{"id":15488,"date":"2013-03-01T00:00:00","date_gmt":"2013-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/rapport-couty\/"},"modified":"2018-04-05T10:56:42","modified_gmt":"2018-04-05T08:56:42","slug":"rapport-couty","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/rapport-couty\/","title":{"rendered":"Rapport Couty : la promesse d\u2019une r\u00e9forme de plus ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le rapport Couty formule pour l\u2019h\u00f4pital 45 recommandations, articul\u00e9es autour de quatre probl\u00e9matiques. Sans en faire une pr\u00e9sentation exhaustive, on peut en retenir les points saillants.<\/p>\n

R\u00e9nover le service public hospitalier et l\u2019inscrire dans le parcours de sant\u00e9 et les territoires<\/h1>\n

Ce fut l\u2019une des grandes pol\u00e9miques de la loi HPST. La substitution du service public hospitalier au profit de quatorze missions de service public d\u00e9sormais ouvertes aux op\u00e9rateurs priv\u00e9s avait fait grand bruit. Le sujet reste sensible, en ce qu\u2019il touche au syst\u00e8me de valeurs de l\u2019institution hospitali\u00e8re et de ses professionnels. Le rapport propose sa r\u00e9introduction formelle dans la loi. Mais au-del\u00e0 des ajustements de l\u2019ordre de la retouche, on retiendra surtout\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019identification de nouveaux engagements rattach\u00e9s au service public hospitalier\u00a0: accessibilit\u00e9 g\u00e9ographique, transparence du fonctionnement m\u00e9dical, financier et strat\u00e9gique, management participatif\u2026<\/li>\n
  • La conception d\u2019un \u00ab\u00a0service public territorial de sant\u00e9\u00a0\u00bb, reli\u00e9 \u00e0 la mise en \u0153uvre territoriale et aux parcours de soins. Dans cette optique, la coop\u00e9ration resterait un levier fort d\u2019action, mais sous un angle \u00e0 la fois plus souple (conventionnel ou sous des formes juridiques \u00e0 faire \u00e9voluer) et incitatif (red\u00e9finition des pouvoirs et comp\u00e9tences de la tutelle en la mati\u00e8re).<\/li>\n<\/ul>\n

    La philosophie g\u00e9n\u00e9rale du rapport Couty sur ce point devrait \u00eatre reprise par le minist\u00e8re, qui a d\u00e9j\u00e0 exprim\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises son attachement au retour du service public hospitalier dans la loi. Ainsi Marisol Touraine a-t-elle indiqu\u00e9 que \u00ab le service public territorial de sant\u00e9, c\u2019est reconna\u00eetre une responsabilit\u00e9 collective de service public \u00e0 l\u2019ensemble des acteurs de sant\u00e9 d\u2019un territoire. [\u2026] Je souhaite que cette r\u00e9flexion aboutisse \u00e0 un dispositif juridique pr\u00e9cis qui figurera dans la prochaine loi de sant\u00e9 publique<\/em>\u00a0(3)\u00a0<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    Ajuster le mode de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/h1>\n

    Le comit\u00e9 pour la r\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) ne rendra sa copie qu\u2019en juin. Mais d\u00e9j\u00e0 le rapport Couty propose, sans surprise, une \u00e9volution du dispositif, vers un mod\u00e8le mixte de financement, comportant une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour les activit\u00e9s m\u00e9decine\/obst\u00e9trique\/chirurgie (MCO), un financement adapt\u00e9 aux parcours de soins pour les maladies au long cours et une part en dotation pour les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et de service public (Migac).
    \nLe rapport va plus loin en pr\u00e9conisant, pour la part en T2A\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • d\u2019introduire plus de transparence dans l\u2019\u00e9laboration et la maintenance des tarifs\u00a0;<\/li>\n
    • de bien d\u00e9terminer le p\u00e9rim\u00e8tre et la nature des charges financ\u00e9es par le tarif\u00a0;<\/li>\n
    • de prendre en compte, dans les tarifs, l\u2019activit\u00e9 de tous les professionnels\u00a0;<\/li>\n
    • de valoriser qualit\u00e9 et pertinence\u00a0;<\/li>\n
    • d\u2019adopter une classification commune des actes m\u00e9dicaux (CCAM) clinique rempla\u00e7ant la nomenclature g\u00e9n\u00e9rale des actes professionnels pour financer de mani\u00e8re juste le temps m\u00e9dical.<\/li>\n<\/ul>\n

      Il conviendrait \u00e9galement, pour la part en dotation\u00a0:<\/p>\n

        \n
      • de d\u00e9finir clairement les crit\u00e8res de r\u00e9partition et d\u2019attribution de ces dotations\u00a0;<\/li>\n
      • de s\u2019assurer que les cr\u00e9dits ont bien \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour les missions \u00e0 financer et dans de bonnes conditions.<\/li>\n<\/ul>\n

        Davantage d\u2019orthodoxie dans le calendrier budg\u00e9taire et la clarification des crit\u00e8res d\u2019attribution des dotations est \u00e9galement pr\u00e9conis\u00e9e. Le minist\u00e8re para\u00eet r\u00e9fl\u00e9chir depuis un moment sur cette hypoth\u00e8se et envisage \u00e9galement la mise en place de sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019investissement en sant\u00e9.<\/p>\n

        Adapter au service public la gouvernance, l\u2019organisation interne, le management, le dialogue social et les ressources humaines<\/h1>\n

        Est-ce la partie la plus attendue par les hospitaliers\u00a0? On peut en tout cas s\u2019interroger sur la tonalit\u00e9 des propositions formul\u00e9es\u00a0: s\u2019agit-il d\u2019une r\u00e9forme de fond ou seulement d\u2019un approfondissement (qui ne dit pas son nom\u00a0!) de dynamiques d\u00e9j\u00e0 bien engag\u00e9es\u00a0?
        \nLa difficult\u00e9 tient ici \u00e0 la tentative de rapporter, et de proposer de l\u00e9gif\u00e9rer sur l\u2019\u00ab\u00a0humanisme\u00a0\u00bb de la gouvernance hospitali\u00e8re\u2026 Au-del\u00e0 des \u00e9volutions s\u00e9mantiques peu spectaculaires, le souhait d\u2019une \u00ab\u00a0gouvernance \u00e9quilibr\u00e9e\u00a0\u00bb passe en tout \u00e9tat de cause par\u00a0:<\/p>\n

          \n
        • un renforcement des comp\u00e9tences de surveillance et de contr\u00f4le de l\u2019organe d\u00e9lib\u00e9rant\u00a0;<\/li>\n
        • le renforcement de la place des usagers\u00a0;<\/li>\n
        • surtout, l\u2019\u00e9largissement des comp\u00e9tences de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et des autres instances consultatives. On retiendra la cr\u00e9ation d\u2019une section m\u00e9dicale du comit\u00e9 d’hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9 et des conditions de travail (CHSCT).<\/li>\n<\/ul>\n

          Marisol Touraine annonce d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 un renforcement r\u00e9glementaire du r\u00f4le et des comp\u00e9tences de la CME, \u00ab en la mobilisant par exemple davantage sur ses missions au service de la qualit\u00e9 et en lui donnant la possibilit\u00e9 de donner un avis sur la strat\u00e9gie financi\u00e8re de l’\u00e9tablissement<\/em>\u00a0(4)\u00a0<\/sup>\u00bb. L\u2019id\u00e9e d\u2019un \u00ab\u00a0contrat de gouvernance\u00a0\u00bb entre le directeur et le pr\u00e9sident de CME est lanc\u00e9e. Des exp\u00e9rimentations sont \u00e0 pr\u00e9voir sur ce point.\u00a0Concernant les p\u00f4les, le rapport Couty pointe du doigt \u00ab le caract\u00e8re controvers\u00e9 du mode de nomination des chefs de p\u00f4le [qui] mine la l\u00e9gitimit\u00e9 de ces derniers aux yeux des autres praticiens<\/em> \u00bb. Comme dans la r\u00e9forme HPST, la juste place du corps m\u00e9dical dans le management reste l\u2019enjeu principal de la gouvernance. Pour autant, le rapport n\u2019apporte rien de nouveau en proposant de fonder l\u2019organisation interne des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sur le projet m\u00e9dical. La suppression de la r\u00e9f\u00e9rence au p\u00f4le comme \u00ab\u00a0brique\u00a0\u00bb \u00e9l\u00e9mentaire d\u2019organisation interne ne serait-elle pas un facteur de confusion suppl\u00e9mentaire pour les acteurs de terrain\u00a0?<\/p>\n

          Le rapport Couty, centr\u00e9 sur l\u2019h\u00f4pital, rappelle une fois de plus la difficult\u00e9 \u00e0 aborder les probl\u00e9matiques d\u2019organisation sanitaire de fa\u00e7on tout \u00e0 fait transversale.<\/p><\/blockquote>\n

          Le rapport Couty insiste fortement sur la n\u00e9cessit\u00e9 de \u00ab promouvoir un management correspondant aux exigences du service public<\/em> \u00bb. Cela passe, selon lui, par\u00a0:<\/p>\n

            \n
          • la r\u00e9affirmation des principes du management (d\u00e9marche participative, clarification des responsabilit\u00e9s, coll\u00e9gialit\u00e9 dans les d\u00e9cisions organisationnelles\u2026)\u00a0;<\/li>\n
          • la restauration d\u2019espaces de dialogue, de concertation et d\u2019information\u00a0;<\/li>\n
          • la r\u00e9affirmation du r\u00f4le des cadres.<\/li>\n<\/ul>\n

            Marisol Touraine reprend \u00e0 son compte nombre de ces propositions.<\/p>\n

            Par ailleurs, le dialogue social trouve naturellement sa place dans les propositions du rapport Couty. Le rapport n\u2019envisage d\u2019ailleurs pas la question au seul niveau local des \u00e9tablissements hospitaliers, mais pr\u00e9conise une \u00e9volution \u00e0 tous les \u00e9chelons, y compris national et r\u00e9gional. Il est int\u00e9ressant de constater que, sur ces questions de gouvernance, le rapport ne se contente pas de proposer des changements d\u2019ordre textuel ou budg\u00e9taire, mais adopte une perspective manag\u00e9riale et organisationnelle sur les changements \u00e0 op\u00e9rer.<\/p>\n

            La mise en \u0153uvre de ces recommandations reste d\u00e9licate, car elle suppose un changement des mentalit\u00e9s et des modes de gestion qui, pour \u00eatre appel\u00e9 de ses v\u0153ux par l\u2019ensemble des acteurs, n\u2019en reste pas moins une v\u00e9ritable r\u00e9volution culturelle. N\u00e9anmoins, on retiendra pour l\u2019essentiel la proposition d\u2019inscrire les praticiens hospitaliers dans le champ du dialogue social et l\u2019ouverture d\u00e8s 2013 de n\u00e9gociations sur les conditions de travail, les passerelles entre m\u00e9tiers et l\u2019adaptation des ressources m\u00e9dicales aux besoins de la population.<\/p>\n

            La ministre de la Sant\u00e9 r\u00e9pond \u00e0 cette question en \u00e9voquant les d\u00e9crets d\u2019application de la loi HPST d\u00e9j\u00e0 publi\u00e9s et les textes encore \u00e0 venir en mati\u00e8re de dialogue social. Marisol Touraine pr\u00e9cise \u00e0 cet \u00e9gard\u00a0: \u00ab Je souhaite que nous puissions par ailleurs relancer la dynamique des contrats locaux d’am\u00e9lioration des conditions de travail pour am\u00e9liorer la vie quotidienne au travail des professionnels de l’h\u00f4pital. Je mettrai en \u0153uvre un observatoire national du dialogue social et de la veille sociale, ce qui nous permettra d’avoir une \u00e9valuation et des m\u00e9canismes d’alerte sur les situations sociales. Au niveau r\u00e9gional n\u00e9anmoins, nous renforcerons le r\u00f4le des commissions paritaires r\u00e9gionales. Les ARS devront d\u00e9finir un volet ressources humaines en sant\u00e9 de leur projet r\u00e9gional de sant\u00e9 (PRS) qui s\u2019int\u00e9ressera \u00e0 l’anticipation des probl\u00e8mes d\u00e9mographiques et \u00e0 l’attractivit\u00e9 m\u00e9dicale.\u00a0<\/em>(5)\u00a0<\/sup>\u00bb<\/p>\n

            \u00c9tablir avec les autorit\u00e9s de r\u00e9gulation une relation de confiance<\/h1>\n

            Le rapport insiste enfin sur le r\u00f4le d\u2019accompagnement que la tutelle doit adopter \u00e0 l\u2019\u00e9gard des \u00e9tablissements de sant\u00e9, mais aussi sur la n\u00e9cessit\u00e9 de redonner l\u2019initiative aux hospitaliers dans la d\u00e9finition des moyens pour r\u00e9pondre aux strat\u00e9gies territoriales de l\u2019offre de soins. Mani\u00e8re de r\u00e9pondre au sentiment de nombreux hospitaliers d\u2019un assujettissement croissant aux directives et contraintes fix\u00e9es par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). On saluera particuli\u00e8rement la proposition du rapport Couty de laisser davantage de marge de man\u0153uvre aux acteurs dans la constitution des partenariats et coop\u00e9rations, sous toutes leurs formes.<\/p>\n

            Conclusion<\/h1>\n

            Certaines r\u00e9formes sont d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9es, comme les nombreux textes en lien avec le dialogue social. Pour le reste, Marisol Touraine annonce une traduction op\u00e9rationnelle dans le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) 2014 et des dispositions l\u00e9gislatives \u00e0 l\u2019horizon 2014. Les r\u00e9actions au rapport et aux annonces du minist\u00e8re, globalement positives, ne masquent toutefois pas l\u2019insatisfaction de certains acteurs. Le nerf de la guerre n\u2019est pas vraiment abord\u00e9, ni par le rapport Couty ni par la ministre de la Sant\u00e9. Les baisses de tarif annonc\u00e9es dans le cadre de la campagne tarifaire 2013 ne passent pas inaper\u00e7ues, et la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) elle-m\u00eame s\u2019interroge en exprimant \u00ab son incompr\u00e9hension totale sur le d\u00e9calage qu\u2019elle observe entre les d\u00e9cisions tarifaires prises r\u00e9cemment par la ministre \u00e0 l\u2019encontre du service public hospitalier et sa volont\u00e9 affich\u00e9e, et r\u00e9affirm\u00e9e encore aujourd\u2019hui, de soutenir le service public hospitalier\u00a0<\/em>(6)\u00a0\u00a0<\/sup>\u00bb. Quant aux autres acteurs de sant\u00e9, ils font chou blanc. Si la r\u00e9forme HPST avait ouvert la voie d\u2019un d\u00e9cloisonnement des acteurs de sant\u00e9, le rapport Couty, centr\u00e9 sur l\u2019h\u00f4pital (mais c\u2019\u00e9tait, il est vrai, son objet), rappelle une fois de plus la difficult\u00e9 \u00e0 aborder les probl\u00e9matiques d\u2019organisation sanitaire de fa\u00e7on tout \u00e0 fait transversale.<\/p>\n