{"id":15459,"date":"2013-01-01T00:00:00","date_gmt":"2012-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/enjeux-ethiques-et-medico-economiques-lors-de-la-maladie-incurable\/"},"modified":"2018-03-08T11:18:03","modified_gmt":"2018-03-08T10:18:03","slug":"enjeux-ethiques-et-medico-economiques-lors-de-la-maladie-incurable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/enjeux-ethiques-et-medico-economiques-lors-de-la-maladie-incurable\/","title":{"rendered":"Enjeux \u00e9thiques et m\u00e9dico-\u00e9conomiques lors de la maladie incurable"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

La sp\u00e9cificit\u00e9 de la maladie incurable tient en sa reconnaissance sociale par le droit au 100% de la prise en charge des soins, l\u2019interdiction du licenciement, le droit au mi-temps th\u00e9rapeutique et la possibilit\u00e9 pour les proches d\u2019acc\u00e9der au cong\u00e9 d\u2019accompagnement mis en place par la loi Kouchner de juin 1999 et r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 depuis 2010. L\u2019effraction psychique qu\u2019elle provoque chez le patient se joue en miroir chez le soignant par la perte de l\u2019illusion du pouvoir de gu\u00e9rison. Pour l\u2019entourage, il s\u2019exerce aussi des m\u00e9canismes de r\u00e9am\u00e9nagement de la r\u00e9alit\u00e9 tr\u00e8s violents. L\u2019histoire a ceci de complexe qu\u2019elle fait cohabiter des chemins psychiques d\u00e9synchronis\u00e9s dans le temps sur les trois p\u00f4les qui doivent produire des d\u00e9cisions, chacun \u00e9tant soumis \u00e0 des m\u00e9canismes de d\u00e9fenses psychologiques et \u00e0 des contraintes financi\u00e8res, sociales, professionnelles et humaines.\u00a0<\/span><\/p>\n

S\u2019il existe un balisage juridique et \u00e9thique cons\u00e9quent<\/span>\u00a0(1)<\/sup><\/span>, la prise de d\u00e9cision suit un parcours et une r\u00e9alit\u00e9 qui est le fait des acteurs et de leur possible, dans un environnement en pleine mouvance, \u00e0 l\u2019heure de la ma\u00eetrise du co\u00fbt des syst\u00e8mes de sant\u00e9. Ainsi l\u2019autonomie du patient s\u2019inscrit-elle au quotidien du jeu des acteurs dans les principes \u00e9thiques de bienfaisance, de non-mal\u00e9ficience\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>\u00a0et de justice distributive. La loi Leonetti a introduit plusieurs grands principes\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • le refus de l\u2019obstination d\u00e9raisonnable\u00a0;
    \n<\/span><\/li>\n
  • le droit \u00e0 une prise en charge de la douleur allant jusqu\u2019\u00e0 la s\u00e9dation\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • le principe du double effet, qui a introduit la modification de l\u2019article 38 du code de d\u00e9ontologie et les directives anticip\u00e9es.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Tous les textes laissent la responsabilit\u00e9 de la d\u00e9cision d\u2019arr\u00eat ou de limitation des soins au m\u00e9decin. Bien que le patient soit juridiquement responsable des choix de sant\u00e9 qui le concernent, le principe de l\u2019inviolabilit\u00e9 du corps humain par sa non-patrimonialit\u00e9 fait de l\u2019effraction du corps une exception juridique encadr\u00e9e pour les soignants.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n

    L\u2019histoire a ceci de complexe qu\u2019elle fait cohabiter des chemins psychiques d\u00e9synchronis\u00e9s dans le temps sur les trois p\u00f4les qui doivent produire des d\u00e9cisions, chacun \u00e9tant soumis \u00e0 des m\u00e9canismes de d\u00e9fenses psychologiques et \u00e0 des contraintes financi\u00e8res, sociales, professionnelles et humaines.<\/p>\n<\/blockquote>\n

    L\u2019aide au suicide est p\u00e9nalement r\u00e9pr\u00e9hensible en France et la Cour europ\u00e9enne des droits de l\u2019homme s\u2019est positionn\u00e9e sur le maintien de ce principe, m\u00eame si elle reconna\u00eet comme principe fondateur la libert\u00e9 du sujet \u00e0 d\u00e9cider de sa vie et \u00e0 disposer de son corps. Mais jusqu\u2019o\u00f9 doit aller la libert\u00e9 du sujet sur son propre corps et doit-on s\u2019inscrire dans la mouvance n\u00e9erlandaise, suisse et belge du droit au suicide assist\u00e9\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Complexit\u00e9 des textes,\u00a0enjeux en pr\u00e9sence\u00a0<\/span><\/h1>\n

    L\u2019ensemble des rapports, \u00e9tats des lieux, ainsi qu\u2019une enqu\u00eate Sfap\/Sfar\/Opinion Way de 2010 soul\u00e8vent la m\u00e9connaissance des Fran\u00e7ais de la loi et des moyens qu\u2019elle met en place. La loi est aussi m\u00e9connue des soignants et un d\u00e9ficit de formation th\u00e9orique plus sp\u00e9cifiquement m\u00e9dical que param\u00e9dical ressort de toute la revue de la litt\u00e9rature. Les d\u00e9cisions sont encore prises dans un contexte induit d\u2019absence de vision globale du syst\u00e8me par la majorit\u00e9 des acteurs, tant hospitaliers que lib\u00e9raux ou m\u00e9dico-sociaux. Le syst\u00e8me est complet mais tr\u00e8s complexe car s\u2019il introduit un maillage et une gradation de l\u2019offre, il souffre de coordinations inefficientes avec des logiques relevant plus du silo que d\u2019une approche matricielle dans un contexte de double p\u00e9nurie m\u00e9dicale et infirmi\u00e8re. O\u00f9 en est le syst\u00e8me de prise en charge des soins palliatifs, ses forces, ses carences, au vu de la loi HPST\u00a0? Qu\u2019en est-il des p\u00f4les de d\u00e9cisions sur le terrain, et plus sp\u00e9cifiquement en PACA\u00a0? Notre travail de recherche a permis au vu des diff\u00e9rents rapports, d\u2019une enqu\u00eate de terrain et d\u2019un questionnaire distribu\u00e9 aux \u00e9tudiants infirmiers de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me ann\u00e9es d\u2019acqu\u00e9rir une vision pragmatique au-del\u00e0 de l\u2019articulation des textes.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le mod\u00e8le hospitalo-centr\u00e9 des soins palliatifs comme d\u2019ailleurs des soins curatifs est \u00e0 repenser avec la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un saut de comp\u00e9tence des acteurs de ville et du m\u00e9dico-social pour un mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 de la prise en charge afin de simplifier les parcours. Le recentrage des d\u00e9cisions sur le m\u00e9decin traitant serait humainement et \u00e9conomiquement plus profitable pour le patient et la collectivit\u00e9. En effet, les parcours sont d\u00e9pendants de flux non r\u00e9fl\u00e9chis, soumis \u00e0 des d\u00e9cisions peu anticip\u00e9es et utilisent parfois de ce fait des moyens co\u00fbteux, qui n\u2019am\u00e8nent aucune valeur ajout\u00e9e dans la prise en charge, au d\u00e9triment du collectif\u00a0; pour exemple, les appels au Samu pour d\u00e9tresse aigu\u00eb respiratoire en phase terminale am\u00e8nent le patient, du fait du manque de lits, \u00e0 mourir aux urgences sans accompagnement, conclusion d\u2019un parcours mal anticip\u00e9 dans un contexte de d\u00e9ficit de permanence des soins de ville la nuit.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La question de l\u2019acc\u00e8s et de l\u2019\u00e9quit\u00e9 dans les soins supposait un comparatif avec un \u00e9tat des lieux de la moyenne des \u00e9tablissements et r\u00e9gions en France, la comparaison avec les mod\u00e8les n\u00e9erlandais et qu\u00e9b\u00e9cois au vu des sp\u00e9cificit\u00e9s des modes de financement des soins palliatifs. En effet, les soins palliatifs, d\u00e9sormais clairement d\u00e9finis en th\u00e9orie, sont la combinaison de trois entit\u00e9s qui s\u2019articulent diff\u00e9remment selon le lieu de prise en charge du patient (prises en charge de la douleur, somatique et psychologique, accompagnement spirituel et prise en charge de l\u2019entourage). Ils sont aussi financ\u00e9s diff\u00e9remment selon la structure, d\u2019o\u00f9 des cons\u00e9quences dans les prises de d\u00e9cisions \u00e0 tous les niveaux du syst\u00e8me.\u00a0<\/span><\/p>\n

    En France, les modalit\u00e9s de financement sont centr\u00e9es sur le co\u00fbt moyen pond\u00e9r\u00e9 du s\u00e9jour ou la globalit\u00e9 des soins selon le niveau de d\u00e9pendance, pas sur le parcours. Les financeurs comme les acteurs de soins n\u2019ont pas de vision transversale des besoins anticip\u00e9s, des actes r\u00e9alis\u00e9s et du co\u00fbt du parcours global\u00a0; il n\u2019y a donc pas de vision \u00e9conomique prospective de la maladie, alors qu\u2019il existe des chemins cliniques d\u00e9finis. La segmentation des prises en charge m\u00e9dicale et param\u00e9dicale est aussi un frein \u00e0 un projet de soins global anticip\u00e9 et, pour notre sujet, un projet de fin de vie int\u00e9grant pleinement les choix du patient.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le m\u00e9decin traitant n\u2019est malheureusement pas le coordinateur. Il en r\u00e9sulte des situations o\u00f9 les choix d\u00e9cisionnels sont \u00e9conomiquement induits par des logiques au coup par coup, humainement et financi\u00e8rement co\u00fbteuses et d\u00e9centr\u00e9es parfois du projet de fin de vie du patient. La tr\u00e8s haute r\u00e9mun\u00e9ration des soins palliatifs a aussi amen\u00e9 des structures \u00e0 mettre en place des lits identifi\u00e9s de soins palliatifs sans les moyens humains n\u00e9cessaires conform\u00e9ment \u00e0 la circulaire du 5 mars 2008. La surdotation apparente en moyens des Alpes-Maritimes (class\u00e9 par l\u2019Observatoire national de la fin de vie parmi les cinq d\u00e9partements les mieux dot\u00e9s) cache des disparit\u00e9s g\u00e9ographiques, sociologiques, sanitaires dans un d\u00e9partement qui est un confluent migratoire, soumis \u00e0 une g\u00e9ographie et \u00e0 une r\u00e9partition sociod\u00e9mographique combinant une concentration des moyens sur le littoral pour des besoins qui se d\u00e9veloppent dans l\u2019arri\u00e8re et le moyen pays.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \u00c0 ce jour, le d\u00e9partement des Alpes-Maritimes est en voie de r\u00e9guler un d\u00e9s\u00e9quilibre centr\u00e9 sur un axe est\/ouest. Il pourrait \u00eatre un d\u00e9partement pilote puisque le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros) en cours pr\u00e9voit l\u2019ouverture d\u2019une deuxi\u00e8me unit\u00e9 de soins palliatifs, cas unique en France. La r\u00e9flexion de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019organisation des soins (DGOS) concernant une r\u00e9mun\u00e9ration des soins couplant mesure de l\u2019activit\u00e9 et bilan de la certification peut sembler de prime abord int\u00e9ressante comme levier de l\u2019augmentation de la qualit\u00e9. Cependant, si elle est en concordance avec les mod\u00e8les \u00e9conomiques qu\u00e9b\u00e9cois qui pond\u00e8rent les r\u00e9mun\u00e9rations au vu de la r\u00e9alisation d\u2019un parcours recommand\u00e9 pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9, calqu\u00e9 sur des recommandations de chemin clinique int\u00e9grant la mesure de l\u2019activit\u00e9 param\u00e9dicale, cette \u00e9volution s\u2019inscrit dans un contexte o\u00f9 la mise en place de la loi HPST inscrit les \u00e9tablissements dans des logiques concurrentielles sur des parts de march\u00e9 qui fragilisent les structures qui ne sont pas en situation de provision de tr\u00e9sorerie ou d\u2019\u00e9quilibres structurels (p\u00e9nurie m\u00e9dicale ou infirmi\u00e8re, difficult\u00e9 de stabiliser le personnel ou situations diverses de mise \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre apr\u00e8s investissements). De m\u00eame, les recommandations en la mati\u00e8re qui s\u2019imposent au m\u00e9dico-social semblent difficilement r\u00e9alisables dans un contexte de difficult\u00e9 de recrutement, baisse des taux d\u2019occupation des \u00e9tablissements induite par la difficult\u00e9 des familles \u00e0 financer les s\u00e9jours de leurs a\u00een\u00e9s. Ainsi, dans une p\u00e9riode de crise \u00e9conomique majeure, les mod\u00e8les de sant\u00e9 existants semblent avoir trouv\u00e9 leurs limites.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Les soins palliatifs nous questionnent de par la difficult\u00e9 de mettre en place de nouvelles coordinations des acteurs de sant\u00e9, de nouvelles comp\u00e9tences au travers de la formation initiale des param\u00e9dicaux et des m\u00e9decins, mais \u00e9galement en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 de revoir les projets dans l\u2019optique d\u2019efficience voulue par la loi HPST. Au-del\u00e0 de la cr\u00e9ation de nouvelles structures venant s\u2019ajouter aux autres, les principes de solidarit\u00e9 qui sont la base de notre syst\u00e8me social nous semblent constituer un axe de r\u00e9flexion, mais\u00a0<\/span>quid<\/span><\/em>\u00a0de leur mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les maisons de vie instaur\u00e9es par le projet Soins palliatifs 2008-2012 peuvent \u00eatre une solution. En outre, la prise en charge de la maladie grave nous a sembl\u00e9, au bout de un an de recherche, souffrir non pas d\u2019un manque de moyens au regard d\u2019\u00e9l\u00e9ments objectifs compar\u00e9s, mais de la n\u00e9cessit\u00e9 de redonner au m\u00e9decin traitant et au patient une place pr\u00e9\u00e9minente dans les choix d\u00e9cisionnels des situations sur un parcours dont la finalit\u00e9 est la r\u00e9alisation d\u2019un v\u00e9ritable projet de fin de vie. Cette approche est d\u2019ailleurs \u00e0 repenser pour l\u2019ensemble des soins et en particulier pour la pr\u00e9vention primaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La demande r\u00e9elle de suicide assist\u00e9, au vu de la litt\u00e9rature, est le fait de situations non pas de d\u00e9tresse psychique, ou de mauvaise prise en charge, mais d\u2019entr\u00e9es tardives dans les soins palliatifs et de difficult\u00e9s pour le patient \u00e0 vivre la perte d\u2019autonomie et la d\u00e9gradation physique. La litt\u00e9rature souligne \u00e9galement que, aux Pays-Bas, son autorisation reste dans une mise en \u0153uvre des plus marginales, sa l\u00e9galisation n\u2019en ayant pas augment\u00e9 le nombre. L\u2019avis de la Cour europ\u00e9enne sur le sujet reste dans le maintien en l\u2019\u00e9tat de notre l\u00e9gislation, avec des jugements au cas par cas int\u00e9grant une vision humaniste et situationnelle. En termes de droit, l\u2019autorisation d\u2019interrompre la vie serait en cons\u00e9quence \u00e0 articuler avec l\u2019exception pour les professionnels \u00e0 l\u2019inviolabilit\u00e9 du corps, comme c\u2019est le cas pour l\u2019IVG qui, rappelons-le, est une exception du fait de circonstances particuli\u00e8res dont seule la femme est apte \u00e0 d\u00e9finir la gravit\u00e9. Le l\u00e9gislateur a dans ce domaine pr\u00e9vu une clause de conscience pour les professionnels dont les valeurs morales interdiraient de participer \u00e0 cet acte, clause qui devrait \u00e9galement s\u2019\u00e9tendre \u00e0 l\u2019arr\u00eat provoqu\u00e9 de la vie.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les soins palliatifs sont un mod\u00e8le transf\u00e9rable sur les soins curatifs dans la perspective d\u2019une \u00e9volution de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 si nous voulons en conserver les principes fondateurs de solidarit\u00e9 et justice qui ont pr\u00e9valu \u00e0 la cr\u00e9ation de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Les syst\u00e8mes europ\u00e9ens offrent tous une mixit\u00e9 entre mod\u00e8les bismarkien et b\u00e9v\u00e9ridgien et convergent pour partie. L\u2019\u00e9volution de la sant\u00e9 s\u2019inscrit \u00e0 l\u2019aune de l\u2019\u00e9quilibre de plusieurs pouvoirs\u00a0: celui des patients qui ont des besoins et des demandes de sant\u00e9, celui des financeurs qui sont contraints par la s\u00e9curit\u00e9 \u00e9conomique nationale sous d\u00e9pendance en macro-\u00e9conomie d\u2019un \u00e9quilibre mondial, celui des prescripteurs qui doivent combiner valeur soignante et contrainte de justice distributive (Charte europ\u00e9enne d\u2019\u00e9thique m\u00e9dicale de Kos) et celui du pouvoir politique qui a la responsabilit\u00e9 de donner les meilleurs moyens disponibles en mati\u00e8re de sant\u00e9 au vu de ses ressources. Reste \u00e0 chacun de nous d\u2019int\u00e9grer que la sant\u00e9, ainsi que le pr\u00e9cise l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) dans la d\u00e9finition d\u2019Ottawa, est un capital qu\u2019il nous appartient de pr\u00e9server, ce qui sous-entend une conscience individuelle et collective de la gestion de nos ressources (patrimoine g\u00e9n\u00e9tique, social et structures d\u2019appartenance).\u00a0<\/span><\/p>\n

    L\u2019\u00e9volution de notre soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne vieillissante o\u00f9 les maladies chroniques et le risque de d\u00e9pendance vont se d\u00e9velopper ainsi que la n\u00e9cessit\u00e9 de pr\u00e9server des moyens sur les grands probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique tels que la prise en charge de la p\u00e9rinatalit\u00e9 sont le c\u0153ur du d\u00e9bat. Notre syst\u00e8me est \u00e0 ce jour inefficient aux deux extr\u00eames de la vie, naissance et mort, qui sont pourtant les deux crises de sens majeures pour tout sujet.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Quelle \u00e9thique demain, pour quelles d\u00e9cisions, dans une r\u00e9alit\u00e9 \u00e9conomique dont il serait illusoire de vouloir s\u2019abstraire\u00a0? Il appartient \u00e0 chaque soignant et d\u00e9cideur en mati\u00e8re de sant\u00e9 de s\u2019inscrire en tant que citoyen et professionnel dans le d\u00e9bat.<\/span><\/p>\n

    R\u00e9f\u00e9rences
    \n<\/strong><\/p>\n

    L.\u2008Falque, B. Bougon, Pratique de la d\u00e9cision, d\u00e9velopper ses capacit\u00e9s de discernement<\/em>, 2008.<\/p>\n

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    \u00ab Les droits des patients, un progr\u00e8s pour tous, le droit \u00e0 \u00eatre inform\u00e9 sur son \u00e9tat de sant\u00e9 \u00bb, Bulletin d\u2019information de l\u2019ordre des m\u00e9decins<\/em>, sept.-octobre 2011.<\/p>\n

    C. Manaouil, \u00ab Vers un r\u00f4le de plus en plus croissant de la personne de confiance ? \u00bb, Droit, d\u00e9ontologie et soins<\/em>, n\u00b0\u00a011, 2011.<\/p>\n

    \u00ab L\u2019engagement de la responsabilit\u00e9 pour faute d\u2019un h\u00f4pital pour acharnement th\u00e9rapeutique \u00bb, La Semaine juridique administration et collectivit\u00e9s territoriales<\/em>, n\u00b0\u00a07, 15 f\u00e9vrier 2010.<\/p>\n

    G Faure, \u00ab Dire la maladie au patient, propos d\u2019un juriste \u00bb, \u00c9thique et sant\u00e9<\/em>, vol.1 n\u00b0\u00a01, f\u00e9vrier 2004.<\/p>\n

    \u00ab Droits des malades et fin de vie : la loi du 22 avril 2005 \u00bb, Jalmav, <\/em>n\u00b0\u00a083, d\u00e9cembre 2005.<\/p>\n

    S. Boyer, Dossier : positionnement et prise de d\u00e9cision.\u2008La prise de d\u00e9cision, un processus cognitif complexe, Soins cadre<\/em>, n\u00b0\u00a076.<\/p>\n

    \u00ab Comment am\u00e9liorer l\u2019\u00e9valuation de l\u2019activit\u00e9 en soins palliatifs dans un centre r\u00e9gional de lutte contre le cancer \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e de la T2A ? \u00c9tude au centre Paul-Strauss de Strasbourg \u00bb, M\u00e9decine palliative<\/em>, n\u00b0\u00a05, octobre 2005.<\/p>\n

    A.-L. Acar, \u00ab Accompagner la vie, jusqu\u2019\u00e0 la fin \u00bb, Agir ensemble<\/em>, n\u00b0\u00a061, mars-avril 2012.<\/p>\n

    E. Ferrand, P. Jabre, C. Vincent-Genot, R. Aubry, P. Badia et al., \u201cCircumstances of death in hospitalised patients and nurses\u2019perceptions: french multicenter Mort-\u00e0-l\u2019h\u00f4pital Survey\u201d, Arch intern Med<\/em>, 2008, 168(8):867-875.<\/p>\n

    P.\u2008Pardessus, Impact de l\u2019intervention d\u2019une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e en soins palliatifs sur les conditions de d\u00e9c\u00e8s des patients \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/em>, m\u00e9moire de master 2 en \u00e9thique m\u00e9dicale, ann\u00e9e 2010-2011, universit\u00e9 Paris-Descartes, facult\u00e9 de m\u00e9decine, laboratoire d\u2019\u00e9thique m\u00e9dicale et de m\u00e9decine l\u00e9gale.<\/p>\n

    V. Cavaillet-Bachellez, \u00ab Le parcours de soins du patient : un dispositif f\u00e9d\u00e9rateur pour les CHT \u00bb, m\u00e9moire EHESP, septembre 2010.<\/p>\n

    Inca, \u00ab Mettre en place le dispositif d\u2019annonce, exp\u00e9riences et conseil \u00bb, juin 2006.<\/p>\n

    \u00ab Limitations et arr\u00eat des traitements en r\u00e9animation adulte, actualisation des recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 de r\u00e9animation de langue fran\u00e7aise \u00bb, 2009.<\/p>\n

    Mission r\u00e9gionale de sant\u00e9 : \u00ab \u00c9volution dans l\u2019organisation des soins palliatifs \u00bb.<\/p>\n

    Plan Soins palliatifs 2008\/2012.<\/p>\n

    Rapport Aubry sur l\u2019\u00e9tat des lieux du d\u00e9veloppement des soins palliatifs, 2011.<\/p>\n

    F. Lalande, O. Veber, La Mort \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/em>, rapport Igas, t.\u00a01 et 2, novembre 2009.<\/p>\n

    Observatoire national de la fin de vie, Fin de vie, un premier \u00e9tat des lieux<\/em>, rapport 2011.<\/p>\n

    J.\u2008Leonetti, rapport n\u00b0\u00a01287 de l\u2019Assembl\u00e9e nationale, Mission d\u2019\u00e9valuation de la loi n\u00b0\u00a02005-370 relative aux droits des malades et \u00e0 la fin de vie.<\/p>\n

    Soci\u00e9t\u00e9 de r\u00e9animation de la langue fran\u00e7aise, Limitation et arr\u00eats des traitements en r\u00e9animation adulte<\/em>, actualisation 2007.<\/p>\n

    Recommandations de la Sfap, \u00ab La s\u00e9dation pour d\u00e9tresse en phase terminale \u00bb, octobre 2002.<\/p>\n

    Conf\u00e9rence de consensus sur l\u2019accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, textes des recommandations, 14\/15 janvier 2004, Paris.<\/p>\n

    IXe<\/sup> Forum Syndicat interhospitalier EMSP Antibes, Cannes Grasse.\u2008\u00ab La prise en charge du patient en fin de vie, tout au long de son parcours \u00bb, 4 mars 2010.<\/p>\n

    \u00ab \u00c9tat de sant\u00e9 et in\u00e9galit\u00e9s en r\u00e9gion PACA \u00bb, document pr\u00e9paratoire au projet r\u00e9gional de sant\u00e9, ARS PACA, 2010.<\/p>\n

    HAS, Chemin clinique, une m\u00e9thode d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9<\/em>, 2004.<\/p>\n

    Projets Sros PACA 2011 et 2012, ARS PACA, volet soins palliatifs.<\/p>\n

    C. Daniel, B. Delpal, C. Lannelongue, \u00ab Contr\u00f4le et \u00e9valuation du Fonds d\u2019aide \u00e0 la qualit\u00e9 des soins de ville (FAQSV) et de la dotation de d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux (DDR) \u00bb, rapport Igas n\u00b0\u00a02006 022, mai 2006.<\/p>\n

    R\u00e9f\u00e9rentiel de certification des services pour les \u00e9tablissements h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes, Synerpa-Fnapqa, mars 2010.<\/p>\n

    Rapport Rosso\/Debord n\u00b0\u00a02647 sur la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes du 23 juin 2010 aupr\u00e8s du Parlement.<\/p>\n