{"id":15473,"date":"2013-02-01T00:00:00","date_gmt":"2013-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-t2a-un-levier-pour-les-cooperations-sanitaires\/"},"modified":"2018-03-08T11:11:48","modified_gmt":"2018-03-08T10:11:48","slug":"la-t2a-un-levier-pour-les-cooperations-sanitaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-t2a-un-levier-pour-les-cooperations-sanitaires\/","title":{"rendered":"La T2A, un levier pour les coop\u00e9rations sanitaires ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la coop\u00e9ration est consid\u00e9r\u00e9e comme une valeur fondamentale du syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais (GCS, CHT, etc.), il est surprenant de constater son antagonisme apparent avec le mode de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span>La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) n\u2019incite pas les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 partager leurs ressources humaines (rares), cr\u00e9atrices de valeur. Les h\u00f4pitaux publics se trouvent donc face \u00e0 une double \u00ab\u00a0injonction\u00a0\u00bb contradictoire du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0: d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 dans un contexte concurrentiel sur l\u2019attractivit\u00e9 des patients et des professionnels et coop\u00e9rer avec des \u00e9tablissements consid\u00e9r\u00e9s avant tout, de ce fait, comme des concurrents. La notion de \u00ab\u00a0coop\u00e9tition\u00a0\u00bb (coop\u00e9ration\/comp\u00e9tition) caract\u00e9rise le mieux cette situation.\u00a0<\/span><\/p>\n

La litt\u00e9rature \u00e9conomique pr\u00e9sente autant de mod\u00e8les \u00e9conomiques que de formes de partenariats entre entreprises productrices de biens ou de services. Les coop\u00e9rations entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 constituent toutefois aujourd\u2019hui un terrain encore peu explor\u00e9 tant la T2A a boulevers\u00e9 les modes de fonctionnement.\u00a0<\/span><\/p>\n

Sortir du dilemme\u00a0de la \u00ab\u00a0coop\u00e9tition\u00a0\u00bb<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

Il existe aujourd\u2019hui deux approches \u00e9conomiques majoritaires des coop\u00e9rations sanitaires\u00a0: celle des projets de mise en commun de ressources physiques (\u00e9quipement lourd, plateau technique, etc.) qui vise \u00e0 partager les charges fixes et variables au prorata de leur utilisation, et celle de la mise en commun de ressources humaines qui vise \u00e0 partager le co\u00fbt salarial au prorata du temps partag\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette derni\u00e8re approche s\u2019inscrit enti\u00e8rement dans le paradigme de la dotation globale et est aujourd\u2019hui d\u00e9pass\u00e9e.\u00a0En ignorant la mod\u00e9lisation de la valeur productive du professionnel de sant\u00e9, elle engendre un risque r\u00e9el de perte de chiffre d\u2019affaires pour l\u2019\u00e9tablissement qui conc\u00e8de du temps de professionnel \u00e0 un \u00e9tablissement partenaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un partenariat \u00e9quitable, dynamique et durable<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

Les d\u00e9cideurs hospitaliers ne se trompent pas en s\u2019engageant avec prudence dans ce type de partenariat. Les int\u00e9r\u00eats des coop\u00e9rations ne sont pourtant pas n\u00e9gligeables en termes de gestion partag\u00e9e des ressources, de mutualisation des plateaux techniques, de structuration de fili\u00e8res de prise en charge du patient, de formation, de partage des bonnes pratiques professionnelles, etc.\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est dire que la tentation actuelle du \u00ab\u00a0repli sur soi\u00a0\u00bb comporte un v\u00e9ritable risque pour la performance du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais. D\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de concevoir de nouvelles approches et de nouveaux outils permettant aux d\u00e9cideurs hospitaliers de s\u2019engager sans complexe dans une strat\u00e9gie de groupe hospitalier. La coop\u00e9ration sanitaire pourra ainsi \u00eatre v\u00e9cue comme un v\u00e9ritable levier de la performance hospitali\u00e8re.\u00a0<\/span>Est-il pour autant possible d\u2019\u00e9riger un mod\u00e8le \u00e9conomique adaptable et transposable \u00e0 diverses cat\u00e9gories de projets de coop\u00e9ration sanitaire\u00a0?<\/span><\/p>\n

\n

Pour les coop\u00e9rations cr\u00e9atrices de valeur ajout\u00e9e, l\u2019introduction de la T2A a constitu\u00e9 pour le syst\u00e8me partenarial hospitalier un changement majeur.\u00a0<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

Int\u00e9grer la notion de valeur ajout\u00e9e\u00a0<\/span>
\n<\/span><\/h1>\n

Concevoir un mod\u00e8le \u00e9conomique adapt\u00e9 \u00e0 un projet de coop\u00e9ration n\u00e9cessite d\u2019identifier les caract\u00e9ristiques du projet m\u00e9dical commun, \u00e9l\u00e9ment fondateur du partenariat.\u00a0<\/span>La production de soin est la rencontre entre trois facteurs\u00a0: un patient (client), un op\u00e9rateur (professionnel) et un plateau technique (outil de production). On peut ainsi consid\u00e9rer qu\u2019un projet de coop\u00e9ration sanitaire repose in\u00e9vitablement sur la mise en commun d\u2019au moins un de ces trois \u00e9l\u00e9ments.\u00a0<\/span>Cela revient \u00e0 classer les projets de coop\u00e9ration sanitaire en trois cat\u00e9gories\u00a0: la mutualisation d\u2019un plateau technique (bloc op\u00e9ratoire, laboratoire, etc.), la cr\u00e9ation d\u2019une \u00e9quipe m\u00e9dicale commune (notamment sur les sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dico-techniques) et, plus largement, la structuration d\u2019une fili\u00e8re de prise en charge du patient. Des r\u00e9ponses \u00e9conomiques adapt\u00e9es devront \u00eatre apport\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

S\u2019inscrivant dans une strat\u00e9gie de croissance partenariale de son activit\u00e9, le CHRU de Lille a d\u00e9velopp\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es avec ses partenaires publics de la r\u00e9gion Nord-Pas-de-Calais une approche \u00e9conomique \u00ab gagnant\/gagnant \u00bb. Cela a permis la conduite d\u2019une strat\u00e9gie de groupes hospitaliers publics bas\u00e9e sur des partenariats \u00e9quitables, dynamiques et durables.\u00a0<\/span>Le mod\u00e8le \u00e9conomique propos\u00e9\u00a0: la r\u00e9partition \u00e0 parts \u00e9gales entre les partenaires des recettes, des \u00e9conomiques et des co\u00fbts additionnels g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par l\u2019activit\u00e9 de coop\u00e9ration.\u00a0<\/span>L\u2019application du mod\u00e8le \u00e9conomique permet ainsi de constater un impact budg\u00e9taire exc\u00e9dentaire et strictement \u00e9quivalent pour chacun des \u00e9tablissements.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette approche \u00e9conomique a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e dans le contexte de diff\u00e9rents projets de coop\u00e9ration (partage d\u2019activit\u00e9 de chirurgiens, sous-traitance d\u2019analyse de biologie, etc.) qui tous s\u2019inscrivent dans la mutualisation d\u2019un plateau technique (bloc op\u00e9ratoire, structure d\u2019hospitalisation, laboratoire de biologie, etc.). Peut-elle \u00eatre transpos\u00e9e \u00e0 tous les projets de mutualisation d\u2019un plateau technique\u00a0? Est-elle adaptable \u00e0 d\u2019autres cat\u00e9gories de coop\u00e9ration sanitaire\u00a0?
\n<\/span><\/p>\n

Tirer parti de la non-d\u00e9gressivit\u00e9\u00a0des prix dans le mod\u00e8le T2A<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

Ce mod\u00e8le \u00e9conomique tire b\u00e9n\u00e9fice d\u2019une caract\u00e9ristique \u2013 faille ? \u2013 de la T2A qui est l\u2019inflexibilit\u00e9 des tarifs des GHS quel que soit le volume d\u2019activit\u00e9. En micro\u00e9conomie, le d\u00e9veloppement de la production permet de constater des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle jusqu\u2019\u00e0 l\u2019atteinte de paliers de productions au-del\u00e0 desquels des investissements structurels sont n\u00e9cessaires.\u00a0<\/span>La T2A, qui finance l\u2019activit\u00e9 sur la base des co\u00fbts complets constat\u00e9s par une \u00e9tude nationale des co\u00fbts, n\u2019a pas mod\u00e9lis\u00e9 cette probl\u00e9matique \u00e9conomique.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019activit\u00e9 additionnelle, \u00e0 iso-capacit\u00e9 de production, permet de d\u00e9gager une marge d\u2019exploitation exc\u00e9dentaire (jusqu\u2019\u00e0 70\u00a0%)\u00a0: c\u2019est la marge sur co\u00fbts variables. D\u2019o\u00f9 le b\u00e9n\u00e9fice que certains \u00e9tablissements ont su tirer du passage \u00e0 la T2A par le moyen d\u2019une strat\u00e9gie de croissance d\u2019activit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est cette m\u00eame strat\u00e9gie qui est transpos\u00e9e au d\u00e9veloppement partenarial de l\u2019activit\u00e9. La coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re permet ainsi, par l\u2019optimisation des ressources des \u00e9tablissements, de d\u00e9gager des marges d\u2019exploitation significatives.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une mod\u00e9lisation \u00e9conomique,\u00a0souple et adapt\u00e9e<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h1>\n

Dans le cadre du financement des \u00e9tablissements \u00e0 l\u2019activit\u00e9, la r\u00e9organisation de l\u2019offre de soin \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un territoire de sant\u00e9 implique une r\u00e9flexion sur la valeur productive du personnel m\u00e9dical et \u00e9galement sur le partage \u00ab\u00a0b\u00e9n\u00e9fice\/risque\u00a0\u00bb. Notions fondamentales en \u00e9conomie et droit commercial mais peu abord\u00e9es dans le domaine des coop\u00e9rations sanitaires.\u00a0<\/span><\/p>\n

Certaines coop\u00e9rations non directement cr\u00e9atrices de valeur n\u2019appellent pas forc\u00e9ment de mod\u00e9lisation \u00e9conomique particuli\u00e8re. C\u2019est le cas des consultations avanc\u00e9es, des partages de temps m\u00e9dical dans le cadre des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, de formation, d\u2019enseignement ou de recherche.\u00a0<\/span>Pour les coop\u00e9rations cr\u00e9atrices de valeur ajout\u00e9e, l\u2019introduction de la T2A a constitu\u00e9 pour le syst\u00e8me partenarial hospitalier un changement majeur.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les d\u00e9cideurs hospitaliers ont parfois su s\u2019adapter aux nouvelles circonstances et prendre des initiatives locales concr\u00e8tes en r\u00e9ponse \u00e0 la probl\u00e9matique pos\u00e9e.\u00a0<\/span>La T2A, v\u00e9cue initialement comme une contrainte, peut ainsi se r\u00e9v\u00e9ler comme un v\u00e9ritable levier des coop\u00e9rations sanitaires et de la performance hospitali\u00e8re. En soutien aux projets locaux, la d\u00e9l\u00e9gation r\u00e9gionale de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France a missionn\u00e9 un groupe de r\u00e9flexion compos\u00e9 de m\u00e9decins DIM et de directeurs des affaires m\u00e9dicales et financi\u00e8res afin d\u2019\u00e9tablir un r\u00e9f\u00e9rentiel r\u00e9gional, sorte de \u00ab\u00a0bo\u00eete \u00e0 outils\u00a0\u00bb portant sur les modalit\u00e9s \u00e9conomiques des diff\u00e9rents types de coop\u00e9ration. Objectif final\u00a0: \u00e9t\u00e9 2013.<\/span><\/p>\n