{"id":15472,"date":"2013-02-01T00:00:00","date_gmt":"2013-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/gcs-et-cht\/"},"modified":"2018-03-08T11:11:02","modified_gmt":"2018-03-08T10:11:02","slug":"gcs-et-cht","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gcs-et-cht\/","title":{"rendered":"GCS et CHT, alpha et om\u00e9ga de la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

De la mise en perspective des supports juridiques de coop\u00e9ration inter\u00e9tablissements, nous retiendrons trois observations.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un premier constat souligne la superposition quasi parfaite entre les grandes \u00e9tapes de r\u00e9formes hospitali\u00e8res et l\u2019introduction ou la cr\u00e9ation d\u2019outils juridiques destin\u00e9s \u00e0 favoriser la coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9. En effet, sur les quarante derni\u00e8res ann\u00e9es, les r\u00e9formes qui ont fait date dans l\u2019organisation de l\u2019offre de soins, notamment hospitali\u00e8res, ont mis\u00e9 sur des outils juridiques de coop\u00e9ration pour porter leur ambition de modernisation :\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • la loi du 31 d\u00e9cembre 1970 (loi Boulin), s\u2019inspirant de la coop\u00e9ration intercommunale, introduit dans le monde de la sant\u00e9 le syndicat interhospitalier (SIH)\u2008<\/span>(1)<\/sup><\/span>\u00a0avec pour objectif de r\u00e9unir des \u00e9tablissements de statut juridique public, priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif, voire priv\u00e9 \u00e0 but commercial autour d\u2019activit\u00e9s logistiques ou de mutualisation d\u2019\u00e9quipements\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la loi du 31 juillet 1991 (loi \u00c9vin), s\u2019inspirant d\u2019un support \u00e9labor\u00e9 pour le secteur de la recherche publique\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>, soucieuse d\u2019associer des partenaires priv\u00e9s aux projets, met \u00e0 la disposition des hospitaliers de nouveaux outils dont le groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP)<\/span>\u00a0(3)\u00a0<\/sup><\/span>;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • poursuivant la terminologie et la logique de \u00ab\u00a0groupement\u00a0\u00bb, les ordonnances d\u2019avril 1996 (ordonnances Jupp\u00e9) affichent clairement la volont\u00e9 des pouvoirs publics de d\u00e9passer les clivages juridiques et de favoriser la coop\u00e9ration public\/priv\u00e9 en proposant un support adapt\u00e9\u00a0: le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) ;
    \n<\/span><\/li>\n
  • la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 (loi Bachelot) entend \u00ab\u00a0capitaliser\u00a0\u00bb et finaliser la cr\u00e9ativit\u00e9 juridique des pr\u00e9c\u00e9dentes r\u00e9formes en clarifiant et simplifiant le dispositif de coop\u00e9ration, centr\u00e9 sur le GCS\u2008<\/span>(4)<\/sup><\/span>\u00a0et la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire\u2008<\/span>(5)<\/sup> <\/span>(CHT).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Un deuxi\u00e8me constat met en lumi\u00e8re un mouvement de sp\u00e9cialisation des supports juridiques de coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re.\u00a0<\/span>Comme vu pr\u00e9c\u00e9demment, une premi\u00e8re \u00e9tape consiste pour le l\u00e9gislateur soucieux de favoriser une dynamique de coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 \u00ab\u00a0importer\u00a0\u00bb des supports juridiques ayant fait leur preuve dans d\u2019autres secteurs. Ces outils ne susciteront qu\u2019un enthousiasme mod\u00e9r\u00e9 de la part des acteurs hospitaliers. C\u2019est pourquoi les ordonnances Jupp\u00e9 marquent une rupture en affichant clairement que la r\u00e9forme concerne l\u2019ensemble des \u00e9tablissements de sant\u00e9, ind\u00e9pendamment de leur statut juridique et s\u2019attachent \u00e0 \u00e9laborer un outil sp\u00e9cifique, adapt\u00e9 au monde de la sant\u00e9\u00a0: le GCS.\u00a0<\/span>D\u00e9sormais, le monde de la sant\u00e9 dispose de ses propres outils de coop\u00e9ration inter\u00e9tablissements s\u2019\u00e9mancipant ainsi des formules de coop\u00e9ration \u00e9labor\u00e9es ou exp\u00e9riment\u00e9es dans d\u2019autres secteurs d\u2019activit\u00e9.<\/span>
    \n<\/span><\/p>\n

    En dernier lieu, force est de constater que la longue maturation des supports juridiques de coop\u00e9ration se caract\u00e9rise par un v\u00e9ritable effet de filiation.\u00a0<\/span>Ainsi, la CHT pourrait reconna\u00eetre en la communaut\u00e9 d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9, propos\u00e9e par les ordonnances Jupp\u00e9, son a\u00efeule. En effet, ces deux formules coop\u00e9ratives portent en elles une \u00ab\u00a0logique de groupe territoriale\u00a0\u00bb appliqu\u00e9e aux structures publiques et assurant le service public hospitalier et une volont\u00e9 de rationaliser leur offre de soins, ainsi qu\u2019une dimension territoriale\u2008<\/span>(6)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span>Quant au GCS, sa maturation rappelle les travaux de P\u00e9n\u00e9lope tant il est remis sur le \u00ab\u00a0m\u00e9tier l\u00e9gislatif\u00a0\u00bb \u00e0 travers pas moins de cinq lois et deux ordonnances qui, par touches successives, \u00e9largissent, infl\u00e9chissent son champ d\u2019application, ses modalit\u00e9s de fonctionnement et de financement.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n

    Chaque histoire de coop\u00e9ration reste unique, en particulier pour ceux qui la construisent.<\/p>\n<\/blockquote>\n

    Des outils aboutis\u00a0?\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Pla\u00e7ant la coop\u00e9ration au c\u0153ur de la modernisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9, la loi HPST pr\u00e9sente la CHT et le GCS comme des supports d\u00e9sormais finalis\u00e9s et aboutis, ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de cette longue maturation juridique et pouvant\u00a0r\u00e9pondre \u00e0 toutes les situations de coop\u00e9ration.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Aboutissement d\u2019une logique de d\u00e9cloisonnement juridique\u00a0<\/span><\/h2>\n

    D\u00e8s l\u2019origine, la dynamique de coop\u00e9ration inter\u00e9tablissements de sant\u00e9 ne se limite pas \u00e0 la juxtaposition de structures autour d\u2019un objectif commun mais se con\u00e7oit en r\u00e9sistance, voire en opposition au mouvement spontan\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 se constituer de mani\u00e8re autonome, entit\u00e9 par entit\u00e9. La coop\u00e9ration proc\u00e8de d\u2019une logique de r\u00e9sistance au clivage par entit\u00e9 et par statut juridique du tissu hospitalier.\u00a0<\/span>En tant qu\u2019outil privil\u00e9gi\u00e9 de coop\u00e9ration, le GCS incarne une matrice de d\u00e9cloisonnement juridique \u00e0 trois niveaux\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • d\u00e9cloisonnement entre les statuts juridiques diff\u00e9rents: le GCS est con\u00e7u par les ordonnances d\u2019avril 1996\u2008<\/span>(7)<\/sup><\/span>\u00a0comme un support transcendant les diff\u00e9rences de statut public\/priv\u00e9, identifi\u00e9es comme frein aux actions de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • d\u00e9cloisonnement des pratiques avec l\u2019ordonnance du 4 septembre 2003<\/span>\u00a0(8)<\/sup><\/span>, le GCS d\u00e9passe les clivages \u00e9tablissements de sant\u00e9\/secteur ambulatoire et favorise les coop\u00e9rations ville\/h\u00f4pital\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • d\u00e9cloisonnement entre les secteurs sanitaire\/m\u00e9dico-social\/social, en parall\u00e8le du GCS, de la mise en place du groupement de coop\u00e9ration sociale et m\u00e9dico-sociale (GCSMS)\u2008<\/span>(9)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Au regard du d\u00e9cloisonnement, la CHT est ambivalente, car elle est tout \u00e0 la fois \u00ab\u00a0clivante\u00a0\u00bb par le statut public et \u00ab\u00a0d\u00e9cloisonnante\u00a0\u00bb au sein de l\u2019aire territoriale entre les \u00e9tablissements publics.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Des outils holistiques\u00a0<\/span><\/h2>\n

      CHT et GCS\u00a0<\/span>versus<\/span><\/em>\u00a0loi HPST sont construits dans un jeu de Meccano juridique pour s\u2019adapter \u00e0 toutes les configurations coop\u00e9ratives.\u00a0<\/span>Holistique, le GCS est con\u00e7u comme une matrice juridique\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • une matrice juridique qui reprend une base conventionnelle, \u00e9tay\u00e9e par la validation de l\u2019ARS\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • une matrice juridique qui comprend un socle stable \u00e0 travers l\u2019objet, les b\u00e9n\u00e9ficiaires, le caract\u00e8re non lucratif\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • une matrice juridique qui permet une graduation de la coop\u00e9ration\u00a0: GCS de moyens qui devient le GCS de droit commun, GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9 pour les coop\u00e9rations les plus abouties\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • une matrice juridique qui permet la diversification\u00a0: la base juridique du GCSMS est le GCS de droit commun.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Holistiques, s\u00e9par\u00e9ment et par combinaison, CHT et GCS sont appel\u00e9s \u00e0 s\u2019articuler\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • CHT et GCS, de par leurs caract\u00e9ristiques juridiques compl\u00e9mentaires, semblent li\u00e9s par un effet m\u00e9canique d\u2019embo\u00eetement. Une CHT, d\u00e9nu\u00e9e de personnalit\u00e9 juridique, a recours \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un ou de plusieurs GCS pour concr\u00e9tiser la dynamique de coop\u00e9ration qu\u2019elle est cens\u00e9e incarner\u00a0 ;
          \n<\/span><\/li>\n
        • la n\u00e9cessaire articulation CHT\/GCS cr\u00e9e une m\u00e9canique juridique qui, potentiellement, englobe l\u2019ensemble des coop\u00e9rations des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, sur un territoire donn\u00e9. De plus, si un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 ne peut faire partie que d\u2019une seule CHT, il peut en revanche adh\u00e9rer \u00e0 de nombreux GCS qui ne rel\u00e8vent pas n\u00e9cessairement et exclusivement du droit public. Poussant sur cette base l\u2019analyse plus avant, une configuration juridique coop\u00e9rative CHT articul\u00e9e sur plusieurs GCS est susceptible de contenir le maillage public\/public et public\/priv\u00e9 d\u2019un territoire de sant\u00e9, sans recours \u00e0 d\u2019autre support juridique de coop\u00e9ration.\u00a0<\/span>Toutefois, la \u00abm\u00e9canique bien huil\u00e9e\u00bb des supports juridiques de coop\u00e9ration mise en place par la loi HPST a le d\u00e9faut de ses qualit\u00e9s.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          Des instruments\u00a0de restructuration\u00a0<\/span><\/h1>\n

          La loi HPST introduit la contrainte par volont\u00e9 r\u00e9galienne dans le paradigme de la coop\u00e9ration jusqu\u2019alors bas\u00e9 sur la volont\u00e9 et l\u2019autod\u00e9termination des acteurs hospitaliers de \u00ab faire avec et ensemble\u00a0\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

          HPST op\u00e8re une bascule juridique en transformant le GCS de moyens en GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9\u2008<\/span>(10)<\/sup><\/span>\u00a0d\u00e8s lors que les membres qui le composent lui transf\u00e8rent une ou plusieurs autorisations d\u2019activit\u00e9 de soins. C\u2019est par d\u00e9termination de la loi et non par d\u00e9cision des membres du GCS que la bascule juridique s\u2019op\u00e8re. \u00c0 ce stade, on peut convenir que les membres ne sont pas tenus de transf\u00e9rer les autorisations d\u2019activit\u00e9s de soins \u00e0 la structure commune qu\u2019ils ont cr\u00e9\u00e9e, \u00e0 savoir le GCS.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Mais \u00e0 la d\u00e9termination de par la loi se combinent les pr\u00e9rogatives conf\u00e9r\u00e9es en mati\u00e8re de coop\u00e9ration au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS)\u2008<\/span>(11)<\/sup><\/span>\u00a0en tant que coordinateur r\u00e9gional du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ainsi, le renouvellement des autorisations d\u2019activit\u00e9 de soins octroy\u00e9 par la tutelle peut \u00eatre l\u2019occasion d\u2019un transfert au GCS, sollicit\u00e9, appuy\u00e9 par l\u2019ARS d\u2019autant qu\u2019en vertu des articles L. 162-22-6 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et L. 6131-1 du code de sant\u00e9 publique, il revient au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS de fixer l\u2019\u00e9chelle tarifaire de l\u2019activit\u00e9 de soins consid\u00e9r\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

          \u00c0 travers ces deux supports juridiques, la loi HPST op\u00e8re un d\u00e9placement des enjeux et de l\u2019objet m\u00eame de la coop\u00e9ration\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

            \n
          • d\u00e9placement des enjeux : de la volont\u00e9 \u00ab\u00a0de faire ensemble et avec\u00a0\u00bb vers la restructuration de l\u2019offre hospitali\u00e8re de soins\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
          • d\u00e9placement de l\u2019objet\u00a0: de la mutualisation d\u2019activit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques aux soins vers le c\u0153ur d\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            Touchant au c\u0153ur de la production des soins, le basculement d\u2019actions de coop\u00e9ration en GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9 remet en cause l\u2019identit\u00e9 m\u00e9dicale et soignante des structures de sant\u00e9 auxquelles il s\u2019applique. Par suite, le transfert d\u2019autorisation(s) d\u2019activit\u00e9 de soins questionne, avec la transformation du GCS de moyens en GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9, la justification, le bien-fond\u00e9\u00a0d\u2019entit\u00e9s juridiques autonomes.\u00a0<\/span>\u00c0 travers la structuration en GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9, c\u2019est la p\u00e9rennit\u00e9 de la configuration juridique, patrimoniale et financi\u00e8re des \u00e9tablissements de sant\u00e9 de droit priv\u00e9 ou public, qui se trouve remise en cause.\u00a0<\/span>La question du d\u00e9membrement juridique de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 en tant qu\u2019institution et entit\u00e9 juridiques est contenue dans la conception de la coop\u00e9ration\u00a0interhospitali\u00e8re port\u00e9e par HPST.
            \n<\/span><\/p>\n

            Mise en prospective
            \n<\/span><\/h1>\n

            La loi HPST place la coop\u00e9ration au c\u0153ur de son action r\u00e9formatrice et produit des outils aboutis car, tout \u00e0 la fois, elle b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une longue maturation des supports juridiques de coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re et investit, au risque de le travestir, le processus de coop\u00e9ration d\u2019enjeux de restructuration et de planification.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Des constats\u2026
            \n<\/span><\/h2>\n
              \n
            • Les supports de coop\u00e9ration issus de la loi HPST ressortissent d\u2019une d\u00e9marche paradoxale, en agissant \u00e0 la fois comme des leviers et des freins \u00e0 la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re de par l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 juridique qu\u2019ils g\u00e9n\u00e8rent. Ainsi, la participation \u00e0 un GCS de moyens de droit public peut se r\u00e9v\u00e9ler p\u00e9rilleuse pour un partenaire priv\u00e9 s\u2019il se trouve transform\u00e9 en GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9 public, sur les plans patrimonial, financier et de la gouvernance, suite au transfert des autorisations d\u2019activit\u00e9 de soins \u00e0 l\u2019occasion de leur renouvellement. D\u00e8s lors, la constitution d\u2019un GCS agira comme un effet repoussoir sur le potentiel partenaire priv\u00e9, alors m\u00eame qu\u2019il est con\u00e7u comme instrument de d\u00e9cloisonnement entre les structures de statuts diff\u00e9rents.\u00a0<\/span><\/li>\n
            • Que dire d\u2019un GCS-\u00e9tablissement de sant\u00e9 qui pourrait appara\u00eetre comme suppl\u00e9tif \u00e0 la CHT int\u00e9grative, modalit\u00e9 de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, finalement abandonn\u00e9e par le texte de loi d\u00e9finitif\u00a0? Quelle plus-value d\u2019une telle coop\u00e9ration peut-on attendre par rapport aux op\u00e9rations de fusion-absorption dont les limites ont \u00e9t\u00e9 largement soulign\u00e9es\u00a0?\u00a0<\/span><\/li>\n
            • Le potentiel de r\u00e9sistance aux actions de coop\u00e9ration, en raison d\u2019une trop grande contrainte ou d\u2019ing\u00e9rence, est un risque partag\u00e9 entre les \u00e9tablissements partenaires et les ARS.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

              Il para\u00eet bien entendu illusoire de se lancer dans la qu\u00eate d\u2019une martingale de la coop\u00e9ration. Chaque histoire de coop\u00e9ration reste unique, en particulier pour ceux qui la construisent.\u00a0<\/span><\/p>\n

              \u2026et des pistes\u00a0<\/span><\/h2>\n
                \n
              • Un partenariat \u00e9quilibr\u00e9 (le fameux rapport gagnant\/gagnant) est un facteur essentiel pour une coop\u00e9ration p\u00e9renne et r\u00e9ussie. En ce sens, la constitution d\u2019un capital social \u00e0 parit\u00e9 des membres pr\u00e9sente l\u2019avantage de figer dans un rapport \u00e9quilibr\u00e9 la coop\u00e9ration et de limiter l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 juridique statutaire du GCS.\u00a0<\/span><\/li>\n
              • Si le GCS-\u00e9tablissement repr\u00e9sente une vraie bonne id\u00e9e pour franchir une nouvelle \u00e9tape dans la structuration de l\u2019offre hospitali\u00e8re, ne serait-il pas envisageable de conf\u00e9rer un v\u00e9ritable r\u00f4le d\u2019animation et d\u2019accompagnement des coop\u00e9rations aux ARS qui disposent d\u2019une connaissance fine de leur territoire plut\u00f4t que de s\u2019en remettre \u00e0 une d\u00e9termination de par la loi ? Cela permettrait d\u2019op\u00e9rer une dialectique entre \u00ab\u00a0pr\u00eat-\u00e0-porter\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0sur-mesure\u00a0\u00bb juridique de la coop\u00e9ration.\u00a0<\/span><\/li>\n
              • Il revient aux acteurs hospitaliers d\u2019anticiper sur l\u2019\u00ab apr\u00e8s-HPST\u00a0\u00bb et d\u2019imaginer d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent des alternatives organiques, institutionnelles, patrimoniales et financi\u00e8res \u00e0 la configuration actuelle des structures de sant\u00e9.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n