{"id":15497,"date":"2013-04-01T00:00:00","date_gmt":"2013-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/tarification-a-la-pathologie\/"},"modified":"2018-03-08T10:30:40","modified_gmt":"2018-03-08T09:30:40","slug":"tarification-a-la-pathologie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/tarification-a-la-pathologie\/","title":{"rendered":"Tarification \u00e0 la pathologie"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La recherche de la rentabilit\u00e9, la ma\u00eetrise des co\u00fbts, l\u2019efficacit\u00e9, la qualit\u00e9 sont des mots d\u2019ordre qui unissent les pr\u00e9occupations des dirigeants des entreprises de tout secteur. Le secteur de la sant\u00e9, et tout particuli\u00e8rement les \u00e9tablissements hospitaliers, n\u2019a pas \u00e9chapp\u00e9 \u00e0 ces imp\u00e9ratifs en Tunisie. Confront\u00e9 \u00e0 des inefficacit\u00e9s internes et \u00e0 une inad\u00e9quation du financement, le syst\u00e8me public de sant\u00e9 tunisien a fait l\u2019objet d\u2019une r\u00e9forme ciblant les h\u00f4pitaux universitaires. Ses objectifs sont d\u2019instituer une autonomie de gestion et d\u2019exploiter un syst\u00e8me int\u00e9gr\u00e9 d\u2019informations qui, associ\u00e9 \u00e0 des \u00e9tudes \u00e9conomiques, permettra au gouvernement de r\u00e9viser les modes de financement du secteur.<\/p>\n<p>\u00c0 cet effet, les h\u00f4pitaux universitaires ont \u00e9t\u00e9 \u00e9rig\u00e9s en \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (EPS), dans un souci d\u2019une plus grande autonomie de gestion, plus adapt\u00e9e et plus r\u00e9active aux sp\u00e9cificit\u00e9s du secteur hospitalier public. Les modes de prise en charge financi\u00e8re des soins ont aussi \u00e9volu\u00e9 dans le temps : d\u2019un financement des h\u00f4pitaux quasi exclusivement par le budget de l\u2019\u00c9tat englobant une participation forfaitaire de la s\u00e9curit\u00e9 sociale puis une participation des usagers \u00e0 un partage des charges entre l\u2019\u00c9tat et l\u2019assurance maladie publique par l\u2019instauration d\u2019un processus de facturation singulier des frais de soins aux assur\u00e9s sociaux.<\/p>\n<p>Ce processus de facturation s\u2019est bas\u00e9 sur deux modes :<\/p>\n<ul>\n<li>tarification \u00e0 la sp\u00e9cialit\u00e9 (1996 ),<\/li>\n<li>ratification \u00e0 la pathologie (2004 ).<\/li>\n<\/ul>\n<h1>D\u00e9finition<\/h1>\n<p>La tarification \u00e0 la pathologie a \u00e9t\u00e9 introduite aux \u00c9tats-Unis en 1984. C\u2019est une r\u00e9mun\u00e9ration <em>a priori<\/em> des soins techniques qui consiste \u00e0 classer les malades des h\u00f4pitaux par groupes homog\u00e8nes (GHM) et \u00e0 mesurer leur activit\u00e9 selon ces groupes, puis \u00e0 financer l\u2019h\u00f4pital par un forfait <em>a priori<\/em> relatif \u00e0 chaque GHM<sup>\u2008(1)<\/sup>.<\/p>\n<p>Ce mode de financement, d\u00e9j\u00e0 appliqu\u00e9 dans plusieurs pays europ\u00e9ens (Allemagne, Espagne, Su\u00e8de, Grande-Bretagne), consiste \u00e0 r\u00e9mun\u00e9rer les soins dispens\u00e9s par les \u00e9tablissements par application d\u2019un prix forfaitaire, fix\u00e9 \u00e0 l\u2019avance, pour chaque pathologie trait\u00e9e, en principe \u00e9gal pour tous les \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Les objectifs que l\u2019on peut fixer \u00e0 un tel syst\u00e8me sont multiples<sup>\u2008(2)<\/sup> :<\/p>\n<ul>\n<li>fonder les financements des \u00e9tablissements sur leur activit\u00e9 de soins ;<\/li>\n<li>permettre l\u2019application de nouveaux modes de r\u00e9gulation, plus efficaces que ceux de la dotation globale, car mieux accept\u00e9s par les professionnels ;<\/li>\n<li>instaurer une plus grande transparence et efficience du secteur hospitalier ;<\/li>\n<li>am\u00e9liorer la performance du syst\u00e8me de remboursement ;<\/li>\n<li>favoriser une meilleure allocation des ressources financi\u00e8res.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Cadre de l\u2019exp\u00e9rimentation et contexte de mise en \u0153uvre<\/h1>\n<h2>Contexte 1 : soins lourds<\/h2>\n<p>La prise en charge de certaines pathologies lourdes dont les tarifs forfaitaires par sp\u00e9cialit\u00e9s ne couvrent qu\u2019une infime partie des co\u00fbts support\u00e9s par les prestataires hospitaliers, entra\u00eenant de d\u00e9s\u00e9quilibres financiers :<\/p>\n<ul>\n<li>leuc\u00e9mies ;<\/li>\n<li>aplasies m\u00e9dullaires ;<\/li>\n<li>grands br\u00fbl\u00e9s ;<\/li>\n<li>embolisation ;<\/li>\n<li>actes diagnostiques et\/ou th\u00e9rapeutiques r\u00e9alis\u00e9s en h\u00f4pital de jour (50 actes) : scintigraphie, ORL, chimioth\u00e9rapie, radioth\u00e9rapie, laser, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Contexte 2 : r\u00e9forme de l\u2019assurance maladie<\/h2>\n<p>La r\u00e9forme de l\u2019assurance maladie a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9e en 1996, dans un contexte marqu\u00e9 par une insatisfaction de l\u2019ensemble des acteurs concern\u00e9s, exprimant d\u2019une certaine mani\u00e8re l\u2019\u00ab \u00e9puisement \u00bb du syst\u00e8me de couverture maladie. Elle a \u00e9t\u00e9 concr\u00e9tis\u00e9e en 2004 par la promulgation de la loi n\u00b0 2004-71 du 2 ao\u00fbt, portant institution d\u2019un nouveau r\u00e9gime d\u2019assurance maladie.<\/p>\n<p>Ses principaux objectifs sont d\u2019assurer<sup>\u2008(3)<\/sup> :<\/p>\n<ul>\n<li>un r\u00e9gime de base unique et obligatoire ;<\/li>\n<li>un r\u00e9gime compl\u00e9mentaire facultatif ;<\/li>\n<li>un conventionnement avec les prestataires : structures sanitaires publiques et prestataires priv\u00e9s ;<\/li>\n<li>la s\u00e9paration progressive financeur\/prestataire.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La mise en \u0153uvre de cette r\u00e9forme a n\u00e9cessit\u00e9 les pr\u00e9alables suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u00e9finition du contenu du r\u00e9gime de base et ses taux d\u2019\u00e9quilibre financier n\u00e9cessaires ;<\/li>\n<li>d\u00e9finition des m\u00e9canismes de ma\u00eetrise des co\u00fbts : r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales (consensus), opposables ? Classification des m\u00e9dicaments\/prise en charge ;<\/li>\n<li>mise en \u0153uvre d\u2019un programme d\u2019assurance continue de la qualit\u00e9 ;<\/li>\n<li>restructuration des caisses de s\u00e9curit\u00e9 sociale ;<\/li>\n<li>pr\u00e9paration des prestataires \u00e0 la gestion du r\u00e9gime ;<\/li>\n<li>d\u00e9finition des tarifs et des modalit\u00e9s de paiement des prestataires :<br \/>\n&#8211; soins ambulatoires : capitation et paiement \u00e0 l\u2019acte,<br \/>\n&#8211; hospitalisation : forfaitisation (GHM\/ DRG) : le choix a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 sur la tarification \u00e0 la pathologie comme modalit\u00e9 de paiement des prestataires publics ;<\/li>\n<li>mise en place d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information idoine au niveau des caisses et des prestataires.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Justification de la tarification \u00e0 la pathologie<\/h1>\n<p>La tarification \u00e0 la pathologie a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e afin de pallier les effets pervers de l\u2019ancien processus de tarification \u00e0 la sp\u00e9cialit\u00e9. En effet, depuis 1996, pour les besoins de la facturation des soins prodigu\u00e9s aux assur\u00e9es sociaux de la Cnam, des tarifs forfaitaires par s\u00e9jour hospitalier ont \u00e9t\u00e9 fix\u00e9s, pour quatre groupements d\u2019activit\u00e9s correspondant aux sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales, chirurgicales, de gyn\u00e9cologie obst\u00e9trique et de r\u00e9animation. Ces groupements ont \u00e9t\u00e9 progressivement \u00e9largis et sont pass\u00e9s en 2003 \u00e0 vingt-deux forfaits suite \u00e0 un \u00e9clatement des quatre sp\u00e9cialit\u00e9s sus-indiqu\u00e9es. Outre les hospitalisations classiques, les actes r\u00e9alis\u00e9s en hospitalisation de jour ont \u00e9t\u00e9 progressivement int\u00e9gr\u00e9s \u00e0 la facturation des frais de soins aux assur\u00e9s sociaux.<\/p>\n<p>La variabilit\u00e9 de la morbidit\u00e9 prise en charge dans les services hospitaliers, celle des pratiques m\u00e9dicales et des techniques utilis\u00e9es ont g\u00e9n\u00e9r\u00e9 des variations plus ou moins importantes de co\u00fbt, ce qui p\u00e9nalise certains \u00e9tablissements par rapport \u00e0 d\u2019autres.<\/p>\n<h1>Les pr\u00e9alables<\/h1>\n<p>La mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 la pathologie suppose de r\u00e9unir de nombreux pr\u00e9alables techniques et organisationnels et, en premier lieu, la qualit\u00e9 des donn\u00e9es servant \u00e0 la construction et \u00e0 l\u2019application d\u2019une telle tarification ainsi que les choix de classification et de m\u00e9thode effectu\u00e9s. Les deux \u00e9l\u00e9ments essentiels dans ce contexte sont les r\u00e8gles de la construction des GHM et le mode de calcul des co\u00fbts (sources de donn\u00e9es employ\u00e9es, m\u00e9thode de calcul, d\u00e9finition et prise en compte des s\u00e9jours extr\u00eames)<sup>\u2008(4)<\/sup>. En cons\u00e9quence, la r\u00e9ussite de la mise en \u0153uvre de ce nouveau mode de tarification d\u00e9pendra dans une large mesure de deux pr\u00e9alables.<\/p>\n<h2>Les pr\u00e9alables organisationnels<\/h2>\n<ul>\n<li>Des archives m\u00e9dicales unifi\u00e9es, organis\u00e9es pour servir de base \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des r\u00e9sum\u00e9s cliniques minimums et par la suite \u00e0 la codification des pathologies.<\/li>\n<li>Des ressources humaines motiv\u00e9es, qualifi\u00e9es et form\u00e9es au processus d\u2019\u00e9laboration des r\u00e9sum\u00e9s cliniques minimums et \u00e0 la codification des prestations hospitali\u00e8res qui peuvent \u00eatre concr\u00e9tis\u00e9es par l\u2019existence d\u2019un d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale.<\/li>\n<li>Des manuels des proc\u00e9dures d\u00e9crivant le processus de codification.<\/li>\n<li>Une unit\u00e9 de comptabilit\u00e9 analytique pour le calcul des co\u00fbts.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans le cadre de l\u2019exp\u00e9rience tunisienne, en absence des pr\u00e9alables sus-indiqu\u00e9s, l\u2019op\u00e9ration de codage suivra la d\u00e9marche pr\u00e9sent\u00e9e ci-dessous.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_236_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2013_236_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Processus de codage des pathologies<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29154\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_01.png\" alt=\"ill_2013_236_01\" width=\"600\" height=\"529\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_01-300x265.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Les pr\u00e9alables informationnels<\/h2>\n<p>La r\u00e9ussite de tout nouveau mode de gestion d\u00e9pend certes de la qualit\u00e9 des ressources d\u00e9ploy\u00e9es pour sa mise en \u0153uvre, mais le syst\u00e8me d\u2019information de gestion restera toujours la pierre angulaire avec tout ce qu\u2019il mobilise comme ressources informationnelles, humaines et mat\u00e9rielles dont disposent les \u00e9tablissements hospitaliers concern\u00e9s. La tarification \u00e0 la pathologie suppose l\u2019existence d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information m\u00e9dico-\u00e9conomique fiable et performant permettant la description de l\u2019activit\u00e9 de soins suffisamment pr\u00e9cise et d\u00e9taill\u00e9e pour refl\u00e9ter la diversit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l\u2019information recueillie.<\/p>\n<p>Le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier tunisien actuel a favoris\u00e9 le volet \u00e9conomique au d\u00e9triment du volet m\u00e9dical avec une int\u00e9gration partielle des applications d\u00e9velopp\u00e9es, toutefois ces derni\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 d\u2019une grande aide pour les responsables des \u00e9tudes de co\u00fbts lors de la phase de la collecte des informations. En outre, l\u2019organisation actuelle souffre d\u2019une absence d\u2019unit\u00e9s de comptabilit\u00e9 analytique.<\/p>\n<p>\u00c0 cet effet, en pr\u00e9sence d\u2019un personnel volontaire par \u00e9tablissement hospitalier concern\u00e9, form\u00e9 en mati\u00e8re de calcul des co\u00fbts selon la m\u00e9thode Activity Based Costing (les m\u00eames volontaires qui ont particip\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des \u00e9tudes des co\u00fbts par sp\u00e9cialit\u00e9s), la d\u00e9marche adopt\u00e9e est la suivante : l\u2019utilisation de la m\u00e9thode ABC pour le calcul des co\u00fbts par pathologie qui servira de base pour la fixation des tarifs forfaitaires par pathologie, selon l\u2019approche sch\u00e9matis\u00e9e (<em>figure\u20082<\/em>), pour les contextes 1 et 2 pour la mise \u00e0 jour des tarifs en cours ou l\u2019ajout de nouvelles pathologies.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_236_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2013_236_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>D\u00e9marche de calcul des co\u00fbts par pathologie<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29153\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_02.png\" alt=\"ill_2013_236_02\" width=\"600\" height=\"555\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_02-300x278.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le <em>tableau 1<\/em> pr\u00e9sente les tarifs de gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_236_03\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2013_236_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>L\u2019arborescence des tarifs en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29152\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_03.png\" alt=\"ill_2013_236_03\" width=\"600\" height=\"258\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_236_03-300x129.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Actuellement les tarifs ont couvert 233 pathologies trait\u00e9es en hospitalisations classiques \u2013 plus de 24 heures, hospitalisations du jour, actes sp\u00e9cifiques (scanner, IRM).<\/p>\n<h1>Les limites<\/h1>\n<p>Si la tarification \u00e0 la pathologie a permis de mieux approcher la budg\u00e9tisation annuelle aux activit\u00e9s r\u00e9elles des \u00e9tablissements, elle a aussi ses limites.<\/p>\n<h2>Sur le plan organisationnel<\/h2>\n<p>L\u2019absence des unit\u00e9s de codification et des unit\u00e9s de contr\u00f4le de la qualit\u00e9 de la codification favorise le risque de surcodage ou l\u2019affectation de codes de pathologies au tarif le plus \u00e9lev\u00e9. Cela est favoris\u00e9 par les r\u00e8gles de remboursement adopt\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>la Caisse nationale d\u2019assurance maladie (Cnam) alloue un montant forfaitaire annuel r\u00e9serv\u00e9 au paiement des factures \u00e9mises par les h\u00f4pitaux publics ; n\u00e9goci\u00e9 lors de la pr\u00e9paration des budgets annuels en concertation les minist\u00e8res de la Sant\u00e9 publique, des Finances et des Affaires sociales. Toutes les factures \u00e9mises par un h\u00f4pital d\u00e9passant ce plafond ne sont pas pay\u00e9es. Cette disposition couvrant les risques financiers encourus par la Cnam est due \u00e0 la r\u00e9partition des charges entre celle-ci et l\u2019\u00c9tat qui continue \u00e0 financer la quasi-totalit\u00e9 de la r\u00e9mun\u00e9ration du personnel ;<\/li>\n<li>si au cours d\u2019un m\u00eame s\u00e9jour, le patient est transf\u00e9r\u00e9 d\u2019un service \u00e0 un autre, un seul remboursement est conc\u00e9d\u00e9 par la Cnam, au tarif le plus \u00e9lev\u00e9. Cela a entra\u00een\u00e9 un comportement de codage opportuniste (<em>upcoding<\/em>), au moins \u00e0 court terme, incitant certaines structures \u00e0 effectuer des codages fallacieux \u00e0 la sortie des patients en les transf\u00e9rant aux services fournissant les pathologies les plus co\u00fbteuses.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Sur le plan syst\u00e8me d\u2019information<\/h2>\n<p>Bien que l\u2019adoption de la m\u00e9thode ABC pour le calcul des co\u00fbts par pathologie ait \u00e9t\u00e9 une opportunit\u00e9 pour mieux communiquer entre les acteurs de l\u2019\u00e9tablissement (les d\u00e9partements m\u00e9dicaux, m\u00e9dico-techniques et gestionnaires) concern\u00e9s et de pr\u00e9parer des \u00e9l\u00e9ments de d\u00e9cision collective plus efficaces, son application est lourde en l\u2019absence d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information m\u00e9dico-\u00e9conomique int\u00e9gr\u00e9 et centr\u00e9 sur le patient.<\/p>\n<p>En effet, le calcul des co\u00fbts bas\u00e9 sur le volontariat des cadres hospitaliers et un syst\u00e8me d\u2019information favorisant le volet \u00e9conomique risquent de retarder la mise jour de la tarification de certaines pathologies<\/p>\n<h1>Les perspectives d\u2019am\u00e9lioration<\/h1>\n<p>Le gouvernement tunisien, conscient des avantages de la tarification \u00e0 la pathologie, a d\u00e9cid\u00e9 de mettre \u00e0 niveau le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier qui est le premier des pr\u00e9alables \u00e0 la mise en \u0153uvre ad\u00e9quate de cette tarification. Ainsi, une expertise est en cours pour la mise en \u0153uvre d\u2019un syst\u00e8me d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique des s\u00e9jours hospitaliers dans cinq sites pilotes et aura comme livrables :<\/p>\n<ul>\n<li>des manuels des proc\u00e9dures pour la mise en \u0153uvre du processus de codification des s\u00e9jours hospitaliers en passant par l\u2019unification du dossier patient, identifiant du patient, l\u2019\u00e9laboration des r\u00e9sum\u00e9s cliniques minimums, la d\u00e9finition des algorithmes de groupage ;<\/li>\n<li>une mise \u00e0 jour du manuel de comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re ;<\/li>\n<li>un manuel des proc\u00e9dures d\u00e9crivant le processus de calcul des co\u00fbts par pathologies.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces documents serviront de base pour la conception du syst\u00e8me d\u2019information m\u00e9dico-\u00e9conomique automatis\u00e9.<\/p>\n<p>Ce syst\u00e8me ainsi con\u00e7u permettra de d\u00e9crire toute l\u2019activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement, de disposer des donn\u00e9es financi\u00e8res et \u00e9conomiques pour une meilleure allocation des ressources et de calculer et contr\u00f4ler les co\u00fbts de production des soins. Ces co\u00fbts serviront de base de n\u00e9gociation pour l\u2019\u00e9laboration des budgets annuels et pour le financement des prestations de soins.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019h\u00f4pital tunisien, comme l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9 reste sous-financ\u00e9 mais il doit le prouver \u00e0 ses bailleurs de fonds. Il doit aussi optimiser l\u2019usage des ressources dont il dispose. Pour cela, il doit s\u2019organiser et investir dans son syst\u00e8me d\u2019information m\u00e9dico-\u00e9conomique, dans un nouveau contexte de gouvernance hospitali\u00e8re favorisant la participation responsable de tous les acteurs.<\/p>\n<p>Cette \u00e9volution doit int\u00e9grer le contexte socio-\u00e9conomique du pays et mod\u00e9rer les ambitions de certains professionnels et les aspirations de certains usagers. Mais les uns et les autres doivent \u00ab palper \u00bb la progression vers le mieux, pour maintenir l\u2019\u00e9lan des professionnels et satisfaire les usagers.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffL\u2019\u00c9tat tunisien a d\u00e9cid\u00e9, par la loi du 4 ao\u00fbt 2004, de r\u00e9former le syst\u00e8me  d\u2019assurance maladie (mise en place d\u2019un r\u00e9gime de base obligatoire, g\u00e9r\u00e9 par une caisse publique unique, conception de r\u00e9gimes compl\u00e9mentaires facultatifs et ouverture progressive du financement public des prestations dans le secteur priv\u00e9). Des \u00e9tudes de co\u00fbts \u00e0 la pathologie ont \u00e9t\u00e9 engag\u00e9es pour servir de base \u00e0 la tarification \u00e0 la pathologie et remplacer progressivement la tarification \u00e0 la sp\u00e9cialit\u00e9 adopt\u00e9e depuis 1996. 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