{"id":15508,"date":"2013-05-01T00:00:00","date_gmt":"2013-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/gestion-previsionnelle-des-entrees-et-sorties\/"},"modified":"2018-03-08T10:23:09","modified_gmt":"2018-03-08T09:23:09","slug":"gestion-previsionnelle-des-entrees-et-sorties","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gestion-previsionnelle-des-entrees-et-sorties\/","title":{"rendered":"Gestion pr\u00e9visionnelle des entr\u00e9es et sorties"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 15<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le \u00ab lit d\u2019hospitalisation \u00bb est une unit\u00e9 de valeur au travers de laquelle une activit\u00e9 est quantifi\u00e9e, chaque patient \u00e9tant rattach\u00e9 \u00e0 un lit. \u00ab <em>Il s\u2019agit d\u2019une r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 laquelle le monde hospitalier (autorit\u00e9s de tutelle, professionnels de terrain soignants ou gestionnaires\u2026) est attach\u00e9 pour d\u00e9crire une structure, d\u00e9finir un p\u00e9rim\u00e8tre ou quantifier une activit\u00e9. Cette unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre est largement utilis\u00e9e en gestion hospitali\u00e8re \u00e0 un niveau strat\u00e9gique (planification, projets d\u2019\u00e9tablissement) ou op\u00e9rationnel (fermeture de lits, disponibilit\u00e9s pour accueillir les patients, r\u00e9f\u00e9rence pour dimensionner les effectifs) <\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup><em>.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>Le lit est aussi le lieu des soins hospitaliers, l\u2019endroit autour duquel se d\u00e9veloppe l\u2019organisation hospitali\u00e8re. La gestion des lits est donc le c\u0153ur m\u00eame de l\u2019activit\u00e9 des h\u00f4pitaux. Or, cette gestion, parce que souvent routini\u00e8re, se fait dans des conditions qui doivent \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es.<\/p>\n<p>Ressource fondamentale, le lit conditionne l\u2019activit\u00e9 : s\u2019il n\u2019y a pas de lit disponible, il n\u2019y a pas d\u2019admission de patient et l\u2019h\u00f4pital peut alors se retrouver dans une situation o\u00f9 il doit d\u00e9programmer des patients ou en transf\u00e9rer vers d\u2019autres structures. La n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019optimiser les flux de patients doit donc avoir pour ambition :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge du patient par l\u2019allocation adapt\u00e9e, rapide et coordonn\u00e9e d\u2019un lit. Les d\u00e9lais d\u2019attente au service d\u2019accueil des urgences (SAU) sont ainsi r\u00e9duits et les d\u00e9programmations des services de sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e9vit\u00e9es ;<\/li>\n<li>de r\u00e9duire le temps de gestion des lits des \u00e9quipes soignantes (cadres, m\u00e9decins, secr\u00e9taires\u2026) et de diminuer les tensions entre les services\u00a0;<\/li>\n<li>d\u2019obtenir, par la ma\u00eetrise de l\u2019activit\u00e9, une meilleure ad\u00e9quation des ressources dans une contrainte d\u2019allocation optimis\u00e9e de celles-ci aux h\u00f4pitaux.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les enjeux de cette organisation op\u00e9rationnelle sont majeurs, aussi bien pour les directeurs d\u2019h\u00f4pital que pour les diff\u00e9rents professionnels hospitaliers, parce que ce sujet relie qualit\u00e9, optimisation des moyens et offre de soins.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s un an de pr\u00e9paration et depuis avril 2011, le groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph a mis en place progressivement la gestion pr\u00e9visionnelle des entr\u00e9es et des sorties (GPES) sur l\u2019ensemble de l\u2019h\u00f4pital. Ce projet d\u2019ampleur a \u00e9t\u00e9 conduit par la directrice du parcours patient et de la facturation et la responsable de la gestion des flux et des prestations patient. La raison d\u2019\u00eatre de cette direction est la simplification et la s\u00e9curisation du parcours patient. Cette organisation vient appuyer et renforcer la notion du parcours patient dans diff\u00e9rentes \u00e9tapes que sont l\u2019accueil, la prise de rendez-vous, la consultation, l\u2019admission, la programmation du s\u00e9jour, la mise en place des prestations h\u00f4teli\u00e8res et l\u2019organisation de la sortie \u00e0 travers les missions du service social et de la r\u00e9gulation des transports.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_279_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2013_279_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 1<\/span><\/p>\n<h2>Organigramme : direction\u00a0du parcours patient et de la facturation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27911\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_01.png\" alt=\"ill_2013_279_01\" width=\"600\" height=\"643\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_01-280x300.png 280w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Une d\u00e9marche projet en ligne avec le parcours patient<\/h1>\n<p>Fin 2009, par exp\u00e9rience de ce type de d\u00e9marche, nous avons choisi de d\u2019abord travailler prioritairement sur les diff\u00e9rents processus jalonnant le parcours du patient. Ce travail a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9 ensuite par une analyse des flux lors de l\u2019accompagnement par l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux qui a d\u00e9but\u00e9 en novembre 2010\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.<\/p>\n<p>Le projet men\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 rendu possible par son affichage par le directeur g\u00e9n\u00e9ral comme projet institutionnel, impliquant l\u2019ensemble des secteurs d\u2019hospitalisation. Le diagnostic portant sur l\u2019organisation et les flux patients, a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 en comit\u00e9 de direction (Codir), compos\u00e9 du directeur g\u00e9n\u00e9ral, des directeurs fonctionnels et de l\u2019ensemble des coordonnateurs m\u00e9dicaux de p\u00f4les. \u00c0 l\u2019issue de ce partage, le Codir a valid\u00e9 le projet de mise en \u0153uvre. La commande devient alors une commande institutionnelle.<\/p>\n<p>Le chef de projet (directeur du parcours patient), accompagn\u00e9 par une \u00e9quipe de conseil en organisation hospitali\u00e8re\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, a utilis\u00e9 les outils classiques du management de projet organisationnel : une note de cadrage pour identifier la cible, un r\u00e9troplanning, des chantiers identifi\u00e9s, une \u00e9quipe projet, des contributeurs par chantier qui ont tous travaill\u00e9 sur des livrables identifi\u00e9s, pr\u00e9par\u00e9s en amont de la mise en \u0153uvre.<\/p>\n<p>Plusieurs chantiers ont \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre simultan\u00e9ment, chacun ayant pour th\u00e8me l\u2019analyse des \u00e9tapes du circuit patient. Ils ont port\u00e9 sur les \u00e9tapes suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>programmer une admission ou une pr\u00e9admission ;<\/li>\n<li>admettre un patient depuis les urgences ;<\/li>\n<li>g\u00e9rer l\u2019occupation des lits au quotidien ;<\/li>\n<li>r\u00e9aliser une entr\u00e9e ;<\/li>\n<li>pr\u00e9parer et r\u00e9aliser une sortie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Lors de ce pr\u00e9projet, la gestion des lits est apparue comme mobilisant des acteurs de fonctions diff\u00e9rentes \u2013 m\u00e9decins, cadres infirmiers, urgentistes et secr\u00e9taires \u2013 en lien avec les autres professionnels participant \u00e0 la prise en charge du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (plateau technique, bloc op\u00e9ratoire, unit\u00e9 de surveillance continue [USC], r\u00e9animation, urgences). Un audit interne a permis de mesurer le temps consacr\u00e9 \u00e0 la gestion des entr\u00e9es et des sorties : 113 heures par jour au total sur l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n<p>Commun\u00e9ment, les m\u00e9decins et les cadres sont peu satisfaits de la gestion des lits. Ils disent se trouver souvent face \u00e0 un manque de lits. La recherche de solutions consomme beaucoup d\u2019\u00e9nergie, un questionnement permanent et de nombreux appels t\u00e9l\u00e9phoniques entre diff\u00e9rentes structures\u2026<\/p>\n<h2>Le diagnostic organisationnel<\/h2>\n<p>Nous l\u2019avons dit, le diagnostic a port\u00e9 sur deux dimensions : l\u2019analyse des processus et l\u2019analyse des flux patients<sup>\u2008(4)<\/sup>. L\u2019analyse de d\u00e9part r\u00e9alis\u00e9e au sein du groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph montre :<\/p>\n<ul>\n<li>des temps d\u2019attente patient aux urgences importants pour l\u2019admission dans un service, une mise \u00e0 disposition du lit insuffisante ;<\/li>\n<li>des d\u00e9programmations qui portent pr\u00e9judice \u00e0 la qualit\u00e9 du service rendu au patient ;<\/li>\n<li>des transferts de patients vers d\u2019autres \u00e9tablissements ext\u00e9rieurs ;<\/li>\n<li>un co\u00fbt de gestion des lits et une \u00e9nergie d\u00e9pens\u00e9e tr\u00e8s importants li\u00e9s \u00e0 la multitude d\u2019acteurs impliqu\u00e9s dans le processus de la gestion des lits et la coexistence de pratiques de programmation h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes au sein de l\u2019\u00e9tablissement ;<\/li>\n<li>la d\u00e9sorganisation des unit\u00e9s de soins ;<\/li>\n<li>l\u2019absence d\u2019unit\u00e9 de gestion ;<\/li>\n<li>l\u2019existence de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation non pertinentes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 cela s\u2019ajoute le constat des 113 heures par jour, soit treize \u00e9quivalents temps plein consacr\u00e9s \u00e0 cette fonction par des agents de plusieurs cat\u00e9gories professionnelles : secr\u00e9taires, cadres de sant\u00e9, infirmi\u00e8res et m\u00e9decins. Ces constats li\u00e9s \u00e0 l\u2019absence totale d\u2019unit\u00e9 de gestion ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine du projet.<\/p>\n<p>L\u2019approche par l\u2019am\u00e9lioration des processus a permis de revenir sur plusieurs d\u00e9cennies d\u2019habitudes professionnelles ayant peu \u00e9volu\u00e9 malgr\u00e9 des profils de patients bien diff\u00e9rents et des attentes m\u00e9dico-\u00e9conomiques accrues. Le fait d\u2019utiliser une fiche de programmation avec une base commune \u00e0 tout l\u2019h\u00f4pital, de programmer un flux d\u2019urgences par sp\u00e9cialit\u00e9 et par jour, d\u2019identifier la dur\u00e9e de s\u00e9jour pr\u00e9visionnelle pour les groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) principaux, de faire d\u00e9buter la visite m\u00e9dicale par les sortants et de travailler sur un planning des t\u00e2ches d\u2019anticipation des sorties ne sont que des exemples des actions suivies par le groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph. Tous ces axes ont trouv\u00e9 un ancrage dans le premier diagnostic men\u00e9 en interne.<\/p>\n<p>L\u2019analyse des flux d\u2019apr\u00e8s le fichier des r\u00e9sum\u00e9s standardis\u00e9s de sortie du premier semestre 2011 a montr\u00e9 que l\u2019h\u00f4pital disposait quotidiennement, \u00e0 minuit, de 20 \u00e0 40 lits disponibles. En parall\u00e8le, des transferts vers d\u2019autres h\u00f4pitaux ou des d\u00e9programmations internes survenaient pour faute de places. Une telle discordance ne pouvait perdurer et devait donner lieu \u00e0 un plan d\u2019am\u00e9lioration relatif \u00e0 la planification des s\u00e9jours programm\u00e9s et de l\u2019admission des patients provenant du service des urgences. Cette analyse montre aussi qu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement :<\/p>\n<ul>\n<li>les pics d\u2019activit\u00e9 sont principalement dus au flux de patients programm\u00e9s ;<\/li>\n<li>les flux en provenance des urgences sont stables ;<\/li>\n<li>20 \u00e0 40 lits sont disponibles tous les soirs.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00e9nergie consacr\u00e9e chaque jour \u00e0 la recherche de lits dans une unit\u00e9 \u00e9tait notable mais le manque de places d\u00e9clar\u00e9es par les services n\u2019est pas tout \u00e0 fait le reflet de la r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des 534 lits de l\u2019h\u00f4pital (hors h\u00f4pital de jour, r\u00e9animation et USC.<\/p>\n<p>La n\u00e9cessit\u00e9 de g\u00e9rer les lits sur des ensembles plus grands que le service s\u2019est alors r\u00e9v\u00e9l\u00e9e comme une piste \u00e0 explorer. Tr\u00e8s rapidement, il est apparu qu\u2019une personne, la gestionnaire de lits, devait intervenir sur un regroupement de plusieurs unit\u00e9s, plusieurs services, tel que le permet le p\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les.<\/p>\n<p>Cette approche a d\u2019ailleurs guid\u00e9 le Codir pour revoir l\u2019organisation des p\u00f4les. Ainsi, courant 2011, ces derniers ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s selon des entit\u00e9s g\u00e9ographiques tout en conservant une coh\u00e9rence m\u00e9dicale et manag\u00e9riale. Le contour des p\u00f4les a donc \u00e9t\u00e9 retravaill\u00e9 et les regroupements de services ont aussi r\u00e9pondu \u00e0 la logique g\u00e9ographique. La mutualisation des moyens (ressources humaines et lits) a ainsi \u00e9t\u00e9 possible.<\/p>\n<p>La gestion des services doit \u00eatre organis\u00e9e autour du c\u0153ur de m\u00e9tier. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, cela se traduit par une r\u00e9flexion sur les orientations m\u00e9dicales et strat\u00e9giques et par un recentrage des services sur l\u2019activit\u00e9, la qualit\u00e9 et l\u2019enseignement, les p\u00f4les \u00e9tant des unit\u00e9s de management op\u00e9rationnel.<\/p>\n<h1>Conditions de succ\u00e8s et d\u2019\u00e9checs<\/h1>\n<h2>Un nouveau m\u00e9tier au service des \u00e9quipes\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup><\/h2>\n<p>Afin de finaliser ce projet, l\u2019h\u00f4pital a cr\u00e9\u00e9 \u00e0 effectif constant un nouveau m\u00e9tier d\u00e9di\u00e9 \u00e0 cette gestion centralis\u00e9e des lits. Tr\u00e8s t\u00f4t, d\u00e8s le pr\u00e9projet, il est apparu n\u00e9cessaire d\u2019avoir une personne unique pour coordonner les mouvements de patients au sein d\u2018un p\u00e9rim\u00e8tre, veiller \u00e0 la bonne pr\u00e9vision d\u2019activit\u00e9 et arbitrer les d\u00e9cisions d\u2019affectation de patients en lien avec les chefs de services et les cadres de sant\u00e9. Il ne s\u2019agissait pas que d\u2019un travail de saisie de donn\u00e9es mais \u00e9galement d\u2019une veille et d\u2019une gestion de l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<p>Le profil du \u00ab gestionnaire de lits \u00bb devait r\u00e9pondre \u00e0 plusieurs crit\u00e8res : une bonne connaissance des termes m\u00e9dicaux et des pathologies, une ma\u00eetrise des circuits hospitaliers, une compr\u00e9hension du contexte m\u00e9dico-\u00e9conomique de l\u2019h\u00f4pital et une exp\u00e9rience de l\u2019accompagnement au changement. Le groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph a donc ouvert largement ce poste et, finalement, les quatre gestionnaires de lits en poste sont des secr\u00e9taires m\u00e9dicales ou agents d\u2019admission exp\u00e9riment\u00e9s. Leurs parcours vari\u00e9s renforcent la connaissance du parcours patient et permettent ainsi de ma\u00eetriser les diff\u00e9rents circuits de prise en charge. Un tel projet \u2013 la gestion centralis\u00e9e des lits d\u2019un ensemble de 150 lits environ\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> \u2013 ne pouvait se r\u00e9aliser qu\u2019avec l\u2019adh\u00e9sion des principaux acteurs : m\u00e9decins et cadres.<\/p>\n<blockquote><p>Mieux nous organiser pour mieux prendre en charge nos patients, et ainsi positionner toujours mieux le patient au c\u0153ur de nos organisations, le sens de notre mission.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Une collaboration indispensable des acteurs<\/h2>\n<p>Rassurer le corps m\u00e9dical quant \u00e0 cette gestion \u00e9largie des lits est apparu majeur. Le sujet principal aura \u00e9t\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge des patients. Afin d\u2019encadrer cette probl\u00e9matique, qui ne doit en aucun cas g\u00e9n\u00e9rer de perte de chance pour le patient, des r\u00e8gles d\u2019hospitalisation, hors service de sp\u00e9cialit\u00e9, ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9es par les chefs de services.<\/p>\n<p>Ainsi la gestionnaire de lit ne peut-elle planifier une hospitalisation en dehors du service sans respecter ces r\u00e8gles rigoureuses. En illustration, il est par exemple d\u00e9cid\u00e9 qu\u2019un patient admis pour une laryngectomie totale est admis exclusivement dans le service d\u2019ORL, afin de lui garantir toute la prise en charge\u00a0sp\u00e9cifique : \u00e9ducation, soins de trach\u00e9otomie, etc. En revanche, un patient hospitalis\u00e9 pour une thyro\u00efdectomie pourra \u00eatre hospitalis\u00e9 en ORL, mais aussi en chirurgie digestive, selon la d\u00e9cision m\u00e9dicale. Cette allocation des lits par secteurs favorise les hospitalisations tout en limitant les d\u00e9programmations.<\/p>\n<p>Il a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire, lors de la mise en \u0153uvre de ces hospitalisations hors sp\u00e9cialit\u00e9, bien qu\u2019exceptionnelles, de rappeler que le chef de service accueillant le patient \u00e9tait responsable du patient. C\u2019est \u00e0 lui que revient la t\u00e2che d\u2019organiser sa prise en charge m\u00e9dicale en lien avec les m\u00e9decins de la \u00ab juste \u00bb sp\u00e9cialit\u00e9.<\/p>\n<h2>Difficult\u00e9s et limites<\/h2>\n<p>Le deuxi\u00e8me point soulev\u00e9 par les m\u00e9decins a \u00e9t\u00e9 la limitation en termes de ressources m\u00e9dicales, et par cons\u00e9quent \u00e0 am\u00e9liorer la lisibilit\u00e9 des patients hospitalis\u00e9s dans les services \u00ab voisins \u00bb et renforcer la capacit\u00e9 de les prendre en charge. Il est \u00e0 noter que le mode pr\u00e9visionnel des entr\u00e9es et des sorties a permis une lisibilit\u00e9 anticip\u00e9e des flux. Ainsi, les pics sont pr\u00e9vus, ce qui permet de limiter les hospitalisations hors service de sp\u00e9cialit\u00e9. En cas de pics, les services sont inform\u00e9s par les gestionnaires de lits afin de mobiliser toutes les ressources autour de la sortie du patient : acc\u00e9l\u00e9ration des demandes de soins de suite, sollicitation des assistantes sociales, analyse de la pertinence des examens compl\u00e9mentaires attendus\u2026<\/p>\n<p>Les cadres de sant\u00e9, autres acteurs touch\u00e9s par la gestion centralis\u00e9e des lits, auront \u00e9t\u00e9 les professionnels qui se sont sentis le plus menac\u00e9s. Pourtant, ce sont ceux qui ont eu les manifestations les plus vives lors du diagnostic : \u00ab <em>Nous passons trop de temps \u00e0 g\u00e9rer les lits\u2026 nous n\u2019avons plus le temps de nous occuper des professionnels et du suivi de la qualit\u00e9 de prise en charge des patients\u2026\u00a0<\/em>\u00bb Et pourtant, le lancement dans le p\u00f4le pilote a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 par la crainte quelquefois tr\u00e8s forte de certains cadres de se voir retirer la gestion des lits. Nous touchions, l\u00e0, \u00e0 une zone de pouvoir importante entre le cadre et l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale.<\/p>\n<p>Forts de cette exp\u00e9rience, les chefs de projet ont travaill\u00e9 avec les coordonnatrices des p\u00f4les et la direction des ressources humaines sur le temps rendu disponible pour les cadres de sant\u00e9 lors du d\u00e9ploiement sur les trois p\u00f4les restants et pouvant \u00eatre consacr\u00e9 aux t\u00e2ches \u00ab c\u0153ur de m\u00e9tier \u00bb comme l\u2019\u00e9valuation des pratiques, la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins, l\u2019accueil et l\u2019int\u00e9gration des nouveaux, la formation, le recueil et l\u2019analyse des questionnaires de satisfaction des patients\u2026<\/p>\n<p>Le partage pr\u00e9cis et objectif du diagnostic organisationnel, des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es par les \u00e9quipes et des pistes d\u2019am\u00e9lioration a permis d\u2019expliquer ce changement important et g\u00e9n\u00e9rateur de r\u00e9sistance forte. Un diagnostic solide d\u00e9crivant les dysfonctionnements constat\u00e9s aide \u00e0 aborder ce projet de fa\u00e7on pragmatique et op\u00e9rationnelle.<\/p>\n<p>De plus, le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph a fait le choix de retenir un pilotage interne du projet, l\u2019\u00e9quipe de consultants ne pouvant \u00eatre positionn\u00e9e seule en premi\u00e8re ligne. Le r\u00f4le des consultants dans la d\u00e9finition du diagnostic, phase essentielle pour lancer un projet d\u2019une telle envergure, et dans l\u2019accompagnement m\u00e9thodologique est certes primordial, mais la mise en \u0153uvre devait rester op\u00e9rationnelle et interne pour garantir l\u2019adh\u00e9sion et la p\u00e9rennit\u00e9 de cette nouvelle organisation<\/p>\n<p>La derni\u00e8re difficult\u00e9 rencontr\u00e9e est celle des outils.\u2008Ainsi, l\u2019absence de logiciel int\u00e9gr\u00e9 au syst\u00e8me d\u2019information fragilise la mise en \u0153uvre et le pilotage puisque, \u00e0 ce jour, toutes les informations relatives \u00e0 l\u2019identit\u00e9 du patient et \u00e0 la planification des s\u00e9jours sont resaisies par les gestionnaires de lits.<\/p>\n<h1>Mise en \u0153uvre : de la d\u00e9marche projet au mode op\u00e9ratoire<\/h1>\n<p>Le d\u00e9ploiement a \u00e9t\u00e9 progressif sans \u00eatre trop long. La gestion pr\u00e9visionnelle des entr\u00e9es et des sorties dans le premier p\u00f4le pilote a \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre en avril 2011 et le dernier des quatre p\u00f4les m\u00e9dico-chirurgicaux en mars 2012. Cette mise en \u0153uvre rapide (centralisation de 534 lits en moins d\u2019un an) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e afin de d\u00e9clencher une dynamique \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement et de r\u00e9pondre aux besoins de tous les services.<\/p>\n<p>Le mode op\u00e9ratoire retenu est le suivant : avant chaque mise en \u0153uvre, l\u2019\u00e9quipe projet a conduit des ateliers pr\u00e9paratoires. Dans un premier atelier, les diff\u00e9rents circuits, programm\u00e9s ou via les urgences ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, en identifiant les acteurs, les moyens et les supports. Un deuxi\u00e8me atelier avait pour but de comparer le processus existant au processus cible. Deux ou trois ateliers ont servi par la suite \u00e0 \u00e9laborer et suivre le plan d\u2019actions pour pouvoir adapter le processus cible aux sp\u00e9cificit\u00e9s de chaque p\u00f4le. L\u2019accompagnement des \u00ab hommes \u00bb a \u00e9t\u00e9 soutenu. Une pr\u00e9sence quotidienne de l\u2019\u00e9quipe projet aupr\u00e8s des \u00e9quipes a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e, elle \u00e9tait indispensable pour accompagner le changement, l\u2019expliquer et \u00ab adoucir \u00bb la r\u00e9sistance \u00e0 ce changement organisationnel.<\/p>\n<p>Tous les acteurs du p\u00f4le ont particip\u00e9 : coordonnateurs, chefs de service, cadres de sant\u00e9, secr\u00e9taires m\u00e9dicales d\u2019hospitalisation, de consultations et de programmations, future gestionnaire de lits de l\u2019ensemble en question. La mobilisation, bien qu\u2019importante, de ces professionnels a permis d\u00e8s cette \u00e9tape un \u00e9change porteur d\u2019id\u00e9es innovantes et une transmission des informations. \u00c0 l\u2019issue de ces ateliers, la gestionnaire de lits a \u00e9t\u00e9 form\u00e9e \u00e0 l\u2019outil Excel mis \u00e0 disposition par l\u2019\u00e9quipe conseil et \u00e0 pr\u00e9parer sa base de patients programm\u00e9s.<\/p>\n<p>Le jour choisi pour les diff\u00e9rents lancements a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement un mercredi, jour suffisamment \u00e9loign\u00e9 du week-end. Autre facteur de r\u00e9ussite : l\u2019omnipr\u00e9sence de l\u2019\u00e9quipe projet aux c\u00f4t\u00e9s du personnel m\u00e9dical et non m\u00e9dical des services du p\u00f4le sur les quatre jours qui ont suivi pour encadrer le week-end. Le lancement a \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion de r\u00e9expliquer l\u2019ambition du projet, l\u2019organisation \u00e0 respecter et de former les acteurs aux outils :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019outil informatique de visualisation des lits occup\u00e9s ;<\/li>\n<li>le \u00ab plan de travail \u00bb, \u00e0 remplir et faxer \u00e0 la cellule des lits, comprend le nom du patient, sa date de naissance, le nom du m\u00e9decin ou chirurgien responsable, le num\u00e9ro du lit occup\u00e9, mais aussi la date et l\u2019horaire d\u2019entr\u00e9e du patient. Cette transmission quotidienne permet la mise \u00e0 jour des dur\u00e9es pr\u00e9visionnelles de s\u00e9jour, des entr\u00e9es et des sorties.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un suivi du fonctionnement a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 de fa\u00e7on hebdomadaire sur les deux premiers mois afin de transformer toutes les difficult\u00e9s techniques, organisationnelles ou manag\u00e9riales en actions d\u2019am\u00e9lioration. Cela a demand\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9quipe projet et aux coordonnatrices param\u00e9dicales de p\u00f4les une grande vigilance, mais cela a \u00e9galement permis d\u2019\u00e9viter les r\u00e9actions telles que <em>\u00e7a ne marche pas<\/em> ou <em>c\u2019\u00e9tait mieux avant<\/em>.<\/p>\n<h2>L\u2019emploi du temps d\u2019un gestionnaire de lits<\/h2>\n<p>D\u00e8s 8 h 30, le gestionnaire de lits d\u2019un p\u00f4le consacre son temps \u00e0 la mise \u00e0 jour en temps r\u00e9el des mouvements : entr\u00e9es en urgences, sorties, mutation des unit\u00e9s de soins continus ou r\u00e9animations, transfert des h\u00f4pitaux de jour en cas de complications, en fonction des diff\u00e9rentes donn\u00e9es obtenues par fax ou t\u00e9l\u00e9phone.<\/p>\n<p>D\u00e8s le d\u00e9but d\u2019apr\u00e8s-midi, il affecte les patients pr\u00e9vus pour les deux jours \u00e0 venir dans un lit non fictif et identifi\u00e9, selon les r\u00e8gles d\u2019h\u00e9bergement, afin d\u2019anticiper l\u2019activit\u00e9 des services. Il envoie si besoin des alertes aux cadres de sant\u00e9, aux chefs de service, aux coordonateurs de p\u00f4le ainsi qu\u2019\u00e0 la responsable de la gestion des flux. Il peut s\u2019agir tant de saturation en\u00a0lits dans la sp\u00e9cialit\u00e9 ou le p\u00f4le que de secteurs insuffisamment occup\u00e9s dans lesquels il faudra adapter l\u2019effectif au regard de l\u2019activit\u00e9 (lits ouverts et charge en soins).<\/p>\n<p>En fin de journ\u00e9e, \u00e0 18 h 30, le gestionnaire de lits adresse un mail aux cadres de nuit, signalant les lits vacants disponibles et ceux vacants mais r\u00e9serv\u00e9s pour des entr\u00e9es \u00e0 8 h 00 le lendemain. Vers 6 h 30, les agents d\u2019admission de nuit signalent en retour la liste de patients hospitalis\u00e9s pendant la nuit avec leur num\u00e9ro de chambre et le motif d\u2019hospitalisation.<\/p>\n<h2>La mont\u00e9e en charge<\/h2>\n<p>La mont\u00e9e en charge progressive sur les quatre p\u00f4les a permis d\u2019ajuster au fur et \u00e0 mesure ce fonctionnement et de le consolider :<\/p>\n<ul>\n<li>la direction des ressources humaines et les chefs de projet ont tr\u00e8s vite souhait\u00e9 piloter une r\u00e9union hebdomadaire avec l\u2019ensemble des coordonnatrices des p\u00f4les pour faire le point sur l\u2019activit\u00e9, via les donn\u00e9es de la gestion des lits, et sur les effectifs \u00e0 mettre au regard. Cet \u00e9change a permis d\u2019allouer le bon nombre d\u2019infirmi\u00e8res ou d\u2019aides soignantes en cas de baisse d\u2019activit\u00e9, notamment lors de p\u00e9riode de cong\u00e9s scolaire ou de ponts. Le nombre de vacataires et\/ou d\u2019int\u00e9rimaires est davantage ma\u00eetris\u00e9 ;<\/li>\n<li>par ailleurs, les liens permanents avec l\u2019\u00e9quipe du service d\u2019accueil des urgences (SAU) ont pu \u00eatre compl\u00e9t\u00e9s par la pr\u00e9sence d\u2019une des gestionnaires de lits \u00e0 leur staff du matin afin de recueillir les besoins d\u2019aval et de mesurer les efforts \u00e0 fournir pour fluidifier le SAU ;<\/li>\n<li>une fois l\u2019organisation m\u00fbre, les chefs de projet ont souhait\u00e9 r\u00e9pondre au flux entr\u00e9e\/sortie encore important du samedi. Ainsi, de 10 h 00 \u00e0 14 h 00, une des gestionnaires de lits est pr\u00e9sente les samedis afin de mettre \u00e0 jour les donn\u00e9es et d\u2019aider en cas de probl\u00e8me signal\u00e9 par les cadres de gardes : une \u00e9valuation est en cours.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Phase d\u2019\u00e9valuation : une consolidation n\u00e9cessaire<\/h1>\n<p>D\u00e8s la premi\u00e8re \u00e9tape de mise en \u0153uvre, diff\u00e9rents indicateurs ont \u00e9t\u00e9 suivis dans un tableau de bord mensuel regroupant des donn\u00e9es sur les flux des patients (gestion des lits, transports, service social, fili\u00e8res, activit\u00e9 externe) diffus\u00e9 \u00e0 l\u2019encadrement.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_279_02\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2013_279_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">TABLEAU 1<\/span><\/p>\n<h2>Suivi des indicateurs\u00a0d\u2019activit\u00e9 et qualit\u00e9*<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28714\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_02-1.png\" alt=\"ill_2013_279_02\" width=\"600\" height=\"330\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_02-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_02-1-300x165.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Sur le domaine de la GPES, ce tableau r\u00e9pertorie des indicateurs \u00e0 la fois d\u2019activit\u00e9 et de qualit\u00e9.<\/p>\n<h2>Indicateurs d\u2019activit\u00e9<\/h2>\n<h3>Tout h\u00f4pital et par p\u00f4le avec comparaison \u00e0 N-1 et N-2<\/h3>\n<ul>\n<li>Nombre de s\u00e9jours<\/li>\n<li>Dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS)<\/li>\n<li>Lits ouverts<\/li>\n<li>Recettes en T2A<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Indicateurs qualit\u00e9<\/h2>\n<h3>Tout h\u00f4pital et par p\u00f4le avec comparaison \u00e0 N-1 et visualisation sur les trois derniers mois<\/h3>\n<ul>\n<li>Taux de sortie le matin<\/li>\n<li>Nombre de d\u00e9programmations<\/li>\n<li>Nombre de lits vides \u00e0 18 h 30<\/li>\n<li>Incident d\u2019affectation des patients, signal\u00e9 par les cadres<\/li>\n<li>Nombre d\u2019appels par le SAU<\/li>\n<li>R\u00e9activit\u00e9 de la gestionnaire de lits entre la demande de lit du SAU et la r\u00e9ponse<\/li>\n<li>R\u00e9activit\u00e9 de la gestionnaire de lits entre la demande de lit du SAU et le transfert patient<\/li>\n<li>Nombre de passages au SAU et dur\u00e9e de passage au SAU<\/li>\n<li>Nombre de transferts vers l\u2019ext\u00e9rieur<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les premiers r\u00e9sultats visibles ont \u00e9t\u00e9 ressentis par les urgentistes. Le fait d\u2019avoir un seul et unique interlocuteur a permis d\u2019optimiser leur recherche de lits d\u2019aval pour les patients ayant re\u00e7u un avis m\u00e9dical. Le retour d\u2019exp\u00e9rience de l\u2019encadrement et du corps m\u00e9dical lors de staff, bureau de p\u00f4le ou r\u00e9union a \u00e9t\u00e9 assez vari\u00e9 selon le niveau de conformit\u00e9 aux processus.<\/p>\n<h1>Les avis des professionnels<\/h1>\n<h2>Jean-Luc Aim, chef de service adjoint des urgences<\/h2>\n<p><em>\u00ab La relation urgentistes\/sp\u00e9cialistes est souvent fauss\u00e9e par cet enjeu du \u201clit\u201d, ce fameux Graal. Un enjeu devenu majeur, dans un contexte de \u201crar\u00e9faction\u201d des disponibilit\u00e9s de lits dans des h\u00f4pitaux qui a parfois entra\u00een\u00e9 des comportements \u00ab non professionnels \u00bb entre confr\u00e8res. La GPES permet de revenir \u00e0 une relation \u00e9quilibr\u00e9e entre \u201cprofessionnels de sant\u00e9\u201d. L\u2019enjeu n\u2019est pas le lit, mais le patient. Ni le m\u00e9decin ni le cadre de sant\u00e9 n\u2019ont pour vocation de g\u00e9rer des lits d\u2019hospitalisation. Leur m\u00e9tier est le soin au patient et la transmission de leur savoir aux plus jeunes, et ils doivent y revenir. La GPES permet aux m\u00e9decins de centrer leur \u00e9change sur le patient et sa probl\u00e9matique. Les m\u00e9decins parlent enfin \u00e0 nouveau de m\u00e9decine. Quelle est la meilleure solution \u00e0 apporter au patient et qui pourra la lui apporter ? La gestion du lit revient alors \u00e0 une structure organis\u00e9e, \u00e0 des personnes dont c\u2019est le m\u00e9tier et qui disposent des outils modernes de gestion adapt\u00e9s. [\u2026] Les patients ont chang\u00e9 ; ils sont plus \u00e2g\u00e9s, cumulent plusieurs maladies chroniques. L\u2019h\u00f4pital a chang\u00e9 ; il doit s\u2019adapter \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 de gestion des moyens pr\u00e9servant l\u2019int\u00e9r\u00eat collectif ; la notion de service de sp\u00e9cialit\u00e9 tr\u00e8s pr\u00e9cis\u00e9ment d\u00e9finie est peut-\u00eatre d\u00e9pass\u00e9e. Ce n\u2019est plus au patient d\u2019aller dans le bon service, mais \u00e0 plusieurs m\u00e9decins de diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s de venir au chevet du patient dans un service \u201cd\u00e9mat\u00e9rialis\u00e9\u201d\u2026 Peut-\u00eatre cela sera fait \u00e0 l\u2019avenir\u2026 <\/em>\u00bb<em><br \/>\n<\/em><\/p>\n<h2>Mich\u00e8le Bouchoucha, coordinatrice param\u00e9dicale du p\u00f4le chirurgical<\/h2>\n<p><em>\u00ab Le p\u00f4le des sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales, qui regroupe cinq sp\u00e9cialit\u00e9s, se situe sur trois \u00e9tages dans un m\u00eame b\u00e2timent avec une capacit\u00e9 totale d\u2019accueil de 144 lits. Chaque \u00e9tage est plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 du chef de service de la sp\u00e9cialit\u00e9 et d\u2019un cadre de sant\u00e9. Afin d\u2019optimiser le taux d\u2019occupation des lits du p\u00f4le tout en conciliant les programmations et l\u2019activit\u00e9 des urgences, la gestionnaire de lits a compl\u00e8tement sa place au sein du p\u00f4le. Elle travaille en collaboration avec les cadres de sant\u00e9 et l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale ; elle peut ainsi affecter un lit pour chaque patient en respectant les r\u00e8gles d\u00e9finies par chaque chef de service. Chaque matin, le plan de travail est fax\u00e9 \u00e0 la gestionnaire de lits apr\u00e8s r\u00e9actualisation bas\u00e9e sur la visite m\u00e9dicale. En cas d\u2019urgence, la gestionnaire de lits est automatiquement sollicit\u00e9e ; c\u2019est un gain de temps important pour les cadres de proximit\u00e9 qui, souvent, passaient entre une \u00e0 trois heures pour r\u00e9gler un probl\u00e8me de lit. L\u2019optimisation de l\u2019occupation des lits est effective. Pour moi, coordinatrice param\u00e9dicale, la synth\u00e8se de cette gestion des lits est importante dans la fonction de management et permet de mettre en ad\u00e9quation activit\u00e9 et effectifs param\u00e9dicaux \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de deux niveaux\u00a0: le service et le p\u00f4le. Ce qui permet au niveau du p\u00f4le de suivre un tableau de bord journalier. <\/em>\u00bb<em><br \/>\n<\/em><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_279_03\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2013_279_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">GRAPHIQUE 1<\/span><\/p>\n<h2>Suivi journalier de l\u2019adaptation\u00a0des effectifs \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u2026<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28715\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_03-1.png\" alt=\"ill_2013_279_03\" width=\"600\" height=\"695\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_03-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_03-1-259x300.png 259w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h2>\u2026 du service d\u2019orthop\u00e9die<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28716\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_04-1.png\" alt=\"ill_2013_279_04\" width=\"600\" height=\"397\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_04-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_279_04-1-300x199.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La GPES permet d\u2019adapter la masse salariale param\u00e9dicale en \u00e9quivalent temps plein (ETP) en accord avec le nombre de lits disponibles dans les services.<\/p>\n<p>Lors de la fermeture ou de la r\u00e9ouverture d\u2019un service, la gestionnaire de lit est d\u2019une aide pr\u00e9cieuse et l\u2019adaptation des ressources en lien avec l\u2019activit\u00e9 globale du p\u00f4le peut se faire plus facilement. Dans le cas de saturation de lits au niveau du p\u00f4le, la proc\u00e9dure d\u00e9grad\u00e9e est tout de suite mise en place, \u00e0 savoir l\u2019h\u00e9bergement dans un autre p\u00f4le avec maintien du niveau de qualit\u00e9 de prise en charge pour le patient\u00a0; ainsi, la d\u00e9programmation d\u2019un patient est exceptionnelle.<\/p>\n<p>Les relations entre gestionnaire de lit, cadre de sant\u00e9 et \u00e9quipe m\u00e9dicale se font dans un esprit d\u2019\u00e9quipe : l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 partagent ainsi les informations indispensables \u00e0 l\u2019organisation du s\u00e9jour en temps r\u00e9el et l\u2019anticipation de la sortie permet une meilleure prise en charge des patients.<\/p>\n<h1>Et ensuite ?<\/h1>\n<p>Depuis janvier 2012, le groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph a choisi de mener tous les mois une \u00e9valuation des pratiques en reprenant les grands principes de la gestion pr\u00e9visionnelle des entr\u00e9es et des sorties pour optimiser les r\u00e9sultats et la satisfaction des professionnels. Cette ultime phase doit permettre de faire perdurer le projet au-del\u00e0 de l\u2019accompagnement par l\u2019Anap et au-del\u00e0 du mode projet qui a pris fin en mars 2012. Ce projet vient structurer davantage l\u2019organisation hospitali\u00e8re qui est en mouvement actuellement. Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph a su mener des restructurations importantes et sait que ce chantier est \u00e0 suivre sur le long terme.<\/p>\n<p>Les premiers r\u00e9sultats, plut\u00f4t encourageants, ont su montrer que ce qui peut \u00eatre compris au d\u00e9part comme une contrainte est finalement un support aidant \u00e0 la pratique des soins. Le cadre de sant\u00e9 est d\u00e9gag\u00e9 de cette fonction et recentr\u00e9 sur la dimension manag\u00e9riale et sur la qualit\u00e9 des soins. D\u2019autres sujets comme la gestion centralis\u00e9e des places en ambulatoire, la r\u00e9gulation des urgences ou encore l\u2019organisation des prises de rendez-vous en imagerie pourront par cons\u00e9quent \u00eatre trait\u00e9s avec moins de r\u00e9sistance.<\/p>\n<p>La d\u00e9marche sera toujours la m\u00eame : mieux nous organiser pour mieux prendre en charge nos patients, et ainsi positionner toujours mieux le patient au c\u0153ur de nos organisations, le sens de notre mission.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffDans un contexte hospitalier r\u00e9nov\u00e9, recherchant la meilleure utilisation de ses moyens, optimiser la gestion des lits dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 est devenu incontournable. 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