{"id":15453,"date":"2013-01-01T00:00:00","date_gmt":"2012-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/mise-en-place-dune-reflexion-ethique\/"},"modified":"2018-03-08T11:21:02","modified_gmt":"2018-03-08T10:21:02","slug":"mise-en-place-dune-reflexion-ethique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mise-en-place-dune-reflexion-ethique\/","title":{"rendered":"Mise en place d\u2019une r\u00e9flexion \u00e9thique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique du centre hospitalier de Lisieux s\u2019est constitu\u00e9 en 2011 sous une double impulsion : institutionnelle tout d\u2019abord, avec la volont\u00e9 de r\u00e9pondre aux exigences de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 et de la proc\u00e9dure de certification. En effet, dans le manuel V2010, un crit\u00e8re (le 1.c) concerne sp\u00e9cifiquement la d\u00e9marche \u00e9thique. Ce crit\u00e8re a en quelque sorte fourni la feuille de route de la d\u00e9marche. L\u2019autre impulsion est venue des soignants eux-m\u00eames qui, via la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT), ont souhait\u00e9 disposer d\u2019une instance leur permettant de r\u00e9pondre aux interrogations \u00e9thiques auxquelles les agents peuvent \u00eatre confront\u00e9s. Plut\u00f4t que de cr\u00e9er une instance sp\u00e9cifique \u00e0 la CSIRMT et, avec en ligne de mire, les exigences de la certification, le choix a \u00e9t\u00e9 fait de mettre en place un comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique charg\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 ces attentes. Pour ce faire, plusieurs d\u00e9marches ont \u00e9t\u00e9 entreprises\u00a0: recherche documentaire sur le fonctionnement des comit\u00e9s d\u2019\u00e9thique dans les autres \u00e9tablissements, information des agents ou encore appel \u00e0 candidature pour rejoindre ce comit\u00e9.<\/p>\n

Un premier enjeu a en effet \u00e9t\u00e9 de d\u00e9finir les membres et le fonctionnement du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique. La CSIRMT ayant port\u00e9 avec force le projet, il a sembl\u00e9 logique de lui r\u00e9server une place de choix dans la composition du comit\u00e9. De m\u00eame, tout naturellement, les praticiens ont \u00e9t\u00e9 beaucoup sollicit\u00e9s ; un autre ensemble a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9, regroupant des repr\u00e9sentants de la direction et des personnalit\u00e9s ext\u00e9rieures\u2008(1)<\/sup>. Il a aussi \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 important de faire appel \u00e0 des agents hospitaliers non-m\u00e9decins et n\u2019appartenant pas, par choix ou du fait de leur m\u00e9tier, \u00e0 la CSIRMT (par exemple des psychologues). En fin de compte, le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique de l\u2019h\u00f4pital comporte trente membres, r\u00e9partis en trois coll\u00e8ges\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • les membres de droit (directeur, pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement [CME] ou son repr\u00e9sentant, directeur des soins, service qualit\u00e9)\u00a0;<\/li>\n
  • des repr\u00e9sentants des personnels hospitaliers (regroup\u00e9s en trois sous-groupes : personnels hospitaliers, membres de la CSIRMT et agents hospitaliers s\u2019\u00e9tant port\u00e9s candidats)\u00a0;<\/li>\n
  • des invit\u00e9s permanents.<\/li>\n<\/ul>\n

    Afin d\u2019assurer le fonctionnement au jour le jour du comit\u00e9 et le suivi de ses travaux, il a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 utile de constituer un bureau permanent, dont les six membres ont \u00e9t\u00e9 \u00e9lus\u00a0: deux praticiens, une cadre de sant\u00e9, une infirmi\u00e8re, un aide-soignant et une pr\u00e9sidente, la directrice de l\u2019institut de formation en soins infirmiers et d\u2019aides-soignantes (Ifsi-Ifas). Le service qualit\u00e9 assiste aux r\u00e9unions du bureau et assure le secr\u00e9tariat aussi bien du bureau que des sessions pl\u00e9ni\u00e8res du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique.<\/p>\n

    La grande force de l\u2019\u00e9thique tient en ce double aspect : interroger le v\u00e9cu et ne pas le faire de fa\u00e7on dogmatique mais en sugg\u00e9rant, en proposant\u2026<\/p><\/blockquote>\n

    Les premiers travaux du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9s \u00e0 la r\u00e9daction d\u2019une charte de fonctionnement. Afin que tous les agents de l\u2019h\u00f4pital soient tenus au courant de la cr\u00e9ation du comit\u00e9 et de ses modalit\u00e9s de travail, un point r\u00e9gulier est fait dans le journal interne et une page d\u00e9di\u00e9e a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e sur le site intranet de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

    Tr\u00e8s vite est apparu n\u00e9cessaire d\u2019interroger les agents sur leur perception de l\u2019\u00e9thique et des sujets qu\u2019ils souhaitaient voir trait\u00e9s par le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique. Cette d\u00e9marche avait pour but, non seulement de renforcer l\u2019information sur le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, mais aussi de donner \u00e0 ce comit\u00e9 une vue la plus pr\u00e9cise possible des questions \u00e9thiques se posant dans l\u2019\u00e9tablissement et, par ce moyen, d\u2019orienter ses travaux en r\u00e9pondant aux attentes du plus grand nombre.<\/p>\n

    La m\u00e9thode\u2026 et ses limites<\/h1>\n

    Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 d\u2019\u00e9tablir un questionnaire, le plus court possible pour ne pas d\u00e9courager les bonnes volont\u00e9s, et de l\u2019envoyer \u00e0 l\u2019ensemble des agents, quel que soit le grade ou le statut. Ce questionnaire s\u2019est limit\u00e9 \u00e0 deux questions ouvertes sur les attentes par rapport au comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique et sur les sujets que les agents souhaitent voir abord\u00e9s.<\/p>\n

    L\u2019envoi de ce questionnaire \u00e9tait compl\u00e9t\u00e9 d\u2019un document pr\u00e9sentant le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique en ces termes : \u00ab\u00a0Un comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 le 22\/06\/2011. C\u2019est une instance mandat\u00e9e par l\u2019institution, pluraliste, consultative et ind\u00e9pendante. Il est lieu de d\u00e9bats et est tenu \u00e0 la confidentialit\u00e9 de ces d\u00e9bats.<\/i><\/p>\n

    L\u2019\u00e9thique est une r\u00e9flexion sur la morale et les m\u0153urs. C\u2019est une discipline philosophique qui r\u00e9fl\u00e9chit sur les finalit\u00e9s et les valeurs de l\u2019existence.
    \n<\/i>Le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique a pour missions :
    \n<\/i>> d\u2019identifier les probl\u00e8mes \u00e9thiques li\u00e9s \u00e0 la pratique et aux soins rencontr\u00e9s dans l\u2019\u00e9tablissement et de les prioriser ;
    \n<\/i>> de favoriser les analyses de pratique, la formation et la r\u00e9flexion sur le sens du soin ;
    \n<\/i>> de produire des avis ou des orientations g\u00e9n\u00e9rales \u00e0 partir d\u2019\u00e9tudes de cas, questions particuli\u00e8res ou th\u00e8mes g\u00e9n\u00e9raux\u00a0;
    \n<\/i>> de diffuser en interne des r\u00e9flexions et des recommandations.<\/i><\/p>\n

    Il n\u2019est pas comp\u00e9tent pour examiner des diff\u00e9rends entre personnes ou pour traiter les contentieux m\u00e9dicaux et soignants de l\u2019institution. Il n\u2019a pas non plus pour mission de statuer dans l\u2019urgence sur une question de prise en charge individuelle.<\/i><\/p>\n

    Le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique est un groupe de 30 personnes, compos\u00e9 d\u2019administratifs, de m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux, psychologue, repr\u00e9sentant de cultes religieux [\u2026].\u00a0<\/i>\u00bb<\/p>\n

    S\u2019ensuivait une pr\u00e9sentation du bureau, de ses membres ainsi que des modalit\u00e9s de saisine du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique ou de son bureau.<\/p>\n

    Il est \u00e0 noter que, dans sa version initiale, le questionnaire pouvait \u00eatre renvoy\u00e9 soit au comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, soit \u00e0 l\u2019un des membres du bureau, soit au service qualit\u00e9 puisque celui-ci assure le secr\u00e9tariat du comit\u00e9. Apr\u00e8s discussion au sein du bureau, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de supprimer cette derni\u00e8re possibilit\u00e9\u00a0: le service qualit\u00e9 est en effet souvent assimil\u00e9 \u00e0 la direction et certains membres du bureau ont exprim\u00e9 la crainte que des agents ne r\u00e9pondent pas par d\u00e9fiance envers la direction ou par crainte que leur r\u00e9ponse soit r\u00e9cup\u00e9r\u00e9e par cette m\u00eame direction.<\/p>\n

    En cons\u00e9quence, la feuille de r\u00e9ponse au questionnaire a \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir se plier et s\u2019agrafer, une seule adresse apparaissant alors sur l\u2019ext\u00e9rieur\u00a0: \u00ab Comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique \u00bb.<\/p>\n

    L\u2019ensemble des questionnaires a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9 le 17 f\u00e9vrier 2012, par l\u2019interm\u00e9diaire des cadres pour les personnels param\u00e9dicaux, administratifs et techniques, des chefs de service et chefs de p\u00f4le pour les personnels m\u00e9dicaux et pharmaceutiques. Il avait \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 que les questionnaires soient retourn\u00e9s le 15 mars 2012 au plus tard. Dans les faits, quelques r\u00e9ponses, parvenues parfois longtemps apr\u00e8s cette date, ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9anmoins prises en compte dans le d\u00e9pouillement, notamment pour pallier le nombre tr\u00e8s faible de r\u00e9ponses\u00a0: sur les quelque 1\u00a0500 questionnaires envoy\u00e9s, seulement 52 r\u00e9ponses sont parvenues, soit un taux de retour de 3,5% environ. Un faible taux qui a bien entendu fait l\u2019objet des premi\u00e8res interrogations du bureau. Plusieurs explications ont \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9es\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • un probl\u00e8me de communication : le comit\u00e9 a souhait\u00e9 aller vite afin de pouvoir commencer d\u00e8s que possible ses travaux concrets. Il aurait peut-\u00eatre fallu s\u2019accorder plus de temps, notamment prendre plus de temps pour pr\u00e9senter la d\u00e9marche. L\u2019annonce d\u2019un questionnaire avait auparavant \u00e9t\u00e9 rapidement faite dans des instances (r\u00e9union des cadres de sant\u00e9, commission des relations avec les usagers et de la qualit\u00e9 de la prise en charge [CruqPC], etc.), mais sans doute pas assez, et pas de mani\u00e8re assez claire, pour que les cadres comprennent pr\u00e9cis\u00e9ment le but recherch\u00e9. D\u2019o\u00f9, sans doute, un certain d\u00e9sarroi quand ils ont re\u00e7u les questionnaires et qu\u2019il leur a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 de les distribuer \u00e0 leurs \u00e9quipes. Par effet boule de neige, les agents n\u2019ont, \u00e0 leur tour, pas toujours bien compris le but recherch\u00e9 ;<\/li>\n
    • un probl\u00e8me de pr\u00e9sentation : afin de laisser chacun libre de r\u00e9pondre comme il l\u2019entendait, et pour n\u2019influencer aucune r\u00e9ponse, un questionnaire ouvert a \u00e9t\u00e9 choisi : les agents avaient \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 deux questions, tr\u00e8s larges et g\u00e9n\u00e9ralistes, et n\u2019\u00e9taient donc pas contraints par un questionnaire ferm\u00e9 o\u00f9 les r\u00e9ponses auraient \u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9es. Mais certains ont pu se retrouver d\u00e9sorient\u00e9s par ce choix et ne pas savoir que r\u00e9pondre, alors qu\u2019ils auraient peut-\u00eatre plus facilement r\u00e9pondu face \u00e0 des choix. L\u2019autre inconv\u00e9nient du questionnaire ouvert est de ne pouvoir emp\u00eacher certaines r\u00e9ponses manifestement hors de propos (un questionnaire a souhait\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique se saisisse du tri des d\u00e9chets, un autre des dysfonctionnements du logiciel de commande de repas !) ;<\/li>\n
    • un probl\u00e8me d\u2019implication : plusieurs membres du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique n\u2019ont pas r\u00e9pondu au questionnaire, consid\u00e9rant qu\u2019ils avaient la possibilit\u00e9 de s\u2019exprimer lors des s\u00e9ances pl\u00e9ni\u00e8res et qu\u2019il \u00e9tait donc inutile de r\u00e9pondre au questionnaire qu\u2019ils avaient eux-m\u00eames demand\u00e9 ! Au-del\u00e0 de l\u2019anecdote, si les cadres de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9, certes de fa\u00e7on insuffisante, inform\u00e9s du lancement du questionnaire lors de diverses r\u00e9unions, cela n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le cas pour les cadres administratifs et techniques. Beaucoup ont alors consid\u00e9r\u00e9 que ce questionnaire ne leur \u00e9tait pas vraiment destin\u00e9 et qu\u2019il concernait surtout les services de soins. La m\u00eame r\u00e9flexion a \u00e9t\u00e9 faite par les agents administratifs et techniques. De tr\u00e8s nombreuses personnes se sont donc autoexclues\u2008(2)<\/sup> et n\u2019ont pas jug\u00e9 utile de r\u00e9pondre, alors que dans l\u2019esprit du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, c\u2019est bien l\u2019ensemble des agents, quels que soient le service et les fonctions de ces derniers, qui \u00e9tait concern\u00e9 par le questionnaire.<\/li>\n<\/ul>\n

      Enfin, l\u2019examen proprement dit des r\u00e9ponses n\u2019a pu emp\u00eacher deux biais m\u00e9thodologiques\u00a0: des demandes tr\u00e8s larges pouvant laisser place \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation (humaniser les services, moyens mat\u00e9riels et personnels\u2026) ou des descriptions de situations de crise paraissant plut\u00f4t organisationnelles (surpopulation de personnes \u00e2g\u00e9es\u00a0; encombrement dans les services\u2026). Pour r\u00e9duire le plus possible le risque de mauvaise interpr\u00e9tation, chaque r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 lue en pr\u00e9sence de tous les membres du bureau et \u00e9tudi\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 ce qu\u2019un consensus se fasse sur l\u2019interpr\u00e9tation qui pouvait en \u00eatre donn\u00e9e. Quant aux r\u00e9ponses \u00e9voquant des probl\u00e8mes organisationnels ou ne relevant pas du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de les transmettre \u00e0 des instances jug\u00e9es plus comp\u00e9tentes.<\/p>\n

      L\u2019examen des r\u00e9ponses<\/h1>\n

      C\u2019est sur la premi\u00e8re question (les attentes par rapport au comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique) que les r\u00e9ponses ont \u00e9t\u00e9 les moins nombreuses, sans doute parce que c\u2019\u00e9tait la question la plus g\u00e9n\u00e9raliste. Une grande majorit\u00e9 de r\u00e9ponses demande que le comit\u00e9 soit un lieu d\u2019information sur l\u2019\u00e9thique, sur les pratiques professionnelles, avec par exemple des recommandations de bonnes pratiques ou la production de cas pratiques permettant de savoir comment r\u00e9agir face \u00e0 telle ou telle situation. Avec une optique pratique, un r\u00e9pondant a sugg\u00e9r\u00e9 que le comit\u00e9 \u00e9tablisse \u00ab\u00a0une strat\u00e9gie pour inciter les personnes \u00e0 respecter les recommandations\u00a0<\/i>\u00bb\u2026 sans pr\u00e9ciser quelle forme, de son point de vue, devait prendre cette \u00ab\u00a0incitation\u00a0<\/i>\u00bb\u00a0! Parmi les demandes d\u2019information, certains r\u00e9pondants citaient des cas concrets\u00a0: l\u2019euthanasie, le suicide ou le refus de soins. Pour d\u2019autres, la demande d\u2019information s\u2019est prolong\u00e9e par une demande de formation sur l\u2019\u00e9thique.<\/p>\n

      Plusieurs autres r\u00e9ponses ont demand\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique soit une instance permettant la prise de recul et la r\u00e9flexion sur les actes quotidiens. Enfin, le bureau s\u2019est retrouv\u00e9 confront\u00e9 \u00e0 de multiples attentes et demandes individuelles, dont certaines pr\u00e9figuraient les r\u00e9ponses \u00e0 la seconde question : que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique soit un espace de signalement d\u2019un probl\u00e8me de prise en charge, un lieu de r\u00e9flexion sur l\u2019intimit\u00e9 ou la sexualit\u00e9 des patients, qu\u2019il se saisisse des cas de relations interprofessionnelles difficiles. Un r\u00e9pondant a demand\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique trouve une r\u00e9ponse face \u00e0 ce qui \u00e9tait ressenti comme un abandon institutionnel. Autre exemple de cette diversit\u00e9 de r\u00e9ponse, une personne a sugg\u00e9r\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique puisse donner son avis sur les projets architecturaux de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

      Mais c\u2019est sur la seconde question (\u00ab Les sujets que vous souhaiteriez que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique aborde \u00bb) qu\u2019a port\u00e9 la grande majorit\u00e9 des r\u00e9ponses, offrant au comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique de riches et multiples sujets de travail. Apr\u00e8s avoir d\u00e9pouill\u00e9 et analys\u00e9 la totalit\u00e9 des r\u00e9ponses, le bureau a d\u00e9cid\u00e9 de les classer en trois cat\u00e9gories\u00a0: fin de vie, droits des patients et organisations et pratiques.<\/p>\n

      La fin de vie<\/h2>\n

      De nombreuses r\u00e9ponses ont abord\u00e9 la question de la fin de vie, et ce avec plusieurs optiques. Certaines se sont int\u00e9ress\u00e9es au respect de la dignit\u00e9 des patients en fin de vie, notamment pour ceux hospitalis\u00e9s en chambre double, et ont pu sugg\u00e9rer la constitution de lieux privatifs aussi bien pour les patients que pour les familles. Dans une perspective similaire, des r\u00e9ponses ont mis l\u2019accent sur le respect de l\u2019humanit\u00e9 du patient face \u00e0 la d\u00e9gradation de son \u00e9tat. C\u2019est sans doute avec ce sujet en t\u00eate que plusieurs r\u00e9pondants ont parl\u00e9 aussi bien de l\u2019acharnement th\u00e9rapeutique que de l\u2019euthanasie avec, dans ce dernier cas, des positions souvent tr\u00e8s tranch\u00e9es : quelques-uns s\u2019interrogeaient sur la l\u00e9galit\u00e9 de l\u2019euthanasie, d\u2019autres au contraire s\u2019\u00e9levaient vigoureusement pour ou contre. Les avis \u00e9taient plus apais\u00e9s sur l\u2019acharnement th\u00e9rapeutique et se r\u00e9f\u00e9raient souvent \u00e0 des cas concrets et des exp\u00e9riences v\u00e9cues, demandant quand des limitations de traitement \u00e9taient possibles et\/ou souhaitables, ou s\u2019interrogeant sur des cas d\u2019acharnement th\u00e9rapeutique de la part de praticiens contre l\u2019avis, recueilli au pr\u00e9alable, du patient et malgr\u00e9 la d\u00e9sapprobation de l\u2019\u00e9quipe soignante. Plusieurs autres questionnaires revenaient sur le respect d\u2019un d\u00e9lai de d\u00e9cence entre le d\u00e9c\u00e8s d\u2019un patient et le transfert de son corps, d\u2019autres s\u2019interrogeaient sur l\u2019alimentation ou encore l\u2019accompagnement des patients en fin de vie.<\/p>\n

      De plus, le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique a re\u00e7u deux r\u00e9ponses militantes, orient\u00e9es id\u00e9ologiquement, sur la mort f\u0153tale\u00a0; toutes deux longuement argument\u00e9es, ces r\u00e9ponses s\u2019\u00e9levaient contre l\u2019interruption volontaire de grossesse, l\u2019une pour la refuser clairement, l\u2019autre pour s\u2019interroger sur le devenir des f\u0153tus et pour sugg\u00e9rer le bapt\u00eame de ces f\u0153tus. Ces deux r\u00e9ponses ont d\u2019ailleurs provoqu\u00e9 un d\u00e9bat lorsqu\u2019elles ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es en r\u00e9union pl\u00e9ni\u00e8re, ce qui a aussi \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion de rappeler que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique se devait de respecter toutes les opinions, y compris celles qui heurtent la majorit\u00e9 des membres.<\/p>\n

      Droits et respect des patients<\/h2>\n

      La deuxi\u00e8me s\u00e9rie de r\u00e9ponses, class\u00e9e dans la cat\u00e9gorie des droits des patients et de leur respect, a pu s\u2019agir d\u2019attentes sur l\u2019intimit\u00e9 et la pudeur, de questions sur la sexualit\u00e9 des patients, sur l\u2019\u00e9coute et la prise en charge de la douleur ou encore sur la place de la d\u00e9cision du patient, avec en ligne de mire le consentement du patient et les limites du pouvoir soignant. Plusieurs r\u00e9pondants ont aussi demand\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique se saisisse des cas de refus de soins\u00a0: quand il est possible, ce qu\u2019il recouvre, l\u2019attitude \u00e0 avoir face \u00e0 ce refus, ce que dit la r\u00e9glementation, etc.<\/p>\n

      En outre, des r\u00e9ponses ont port\u00e9 sur l\u2019information des patients, souhaitant savoir ce que l\u2019on peut dire et \u00e0 qui (notamment vis-\u00e0-vis de la famille du patient) ou encore comment annoncer une maladie ou un handicap. Enfin, le th\u00e8me de la culture et des religions a repr\u00e9sent\u00e9 une part majeure. Certains ont demand\u00e9 des informations sur les cultures et les religions, permettant d\u2019adopter la bonne attitude face aux patients\u00a0; d\u2019autres des pr\u00e9cisions sur la la\u00efcit\u00e9, voire que celle-ci fasse l\u2019objet d\u2019un rappel ; d\u2019autres encore des pistes permettant d\u2019assurer une bonne cohabitation entre pratiques soignantes et religions, y compris sur les limitations possibles et les attitudes \u00e0 tenir en cas de difficult\u00e9.<\/p>\n

      Organisations et pratiques professionnelles<\/h2>\n

      La derni\u00e8re grande cat\u00e9gorie \u00e9labor\u00e9e par le bureau au vu des r\u00e9ponses concernait les organisations et les pratiques professionnelles. Si les th\u00e8mes mis en \u00e9vidence \u00e0 cette occasion ne rel\u00e8vent pas forc\u00e9ment, ou du moins pas toujours en premier lieu, d\u2019un comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, ils sont n\u00e9anmoins riches d\u2019enseignements. En effet, le dialogue professionnel et la responsabilit\u00e9 professionnelle ont souvent \u00e9t\u00e9 mis en avant, que ce soit pour signaler des difficult\u00e9s de dialogue entre professionnels ou des in\u00e9galit\u00e9s dans la relation en fonction du grade, pour d\u00e9plorer des glissements de t\u00e2ches ou encore pour demander que les soignants puissent participer aux staffs organis\u00e9s dans les services. D\u2019autres r\u00e9pondants ont mis en avant des situations de violence vis-\u00e0-vis des patients, des patients et de leur famille \u00e0 l\u2019encontre des soignants ou entre professionnels. Les locaux ont pu \u00eatre mis en cause, en ce qu\u2019ils ne permettaient pas d\u2019assurer une confidentialit\u00e9 suffisante des informations transmises. Une r\u00e9ponse a demand\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique travaille sur le recours \u00e0 la contention.<\/p>\n

      Certains r\u00e9pondants ont propos\u00e9 que le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique travaille sur le parcours patient, en particulier les fili\u00e8res de sortie et le devenir des patients ou sur la conduite \u00e0 tenir en cas d\u2019afflux de patients. Cette th\u00e9matique pr\u00e9cise s\u2019est retrouv\u00e9e dans un autre th\u00e8me, concernant la c\u0153xistence, virant parfois \u00e0 la confrontation, entre soins et \u00ab\u00a0productivit\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0: plusieurs r\u00e9pondants ont d\u00e9plor\u00e9 le d\u00e9veloppement d\u2019une logique productiviste, tourn\u00e9e vers l\u2019activit\u00e9, au d\u00e9triment du temps pass\u00e9 aupr\u00e8s du patient, y compris apr\u00e8s sa mort dans l\u2019accompagnement des familles ou le recueillement des \u00e9quipes. Les urgences ont pu, \u00e0 cette occasion, \u00eatre point\u00e9es du doigt, certains trouvant qu\u2019elles faisaient subir une pression trop forte pour que les services leur lib\u00e8rent des lits \u00e0 tout prix et le plus vite possible.<\/p>\n

      Quelle suite donner \u00e0 ce questionnaire\u00a0?<\/h1>\n

      Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique puis ont fait l\u2019objet d\u2019une communication large\u00a0: dans le journal interne, sur le site intranet de l\u2019\u00e9tablissement et dans diverses instances (CME, CruqPC, r\u00e9union cadres, etc.).<\/p>\n

      Apr\u00e8s analyse des r\u00e9ponses, les membres du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique ont constat\u00e9 qu\u2019il y a souvent des r\u00e9ponses g\u00e9n\u00e9rales (le refus de soins, l\u2019euthanasie, les droits du patient\u2026), peut-\u00eatre par manque de rep\u00e8res ou d\u2019id\u00e9e claire. Il semblait ainsi int\u00e9ressant de commencer par travailler sur un sujet g\u00e9n\u00e9ral pour ensuite faire na\u00eetre des questions sp\u00e9cifiques, voire de pr\u00e9senter bri\u00e8vement le th\u00e8me de travail aux agents pour recueillir exp\u00e9riences, t\u00e9moignages et interrogations. C\u2019est pourquoi il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de choisir comme premier axe de travail un sujet g\u00e9n\u00e9ral et transversal puis, en fonction des questions qu\u2019il ferait na\u00eetre, de constituer \u00e9ventuellement des sous-groupes de travail, en fonction des th\u00e9matiques mises \u00e0 jour, et le th\u00e8me retenu a \u00e9t\u00e9 celui du refus de soins.<\/p>\n

      Durant l\u2019\u00e9t\u00e9 2012, le bureau s\u2019est attel\u00e9 \u00e0 la t\u00e2che, aid\u00e9 en cela par une recherche bibliographique effectu\u00e9e par l\u2019Ifsi de l\u2019h\u00f4pital. Toutefois, il a rapidement but\u00e9 devant l\u2019ampleur du sujet\u00a0: le refus de soins est un th\u00e8me prot\u00e9iforme, qui peut d\u00e9signer le refus de soins aussi bien de la part du patient que du soignant, qui recouvre des raisons li\u00e9es \u00e0 une mauvaise information ou compr\u00e9hension, ou encore \u00e0 des croyances religieuses ou culturelles.<\/p>\n

      Ainsi, lors de la r\u00e9union suivante du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique, il a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 que, paradoxalement, la raison qui avait pouss\u00e9 \u00e0 choisir ce th\u00e8me (sa transversalit\u00e9) \u00e9tait aussi celle qui le rendait difficile \u00e0 traiter. Le th\u00e8me, trop g\u00e9n\u00e9raliste, se pr\u00eate mal \u00e0 une synth\u00e8se ou \u00e0 des recommandations, sauf \u00e0 rester vague et, partant, \u00e0 ne pas r\u00e9pondre aux attentes.<\/p>\n

      En cons\u00e9quence, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de resserrer le sujet, sur un th\u00e8me qui, apr\u00e8s d\u00e9bat, a \u00e9t\u00e9 celui de la sortie contre avis m\u00e9dical. En effet, une simple discussion entre les membres du comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique a fait appara\u00eetre des pratiques tr\u00e8s diff\u00e9rentes selon les services et des appr\u00e9hensions diverses de la sortie contre avis m\u00e9dical et de ses significations. La probl\u00e9matique retenue est la suivante\u00a0: les pratiques soignantes face \u00e0 une demande de sortie contre avis m\u00e9dical sont-elles homog\u00e8nes et conformes \u00e0 la l\u00e9gislation, et comment les am\u00e9liorer\u00a0? Le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique s\u2019est en outre dot\u00e9 d\u2019une m\u00e9thode et d\u2019une d\u00e9marche d\u2019analyse \u00e9thique, afin de faciliter son travail.<\/p>\n

      \u2026 m\u00eame si l\u2019interrogation \u00e9thique ne se r\u00e9sout pas en quelques discussions rapides mais prend du temps et peut de ce fait para\u00eetre vaine et d\u00e9courager les meilleures volont\u00e9s.<\/p><\/blockquote>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      L\u2019\u00e9thique, \u00ab\u00a0esth\u00e9tique du dedans\u00a0<\/i>\u00bb pour le po\u00e8te Pierre Reverdy, \u00ab\u00a0d\u00e9sir d\u2019une vie accomplie pour les autres dans le cadre d\u2019institutions justes\u00a0<\/i>\u00bb si l\u2019on reprend la d\u00e9finition, d\u00e9sormais fameuse, du philosophe Paul Ric\u0153ur, est aujourd\u2019hui solidement implant\u00e9e dans le monde hospitalier. Formations \u00e0 l\u2019\u00e9thique et comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique se multiplient, comme si les professionnels de sant\u00e9, pris dans les contraintes de r\u00e9organisation, de performance, de rentabilit\u00e9, se retrouvaient d\u00e9sar\u00e7onn\u00e9s et \u00e9prouvaient le besoin de se poser, de prendre du recul par rapport \u00e0 leur quotidien et de l\u2019interroger. L\u2019\u00e9thique doit alors \u00eatre vue comme une r\u00e9ponse \u00e0 cette perte de sens ; non pas en ce qu\u2019elle dit que faire ou comment faire, mais en ce qu\u2019elle donne des pistes.<\/p>\n

      La grande force de l\u2019\u00e9thique tient en ce double aspect\u00a0: interroger le v\u00e9cu et ne pas le faire de fa\u00e7on dogmatique mais en sugg\u00e9rant, en proposant. C\u2019est aussi une faiblesse, car elle peut alors d\u00e9cevoir\u00a0; l\u2019interrogation \u00e9thique ne se r\u00e9sout pas en quelques discussions rapides mais prend du temps et peut de ce fait para\u00eetre vaine et d\u00e9courager m\u00eame les meilleures volont\u00e9s.<\/p>\n

      C\u2019est ce d\u00e9fi que doit aujourd\u2019hui relever le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique du centre hospitalier de Lisieux, comme ont d\u00fb le relever ou doivent encore le relever tous les comit\u00e9s d\u2019\u00e9thique hospitaliers\u00a0: tenir sur la dur\u00e9e, passer de la mobilisation d\u2019acteurs curieux et enthousiastes \u00e0 la confrontation avec les difficult\u00e9s et les d\u00e9saccords. Travail ardu mais qui, au vu des r\u00e9ponses apport\u00e9es au questionnaire d\u2019\u00e9thique, appara\u00eet indispensable pour r\u00e9pondre aux attentes des agents hospitaliers.<\/p>\n