables (48,1\u00a0%)\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Objectif et m\u00e9thode\u00a0<\/span><\/h1>\n

    L\u2019\u00e9tude avait pour objectif de d\u00e9terminer, deux ans apr\u00e8s la parution du d\u00e9cret du 12 novembre 2010 instaurant cette nouvelle fonction dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, la r\u00e9alit\u00e9 de la nomination de ces professionnels, leurs activit\u00e9s, moyens et formation. <\/span>L\u2019enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9e \u00e0 668 \u00e9tablissements par les structures r\u00e9gionales d\u2019appui en qualit\u00e9 et gestion des risques de sept r\u00e9gions, dite aussi \u00ab\u00a0structures r\u00e9gionales d\u2019\u00e9valuation\u00a0\u00bb (SRE), de sept r\u00e9gions (Ccecqa en Aquitaine, Ceppral en Rh\u00f4ne-Alpes, Epsilim en Limousin, Grequau en Auvergne, QualiSant\u00e9 dans l\u2019h\u00e9mir\u00e9gion ouest des Pays de la Loire, Requa en Franche-Comt\u00e9 et RSQ en Nord\/Pas-de-Calais et Picardie) via un questionnaire accessible en ligne sur la plate-forme e-Forap.<\/span><\/p>\n

    L\u2019enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e entre le 8 et le 28 octobre 2012. Les structures r\u00e9gionales ont adress\u00e9 le lien vers le questionnaire \u00e0 leurs correspondants dans les \u00e9tablissements de leur r\u00e9gion respective. Ceux-ci devaient dans un premier temps r\u00e9pondre \u00e0 la question \u00ab <\/span>Un coordonnateur des risques associ\u00e9s aux soins a-t-il \u00e9t\u00e9 formellement d\u00e9sign\u00e9 par la direction de votre \u00e9tablissement ? \u00bb.<\/span> Si la r\u00e9ponse \u00e9tait positive, la suite du questionnaire (60 questions sur la formation, l\u2019implication dans les instances et dans les activit\u00e9s de gestion des risques et sur les moyens allou\u00e9s \u00e0 cette fonction) \u00e9tait compl\u00e9t\u00e9e par le coordonnateur. La dur\u00e9e de remplissage a \u00e9t\u00e9 de 15 minutes.<\/span><\/p>\n

    Le taux de participation a \u00e9t\u00e9 d\u2019environ la moiti\u00e9 : parmi les 668 \u00e9tablissements, 292 (44\u00a0%) ont r\u00e9pondu \u00e0 la question initiale. Parmi les \u00e9tablissements ayant un coordonnateur, le taux moyen de compl\u00e9tude des questionnaires a \u00e9t\u00e9 de 72\u00a0% (proportion des 60 questions avec r\u00e9ponse compl\u00e9t\u00e9e). <\/span>La participation est excellente, compte tenu du taux habituel de r\u00e9ponses \u00e0 ce type d\u2019enqu\u00eate et au temps laiss\u00e9 aux \u00e9tablissements pour r\u00e9pondre (20 jours). Cela t\u00e9moigne de la proximit\u00e9 des \u00e9tablissements avec leurs structures r\u00e9gionales.<\/span><\/p>\n

    Les \u00e9tablissements participants \u00e9taient adh\u00e9rents aux structures\u00a0: ils ne repr\u00e9sentaient pas toujours la totalit\u00e9 des \u00e9tablissements des r\u00e9gions. La majorit\u00e9 des \u00e9tablissements interrog\u00e9s \u00e9taient des \u00e9tablissements publics hors CHU (46\u00a0%). Sept CHU (4\u00a0%) ont r\u00e9pondu au questionnaire. En outre, on peut supposer que les r\u00e9pondants \u00e9taient les plus mobilis\u00e9s sur le sujet: les r\u00e9sultats surestiment vraisemblablement la r\u00e9alit\u00e9 de la mise en place des coordonnateurs.\u00a0<\/span><\/p>\n

    R\u00e9sultats\u00a0et commentaires de la Forap
    \n<\/span><\/h1>\n

    La quasi-totalit\u00e9 des \u00e9tablissements\u00a0<\/span>a mis en place ce nouveau m\u00e9tier\u00a0<\/span><\/h2>\n

    Parmi les 292 \u00e9tablissements r\u00e9pondants, 22 (8\u00a0%) n\u2019ont pas de coordonnateur. Le d\u00e9lai moyen entre la parution de la circulaire instituant le coordonnateur et la date de candidature \u00e9tait de 12 mois, celui de leur nomination de moins de deux mois en moyenne. <\/span>Les deux tiers seulement des coordonnateurs de gestion des risques associ\u00e9s aux soins ont exerc\u00e9 ou exercent une activit\u00e9 clinique. Rappelons que le souhait des d\u00e9cideurs \u00e9tait que cette fonction soit occup\u00e9e par un professionnel ayant une origine clinique (m\u00e9decins, pharmaciens, professionnels param\u00e9dicaux)\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • les professionnels m\u00e9dicaux (m\u00e9decins et pharmaciens) repr\u00e9sentent 42\u00a0% des coordonnateurs\u00a0; sur les 83 professionnels m\u00e9dicaux, 9 sont hygi\u00e9nistes, 9 sont pharmaciens\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • les professionnels param\u00e9dicaux 21\u00a0%\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • les professionnels ing\u00e9nieurs et techniciens 34\u00a0%\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • les fonctions directoriales 3\u00a0%.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Commentaire – Ce r\u00e9sultat va dans le bon sens\u00a0; il est encourageant, mais il reste encore un tiers des \u00e9tablissements \u00e0 persuader que la fonction de gestion de risques associ\u00e9s aux soins n\u00e9cessite une expertise clinique pour \u00eatre reconnue comme l\u00e9gitime.<\/strong><\/em>
      \n<\/span><\/p>\n

      \n

      L\u2019\u00e9tude Forap rend compte de la r\u00e9alit\u00e9 de la nomination des coordonnateurs de gestion des risques associ\u00e9s aux soins, leurs activit\u00e9s, moyens et formation.<\/p>\n<\/blockquote>\n

      Les coordonnateurs connaissent-ils\u00a0bien leur \u00e9tablissement\u00a0?\u00a0O\u00f9 sont-ils positionn\u00e9s\u00a0?\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Oui. Plus de 80\u00a0% des professionnels ayant une origine clinique exercent leur profession depuis plus onze ans et moins de 10\u00a0% depuis deux ans ou moins. Les gestionnaires de risque et ing\u00e9nieurs qualit\u00e9 sont naturellement plus jeunes dans la profession (ces m\u00e9tiers \u00e9tant plus r\u00e9cents). <\/span>Les CGDR sont le plus souvent rattach\u00e9s \u00e0 une direction\/cellule qualit\u00e9. Les professionnels d\u2019origine non clinique sont plus souvent rattach\u00e9s directement \u00e0 la direction, les m\u00e9decins \u00e9tant dans les p\u00f4les m\u00e9dicaux dans 14\u00a0% des cas.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Commentaire – La connaissance des \u00e9tablissements est certainement un atout majeur pour \u00eatre accept\u00e9 et reconnu. Alors que deux tiers des CGDR sont issus du soin, ils sont majoritairement rattach\u00e9s \u00e0 la direction qualit\u00e9. Il y aura lieu, dans un deuxi\u00e8me temps, de mesurer l\u2019effet de ce rattachement sur l\u2019implication de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et l\u2019impact op\u00e9rationnel de l\u2019activit\u00e9 du CGDR sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des prises en charge.<\/strong><\/em>
      \n<\/span><\/p>\n

      Plus de la moiti\u00e9 des CGDR dit ne pas avoir suffisamment de temps d\u00e9di\u00e9.\u00a0<\/span>Parmi les coordonnateurs, 8\u00a0% ont plus de 0,5 \u00e9quivalent temps plein (ETP) de temps officiellement allou\u00e9 \u00e0 la mission de coordination des risques. Un gros tiers a entre 0 et 10\u00a0% de temps d\u00e9di\u00e9, un deuxi\u00e8me tiers entre 11 et 25\u00a0%, le troisi\u00e8me entre 26\u00a0% et 50\u00a0%. Ni les quotit\u00e9s de temps allou\u00e9 ni le temps r\u00e9ellement consacr\u00e9 \u00e0 la mission de coordination de la gestion des risques ne sont significativement diff\u00e9rents selon les types d\u2019\u00e9tablissement.<\/span><\/p>\n

      La quotit\u00e9 de temps n\u00e9cessaire pour r\u00e9pondre \u00e0 la mission de coordination des risques est pour les deux tiers des r\u00e9pondants sup\u00e9rieure \u00e0 0,25 ETP. Plus de la moiti\u00e9 d\u2019entre eux ont affirm\u00e9 qu\u2019il leur faudrait plus de temps. Dans les CHU et les \u00e9tablissements priv\u00e9s de grande taille (>100 lits), plus de la moiti\u00e9 des coordonnateurs consid\u00e8rent qu\u2019il leur faut plus de 0,5 ETP pour exercer leur mission. Ce score est de 40% dans les \u00e9tablissements publics de grande taille (> 300 lits). Dans les petits \u00e9tablissements, il semble que la quotit\u00e9 per\u00e7ue comme n\u00e9cessaire est d\u2019au moins 0,25 ETP.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Commentaire – L\u2019estimation par les coordonnateurs de leur temps n\u00e9cessaire para\u00eet raisonnable\u00a0: elle leur est insuffisante dans plus de 50\u00a0% des cas. L\u2019absence de diff\u00e9rence de temps allou\u00e9 selon le type d\u2019\u00e9tablissement et selon sa taille est \u00e9tonnante, car la charge de travail est vraisemblablement croissante avec la taille et la vari\u00e9t\u00e9 des activit\u00e9s. La quotit\u00e9 de temps n\u00e9cessaire dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s, plus importante que dans le public, est sans doute li\u00e9e au fait que la charge de travail est r\u00e9partie sur davantage de personnes dans le public.
      \n<\/span><\/strong><\/em><\/p>\n

      La moiti\u00e9 des m\u00e9decins coordonnateurs\u00a0de la gestion des risques a \u00e9t\u00e9 form\u00e9e\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Alors que pr\u00e8s de 90\u00a0% des gestionnaires de risque et d\u2019ing\u00e9nieurs qualit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s en gestion des risques (m\u00eame si, pour la moiti\u00e9 seulement, il s\u2019agit d\u2019une formation dipl\u00f4mante), les m\u00e9decins et les param\u00e9dicaux sont peu form\u00e9s\u00a0: 50\u00a0% des m\u00e9decins ont suivi une formation, environ 20\u00a0% des m\u00e9decins\/param\u00e9dicaux ont eu une formation dipl\u00f4mante.\u00a0<\/span>Quelle que soit l\u2019origine professionnelle, 90\u00a0% des professionnels souhaitent une formation compl\u00e9mentaire. <\/span>Au total, 43\u00a0% dispensent des formations sur la culture de s\u00e9curit\u00e9 et sur les outils de gestion des risques dans leur \u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Commentaire – Un effort consid\u00e9rable de formation de l\u2019ensemble des CGDR est n\u00e9cessaire pour exercer une mission dont la technicit\u00e9 va devenir de plus en plus pointue. Les structures r\u00e9gionales d\u2019\u00e9valuation organisent dans leur r\u00e9gion des formations sp\u00e9cifiques pour les coordonnateurs en mutualisant leurs moyens.\u00a0<\/span><\/strong><\/em><\/p>\n

      La proportion des ing\u00e9nieurs qualit\u00e9\/gestion des risques form\u00e9s, en forte hausse par rapport aux r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude DGOS men\u00e9e en 2009, t\u00e9moigne d\u2019une exigence accrue des directions lors du recrutement de leur ing\u00e9nieur et de la professionnalisation de cette fonction. <\/span>La mission de formateur des CGDR est insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9e, alors qu\u2019elle est centrale compte tenu de la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9velopper la culture de s\u00e9curit\u00e9 ; encore faut-il qu\u2019ils se per\u00e7oivent en capacit\u00e9 de le faire.
      \n<\/span><\/p>\n

      L\u2019appui des structures r\u00e9gionales d\u2019\u00e9valuation (SRE)\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Soixante-quatre pour cent des coordonnateurs b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un appui des SRE. Cette proportion est plus importante dans les petits \u00e9tablissements\u00a0: 76\u00a0% des coordonnateurs d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s de petite taille ont l\u2019aide d\u2019une SRE et 14\u00a0% des coordonnateurs de CHU.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Commentaire – Ces r\u00e9sultats t\u00e9moignent d\u2019une implication forte des SRE, en appui transversal qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins, sur le terrain. Cet appui se fait parfois en substitution, dans les petits \u00e9tablissements n\u2019ayant pas ou peu de comp\u00e9tence, le plus souvent dans des \u00e9tablissements o\u00f9 les comp\u00e9tences existent mais o\u00f9 il est n\u00e9cessaire que les choses soient dites par quelqu\u2019un de l\u2019ext\u00e9rieur, que des objectifs soient fix\u00e9s en termes de d\u00e9lai pour maintenir la mobilisation, etc.\u00a0<\/span><\/strong><\/em><\/p>\n

      La transversalit\u00e9 de la fonction est-elle effective ?\u00a0<\/span><\/h2>\n

      La quasi-totalit\u00e9 des CGDR d\u00e9clarent participer \u00e0 au moins une des activit\u00e9s suivantes\u00a0: mise en place du plan d\u2019action du comit\u00e9 de lutte contre les infections nosocomiales (Clin), de celui de la commission en charge de l\u2019analyse et de la pr\u00e9vention des risques professionnels, r\u00e9unions de morbi-mortalit\u00e9 (RMM), \u00e9laboration et mise en \u0153uvre du programme d\u2019action qualit\u00e9 s\u00e9curit\u00e9 des soins de la CME, bilans annuels du contrat pluriannuel d\u2019objectif et de moyen (CPOM), annexe Qualit\u00e9 et gestion des risques et \u00e9laboration de cartographies des risques. Il n\u2019y a pas de diff\u00e9rence significative selon le type d\u2019\u00e9tablissement et l\u2019origine professionnelle du CGDR. <\/span>Trente pour cent des CGDR sont nomm\u00e9s responsables du management de la qualit\u00e9 de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse\u00a0; pour les autres, 83\u00a0% sont en soutien du responsable sur l\u2019application du d\u00e9cret, l\u2019analyse\u00a0<\/span>a priori<\/span>\u00a0ou\u00a0<\/span>a posteriori\u00a0<\/span>des risques sur la prise en charge m\u00e9dicamenteuse.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Commentaire – Un recueil plus affin\u00e9 de leur activit\u00e9 est n\u00e9cessaire car il d\u00e9passait le cadre et les moyens de cette enqu\u00eate d\u00e9clarative. Une analyse \u00e9galement de la perception des coordonnateurs de leur capacit\u00e9 \u00e0 impulser le changement est souhaitable et passe par une combinaison d\u2019approches qualitative et quantitative.<\/strong><\/em>
      \n<\/span><\/p>\n

      La mission de centralisation\u00a0des informations semble effective\u00a0<\/span><\/h2>\n

      La quasi-totalit\u00e9 des coordonnateurs, quels que soient le type d\u2019\u00e9tablissement et l\u2019origine professionnelle, est destinataire d\u2019au moins une des informations suivantes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • comptes-rendus et plans d\u2019actions des RMM,\u00a0<\/span><\/li>\n
      • comptes-rendus des analyses d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables au bloc op\u00e9ratoire,\u00a0<\/span><\/li>\n
      • plaintes et r\u00e9clamations des usagers,\u00a0<\/span><\/li>\n
      • dossiers passant en commissions r\u00e9gionales de conciliation et d\u2019indemnisation (CRCI),\u00a0<\/span><\/li>\n
      • fiches d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables li\u00e9es aux soins d\u00e9clar\u00e9es.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Une analyse plus fine, pour chaque type d\u2019information, montre que les fiches issues des syst\u00e8mes de signalement sont les plus accessibles et que les dossiers de CRCI soient les moins accessibles (ils semblent l\u2019\u00eatre davantage dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s). Les professionnels d\u2019origine clinique d\u00e9clarent avoir moins souvent acc\u00e8s \u00e0 ces informations.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Commentaire – L\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information est en effet un pr\u00e9requis indispensable \u00e0 l\u2019effectivit\u00e9 de la mission du coordonnateur. Bien que la situation d\u2019ensemble semble rassurante, il existe de grandes disparit\u00e9s. La moindre accessibilit\u00e9 des informations pour les CGDR d\u2019origine clinique, en particulier les pharmaciens et praticiens d\u2019hygi\u00e8ne, est-elle li\u00e9e \u00e0 leur rattachement dans les \u00e9tablissements\u00a0?<\/strong><\/em>
        \n<\/span><\/p>\n

        \n

        La mission de formateur des CGDR est centrale compte tenu de la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9velopper la culture de s\u00e9curit\u00e9\u2026<\/p>\n<\/blockquote>\n

        Les CGDR, bien impliqu\u00e9s dans les comit\u00e9s techniques, moins dans les instances qui privil\u00e9gient le profil m\u00e9dical. <\/span>La quasi-totalit\u00e9 des CGDR participent \u00e0 au moins un des comit\u00e9s techniques suivants\u00a0: comit\u00e9 de coordination des vigilances s\u2019il est op\u00e9rationnel dans l\u2019\u00e9tablissement, comit\u00e9 de lutte contre les infections nosocomiales, commission du m\u00e9dicament et des dispositifs m\u00e9dicaux st\u00e9riles, cellule d\u2019analyse des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables au bloc op\u00e9ratoire si elle existe.<\/span><\/p>\n

        Dans les instances, 37\u00a0% \u00e9taient des invit\u00e9s permanents du directoire, 81\u00a0% \u00e9taient membre ou invit\u00e9 permanent de la CME, 28\u00a0% \u00e9taient membres officiels \u00e0 la commission des soins infirmiers de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT) et 72\u00a0% \u00e9taient membre de la commission des relations avec les usagers et de la qualit\u00e9 de la prise en charge (CruqPC). Il n\u2019y avait pas de diff\u00e9rence significative entre les types d\u2019\u00e9tablissement, mais entre les origines professionnelles\u00a0: les professionnels d\u2019origine clinique \u00e9taient plus souvent membres ou invit\u00e9s permanents de la CME que les non-cliniques alors que c\u2019\u00e9tait l\u2019inverse pour la CruqPC.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Commentaire – La forte participation aux comit\u00e9s techniques n\u2019est pas \u00e9tonnante compte tenu de l\u2019anciennet\u00e9 des professionnels dans les \u00e9tablissements ; il n\u2019est pas certain que leur nomination comme CGDR ait modifi\u00e9 leur implication. La dimension strat\u00e9gique de la coordination de la gestion des risques li\u00e9s aux soins n\u2019est pas encore suffisamment prise en compte (37\u00a0% invit\u00e9s permanents au directoire). La diffusion d\u2019une v\u00e9ritable culture de s\u00e9curit\u00e9 n\u00e9cessite une impr\u00e9gnation au plus haut niveau de d\u00e9cision dans l\u2019\u00e9tablissement. Les professionnels d\u2019origine ing\u00e9nieure devraient \u00eatre plus associ\u00e9s aux instances, dans lesquelles il appara\u00eet que les professionnels d\u2019origine m\u00e9dicale sont mieux int\u00e9gr\u00e9s. Un argument suppl\u00e9mentaire \u00e0 l\u2019importance de \u00ab\u00a0m\u00e9dicaliser\u00a0\u00bb cette profession\u00a0?<\/span><\/strong><\/em><\/p>\n